1、急性腹膜炎AcutePeritonitis解剖解剖腹膜是一层很薄的浆膜，腹膜腔是人体最大的腹膜是一层很薄的浆膜，腹膜腔是人体最大的浆膜腔。浆膜腔。面积面积1.7-2m2、双向半透膜双向半透膜:电解质电解质、尿素及、尿素及 小分子可透过。小分子可透过。腹膜分壁层和脏层，两层之间所形成的腔隙叫腹膜分壁层和脏层，两层之间所形成的腔隙叫腹膜腔。腹膜腔。腹膜腔有大小两部份，大小腹腔借网膜孔相通。腹膜腔有大小两部份，大小腹腔借网膜孔相通。男性腹腔是完全封闭的。男性腹腔是完全封闭的。女性腹腔借输卵管漏斗，子宫阴道与外界相通。女性腹腔借输卵管漏斗，子宫阴道与外界相通。2解剖解剖平卧时小腹腔后上部及膈下位置低于
2、大腹腔，平卧时小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔，因此腹膜炎或手术后病人取半卧位，可避免大因此腹膜炎或手术后病人取半卧位，可避免大腹腔的脓液存于膈下区或流入小腹腔形成脓肿。腹腔的脓液存于膈下区或流入小腹腔形成脓肿。腹膜的动脉腹膜的动脉:肋间动脉和腹主动脉的分支。肋间动脉和腹主动脉的分支。静脉回流静脉回流:门静脉及下腔静脉。门静脉及下腔静脉。神经支配神经支配:壁层腹膜壁层腹膜:属于周围神经，对痛觉灵敏，定位较准确，属于周围神经，对痛觉灵敏，定位较准确，受炎症刺激后可使腹肌反射性收缩，引起腹肌紧张。受炎症刺激后可使腹肌反射性收缩，引起腹肌紧张。脏层腹膜脏层腹膜:属内脏神经，对牵引、腔内压力属内脏神经
3、，对牵引、腔内压力、压迫、压迫、炎症、膨胀等刺激敏感，但对疼痛定位差。刺激心跳炎症、膨胀等刺激敏感，但对疼痛定位差。刺激心跳慢、慢、BP下降下降、肠麻痹。、肠麻痹。3腹膜的生理功能腹膜的生理功能渗出渗出:正常正常75-100ml，润滑腹腔。润滑腹腔。含淋巴细胞、巨噬细胞含淋巴细胞、巨噬细胞(吞噬细菌、异物吞噬细菌、异物)。大量渗出可稀释毒素、可引起水电解质平衡失调和大量渗出可稀释毒素、可引起水电解质平衡失调和低蛋白血症。低蛋白血症。粘连粘连:炎性渗出液中纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连、炎性渗出液中纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连、防止感染扩散或修复受损组织、可形成肠梗阻。防止感染扩散或修复受损组
4、织、可形成肠梗阻。吸收吸收:渗液、血液、空气、毒素等。如膈肌腹膜和上腹部渗液、血液、空气、毒素等。如膈肌腹膜和上腹部腹膜比盆腔腹膜吸收力强。腹膜比盆腔腹膜吸收力强。45分类与病因分类与病因 分类分类:细菌细菌 化学化学 物理物理急性急性 亚急性亚急性 慢性慢性细菌性细菌性 非细菌性非细菌性弥漫性弥漫性 局限性局限性继发性继发性 原发性原发性病因病因:原发性腹膜炎原发性腹膜炎继发性腹膜炎继发性腹膜炎6原发性腹膜炎原发性腹膜炎primary peritonitis指腹内无原发性病灶，细菌经血行、泌尿道或女性生指腹内无原发性病灶，细菌经血行、泌尿道或女性生殖器进入腹腔，引起腹腔感染。殖器进入腹腔，引
5、起腹腔感染。多为弥漫性腹膜炎，常见儿童、老人及肝硬化腹水者。多为弥漫性腹膜炎，常见儿童、老人及肝硬化腹水者。病菌病菌:溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等进入腹腔途径进入腹腔途径:血行血行:呼吸道或泌尿系统的病菌，多见婴儿和儿童呼吸道或泌尿系统的病菌，多见婴儿和儿童 上行性上行性:女性生殖道，淋球菌女性生殖道，淋球菌 直接扩散直接扩散:泌感细菌通过腹膜扩散泌感细菌通过腹膜扩散 透壁性感染透壁性感染:肠内细菌通过肠壁进入腹腔，见于肝肠内细菌通过肠壁进入腹腔，见于肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等 7继发性腹膜炎继发性腹膜炎s
6、econdary peritonitis最常见最常见由腹腔内脏器炎症、穿孔、损伤破裂或手术污染导致由腹腔内脏器炎症、穿孔、损伤破裂或手术污染导致内容物流入腹腔，含有细菌和毒素的渗出液渗入腹腔。内容物流入腹腔，含有细菌和毒素的渗出液渗入腹腔。原因原因:腹腔内器官穿孔、外伤性腹壁或内脏破裂是最常腹腔内器官穿孔、外伤性腹壁或内脏破裂是最常见的原因。腹腔脏器炎症扩散为多见原因，手术见的原因。腹腔脏器炎症扩散为多见原因，手术污染，腹前、后壁的严重感染等。污染，腹前、后壁的严重感染等。细菌细菌:胃肠常驻菌，其中大肠杆菌最多见，其次厌氧拟胃肠常驻菌，其中大肠杆菌最多见，其次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌杆菌、
7、链球菌、变形杆菌多为混合感染、毒性剧烈。多为混合感染、毒性剧烈。8急性腹膜炎常见病因急性腹膜炎常见病因急性感染急性感染:急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、穿孔，女性生殖器官化脓性炎症，急性胰腺炎，穿孔，女性生殖器官化脓性炎症，急性胰腺炎，肝脓肿破裂肝脓肿破裂空腔脏器穿孔空腔脏器穿孔:胃十二指肠溃疡穿孔，肠管损胃十二指肠溃疡穿孔，肠管损伤破裂，肠梗阻所致肠坏死穿孔伤破裂，肠梗阻所致肠坏死穿孔实质性脏器破裂实质性脏器破裂:肝脾破裂肝脾破裂腹部外伤或手术腹部外伤或手术:腹部穿透伤，手术中污染或腹部穿透伤，手术中污染或消化道吻合口瘘。消化道吻合口瘘。腹膜炎的分类不是静止不
8、变的，而是不断地变腹膜炎的分类不是静止不变的，而是不断地变化着。化着。91011病理生理病理生理 细菌或胃肠内容物进入腹腔细菌或胃肠内容物进入腹腔腹膜充血、水腹膜充血、水肿肿浆液性渗出浆液性渗出:稀释、中和毒素稀释、中和毒素减轻对腹减轻对腹膜的刺激。膜的刺激。渗出液中大量吞噬细胞渗出液中大量吞噬细胞(含多种炎性介质含多种炎性介质)吞吞噬、包围噬、包围:细菌、异物、破碎组织。细菌、异物、破碎组织。渗出液中纤维蛋白渗出液中纤维蛋白产生粘连产生粘连防止感染扩防止感染扩散和修复受损的组织。散和修复受损的组织。渗出液的中性粒细胞死亡、组织坏死，细菌渗出液的中性粒细胞死亡、组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固和纤
9、维蛋白凝固渗出液由清变浊为脓性。渗出液由清变浊为脓性。12腹膜炎的转归腹膜炎的转归影响因素影响因素:细菌性质、数量、毒力、时间细菌性质、数量、毒力、时间全身和腹膜的防御能力。全身和腹膜的防御能力。转归转归:治愈治愈粘连粘连粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻炎症吸收、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿炎症吸收、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿炎症扩散炎症扩散:水电解质紊乱水电解质紊乱低血溶量性休克；低血溶量性休克；血浆蛋白减低、贫血；血浆蛋白减低、贫血；脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻；脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻；细菌入血、毒素吸收细菌入血、毒素吸收感染性休克，可致死亡。感染性休克，可致死亡。13急性腹膜炎脓性渗出急性腹
10、膜炎脓性渗出(大体大体)14临床表现临床表现(Clinical manifestation)两大症状两大症状:腹痛恶心呕吐。腹痛恶心呕吐。四大体征四大体征:体位全身征象腹部体征指诊。体位全身征象腹部体征指诊。四小体征四小体征:视、听、触、叩。视、听、触、叩。腹痛腹痛:最主要，持续性剧烈，腹压增加及体位最主要，持续性剧烈，腹压增加及体位变换可加重。病灶部位最为显著。变换可加重。病灶部位最为显著。恶心、呕吐恶心、呕吐:早期反射性，晚期麻痹性呕吐。早期反射性，晚期麻痹性呕吐。全身症状全身症状:体温升高，脉搏增快。脉搏体温升高，脉搏增快。脉搏体温体温病情凶险。全身感染中毒症状。病情凶险。全身感染中毒症
11、状。腹膜刺激征腹膜刺激征:腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。肌紧腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。肌紧张可如木板样，但在老年、婴儿、经张可如木板样，但在老年、婴儿、经产妇、肥胖和体质衰弱者轻微。腹膜产妇、肥胖和体质衰弱者轻微。腹膜刺激征在原发病灶处最为明显。刺激征在原发病灶处最为明显。15腹部体征腹部体征视诊视诊:腹式呼吸减弱或消失腹式呼吸减弱或消失 腹胀是病情加重的晚期标志腹胀是病情加重的晚期标志 触诊触诊:压痛、压痛、反跳痛、肌紧张标志性腹膜刺激征反跳痛、肌紧张标志性腹膜刺激征腹肌紧张程度反映病变程度，但儿童腹肌发育未健全，老腹肌紧张程度反映病变程度，但儿童腹肌发育未健全，老年人腹肌已萎缩，腹肌紧张就
12、不如青壮年明显。年人腹肌已萎缩，腹肌紧张就不如青壮年明显。叩诊叩诊:肝浊音界，移动性浊音肝浊音界，移动性浊音听诊听诊:肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失指诊指诊:Douglas腔饱满、触痛腔饱满、触痛 16鲜血，放置23min即凝固鲜血，放置23min即凝固腹膜炎症局限或手术后并发症下腹坠胀不适、大便次数增多、里急后重原发病变严重:如脏器破裂或穿孔、绞窄性肠梗阻、近期吻合口漏肛诊、穿刺、B超、CT检查壁层腹膜:属于周围神经，对痛觉灵敏，定位较准确，受炎症刺激后可使腹肌反射性收缩，引起腹肌紧张。7分术前，术后治疗性用抗生素。大量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌辅查:WBC 和N升高、X线、B超、CT细
13、菌入血、毒素吸收感染性休克，可致死亡。病史:4小时前，患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来本院就诊，近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。实质性脏器破裂:肝脾破裂腹膜刺激征在原发病灶处最为明显。男性腹腔是完全封闭的。期:弥漫性炎症，纤维素苔不易剥离。如膈肌腹膜和上腹部腹膜比盆腔腹膜吸收力强。腹膜刺激征在原发病灶处最为明显。检查:T38,P90次/分,BP13.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查?辅助检查辅助检查X线线:小肠胀气小肠胀气、液气平面，膈下游离气体。、液气平面，膈下游
14、离气体。B超超:腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗。腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗。腹穿腹穿:观察积液性质、实验室分析或细菌培养。观察积液性质、实验室分析或细菌培养。CT:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。化验化验:WBC、N或有中毒颗粒。或有中毒颗粒。17X线肠梗阻液气平面线肠梗阻液气平面X X线线肠梗阻液气平面肠梗阻液气平面18腹腔穿刺腹腔穿刺19腹腔灌洗腹腔灌洗20坏死肠管坏死肠管21诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 诊诊 断断:病史病史临床表现临床表现:急性腹痛腹膜刺激征急性腹痛腹膜刺激征辅助检查、腹腔诊断性穿刺或灌洗辅助检查、腹腔诊断性穿刺或灌洗
15、腹膜炎诊断后应尽量找出原发病灶腹膜炎诊断后应尽量找出原发病灶?是不是腹膜炎？继发还是原发？局限还是弥漫？是不是腹膜炎？继发还是原发？局限还是弥漫？化学性还是细菌性？原发病因？病情转归如何？化学性还是细菌性？原发病因？病情转归如何？鉴别诊断鉴别诊断:与某些内科病如急性胃肠炎、肠伤寒、中毒性与某些内科病如急性胃肠炎、肠伤寒、中毒性菌痢，腹膜后炎症等相鉴别。菌痢，腹膜后炎症等相鉴别。2223腹腔穿刺液的鉴别诊断腹腔穿刺液的鉴别诊断 疾疾 病病肉眼外观、嗅味肉眼外观、嗅味显微镜检查显微镜检查原发性腹膜炎原发性腹膜炎脓性，色白、黄或草绿，均脓性，色白、黄或草绿，均可无臭味可无臭味有大量中性粒细胞，革兰染
16、色阳性球菌有大量中性粒细胞，革兰染色阳性球菌胃、十二指肠胃、十二指肠溃疡穿孔溃疡穿孔色黄，含胆汁，混浊，碱性，色黄，含胆汁，混浊，碱性，不臭（淀粉酶含量可高）不臭（淀粉酶含量可高）有大量中性粒细胞，革兰染色细菌很少有大量中性粒细胞，革兰染色细菌很少小肠穿孔或破小肠穿孔或破裂裂色黄，稀粪样，混浊，稍臭色黄，稀粪样，混浊，稍臭有大量中性粒细胞，革兰染色有较多阴有大量中性粒细胞，革兰染色有较多阴性杆菌性杆菌肠绞窄坏死肠绞窄坏死血性液，常有腥臭味血性液，常有腥臭味大量中性粒细胞及大量革兰阴性杆菌大量中性粒细胞及大量革兰阴性杆菌阑尾炎穿孔阑尾炎穿孔脓性，色白或微黄，混浊，脓性，色白或微黄，混浊，稀、稍臭
17、或无臭味稀、稍臭或无臭味大量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌大量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌胆囊炎穿孔胆囊炎穿孔色黄，含较多胆汁，混浊，色黄，含较多胆汁，混浊，无臭味无臭味中量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌中量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌出血坏死性胰出血坏死性胰腺炎腺炎血性液，一般无臭味（淀粉血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很）酶含量很）大量中性粒细胞，无细菌大量中性粒细胞，无细菌急性结核性腹急性结核性腹膜炎膜炎草黄色渗出液，易凝固，无草黄色渗出液，易凝固，无臭味臭味粒细胞不多，多为淋巴或单核细胞染色粒细胞不多，多为淋巴或单核细胞染色无细菌，浓缩涂片偶可发现抗酸杆菌无细菌，浓缩涂片偶可发现抗酸杆菌肝脾
18、破裂肝脾破裂鲜血，放置数分钟不易凝固鲜血，放置数分钟不易凝固大量红细胞大量红细胞穿刺误入血管穿刺误入血管鲜血，放置鲜血，放置2 23 3minmin即凝固即凝固大量完整红细胞大量完整红细胞穿刺误入肠道穿刺误入肠道黄色粪样，混浊有臭味黄色粪样，混浊有臭味无白细胞无白细胞24腹膜炎评分腹膜炎评分 体温和白细胞计数取术前最高值体温和白细胞计数取术前最高值(或取低值或取低值)计分；计分；液体正平衡指手术日输液总量减去当日尿量、各种液体正平衡指手术日输液总量减去当日尿量、各种引流量、皮肤呼吸道和术中创面非显性失水量总和。引流量、皮肤呼吸道和术中创面非显性失水量总和。6分单剂预防性应用抗生素，分单剂预防性
19、应用抗生素，7分术前，术后治疗性用抗生素。分术前，术后治疗性用抗生素。评分评分参数参数 12345体温体温 37.538.5 38.639.0 39.139.5 39.640.0 40.0白细胞白细胞(109/L)4.15.0 3.14.0 2.13.0 1.02.0 1.010.115.0 15.120.0 20.125.0 25.130.0 30.0液体正平衡液体正平衡(L)1.02.0 2.13.0 3.14.0 4.0腹膜炎分期腹膜炎分期25腹膜炎分期腹膜炎分期期期:局限性炎症，腹膜无镜面光泽；局限性炎症，腹膜无镜面光泽；期期:局限性炎症，纤维素苔易剥离；局限性炎症，纤维素苔易剥离；期
20、期:弥漫性炎症，腹膜充血无镜面光泽；弥漫性炎症，腹膜充血无镜面光泽；期期:弥漫性炎症，纤维素苔易剥离；弥漫性炎症，纤维素苔易剥离；期期:弥漫性炎症，纤维素苔不易剥离。弥漫性炎症，纤维素苔不易剥离。26男性腹腔是完全封闭的。肛诊、穿刺、B超、CT检查0头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为甚，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很）腹膜炎的分类不是静止不变的，而是不断地变化着。CT:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。细菌入血、毒素吸收感染性休克，可致死亡。化学性还是细菌性？原发病因？病情转归如何？若需做手术，请写出术前准
21、备要点。写出本病的诊断及诊断依据。脏层腹膜:属内脏神经，对牵引、腔内压力、压迫、炎症、膨胀等刺激敏感，但对疼痛定位差。CT:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。急性感染:急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、穿孔，女性生殖器官化脓性炎症，急性胰腺炎，肝脓肿破裂横膈以下横结肠及其系膜以上称结肠上区或膈下区，此间隙发生的感染谓之膈下感染，如形成脓肿即为膈下脓肿。原发病变部位、诊断不明取探查切口指诊:Douglas腔饱满、触痛静脉回流:门静脉及下腔静脉。辅查:WBC 和N升高、X线、B超、CT腹膜炎诊断后应尽量找出原发病灶?病例讨论病例讨论男，男，35岁，司机。主诉岁，司机。主诉:腹痛腹痛4小时。病史小时
22、。病史:4小时前，小时前，患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或鲜血，在当地次，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来本诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来本院就诊，近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸院就诊，近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。检查嗳气。检查:T38,P90次次/分分,BP13.3/9.31KPa，发育正发育正常，营养中等，神清，检查合作，表情痛苦，平卧不常，营养中等，神清，检查合作，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。头颈无
23、异常，双肺呼吸音清楚，心率愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率90次次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张，以分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为甚，右下腹为甚，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。肝浊音界缩小，肠鸣音消失。1.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查?2.写出本病的诊断及诊断依据。写出本病的诊断及诊断依据。3.若需做手术，请写出术前准备要点。若需做手术，请写出术前准备要点。27治疗与护理治疗与护理(Treatment and nursing Care)治疗原则治疗原则:去除病因，清理引流腹腔。去除病因，清理引流腹
24、腔。非手术治疗非手术治疗手术治疗手术治疗 28非手术治疗非手术治疗适应证适应证:原发性腹膜炎和盆腔器官感染所致；原发性腹膜炎和盆腔器官感染所致；病因明确、腹腔积脓不多、腹胀不重、病因明确、腹腔积脓不多、腹胀不重、全身情况良好的腹膜炎；全身情况良好的腹膜炎；弥漫性腹膜炎已有局限化趋势。弥漫性腹膜炎已有局限化趋势。29非手术治疗措施非手术治疗措施禁食、输液禁食、输液:补充电解质、维持酸碱平衡，血浆、白蛋白或全血补充电解质、维持酸碱平衡，血浆、白蛋白或全血监测监测:血压、脉搏、尿量、血压、脉搏、尿量、CVP、血生化、血气分析。血生化、血气分析。胃肠减压胃肠减压体位体位:半卧位，休克卧位半卧位，休克卧
25、位抗生素抗生素:细菌培养和药敏细菌培养和药敏补充营养补充营养:对症对症:镇静、止痛、给氧，镇静、止痛、给氧，诊断不明或观察期间禁用镇痛剂。诊断不明或观察期间禁用镇痛剂。30手术治疗手术治疗手术指征手术指征:原发病变严重原发病变严重:如脏器破裂或穿孔、绞窄性肠如脏器破裂或穿孔、绞窄性肠梗阻、近期吻合口漏梗阻、近期吻合口漏腹膜炎重腹膜炎重:积液多、肠麻痹或中毒、合并休克积液多、肠麻痹或中毒、合并休克腹膜炎病因不明，无局限趋势腹膜炎病因不明，无局限趋势非手术非手术6-8h无效，观察时间一般不超过无效，观察时间一般不超过12h；31麻醉及手术切口麻醉及手术切口麻醉麻醉:全麻、硬膜外麻、局麻全麻、硬膜外
26、麻、局麻切口切口:原发病变部位、诊断不明取探查切口原发病变部位、诊断不明取探查切口有手术史则尽可能经原切口进入有手术史则尽可能经原切口进入32手术原则引流指征手术原则引流指征手术原则手术原则:处理原发灶处理原发灶清理腹腔清理腹腔通畅引流。通畅引流。引流指征引流指征:坏死病灶未能切除坏死病灶未能切除大量坏死组织不能完全清除大量坏死组织不能完全清除预防漏液预防漏液手术野较多渗液或渗血手术野较多渗液或渗血已形成局限性脓肿已形成局限性脓肿 33腹腔脓肿腹腔脓肿(abdominal abscess)急性化脓性腹膜炎或腹腔手术后常继发腹腔脓肿急性化脓性腹膜炎或腹腔手术后常继发腹腔脓肿:膈下脓肿膈下脓肿盆腔
27、脓肿盆腔脓肿肠间脓肿肠间脓肿34膈下脓肿膈下脓肿(subphrenic abscess)横膈以下横结肠及其系膜以上称结肠上区或膈横膈以下横结肠及其系膜以上称结肠上区或膈下区，此间隙发生的感染谓之膈下感染，如形下区，此间隙发生的感染谓之膈下感染，如形成脓肿即为膈下脓肿。成脓肿即为膈下脓肿。急性腹膜炎脓液积聚或细菌经门静脉和淋巴系急性腹膜炎脓液积聚或细菌经门静脉和淋巴系统到达膈下，统到达膈下，30%病人可发生脓肿。病人可发生脓肿。小脓肿非手术治疗可吸收小脓肿非手术治疗可吸收大脓肿长期消耗、衰竭死亡。大脓肿长期消耗、衰竭死亡。反应性胸腔积液、胸膜炎，穿破膈肌引起脓胸，反应性胸腔积液、胸膜炎，穿破膈肌
28、引起脓胸，穿透消化道致出血、肠或胃瘘，可并发脓毒症。穿透消化道致出血、肠或胃瘘，可并发脓毒症。35临床表现临床表现全身全身:发热、中毒症状。发热、中毒症状。局部局部:上腹肋缘下持续性钝痛向肩部放射，上腹肋缘下持续性钝痛向肩部放射，深呼吸或咳嗽时加重，常伴发呃逆。深呼吸或咳嗽时加重，常伴发呃逆。并发症并发症:脓胸，支气管胸膜瘘，脓胸，支气管胸膜瘘，严重者败血症、中毒性休克等。严重者败血症、中毒性休克等。辅查辅查:WBC 和和N升高、升高、X线、线、B超、超、CTB超引导穿刺超引导穿刺 36体温和白细胞计数取术前最高值(或取低值)计分；头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，满腹压
29、痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为甚，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。腹膜炎症局限或手术后并发症若需做手术，请写出术前准备要点。草黄色渗出液，易凝固，无臭味脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻；脉搏体温病情凶险。血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很）大量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌盆腔脓肿(pelvic abscess)渗液、血液、空气、毒素等。肛诊、穿刺、B超、CT检查男性腹腔是完全封闭的。原发性腹膜炎primary peritonitis急性感染:急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、穿孔，女性生殖器官化脓性炎症，急性胰腺炎，肝脓肿破裂鲜血，放置数分钟不易凝固0深呼吸或咳嗽时加重，常伴发呃逆。补充电解质、维持酸碱平衡，血
30、浆、白蛋白或全血体位:半卧位，休克卧位治疗治疗非手术非手术:抗生素、支持治疗、抗生素、支持治疗、经皮穿刺置管引流经皮穿刺置管引流(常用常用)手术引流手术引流:经腹前壁肋缘下斜切口或探查切口经腹前壁肋缘下斜切口或探查切口:适适用于各部位的脓肿但可能污染腹腔。用于各部位的脓肿但可能污染腹腔。经后腰部切口经后腰部切口:切除十二肋，不污染腹切除十二肋，不污染腹腔，引流彻底。只适用于肝右后及膈左腔，引流彻底。只适用于肝右后及膈左下脓肿，应避免误入胸腔。下脓肿，应避免误入胸腔。37经后腰部切口经后腰部切口38盆腔脓肿盆腔脓肿(pelvic abscess)腹膜炎症局限或手术后并发症腹膜炎症局限或手术后并发
31、症主要症状是发热、直肠或主要症状是发热、直肠或/和膀胱刺激征和膀胱刺激征:下腹坠胀不适、大便次数增多、里急后重下腹坠胀不适、大便次数增多、里急后重尿频、排尿困难等尿频、排尿困难等肛诊、穿刺、肛诊、穿刺、B超、超、CT检查检查治疗治疗:非手术抗生素，温盐水保留灌肠和坐浴非手术抗生素，温盐水保留灌肠和坐浴穿刺引流穿刺引流(经直肠、经阴道后穹窿经直肠、经阴道后穹窿)39经直肠前壁穿刺引流经直肠前壁穿刺引流穿刺抽脓穿刺抽脓橡皮管引流橡皮管引流插入止血钳插入止血钳扩大引流扩大引流40脏层腹膜:属内脏神经，对牵引、腔内压力、压迫、炎症、膨胀等刺激敏感，但对疼痛定位差。炎性渗出液中纤维蛋白沉积在病变部位形成
32、粘连、防止感染扩散或修复受损组织、可形成肠梗阻。细菌 化学 物理临床表现:急性腹痛腹膜刺激征补充电解质、维持酸碱平衡，血浆、白蛋白或全血急性感染:急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、穿孔，女性生殖器官化脓性炎症，急性胰腺炎，肝脓肿破裂临床表现(Clinical manifestation)细菌入血、毒素吸收感染性休克，可致死亡。体温和白细胞计数取术前最高值(或取低值)计分；0腹膜刺激征在原发病灶处最为明显。腹膜炎症局限或手术后并发症恶心、呕吐:早期反射性，晚期麻痹性呕吐。化学性还是细菌性？原发病因？病情转归如何？如膈肌腹膜和上腹部腹膜比盆腔腹膜吸收力强。肛诊、穿刺、B超、CT检查色黄，稀粪样，混浊
33、，稍臭色黄，含较多胆汁，混浊，无臭味横膈以下横结肠及其系膜以上称结肠上区或膈下区，此间隙发生的感染谓之膈下感染，如形成脓肿即为膈下脓肿。肛诊、穿刺、B超、CT检查腹部外伤或手术:腹部穿透伤，手术中污染或消化道吻合口瘘。非手术6-8h无效，观察时间一般不超过12h；脏层腹膜:属内脏神经，对牵引、腔内压力、压迫、炎症、膨胀等刺激敏感，但对疼痛定位差。如膈肌腹膜和上腹部腹膜比盆腔腹膜吸收力强。腹腔内器官穿孔、外伤性腹壁或内脏破裂是最常见的原因。脓性，色白、黄或草绿，均可无臭味腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。有手术史则尽可能经原切口进入为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查?急性化脓性腹膜炎或腹腔手术
34、后常继发腹腔脓肿:脏层腹膜:属内脏神经，对牵引、腔内压力、压迫、炎症、膨胀等刺激敏感，但对疼痛定位差。横膈以下横结肠及其系膜以上称结肠上区或膈下区，此间隙发生的感染谓之膈下感染，如形成脓肿即为膈下脓肿。期:局限性炎症，腹膜无镜面光泽；原发病变部位、诊断不明取探查切口脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻；平卧时小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔，因此腹膜炎或手术后病人取半卧位，可避免大腹腔的脓液存于膈下区或流入小腹腔形成脓肿。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为甚，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。0色黄，稀粪样，混浊，稍臭下腹坠胀不适、大便次数增多、里急后重脏
35、层腹膜:属内脏神经，对牵引、腔内压力、压迫、炎症、膨胀等刺激敏感，但对疼痛定位差。与某些内科病如急性胃肠炎、肠伤寒、中毒性菌痢，腹膜后炎症等相鉴别。弥漫性腹膜炎已有局限化趋势。鲜血，放置23min即凝固病因明确、腹腔积脓不多、腹胀不重、全身情况良好的腹膜炎；鲜血，放置数分钟不易凝固头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为甚，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。0色黄，含较多胆汁，混浊，无臭味渗液、血液、空气、毒素等。胃肠常驻菌，其中大肠杆菌最多见，其次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌如膈肌腹膜和上腹部腹膜比盆腔腹膜吸收力强。为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查?腹膜炎的分类不是静止不变的，而是不断地变化着。腹腔内器官穿孔、外伤性腹壁或内脏破裂是最常见的原因。肛诊、穿刺、B超、CT检查鲜血，放置数分钟不易凝固多为弥漫性腹膜炎，常见儿童、老人及肝硬化腹水者。0期:局限性炎症，腹膜无镜面光泽；经阴道后穹隆穿刺切开引流经阴道后穹隆穿刺切开引流41
