1、 Management of Acute Pancreatitiso重症急性胰腺炎手术还是保守治疗，重症急性胰腺炎手术还是保守治疗，手术时机？手术时机？o施他宁、善宁等是必须应用药物吗？施他宁、善宁等是必须应用药物吗？o抗生素预防感染是必须的吗？抗生素预防感染是必须的吗？o胃肠减压是必须的吗？胃肠减压是必须的吗？o肠内营养和肠外营养？时机？肠内营养和肠外营养？时机？o如何评估胰腺炎严重程度？如何评估胰腺炎严重程度？o如何降低患者的医疗费用？如何降低患者的医疗费用？1.“IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatiti
2、s”国际胰腺病学联合会（2002 年德国海德堡）2.“Guidelines for the management of acute pancreatitis”世界胃肠病大会颁布(2002 年,泰国曼谷)1.1.重症急性胰腺炎诊治草案重症急性胰腺炎诊治草案 中华医学会外科学分会胰腺外科学组 2000 年杭州全国第八届胰腺外科学术研讨会 张圣道执笔2.2.中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南(草案草案)中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组 2003 年在上海召开的全国胰腺疾病学术大会 (王兴鹏、许国铭、袁耀宗、李兆申整理)p胆囊结石胆囊结石:3060 胆道微结石胆道微结石p酒精：酒精：30左
3、右左右p高脂血症高脂血症：血TG值11.30mmol/L,或血TG值5.6511.30mmol/L,但血清呈乳状,可诊断为“高脂血症性胰腺炎”.;如同时存在引起高TG血症的继发性因素或其他家族性脂蛋白异常,则有助于诊断。血TG0.8)0.8)；腹腔内压力如大于；腹腔内压力如大于20cmH2O,20cmH2O,同时伴有心输出量减少或进行性少尿同时伴有心输出量减少或进行性少尿,在气道峰值压正常或在气道峰值压正常或增高的情况下出现缺氧增高的情况下出现缺氧,即可明确即可明确ACS ACS 诊断。简单的膀胱测压方法可间诊断。简单的膀胱测压方法可间接反映腹腔内压力。接反映腹腔内压力。oACS ACS 分两
4、型分两型,一型以腹腔积液为主一型以腹腔积液为主,系膜、网膜及后腹膜水肿系膜、网膜及后腹膜水肿,o早期经腹腔镜引流或者穿刺冲洗引流早期经腹腔镜引流或者穿刺冲洗引流,剖腹手术减压效果肯定剖腹手术减压效果肯定,但应充但应充分敞开腹腔分敞开腹腔,可用肠外营养的可用肠外营养的3L 3L 袋等缝合于腹壁切口两侧筋膜暂时关袋等缝合于腹壁切口两侧筋膜暂时关闭腹腔闭腹腔,腹腔高压缓解后应尽早关闭腹腔（有争议）。腹腔高压缓解后应尽早关闭腹腔（有争议）。o另一型为肠麻痹、胃肠道积气所致另一型为肠麻痹、胃肠道积气所致,对此型对此型ACS ACS 应重视恢复胃肠道功能应重视恢复胃肠道功能的治疗。的治疗。o禁食、胃肠减压
5、禁食、胃肠减压,应用应用H2H2受体拮抗剂、制酸剂等受体拮抗剂、制酸剂等暴发性胰腺炎治疗（暴发性胰腺炎治疗（2）暴发性胰腺炎治疗（暴发性胰腺炎治疗（3）国际胰腺病学联合会对国际胰腺病学联合会对APPancreatology 2002;2:565573多数胰腺炎(80%)为轻型,具有自限性,在35 天内自然消退,病死率 1%,病人一般不需接受重症监护和手术。建议建议1 1 轻型胰腺炎不是外科治疗的指征轻型胰腺炎不是外科治疗的指征坏死组织的感染仍是重症胰腺炎的主要危险因素。感染相关的多器官功能衰竭是最主要的危及生命的并发症,其病死率为20%50%。建议建议2 2 对对CT 证实的坏死性胰腺炎应用证
6、实的坏死性胰腺炎应用预防性抗生素能降低感染率预防性抗生素能降低感染率,但不一定但不一定提高生存率提高生存率建议建议3 3:对有感染表现的病人作细针穿刺加细对有感染表现的病人作细针穿刺加细菌学检验菌学检验,区分无菌性和感染性坏死。区分无菌性和感染性坏死。细针穿刺胰腺及胰周的坏死组织并作细菌学检验来鉴别细针穿刺胰腺及胰周的坏死组织并作细菌学检验来鉴别有无感染是安全且准确的有无感染是安全且准确的,可在可在CT CT 或超声的引导下进行或超声的引导下进行,并发症发生率低并发症发生率低,出血或加重急性胰腺炎的机率更低。出血或加重急性胰腺炎的机率更低。要注意的是由于穿刺有带来感染的危险要注意的是由于穿刺有
7、带来感染的危险,因此仅对有明显因此仅对有明显感染症状的病人使用感染症状的病人使用感染性坏死的病死率高于30%,保守疗法治疗伴有多器官功能衰竭的感染性坏死,病死率达100%,而手术治疗在一些中心的病死率仅10%30%。建议建议4 4 有感染症状及体征的感染性胰腺坏有感染症状及体征的感染性胰腺坏死是手术治疗及放射介入引流的指征死是手术治疗及放射介入引流的指征建议建议5 5 无菌性胰腺坏死无菌性胰腺坏死(FNAB 阴性阴性)的病人应的病人应采用保守疗法采用保守疗法,仅对一些特殊病例手术治疗仅对一些特殊病例手术治疗建议建议6 6：除非有特定指征：除非有特定指征,在发病后在发病后14 天内对坏天内对坏死
8、性胰腺炎病人不推荐施行早期手术死性胰腺炎病人不推荐施行早期手术关于重症胰腺炎早期关于重症胰腺炎早期(发病发病72h 72h 内内)和晚期和晚期(发发病病12 12 天后天后)胰腺切除或清创手术的前瞻性随机胰腺切除或清创手术的前瞻性随机研究中研究中,早期手术和晚期手术的病死率分别为早期手术和晚期手术的病死率分别为56 56%和和27%27%。因为考虑到早期手术的高病死率而终。因为考虑到早期手术的高病死率而终止了这项研究止了这项研究建议建议7 7：手术或其他干预手段应尽量有利于脏：手术或其他干预手段应尽量有利于脏器的保护器的保护,包括坏死组织的清除与术后持续腹包括坏死组织的清除与术后持续腹膜后引流
9、相结合膜后引流相结合,充分清除坏死组织和渗液充分清除坏死组织和渗液l坏死性胰腺炎的手术目的：清除所有坏死组织包括坏死胰腺坏死性胰腺炎的手术目的：清除所有坏死组织包括坏死胰腺组织及其他感染的坏死组织而减少坏死或感染范围及炎症介组织及其他感染的坏死组织而减少坏死或感染范围及炎症介质的释放，减少术后并发症的风险质的释放，减少术后并发症的风险l外科处理原则包括脏器保护策略外科处理原则包括脏器保护策略,有限制的坏死组织清除和有限制的坏死组织清除和切除切除,尽量减少术中出血尽量减少术中出血,术后尽量去除腹膜后坏死组织和渗术后尽量去除腹膜后坏死组织和渗出物出物。o若无其他治疗若无其他治疗,胆源性胰腺炎病人出
10、院后有胆源性胰腺炎病人出院后有29%29%63%63%会会复发。胆囊切除术以及胆总管切开术目的是防止复发。复发。胆囊切除术以及胆总管切开术目的是防止复发。o病人经历了数次胆源性胰腺炎发作后病人经历了数次胆源性胰腺炎发作后,也可行腹腔镜下胆也可行腹腔镜下胆囊切除术。腹腔镜下胆囊切除术的成功率为囊切除术。腹腔镜下胆囊切除术的成功率为80%80%100 100%,%,其中有其中有0 016%16%的病人术中需改行剖腹手术。的病人术中需改行剖腹手术。感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
