1、消化道影像诊疗消化道影像诊疗检查技术检查技术 一、X线检查：（一）X线平片及透视 消化道不存在良好的自然对比。所以普通消化道不存在良好的自然对比。所以普通X线检查对线检查对胃肠道疾病的诊断价值有限。胃肠道疾病的诊断价值有限。透视和平片透视和平片仅用于某些仅用于某些特殊疾病时（如特殊疾病时（如:肠梗阻、消化道异物和消化道穿孔肠梗阻、消化道异物和消化道穿孔等），一般都需借助人工对比（造影）的方法。等），一般都需借助人工对比（造影）的方法。（二）造影检查（二）造影检查 首选首选 胃肠气钡双重造影胃肠气钡双重造影 硫酸钡硫酸钡 气体气体 单对比造影，钡餐、泛影葡胺单对比造影，钡餐、泛影葡胺（gastr
2、ografin)。常用影像学检查方法常用影像学检查方法2 二、CT检查：（一）平扫：用于肠梗阻、胃肠穿孔、腹膜炎。（二）增强扫描：用于内脏损伤、炎症及腹腔脓肿、肠梗阻血供情况。三、USG 四、MRI 3造影检查概念 在人体器官和结构缺乏自然对比的情况在人体器官和结构缺乏自然对比的情况下，人为地将某种物质引入器官内部或下，人为地将某种物质引入器官内部或其周围以增加其对比，称为造影检查。其周围以增加其对比，称为造影检查。4造影检查 食管及胃肠道造影检查首选硫酸钡造影食管及胃肠道造影检查首选硫酸钡造影 简单、易行简单、易行 形态观察与功能活动并重形态观察与功能活动并重 透视与摄片结合，多体位、多方位
3、摄片透视与摄片结合，多体位、多方位摄片 加压检查，取得有关消化管柔软度、移加压检查，取得有关消化管柔软度、移动度及有无肿块、有无压痛等资料动度及有无肿块、有无压痛等资料5 造影剂造影剂 胃肠道造影剂分为两类：阳性造影剂-硫酸钡 、个别情况下用有机碘制剂，泛影葡胺。阴性造影剂-气体，油脂类碘造影剂。6 为什么用硫酸钡？为什么用硫酸钡？钡的钡的原子量高原子量高，不易被，不易被X线穿透线穿透，在胃肠道，在胃肠道内与周围组织形成对。内与周围组织形成对。硫酸钡为白色粉末，硫酸钡为白色粉末，不溶于水不溶于水，不被胃肠道，不被胃肠道吸收，而引起毒或过敏反应吸收，而引起毒或过敏反应 硫酸钡的禁忌症硫酸钡的禁忌
4、症 胃肠道穿孔、胃肠道梗阻等禁用。胃肠道穿孔、胃肠道梗阻等禁用。7 传统的钡剂造影法传统的钡剂造影法 单对比造影，造影剂只用硫酸钡，单对比造影，造影剂只用硫酸钡，观察观察胃肠道边缘，胃肠道边缘，借助压迫检查了解胃肠道借助压迫检查了解胃肠道黏膜改变。黏膜改变。891011气钡双重对比造影法气钡双重对比造影法 简称简称双重造影（双重造影（DCDC），），是先后引入是先后引入气体与钡剂气体与钡剂，气，气体使管腔膨胀，然后受检部之粘膜面均匀涂布一层体使管腔膨胀，然后受检部之粘膜面均匀涂布一层钡剂，以显示粘膜面的细微结构及微小异常。钡剂，以显示粘膜面的细微结构及微小异常。气体的引入方式：气体的引入方式：
5、胃管直接引入胃管直接引入 口服产气粉：片剂口服产气粉：片剂 粉剂粉剂 颗粒颗粒13141516 辅助药物辅助药物 减缓减缓胃肠道蠕动药：如盐酸山莨菪硷胃肠道蠕动药：如盐酸山莨菪硷654-2654-2。能降。能降低胃肠道的张力，使胃肠壁舒缓，病变更易于检低胃肠道的张力，使胃肠壁舒缓，病变更易于检出与观察。出与观察。增加增加胃肠道蠕动药：肌肉注射胃肠道蠕动药：肌肉注射新斯的明新斯的明或口服或口服胃胃复安（复安（灭吐灵），使造影剂更快的通过消化道，灭吐灵），使造影剂更快的通过消化道，缩短检查时间。例如：全消化道造影由缩短检查时间。例如：全消化道造影由2-62-6小时缩小时缩短至一小时左右短至一小时左
6、右。胃肠道钡剂造影操作注意要点胃肠道钡剂造影操作注意要点：透视与照片结合透视与照片结合形态与功能并重形态与功能并重触诊加压的使用触诊加压的使用17 造影前准备造影前准备 1 1）检查前禁饮禁食、水）检查前禁饮禁食、水6-12h6-12h，2 2）造影前停用重金属药物，铋剂和钙剂。）造影前停用重金属药物，铋剂和钙剂。3 3）活动性出血应一周后再检查。）活动性出血应一周后再检查。4 4）幽门梗阻病人，抽空胃液）幽门梗阻病人，抽空胃液 5 5）结肠造影需要清洁肠道。）结肠造影需要清洁肠道。18常用检查种类常用检查种类食道造影食道造影 (咽部咽部-贲门贲门)上消化道造影（食道、胃、十二指肠）上消化道造
7、影（食道、胃、十二指肠）全消化道造影（上消全消化道造影（上消+小肠）小肠）结肠造影结肠造影 CT、MR、超声检查、超声检查 对某些消化道占位有一定的价值，主要了解对某些消化道占位有一定的价值，主要了解:19 胃肠道肿瘤的内部结构、胃肠壁受浸润的胃肠道肿瘤的内部结构、胃肠壁受浸润的程度、有无局部淋巴结转移等情况均有较程度、有无局部淋巴结转移等情况均有较大的价值。大的价值。特别是术前治疗方案制定，用于评估手术特别是术前治疗方案制定，用于评估手术 血管造影血管造影 多用于血管性病变、富血管肿多用于血管性病变、富血管肿瘤、胃肠道出血的检查和介入治疗瘤、胃肠道出血的检查和介入治疗20正常影像学表现 胃肠
8、道疾病的检查主要是应用钡餐造影胃肠道疾病的检查主要是应用钡餐造影 位置，轮廓，腔的大小，内腔，粘膜位置，轮廓，腔的大小，内腔，粘膜 钡餐造影钡餐造影 首选首选 有限：肿瘤内部结构，胃肠壁浸润程度有限：肿瘤内部结构，胃肠壁浸润程度 腔外侵犯、转移腔外侵犯、转移21 消化管：消化管：口腔、咽：消化系统开始部分口腔、咽：消化系统开始部分 食管：宽食管：宽2-3cm，长，长25-30cm肌性管道肌性管道,上接下咽，上接下咽，下连贲门下连贲门 胃：胃底、胃体、胃窦、大弯、小弯胃：胃底、胃体、胃窦、大弯、小弯 小肠：十二指肠、空肠、回肠小肠：十二指肠、空肠、回肠 大肠：盲肠、阑尾、结肠、直肠大肠：盲肠、阑
9、尾、结肠、直肠消化管道消化管道22咽、食道检查技术咽、食道检查技术 1.X线检查技术（1）X线平片，诊断价值不大；（2）造影检查，透视与摄片结合；2.CT、MR检查（1）平扫，观察管壁，了解肿瘤腔外生长情况；（2）强化，明确纵膈淋巴结有无肿大，了解肿瘤血供；3.超声 少用23咽部正常影像学表现咽部正常影像学表现 结构：结构：会厌谿，上方正中为会厌，会厌谿位于两侧、会厌谿，上方正中为会厌，会厌谿位于两侧、对称，充钡小囊；对称，充钡小囊；梨状窝，位于会厌谿外下方，较大充钡空腔，梨状窝，位于会厌谿外下方，较大充钡空腔，菱形，两侧对称，于中线汇合处为生理性狭菱形，两侧对称，于中线汇合处为生理性狭窄区，
10、长约窄区，长约1.0cm，C6水平；水平；喉头，位于两侧梨状窝中间，透明区，勿误喉头，位于两侧梨状窝中间，透明区，勿误认为病变；认为病变；24会厌会厌谿谿梨状窝梨状窝25食管正常影像解剖食管正常影像解剖X线线 食管形态与功能食管形态与功能：上接下咽（上接下咽（C6下缘），下连贲门（下缘），下连贲门（T10-11）；）；生理性高压区生理性高压区 食道入口，食管裂孔处；食道入口，食管裂孔处；形态：形态：中线偏左，轮廓光整，宽度中线偏左，轮廓光整，宽度2-3cm；管壁光滑、柔软管壁光滑、柔软、伸缩自如；、伸缩自如；生理压迹生理压迹 主动脉弓，左主支气管，左心房，右前主动脉弓，左主支气管，左心房，右前
11、斜位；斜位；粘膜粘膜 纵行、平行、连续纵行、平行、连续；26 食道蠕动食道蠕动 第一蠕动波：原发性蠕动，由吞咽动作激发，贯第一蠕动波：原发性蠕动，由吞咽动作激发，贯穿全程。穿全程。第二蠕动波：继发性蠕动波，食团对管壁的压力第二蠕动波：继发性蠕动波，食团对管壁的压力引起，主动脉弓水平。引起，主动脉弓水平。第三蠕动波：食管环肌局限性不规则收缩第三蠕动波：食管环肌局限性不规则收缩 边缘波浪状，锯齿状；突然出现，迅速消失，下边缘波浪状，锯齿状；突然出现，迅速消失，下段多见；老年人、贲门失弛。段多见；老年人、贲门失弛。逆蠕动，梗阻的病人逆蠕动，梗阻的病人27 膈壶腹，食管下段（膈上水平）一过性扩张，膈壶
12、腹，食管下段（膈上水平）一过性扩张，4-5cm，深吸气时多见；，深吸气时多见；胃食管前庭，贲门上方胃食管前庭，贲门上方3-4cm，高压区（，高压区（防止胃内防止胃内容物反流容物反流）食管胃角，贲门切迹，锐角食管胃角，贲门切迹，锐角28食管正常影像解剖食管正常影像解剖CT、MR 1.CT检查检查 横断面图像呈软组织密度影，位于胸椎与胸主动脉横断面图像呈软组织密度影，位于胸椎与胸主动脉前方；前方；壁厚约壁厚约3mm；胃食管连接处管壁局部增厚，不要误为病变；胃食管连接处管壁局部增厚，不要误为病变；2.MR检查检查 食管壁信号强度与胸壁肌肉相似食管壁信号强度与胸壁肌肉相似 腔内含气时可显示管壁，厚约腔
13、内含气时可显示管壁，厚约3mm29食管（esophagus）正常影像解剖食食管管生生理理性性压压迹迹主动脉弓压迹主动脉弓压迹左主支气管压迹左主支气管压迹左心房压迹左心房压迹食管第二生理食管第二生理狭窄段狭窄段30右前斜位是观察食管的常右前斜位是观察食管的常用位置用位置,其前缘可见其前缘可见三个三个压迹：压迹：主动脉弓压迹主动脉弓压迹左主支气管压迹左主支气管压迹左心房压迹左心房压迹在老年，明显迂曲的降在老年，明显迂曲的降主动脉可在食管下段后主动脉可在食管下段后缘造成另一个压迹。不缘造成另一个压迹。不能把这些压迹误认为是能把这些压迹误认为是狭窄，也不能把两个压狭窄，也不能把两个压迹之间的轻度膨出认
14、为迹之间的轻度膨出认为是憩室。是憩室。31323334食管黏膜皱襞食管黏膜皱襞表现为：表现为：数条纤细纵行数条纤细纵行的相互平行条的相互平行条纹状影，与胃纹状影，与胃小弯的黏膜相小弯的黏膜相连续。连续。353637食道基本病变表现食道基本病变表现 1.X线造影检查（1）管腔的改变：管腔狭窄：持续的管腔缩小。a 误食强酸强碱，食管狭窄范围大，可累及整个食道中下段；b 食道肿瘤，病变局限，边缘不规则，壁僵硬；c 外压性病变，多偏于管腔一侧，局限光整压迹；d 贲门失弛，食道下端狭窄，光滑对称的鸟嘴状狭窄，饮热水后，狭窄段可扩张；38 管腔扩张：多见于狭窄近段食道，表现为管腔扩张，钡剂滞留，气液平面；
15、（2）轮廓的改变：a 充盈缺损（filling defect）：钡剂涂布的轮廓右局限性向内凹陷的表现。肿块突入腔内所致，肿瘤 b 龛影（niche）:钡剂涂布的轮廓局限性外凸的影像。c 憩室（diverticulum）：食管壁向外囊袋状膨出，有正常粘膜通入。39（3）粘膜皱襞的改变：a 粘膜皱襞破坏：正常形态消失，代之以杂乱不规则钡斑影，粘膜中断，与正常粘膜分界清楚，多见于恶性肿瘤；b 粘膜增宽、迂曲：表现为透明条形皱襞影增宽、迂曲，多为粘膜及粘膜下层炎性浸润、肿胀和结缔组织增生，粘膜下静脉曲张所致。40 2.CT、MR检查 食道肿瘤，横断面图像可直接显示病变部位管壁增厚，腔内肿块，近段食道扩
16、张，积气，积液；外压性病变，清楚显示食道周围病变，肿块、肿大淋巴结等。4142消化道管腔改变消化道管腔改变管 腔 狭 窄管 腔 狭 窄管管腔腔狭狭窄窄食道癌食道癌43 管腔狭窄管腔狭窄 粘膜破坏、边缘不粘膜破坏、边缘不规则规则 管壁僵硬、近段食管壁僵硬、近段食管储留管储留、气液平面、气液平面、管腔扩张管腔扩张44外外压压性性管管腔腔狭狭窄窄454647消化道管腔改变消化道管腔改变良性狭窄、管腔扩张良性狭窄、管腔扩张恶性狭窄、管腔扩张恶性狭窄、管腔扩张食道癌所致管腔狭窄食道癌所致管腔狭窄48食道中段右后壁充盈缺损，边缘光整食道中段右后壁充盈缺损，边缘光整4950食管癌食管癌(溃疡型溃疡型)食管中
17、段粘膜皱襞破食管中段粘膜皱襞破 坏、中断、消失坏、中断、消失偏侧不规则充盈缺损偏侧不规则充盈缺损龛影（龛影（）管腔狭窄、狭窄以上扩张管腔狭窄、狭窄以上扩张钡剂通过受阻钡剂通过受阻51 消化道黏膜皱襞改变 粘膜破坏粘膜破坏粘膜皱襞粘膜皱襞消失消失食道边缘食道边缘不规则不规则5253食道多发憩室食道多发憩室 5455早期静脉曲张早期静脉曲张56晚期静脉曲张晚期静脉曲张病变累及食道病变累及食道全程，张力减低，全程，张力减低，管腔扩张管腔扩张57食道中段管腔狭窄、偏心，可见软组织密度肿块食道中段管腔狭窄、偏心，可见软组织密度肿块58食道病变食道病变-食道癌食道癌 好发人群好发人群 4070岁岁 男性男
18、性 临床症状临床症状 进行性吞咽困难进行性吞咽困难 病理分型病理分型 浸润型浸润型 增生型增生型 溃疡型溃疡型 髓质型髓质型 蕈伞型蕈伞型 溃疡型溃疡型 缩窄型缩窄型59影像学表现影像学表现1.粘膜皱襞粘膜皱襞 破坏，中断，消失；破坏，中断，消失；2.管腔狭窄管腔狭窄 浸润型癌，狭窄段范围局限，分界清楚，浸润型癌，狭窄段范围局限，分界清楚，梗阻梗阻 各型食管癌进展期，范围大，轮廓不规则，管壁僵各型食管癌进展期，范围大，轮廓不规则，管壁僵硬；硬；3.充盈缺损充盈缺损 增生型癌，癌肿向腔内突出，形态不增生型癌，癌肿向腔内突出，形态不规则，大小不等规则，大小不等；4.龛影龛影 溃疡型癌，轮廓不规则，
19、长形溃疡，长径溃疡型癌，轮廓不规则，长形溃疡，长径与食管纵轴一致，常与不规则充盈缺损合并存在；与食管纵轴一致，常与不规则充盈缺损合并存在；5.管壁管壁 病变段食管管壁僵硬，局部蠕动消失病变段食管管壁僵硬，局部蠕动消失 60影像学表现影像学表现食管癌并发症食管癌并发症 食管癌穿孔，食管纵膈瘘形成，纵膈炎、纵膈脓肿；食管癌穿孔，食管纵膈瘘形成，纵膈炎、纵膈脓肿；食管气管瘘食管气管瘘 对比剂进入支气管对比剂进入支气管61食道癌（髓质型）食道癌（髓质型）浸润管壁，与周围浸润管壁，与周围分界清楚（分界清楚（），管），管壁增厚壁增厚男，进行性吞咽男，进行性吞咽困难困难3个月，消瘦个月，消瘦.62食道癌食道
20、癌(蕈伞型蕈伞型)卵圆形充盈缺损卵圆形充盈缺损（），与周围分），与周围分界清楚界清楚63食管癌食管癌(溃疡型溃疡型)食管中段粘膜皱襞破食管中段粘膜皱襞破 坏、中断、消失坏、中断、消失偏侧不规则充盈缺损偏侧不规则充盈缺损龛影（龛影（）管腔狭窄、狭窄以上扩张管腔狭窄、狭窄以上扩张钡剂通过受阻钡剂通过受阻64食道癌（缩窄型）食道癌（缩窄型）肿瘤累及管壁的全周肿瘤累及管壁的全周管腔环形狭窄（）管腔环形狭窄（）女，女，43岁，进行岁，进行性吞咽困难性吞咽困难3月余月余。65食管癌并纵隔瘘食管癌并纵隔瘘66食食管管气气管管瘘瘘67鉴别诊断鉴别诊断 食管平滑肌瘤食管平滑肌瘤 局限性肿块，边缘光滑锐利，表面局
21、限性肿块，边缘光滑锐利，表面粘膜光整，典型表现：病灶上下端与正常食管成弧粘膜光整，典型表现：病灶上下端与正常食管成弧形压迹并成锐角；形压迹并成锐角；食管静脉曲张食管静脉曲张 蚯蚓状，串珠状充盈缺损，食管张蚯蚓状，串珠状充盈缺损，食管张力低，蠕动弱，钡剂排空延迟，但无梗阻力低，蠕动弱，钡剂排空延迟，但无梗阻6869食道病变食道病变-食管静脉曲张食管静脉曲张 是门脉高压的重要并发症，常见于肝硬化。门静脉和上腔静脉之间有侧枝循环形成。具体的侧枝循环径路如下：门静脉-胃冠状静脉-食管静脉丛-奇静脉-上腔静脉。临床表现临床表现 食管静脉曲张破裂出血突出的症状是呕血，往往是突然发作，甚至呈喷射状。严重者出
22、现休克。70 影像学表现影像学表现:早期：食管下段粘膜皱襞增宽、迂曲、边缘不整齐。中期：病变累及中段，粘膜皱襞明显增宽、迂曲，呈蚯蚓状或串珠状充盈缺损，边缘呈锯齿状缺损。晚期：病变范围广泛，食管张力减低，管腔扩张，蠕动减弱，排空延迟。鉴别诊断：食管癌71早期静脉曲张早期静脉曲张72中期静中期静脉曲张脉曲张73晚期静脉曲张晚期静脉曲张病变累及食道病变累及食道全程，张力减低，全程，张力减低，管腔扩张管腔扩张74食食道道胃胃底底静静脉脉曲曲张张 7576食管静脉曲张与食管癌食管静脉曲张与食管癌的鉴别诊断的鉴别诊断 静脉曲张静脉曲张黏膜皱襞赠宽、迂黏膜皱襞赠宽、迂曲曲串珠状充盈缺损串珠状充盈缺损病变管
23、壁柔软病变管壁柔软管腔扩张良好管腔扩张良好病变区与正常食管病变区与正常食管界线不清楚界线不清楚 食道癌食道癌黏膜皱襞破坏中断黏膜皱襞破坏中断不规则形充盈缺损不规则形充盈缺损病变处管壁僵硬病变处管壁僵硬管腔扩张受限管腔扩张受限病变区与正常食管病变区与正常食管界线清楚界线清楚77 食管静脉曲张食管静脉曲张 食道癌食道癌7879胃、十二指肠检查技术胃、十二指肠检查技术 1.X线检查线检查（1）X线平片线平片 有无膈下游离气体，诊断胃十二指肠穿孔有无膈下游离气体，诊断胃十二指肠穿孔（2）造影检查）造影检查 多采用双重造影，以显示细微结构多采用双重造影，以显示细微结构 造影检查三要点造影检查三要点 辅助
24、药物辅助药物 2.CT、MR检查检查 仰卧位平扫、强化仰卧位平扫、强化 检查前准备：空腹，辅助药物（检查前准备：空腹，辅助药物（654-2），口服对比剂充盈），口服对比剂充盈胃肠道胃肠道 3.超声超声 空腹，口服对比剂空腹，口服对比剂80胃胃（stomach）的影像解剖的影像解剖 底底体体窦窦胃小弯胃小弯幽门管幽门管贲门贲门贲门切迹贲门切迹粘膜皱襞粘膜皱襞角切迹角切迹胃大弯胃大弯8182 胃的正常影像解剖胃的正常影像解剖 形态：形态：体型、张力和神经功能状态有关体型、张力和神经功能状态有关 四型：牛角型、钩形、无力型、瀑布型四型：牛角型、钩形、无力型、瀑布型 充盈相：轮廓光滑、密度均匀充盈相：
25、轮廓光滑、密度均匀，小弯及胃窦大，小弯及胃窦大弯侧光整；弯侧光整；粘膜相：小弯侧粘膜皱襞及皱襞间沟光滑、粘膜相：小弯侧粘膜皱襞及皱襞间沟光滑、规则、平行；规则、平行；4-5条条；胃底、胃体大弯侧：锯齿状胃底、胃体大弯侧：锯齿状-粘膜斜行或横行粘膜斜行或横行排列排列；83 胃窦：收缩时纵行为主；舒张时横行为主胃窦：收缩时纵行为主；舒张时横行为主 胃粘膜皱襞是可朔性的，形状可变。胃粘膜皱襞是可朔性的，形状可变。大弯侧皱襞大弯侧皱襞1cm左右，其余部位左右，其余部位0.5cm 功能：功能：蠕动：蠕动：开始于胃体上部，向幽门方向节律性推进，开始于胃体上部，向幽门方向节律性推进，逐渐加深，逐渐加深，胃壁
26、柔软，胃壁柔软，23个蠕动波个蠕动波；胃窦无蠕动波，整体收、扩张胃窦无蠕动波，整体收、扩张 排空：排空：受张力、蠕动、幽门功能及精神状态影响受张力、蠕动、幽门功能及精神状态影响 24小时小时84胃的正常影像解剖牛角型胃牛角型胃钩型胃钩型胃瀑布型胃瀑布型胃无力型胃无力型胃髂嵴水平髂嵴水平胃的分型示意图85胃的四种类型胃的四种类型牛角型胃牛角型胃钩型胃钩型胃长型胃长型胃瀑布型胃瀑布型胃86 胃正常影像解剖胃正常影像解剖口服钡餐造影（胃窦、胃体口服钡餐造影（胃窦、胃体下部充盈相下部充盈相,胃窦远段收缩排胃窦远段收缩排空空）:钩型胃钩型胃胃体小弯侧、胃窦部轮廓光胃体小弯侧、胃窦部轮廓光滑、连续滑、连续
27、胃体大弯侧轮廓呈锯齿状胃体大弯侧轮廓呈锯齿状胃窦粘膜纵行、连续、光滑胃窦粘膜纵行、连续、光滑胃壁柔软胃壁柔软87 胃正常影像解剖胃正常影像解剖口服钡餐造影（胃窦、胃口服钡餐造影（胃窦、胃体体粘膜相，胃底充盈相）粘膜相，胃底充盈相）:钩型胃钩型胃小弯侧粘膜皱襞光滑、小弯侧粘膜皱襞光滑、纵纵行行、平行、平行胃体大弯侧粘膜皱襞呈斜胃体大弯侧粘膜皱襞呈斜行或横行行或横行舒张状态舒张状态胃窦粘膜横行胃胃窦粘膜横行胃壁柔软壁柔软,蠕动波通过蠕动波通过88胃正常影像解剖胃底粘膜相胃底粘膜相仰卧位仰卧位俯卧位俯卧位89胃微胃微 皱襞像皱襞像 胃小区、胃小沟 解剖标本解剖标本90胃正常影像解剖 气钡双重造影气钡
28、双重造影 胃的微皱襞胃的微皱襞:网网格状的胃小区格状的胃小区(1-3mm)和胃和胃小沟小沟(1mm)91胃正常的胃正常的CT表现表现胃底胃底胃体胃体幽门幽门贲门贲门幽门幽门92 正常胃壁：正常胃壁：在适度膨胀的情况下在适度膨胀的情况下 厚度厚度5mm增强增强扫描：扫描：胃壁胃壁明显明显强化强化9394 十二指肠十二指肠 分四段分四段，呈，呈“C”形，包绕胰头形，包绕胰头 球部球部:三角形或锥形，三角形或锥形，分为顶、体、底分为顶、体、底 穹窿对称、光滑、整齐穹窿对称、光滑、整齐,幽门开口于底部中央，幽门开口于底部中央，粘膜皱襞纵行、平行粘膜皱襞纵行、平行；降部降部:在第在第1腰椎水平急转向下，
29、腰椎水平急转向下，走行于走行于L1-L3椎椎体右缘；体右缘；水平部水平部:L3椎体水平向左椎体水平向左横行横行；升部升部:在第在第12腰椎左侧急转向前下续为空肠腰椎左侧急转向前下续为空肠（十（十二指肠空肠曲）二指肠空肠曲）。降部、水平部及升部降部、水平部及升部肠黏膜为肠黏膜为羽毛状羽毛状，与空肠相似，与空肠相似。95 蠕动功能蠕动功能 球部，整体收缩；球部，整体收缩；降部、水平部及升部，波浪状推进降部、水平部及升部，波浪状推进；正常时可见逆蠕动正常时可见逆蠕动 CT、MR 观察肠壁厚度观察肠壁厚度 超声超声 清楚显示各层结构清楚显示各层结构96十二指肠正常影像解剖水平部 升部 降 部 胰腺 球
30、 部979899十二指肠正常影像解剖100十二指肠正常影像解剖101十二指肠正常影像解剖十十二二指指肠肠乳乳头头102103胃、十二指肠基本病变胃、十二指肠基本病变 1.轮廓的改变轮廓的改变（1）龛影）龛影(niche)：胃壁局限性溃疡形成的凹陷为：胃壁局限性溃疡形成的凹陷为钡剂充盈，切线位呈突出于胃轮廓之外的钡影；轴钡剂充盈，切线位呈突出于胃轮廓之外的钡影；轴位呈位呈“火山口火山口”（crater）状，类圆形钡斑；）状，类圆形钡斑；（2）充盈缺损）充盈缺损(filling defect)：钡剂充盈胃轮廓，：钡剂充盈胃轮廓，胃壁肿块向腔内突出造成局部不能为钡剂充盈，勾胃壁肿块向腔内突出造成局部
31、不能为钡剂充盈，勾画出肿块突向腔内的边缘；画出肿块突向腔内的边缘；2.粘膜皱襞的改变粘膜皱襞的改变（1）粘膜破坏）粘膜破坏 皱襞消失、中断，多见于恶性肿瘤，皱襞消失、中断，多见于恶性肿瘤，与正常粘膜分界明确与正常粘膜分界明确104（2）粘膜皱襞平坦）粘膜皱襞平坦 条纹状影不明显，甚至消失条纹状影不明显，甚至消失 原因：一、恶性肿瘤浸润，壁僵硬，形态固定，与原因：一、恶性肿瘤浸润，壁僵硬，形态固定，与正常粘膜分界明确；二、粘膜及粘膜下层炎性水肿，正常粘膜分界明确；二、粘膜及粘膜下层炎性水肿，与正常粘膜分界不清，逐渐移行，溃疡周围与正常粘膜分界不清，逐渐移行，溃疡周围（3）粘膜皱襞迂曲增宽）粘膜皱
32、襞迂曲增宽 粘膜及粘膜下层炎性浸润、肿胀、结缔组织增生，粘膜及粘膜下层炎性浸润、肿胀、结缔组织增生，表现为条状影增宽，迂曲紊乱，多见于慢性胃炎，表现为条状影增宽，迂曲紊乱，多见于慢性胃炎，粘膜下静脉曲张；粘膜下静脉曲张；（4）粘膜皱襞纠集）粘膜皱襞纠集105 皱襞由四周向病变区集中，呈放射状，慢性溃疡所皱襞由四周向病变区集中，呈放射状，慢性溃疡所致纤维结缔组织增生，瘢痕收缩引起，也可见于浸致纤维结缔组织增生，瘢痕收缩引起，也可见于浸润型癌润型癌 3.功能性改变功能性改变（1）张力）张力 由神经系统调节、平衡由神经系统调节、平衡 增高，迷走神经兴奋，管腔缩小，如牛角胃；增高，迷走神经兴奋，管腔缩
33、小，如牛角胃；降低，交感神经兴奋或迷走神经麻痹，管腔扩大，降低，交感神经兴奋或迷走神经麻痹，管腔扩大，无力型胃，胃下垂；无力型胃，胃下垂；痉挛痉挛 局部张力增高，暂时性，深浅不一，边缘光局部张力增高，暂时性，深浅不一，边缘光滑，滑，106 如小弯溃疡时，大弯侧出现指压切迹；如小弯溃疡时，大弯侧出现指压切迹；胃窦痉挛，窦腔狭窄，形态可变，解痉药可消除，胃窦痉挛，窦腔狭窄，形态可变，解痉药可消除，与胃癌鉴别；与胃癌鉴别；（2）蠕动）蠕动 增强或减弱增强或减弱 肿瘤浸润，皮革胃；肿瘤浸润，皮革胃；（3）动力）动力 胃肠道输送食物的能力，排空时间，胃肠道输送食物的能力，排空时间，胃排空时间胃排空时间1
34、cm，周围较大水肿带，周围较大水肿带穿孔性溃疡：大如袋状，液面，气液钡分层穿孔性溃疡：大如袋状，液面，气液钡分层（并非特并非特有有）胼胝性溃疡：龛影大胼胝性溃疡：龛影大1.5cm2cm，深度，深度1cm，较宽透明带，粘膜纠集，与恶性较宽透明带，粘膜纠集，与恶性溃疡鉴溃疡鉴别别难难146十二指肠溃疡十二指肠溃疡 好发部位：球部好发部位：球部 90以上以上 易变形易变形 诊断不难；诊断不难；大小：较胃溃疡小，大小：较胃溃疡小，412mm，好发于后壁和前壁；，好发于后壁和前壁；表现为类圆形、米粒状密度增高影，边缘整齐，周表现为类圆形、米粒状密度增高影，边缘整齐，周围环以透明带，有放射状粘膜纠集；围环
35、以透明带，有放射状粘膜纠集；单发、多发；单发、多发；球部变形：痉挛，瘢痕收缩，粘膜水肿，球部变形：痉挛，瘢痕收缩，粘膜水肿，“山字山字”形、三叶草形；形、三叶草形；加压法、双重造影法；加压法、双重造影法；溃疡愈合：龛影消失，变形可持续存在溃疡愈合：龛影消失，变形可持续存在147 其他征象：其他征象：激惹征：球部不易充盈，排空迅速；激惹征：球部不易充盈，排空迅速；幽门痉挛：开放延迟；幽门痉挛：开放延迟；胃分泌增多；胃分泌增多；张力、蠕动异常；张力、蠕动异常；伴有胃炎的表现：胃粘膜增粗、迂曲；伴有胃炎的表现：胃粘膜增粗、迂曲；球部固定压痛球部固定压痛148十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡球部见一龛
36、影球部见一龛影()，球部变形，周围粘球部变形，周围粘膜放射状纠集膜放射状纠集()149球部见一小龛影球部见一小龛影()，球部变形，球部变形150十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡151十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡球部呈球部呈“山山”字形变形字形变形152胃癌胃癌 胃肠道最常见的肿瘤胃肠道最常见的肿瘤 好发年龄好发年龄 4060岁；岁；部位部位 可发生在任何部位，胃窦、小弯和贲门区常可发生在任何部位，胃窦、小弯和贲门区常见；见；分型分型 按病理形态分型按病理形态分型 蕈伞形蕈伞形 肿瘤向腔内生长，表面凹凸不平，形如菜肿瘤向腔内生长，表面凹凸不平，形如菜花状，常有糜烂，分界清楚；花状，常有糜烂，
37、分界清楚；浸润型（硬癌）浸润型（硬癌）肿瘤延胃壁浸润，累及胃壁全层，肿瘤延胃壁浸润，累及胃壁全层，使之增厚、僵硬、形态固定，皱襞平坦消失，与正使之增厚、僵硬、形态固定，皱襞平坦消失，与正常区域分界不清，皮革胃；常区域分界不清，皮革胃；153 溃疡型溃疡型 肿瘤深达肌层，形成盘状溃疡，大而浅，肿瘤深达肌层，形成盘状溃疡，大而浅，边缘有环堤，又称为恶性溃疡；边缘有环堤，又称为恶性溃疡；临床表现临床表现 上腹疼痛，不易缓解；上腹疼痛，不易缓解；吐咖啡样血液或有柏油样便吐咖啡样血液或有柏油样便 肿块，梗阻肿块，梗阻154 影像学表现影像学表现 X线：线：1.进展期胃癌进展期胃癌 X线表现与大体形态有关
38、线表现与大体形态有关（1）充盈缺损）充盈缺损 蕈伞形癌，不规则；蕈伞形癌，不规则；（2）胃腔狭窄）胃腔狭窄 主要见于浸润型癌，壁僵硬，也可主要见于浸润型癌，壁僵硬，也可见于蕈伞形癌；见于蕈伞形癌；（3）龛影）龛影 溃疡型癌，不规则，半月形，外缘平直，溃疡型癌，不规则，半月形，外缘平直，内缘不齐，有多个尖角，周围有环堤内缘不齐，有多个尖角，周围有环堤，指压征、裂指压征、裂隙征，隙征，半月综合征；半月综合征；155（4）粘膜皱襞破坏、中断、消失，粘膜异常粗大）粘膜皱襞破坏、中断、消失，粘膜异常粗大僵直或如杵状，形态固定；僵直或如杵状，形态固定；（5）蠕动消失）蠕动消失 2.早期胃癌：癌瘤仅限于粘膜
39、或粘膜下层。早期胃癌：癌瘤仅限于粘膜或粘膜下层。分型：分型：隆起型（隆起型（型）型）癌肿突向胃腔，癌肿突向胃腔，5mm；浅表型（浅表型（型）型）癌肿浅表、平坦，又分为：癌肿浅表、平坦，又分为：浅表隆起型（浅表隆起型（a），），5mm;浅表平坦型（浅表平坦型（b）浅表凹陷型（浅表凹陷型（c）,5mm 早期胃癌的诊断需要结合早期胃癌的诊断需要结合X线双对比造影、胃镜及线双对比造影、胃镜及活检等各项检查才能确诊活检等各项检查才能确诊 CT、MR：胃壁厚度，前提条件胃壁厚度，前提条件引入造影剂使胃充分扩张；引入造影剂使胃充分扩张；直接显示肿瘤的大体形态；直接显示肿瘤的大体形态；重要价值重要价值观察周围
40、浸润和远处转移情况；观察周围浸润和远处转移情况；157 超声超声：对早期胃癌没有意义对早期胃癌没有意义 对进展期胃癌，可显示胃壁增厚（对进展期胃癌，可显示胃壁增厚（1.5cm），呈非），呈非均质回声，形态不规则隆起，胃壁层次结构破坏均质回声，形态不规则隆起，胃壁层次结构破坏158诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 进展期胃癌，影像表现明确，诊断不难进展期胃癌，影像表现明确，诊断不难 良、恶性溃疡的鉴别良、恶性溃疡的鉴别类类 别别 良性溃疡良性溃疡 恶性溃疡恶性溃疡龛影形态圆形或椭圆形；边缘光滑整齐不规则、扁平、有多个尖角龛影位置位于轮廓之外位于轮廓之内龛周和口部粘膜水肿表现，粘膜纠集直达龛影口部，并
41、由宽渐细指压征、环堤征；皱襞中断破坏附近胃壁柔软、有蠕动僵硬、峭直、蠕动消失龛影大小小于2cm大于2cm159胃癌胃癌(蕈伞蕈伞型型)见边缘不规整的充盈缺损(*)，胃腔狭窄，粘膜皱襞破坏、消失*160胃癌(蕈伞型)161胃癌胃癌(浸润型浸润型)胃窦部见边缘不规整胃窦部见边缘不规整的充盈缺损（的充盈缺损（*），胃），胃腔向心性狭窄腔向心性狭窄*162胃癌胃癌(浸润型浸润型)胃窦部胃壁边缘不规胃窦部胃壁边缘不规整，僵硬，胃腔向心整，僵硬，胃腔向心性狭窄性狭窄163溃疡型：溃疡型：半月综合征半月综合征164龛影龛影(*)：巨大，位于：巨大，位于胃轮廓内胃轮廓内指压迹征指压迹征()尖角征尖角征()环堤
42、征：围绕龛影周围环堤征：围绕龛影周围的充盈缺损的充盈缺损*165浸浸 润润 性性 胃胃 癌（低分化腺癌）癌（低分化腺癌）166胃窦大弯侧后壁局限性增厚，并形胃窦大弯侧后壁局限性增厚，并形成一直径约成一直径约3cm左右的软组织密度左右的软组织密度肿块凸向胃腔，表面凹凸不平，平肿块凸向胃腔，表面凹凸不平，平扫扫CT值值35HU左右，早期增强扫描左右，早期增强扫描即可见明显不均匀强化，即可见明显不均匀强化，CT值值80110HU，浆膜面光整，相邻脂肪间，浆膜面光整，相邻脂肪间隙清楚隙清楚167小网膜囊内见巨大转移淋小网膜囊内见巨大转移淋巴结，最大径约巴结，最大径约6.5cm。胃窦癌，腹膜后区见多个转
43、胃窦癌，腹膜后区见多个转移淋巴结。移淋巴结。168复习思考题 1.1.何谓半月综合征？何谓半月综合征？2.2.何谓龛影（何谓龛影（crater or niche）？）？3.3.何谓充盈缺损（何谓充盈缺损（filling defect）？）？4.4.在胃肠道基本病变中粘膜与粘膜皱襞在胃肠道基本病变中粘膜与粘膜皱襞有哪些改变？有哪些改变？169空肠、回肠空肠、回肠 检查技术检查技术 1.X线平片线平片 观察小肠气液平面、扩张肠袢观察小肠气液平面、扩张肠袢 2.造影检查造影检查 （1）口服钡餐造影）口服钡餐造影 常用方法常用方法 口服钡餐后定时复查，口服胃复安口服钡餐后定时复查，口服胃复安小肠快速造
44、小肠快速造影法；影法；（2）小肠灌肠双对比造影）小肠灌肠双对比造影 最敏感方法最敏感方法170 2.CT检查检查 平扫、强化平扫、强化 肠壁增厚，肠腔内外肿块，肠管狭窄或梗阻情况，肠壁增厚，肠腔内外肿块，肠管狭窄或梗阻情况，有无转移；有无转移；检查前检查前30min口服口服1500ml等渗甘露醇溶液充填肠管；等渗甘露醇溶液充填肠管；3.MR检查检查 4.超声检查超声检查 对小肠病变价值有限对小肠病变价值有限 小肠外生性肿块较敏感小肠外生性肿块较敏感171空、回肠正常影像学表现空、回肠正常影像学表现 1.X线造影检查线造影检查 钡餐造影钡餐造影 双对比造影双对比造影 26小时钡剂前端可达盲肠，小
45、时钡剂前端可达盲肠，79小时小肠排空；小时小肠排空；空肠空肠位于左上中腹部。位于左上中腹部。黏膜皱襞黏膜皱襞丰富，丰富，呈呈环状，弹簧状，常环状，弹簧状，常显示为羽毛状。显示为羽毛状。充气后宽约充气后宽约4.5cm。蠕动活跃蠕动活跃，迅速有，迅速有力。力。回肠回肠 位于右下腹位于右下腹、盆腔、盆腔。黏膜皱襞黏膜皱襞少而浅少而浅。充气后宽度为充气后宽度为4cm。蠕动慢而弱。蠕动慢而弱。172小肠小肠(small intestine)正常影像解剖正常影像解剖小肠分组小肠分组:（1 1）十二指肠）十二指肠 羽毛状粘膜皱襞羽毛状粘膜皱襞 （2 2）近段空肠）近段空肠 （3 3）远段空肠）远段空肠 （4
46、 4）近段回肠）近段回肠 （5 5）中段回肠）中段回肠 （6 6）远端回肠）远端回肠形态及功能：形态及功能：连续性排列；均匀、整齐；推进性蠕动；肠壁柔软、连续性排列；均匀、整齐；推进性蠕动；肠壁柔软、活动度好；活动度好；7 79 9小时排空小时排空 羽毛状或雪花状粘膜皱襞羽毛状或雪花状粘膜皱襞173 2.CT、MR检查检查 充满对比剂连续管状结构，壁薄、均匀；充满对比剂连续管状结构，壁薄、均匀；冠状面重建显示小肠全貌；冠状面重建显示小肠全貌；3.超声检查超声检查 可以显示肠壁、肠腔的情况可以显示肠壁、肠腔的情况174基本病变表现基本病变表现 1.X线造影检查线造影检查（1）肠管改变）肠管改变
47、狭窄狭窄 炎症，肿瘤，外压，先天性，痉挛，肠粘连；炎症，肿瘤，外压，先天性，痉挛，肠粘连；扩张扩张 远端肠管狭窄或梗阻，肠腔内积液积气，气远端肠管狭窄或梗阻，肠腔内积液积气，气液平面，肠腔扩大，蠕动增强，肠麻痹时蠕动消失；液平面，肠腔扩大，蠕动增强，肠麻痹时蠕动消失；175（2）轮廓、粘膜改变）轮廓、粘膜改变 充盈缺损充盈缺损 良性肿瘤，表面光滑，粘膜皱襞展平、消良性肿瘤，表面光滑，粘膜皱襞展平、消 失；失；恶性肿瘤，表面不规则，粘膜破坏，管壁僵硬；恶性肿瘤，表面不规则，粘膜破坏，管壁僵硬；憩室憩室 自肠壁向腔外囊袋装突出；自肠壁向腔外囊袋装突出；（3）位置和功能改变）位置和功能改变 占位性病
48、变占位性病变肠管推压移位；肠管推压移位；肠粘连肠粘连位置相对固定，移动受限；位置相对固定，移动受限；176 蠕动增强蠕动增强排空过快；排空过快；9小时；小时；2.CT、MR检查检查 肠壁厚度，肿块，周围淋巴结及脏器转移情况；肠壁厚度，肿块，周围淋巴结及脏器转移情况；3.超声超声 小肠实质性肿瘤，定性需结合其它检查。小肠实质性肿瘤，定性需结合其它检查。177小肠正常影像解剖123465178179小肠正常影像解剖180空肠空肠回回肠肠181肠管狭窄肠管狭窄182 腔外占位所腔外占位所致肠腔受压致肠腔受压移位移位183肠管扩张积气肠管扩张积气184185186炎性炎性水肿水肿肿瘤肿瘤187小肠疾病
49、诊断小肠疾病诊断 1.肠结核肠结核 多继发于肺结核，好发于青壮年，常与腹膜结核及多继发于肺结核，好发于青壮年，常与腹膜结核及肠系膜淋巴结结核同时存在；肠系膜淋巴结结核同时存在；起病缓慢，长期低热，腹痛，腹泻，消瘦，乏力等；起病缓慢，长期低热，腹痛，腹泻，消瘦，乏力等；好发部位好发部位回盲部；回盲部；病理分型：溃疡型，增殖型；病理分型：溃疡型，增殖型；188 影像学表现影像学表现 X线：线：溃疡型肠结核，病变肠管痉挛收缩，粘膜紊乱，溃疡型肠结核，病变肠管痉挛收缩，粘膜紊乱，“跳跃跳跃”征；征；增殖性肠结核，病变肠管狭窄，缩短，僵直，粘膜增殖性肠结核，病变肠管狭窄，缩短，僵直，粘膜紊乱消失，可见小
50、息肉样充盈缺损，回盲瓣常受累；紊乱消失，可见小息肉样充盈缺损，回盲瓣常受累；CT、MR 肠壁明显增厚，增强扫描强化明显并见分层肠壁明显增厚，增强扫描强化明显并见分层189 合并腹腔淋巴结结核时，可见肿大淋巴结环形强化；合并腹腔淋巴结结核时，可见肿大淋巴结环形强化；诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 克罗恩病，好发于回肠末段及右半结肠，病变呈节克罗恩病，好发于回肠末段及右半结肠，病变呈节段性、跳跃性，易发生窦道及肠梗阻，确诊需病理段性、跳跃性，易发生窦道及肠梗阻，确诊需病理检查检查干酪性病变；干酪性病变；2.小肠肿瘤小肠肿瘤 良性肿瘤：间质瘤、腺瘤、脂肪瘤、血管瘤等；良性肿瘤：间质瘤、腺瘤、脂肪瘤、血
