1、泌尿外科临床急症的诊治体会 百色市人民医院泌尿外科 李成山v泌尿外科是外科学中的一个小分支，与普通外科、骨科相比，泌尿外科没有那么高的发病率和那么多的急症病人，与神经外科、胸心外科相比，泌尿外科的手术难度和风险也相比低了很多。然而，就是这样一个看似不起眼的小科室，却也隐藏着无限的杀机。引起急症的相关因素v 结石v创伤v 肿瘤v 泌尿系特殊的：睾丸扭转、阴茎异常勃起、阴茎折断、尿潴留v 感染v与肾内有关的急诊特点v症状典型 v诊断明确v处理简单一结石肾绞痛结石肾绞痛疼痛程度堪称泌尿外科之最!患者无法忍受，采用任何体位都不能纠正，多满地打滚!处理方法：虽然该病疼痛极其剧烈，但处理紧急度指数却没有疼
2、痛指数那么高。因为只要诊断明确，即使不处理，有多达80%的患者也会在一至两个小时后疼痛自行明显缓解。所以对症止痛是该病最好的急诊处理方法。二 以排尿困难为主要症状 v截瘫 v尿道断裂v BPH v尿道结石 处理：导尿术/耻骨上膀胱穿刺造瘘 v无尿为主要症状v双侧输尿管梗阻（结石）v无肾积水v肾积水三外伤v外伤肾损伤严重的肾损伤多出现休克，需紧急处理。处理 一紧急处理：有休克时应及早治疗,迅速输血,补液,复苏,对严重肾损伤患者,即使血压处于正常范围,也应该给予防治休克的措施,病情稳定时在密切观察脉搏,血压的同时,尽快进行定位,定性检查,确定肾损伤程度,范围和治疗措施 二非手术治疗：适用于肾挫伤,
3、轻度肾裂伤 1安静卧床2周,有肉眼血尿时,则绝对卧床,密切注意血压,脉搏改变 2止血药物 3血压稳定者,应用镇静止痛药物 4应用抗生素,预防和治疗续发感染 5观察血尿情况,定时检测红细胞,血红蛋白和红细胞压积,注意肾区肿块是否增大 三手术治疗：开放性损伤以及经严密观察和积极抗休克,休克继续发展,腰部肿块继续增大的闭合性损伤应进行手术治疗.肾脏处理原则为止血和尽可能保留肾脏,决定肾切除前应了解对侧肾脏情况.手术方法有:1肾周围引流 适用于开放性肾损伤,异物,血块存留,尿,血外渗或并发感染者 2肾修补术和肾部分切除术 根据肾损伤程度和范围,小的裂伤采用局部缝合止血:多处裂伤,缝合修补困难,可采用织
4、网紧束肾脏压迫止血,大网膜包裹修补:缝合困难的上下极损伤,可行肾部分切除术3肾切除术 严重肾全层裂伤或肾蒂损伤可行肾切除术4肾血管修复术 肾蒂血管伤可行缝合,血管吻合,去除血栓等手术.此手术应在伤后12小时内进行,受伤时间过长,手术修复血管已无实际意义v输尿管损伤 医源性损伤为主 妇科.直肠手术时下段结扎 输尿管镜治疗处理 早期探查 或 择期手术诊断要点1有损伤史:如输尿管中器械操作及盆腔手术损伤史2单纯一侧输尿管被结扎,可不出现症状,但多数病例于结扎后4-5天出现肾区疼痛,有时出现寒战和发热.体检可扪及触痛和肿大肾脏.双侧输尿管受阻可引起少尿或无尿,晚期出现尿毒症3输尿管破损者,可有尿外渗,
5、发热,寒战较明显,局部可有压痛,肌肉强直和肿块并伴发腹胀.尿外渗还可以引起阴道漏尿或腹部囊性肿块(假性尿囊肿)4排泄性尿路造影或逆行尿路造影,可确定损伤部位及范围处理1.证实有尿外渗时,应在腰区腹膜外作切开引流2.输尿管侧面轻伤与不完全撕裂,可立即拉入输尿管导管作支架12周后拔除3.输尿管完全撕裂如新鲜创伤可将断裂端立即吻合,如已有感染,必要时先做肾盂造瘘术,待局部感染水肿消退后,再行修复输尿管手术4.如输尿管断裂引起过多组织缺损,不能做断端吻合术,可按照损伤部位而定,如上段1/3可将输尿管重建于肾盂,下段1/3可重建于膀胱,切勿轻易摘除肾脏5.若输尿管有较长的缺损,可在肾盂造瘘术36周后,应
6、用 膀胱壁瓣代输尿管或回肠代输尿管手术膀胱损伤膀胱是位于腹膜外盆腔内脏器.膀胱排空时,一般情况下不易受到损伤.病因 1.直接暴力 多见于膀胱充盈状态下的下腹部损伤 2.间接暴力 见于骨盆骨折时,骨折断端或粹骨片刺破膀胱,破裂处多在膀胱底部或前侧壁形成腹膜外型膀胱破裂 3.利刃,火器损伤 为开放性膀胱损伤 4.医源性膀胱损伤 下腹部及盆腔手术器械操作放射治疗所制.如膀胱镜检,经尿道电切手术等 诊断要点 1.临床表现 轻微的膀胱挫伤,可无明显症状或仅有下腹部不适或轻微血尿.膀胱破裂可因损伤程度不同而产生休克,腹痛,排尿困难,血尿,尿瘘.当大量尿液进入腹腔后于短时间内,血中尿素氮明显升高,对腹膜内型
7、膀胱破裂的诊断有一定帮助,如要确定需做进一步检查2.导尿实验 在无菌操作下行导尿,如能导出不少于300ml清亮尿液,则可初步排除膀胱破裂,如不能导出尿液或仅导出少量尿液则膀胱破裂可能性大.若在导尽尿液后向膀胱内注入生理盐水300ml停留5分钟,如抽出量与注入量相同,说明无膀胱破裂,否则提示膀胱破裂可能性大3.膀胱造影检查 是膀胱破裂最可靠的检查方法,经尿道放导尿管,注入造影剂250ml行膀胱拍片,根据造影剂外渗情况判断有无膀胱破裂处理v根据膀胱损伤的程度和部位可分为:膀胱挫伤及膀胱破裂两大类.膀胱挫伤v膀胱挫伤范围仅限于膀胱黏膜及肌层,一般不需要特殊处理,需多饮水让其自行排尿或导尿,给予抗感染
8、治疗 膀胱破裂 膀胱破裂可分为腹膜内型和腹膜外型,具体治疗如下:1.全身处理 2.腹膜内膀胱破裂的治疗 应取手术治疗清除腹腔内尿液,在膀胱外修补膀胱裂口,膀胱造瘘或留置导尿管引流尿液,在腹腔内放置潘氏管,腹膜外放置胶管引流膀胱间隙3.腹膜外膀胱破裂的治疗 对于严重的腹膜外膀胱破裂广泛,骨盆骨折严重或粉粹应手术治疗,检查膀胱修补裂口,清除游离骨片,高位膀胱造瘘,对于膀胱破裂轻微,尿外渗不多,无尿路感染,伤后12小时就诊者可采用尿管引流,保证引流通畅,积极抗感染治疗,严密观察.v尿道外伤v前尿道损伤v骑跨伤v轻 ：导尿 抗感染 23周v重 ：急诊修复或耻骨上膀胱穿刺造瘘v后尿道损伤（断裂）v膀胱造
9、瘘或尿道会师术v择期手术四 睾丸扭转v睾丸扭转又称精索扭转，是阴囊急症的常见原因之一，可发生于任何年龄，以新生儿与青春期为发病高峰临 床上容易误诊为急性附睾炎或其他疾病，常导致睾丸坏 死或不可逆的睾丸萎缩而被切除，是年轻男性失去睾丸 最常见原因，是当前最为常见的“睾丸杀手”，也是泌 尿外科与男科最常见的医疗纠纷，因此早期诊断，及时 手术复位固定是抢救成功的关键特点v1.常见于青少年，青少年阴囊急症应首先考虑睾丸扭转。v2.很多患者为睡眠中或剧烈活动后发病，睾丸扭转40%左右发生于安静或睡眠中。可能于睡眠时迷走神经兴奋，提睾肌收缩频率增加，睡眠中不断改变姿势或挤压睾丸造成扭转；v3.一般疼痛在前
10、，渐进性睾丸或附睾肿大在后；v4.72h患者多数无发热；睾丸扭转发病之前曾剧烈运动（前一日）过去可能反复发作发病时突然疼痛并肿胀查体睾丸轴成横向，精索变紧阴囊抬高试验疼痛加剧尿液检查正常B超睾丸或附睾血流减少睾丸存活的判断v睾丸扭转后如何判断睾丸是否存活：与扭转时间有关：v扭转发生小时内手术，睾丸存活率；v扭转发生后小时手术，睾丸存活率；v扭转发生后小时手术，睾丸存活率；v睾丸扭转发生小时以上手术，睾丸多无存活可能v睾丸扭转所致的睾丸缺血坏死，不仅与扭转程度有关，还与扭转持续的时间有关。持续扭转90、180、360和720时发生睾丸坏死的时间分别为7d、3-4d、12-24h和2h。处理方法：一但出现一侧的睾丸疼痛，无论剧烈程度，均建议立即到医院进行检查，尤其睾丸B超检查，只要不能绝对排除睾丸扭转，务必争分夺秒，争取在发病6小时内进行急诊探查手术，以防漏诊，导致睾丸坏死
