1、癌症疼痛诊疗癌症疼痛诊疗w癌痛概述癌痛概述w癌痛的原因癌痛的原因w癌痛的分类癌痛的分类w癌痛的诊断（评估）癌痛的诊断（评估）w癌痛的治疗癌痛的治疗w不良反应的处理不良反应的处理w癌痛治疗误区癌痛治疗误区2癌症疼痛诊疗w疼痛定义：疼痛定义：“是一种与实质上或潜在的是一种与实质上或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情感体组织损伤相关的不愉快的感觉和情感体验验”（WHO,1979WHO,1979年）。年）。w疼痛应当被视作一种个体的体验，因此疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的它是主观的w同时由于它常常令人不愉快，因此也是同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验一种情绪体验3癌症疼痛诊
2、疗w疼痛是最常见的癌症相关症状之一，也是患者最恐惧的症状疼痛是最常见的癌症相关症状之一，也是患者最恐惧的症状之一。之一。w癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生活质量活质量w新诊断的癌症患者中大约有新诊断的癌症患者中大约有1/41/4出现疼痛，正在接受治疗的出现疼痛，正在接受治疗的患者有患者有1/21/2伴有疼痛，进展期患者大约伴有疼痛，进展期患者大约3/43/4伴有疼痛。伴有疼痛。w癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分4癌症疼痛诊疗wWHO 统计全球每天有统计全球每天有5
3、00万万癌症患者受疼痛折磨。新诊断癌症患者受疼痛折磨。新诊断约约25%出现疼痛，治疗期出现疼痛，治疗期50%癌症患者不同程度疼痛，癌症患者不同程度疼痛，70%晚期癌症患者认为癌症是主要晚期癌症患者认为癌症是主要症状，症状，30%有难以忍受的剧痛。有难以忍受的剧痛。5癌症疼痛诊疗w1982年年 WHO：2000年让全世界的癌症患者无痛年让全世界的癌症患者无痛w2001年年 第二届亚太地区疼痛控制研讨会第二届亚太地区疼痛控制研讨会:消除疼痛是基本人权消除疼痛是基本人权w2002年年 第十届国际疼痛大会上达成共识：第十届国际疼痛大会上达成共识：疼痛列为第五大生命体征疼痛列为第五大生命体征6癌症疼痛诊
4、疗疼痛疼痛7癌症疼痛诊疗疼痛的机理疼痛的机理w组织细胞释入细胞外液中的钾离子、组织细胞释入细胞外液中的钾离子、5-羟色胺、乙羟色胺、乙酰胆碱、缓激肽、组胺等生物活性物质引起疼痛或酰胆碱、缓激肽、组胺等生物活性物质引起疼痛或痛觉过敏。受损局部前列腺素的存在极大地加强这痛觉过敏。受损局部前列腺素的存在极大地加强这些化学物质的致痛作用，而能抑制前列腺素合成的些化学物质的致痛作用，而能抑制前列腺素合成的药物，如阿司匹林则具有止痛作用。药物，如阿司匹林则具有止痛作用。w全身皮肤和有关组织中分化程度最低的游离神经末全身皮肤和有关组织中分化程度最低的游离神经末梢，作为伤害性感受器，将各种能量形式的伤害性梢，
5、作为伤害性感受器，将各种能量形式的伤害性刺激转换成一定编码型式的神经冲动，沿着慢传导刺激转换成一定编码型式的神经冲动，沿着慢传导的直径较细的有髓鞘和最细的无髓鞘传入神经纤维，的直径较细的有髓鞘和最细的无髓鞘传入神经纤维，经背根神经节传到脊髓后角或三叉神经脊束核中的经背根神经节传到脊髓后角或三叉神经脊束核中的有关神经元，再经由对侧的腹外侧索传至较高级的有关神经元，再经由对侧的腹外侧索传至较高级的疼痛中枢疼痛中枢丘脑、其他脑区以及大脑皮质，引起疼丘脑、其他脑区以及大脑皮质，引起疼痛的感觉和反应。痛的感觉和反应。8癌症疼痛诊疗疼痛的分类疼痛的分类w依疼痛持续时间：依疼痛持续时间：急性疼痛：疼痛存在，
6、少于急性疼痛：疼痛存在，少于2 2月月慢性疼痛：持续慢性疼痛：持续3 3个月或以上个月或以上w依病理学特征依病理学特征内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛或混合型疼痛神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛或混合型疼痛9癌症疼痛诊疗癌痛的分类癌痛的分类分类和范例分类和范例所占比例所占比例主要处理主要处理肿瘤侵犯骨骼所致肿瘤侵犯骨骼所致70%80%抗肿瘤、镇痛、引流抗肿瘤、镇痛、引流肿瘤侵犯神经丛、脑膜肿瘤侵犯神经丛、脑膜肿瘤侵犯骨骼内脏、软组织肿瘤侵犯
7、骨骼内脏、软组织肿瘤治疗所致肿瘤治疗所致10%20%镇痛对症处理镇痛对症处理术后疼痛（并发症）术后疼痛（并发症）化疗后化疗后放疗后放疗后肿瘤相关肿瘤相关8%镇痛对症处理镇痛对症处理非肿瘤或治疗所致非肿瘤或治疗所致8%镇痛镇痛关节炎、风湿、痛风关节炎、风湿、痛风10癌症疼痛诊疗癌痛的原因癌痛的原因癌痛的原因躯体因素社会-心理因素癌症本身引起78.2%癌症治疗有关8.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移手术后：手术切口疤痕，神经损伤化疗后：栓塞性静脉炎、中毒 性周围神经病变放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛、幻肢痛等
8、骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独11癌症疼痛诊疗癌痛的诊断癌痛的诊断w病史病史一般病史一般病史疼痛史，必须详细了解，确定疼痛的原因和性质疼痛史，必须详细了解，确定疼痛的原因和性质w 疼痛部位疼痛部位w 疼痛时间疼痛时间w 疼痛性质疼痛性质w 可能改变疼痛的因素可能改变疼痛的因素w 病程长短病程长短12癌症疼痛诊疗癌痛的评估癌痛的评估 原则原则w 相信患者主诉相信患者主诉w 全面评估全面评估w 动态评估动态评估13癌症疼痛诊疗癌痛的评估癌痛的评估w内容内容w 部位及范围部位及范围w 性质性质w 程度程度w 发作相关因素发作相关因素w 对生活质量的影响对生活质量的影
9、响w 治疗史治疗史14癌症疼痛诊疗疼痛的评估疼痛的评估w方法方法数字分级法（数字分级法（NRSNRS）根据主诉疼痛程度分级法（根据主诉疼痛程度分级法（VRSVRS）视觉模拟法（视觉模拟法（VASVAS）疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-Baker Wong-Baker 脸脸15癌症疼痛诊疗疼痛评估方法疼痛评估方法wVRSVRS法（患者主诉简易分级法）法（患者主诉简易分级法）0 0级：无痛；级：无痛；级级(轻度轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰级级(中度中度)：疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠
10、受干扰；扰；级级(重度重度)：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位自主神经紊乱或被动体位。16癌症疼痛诊疗数字分级法数字分级法(NRS)17癌症疼痛诊疗目测模拟法目测模拟法(VAS-划线法划线法)w划一长线（一般长为划一长线（一般长为10cm10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线w由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度18癌症疼痛诊疗疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-Baker Wong-Ba
11、ker 脸脸w脸谱评分法：脸谱评分法：无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛19癌症疼痛诊疗20癌症疼痛诊疗疼痛的评估疼痛的评估wVASVAS和和NRSNRS是目前普遍应用的评估方法是目前普遍应用的评估方法w医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感受医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感受和表达和表达w为保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好建立经为保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好建立经常性监督机制，将疼痛评分记在病历首页上，定期常性监督机制，将疼痛评分记在病历首页上，定期再评估再评估w让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医师让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医师
12、能及时了解病人的疼痛状况，帮助确定合理的给药能及时了解病人的疼痛状况，帮助确定合理的给药方案方案21癌症疼痛诊疗疼痛缓解的评定：分为四级疼痛缓解的评定：分为四级w完全缓解完全缓解(CR)：治疗后完全无痛治疗效果：治疗后完全无痛治疗效果评估评估w部分缓解部分缓解(PR)：治疗后疼痛明显减轻，睡：治疗后疼痛明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活眠基本上不受干扰，能正常生活w轻度缓解轻度缓解(MP)：治疗后疼痛较前减轻，但：治疗后疼痛较前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰w无效无效(NR)：治疗前后比较疼痛无减轻：治疗前后比较疼痛无减轻 22癌症疼痛诊疗控制疼痛的标准控制
13、疼痛的标准-13-3（4-3）原则）原则w疼痛强度评估疼痛强度评估NRS评分法评分法 3 分或达到分或达到 0w 24小时暴发痛次数小时暴发痛次数 3w24小时内需要解救药物次数小时内需要解救药物次数 3w吗啡剂量滴定时间在吗啡剂量滴定时间在5天以内完成，最好天以内完成，最好2-3天天23癌症疼痛诊疗控制疼痛的标准控制疼痛的标准-2w睡眠不受疼痛影响睡眠不受疼痛影响w白天安静时无疼痛白天安静时无疼痛w站立活动时无疼痛站立活动时无疼痛24癌症疼痛诊疗癌痛治疗癌痛治疗w方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法w共识：共识：WHOWHO癌症三阶梯止痛治疗原则癌症三阶梯止痛
14、治疗原则w目标：目标：持续、有效缓解疼痛持续、有效缓解疼痛 限制药物不良反应限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量提高生活质量 25癌症疼痛诊疗癌痛治疗癌痛治疗w癌痛治疗方法癌痛治疗方法病因治疗病因治疗非药物治疗非药物治疗(心理、物理心理、物理)神经阻滞疗法及神经外科治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗26癌症疼痛诊疗 药物治疗是控制癌痛的主药物治疗是控制癌痛的主要手段。选择理想药物并要手段。选择理想药物并正确使用，可以使正确使用，可以使90%90%以以上的癌痛病人无痛。上的癌痛病人无痛。27癌症疼痛诊疗WHO三阶梯止痛治疗三阶梯止痛治疗28癌症疼痛诊疗
15、WHOWHO癌症镇痛三阶梯原则癌症镇痛三阶梯原则非阿片类药物非阿片类药物辅助药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：基本原则：1、按阶梯给药、按阶梯给药2、口服无创给药、口服无创给药3、按时给药、按时给药4、个体化、个体化5、注意具体细节、注意具体细节29癌症疼痛诊疗一线药物一线药物二线药物二线药物或当疼痛控或当疼痛控制不佳时制不佳时难治性疼痛难治性疼痛椎管内使用阿片类椎管内使用阿片类 可乐定可乐定 局麻药局麻药选择性神经阻滞选择
16、性神经阻滞神经毁损术神经毁损术氯胺酮氯胺酮完全镇静完全镇静阿片类阿片类持续性疼痛持续性疼痛持续释放（长效）持续释放（长效）突发性疼痛突发性疼痛即释（短效）即释（短效）NSAIDs NSAIDs辅助性药物辅助性药物扑热息痛扑热息痛阿司匹林阿司匹林辅助性药物辅助性药物改良后的癌痛阶梯治疗方案改良后的癌痛阶梯治疗方案 30癌症疼痛诊疗三阶梯癌痛治疗原则的理解三阶梯癌痛治疗原则的理解w三阶梯治疗是人为划分的三阶梯治疗是人为划分的w三阶梯治疗便于临床使用镇痛药物三阶梯治疗便于临床使用镇痛药物w疼痛程度和相应药物的划分有利于合理用药疼痛程度和相应药物的划分有利于合理用药w注意药物的灵活应用注意药物的灵活应
17、用w弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势w过于拘泥三阶梯用药原则不利于难治性疼痛过于拘泥三阶梯用药原则不利于难治性疼痛的治疗的治疗31癌症疼痛诊疗第四阶梯止痛问题第四阶梯止痛问题 遵循遵循WHOWHO三阶梯止痛原则仍然是癌痛治疗的基本原则，三阶梯止痛原则仍然是癌痛治疗的基本原则，对于难治性癌痛的处理，有学者提出第四阶梯用药，即干预对于难治性癌痛的处理，有学者提出第四阶梯用药，即干预性止痛治疗措施，包括脊神经鞘内或鞘外注射、神经根阻滞性止痛治疗措施，包括脊神经鞘内或鞘外注射、神经根阻滞麻醉、神经松解手术等有创性止痛治疗。但有争议，有学者麻醉、神经松解手术等有创性止
18、痛治疗。但有争议，有学者认为三阶梯概念的焦点在于药物止痛治疗，是依据疼痛程度认为三阶梯概念的焦点在于药物止痛治疗，是依据疼痛程度分阶梯，而不是根据治疗方法分阶梯，干预性止痛治疗可根分阶梯，而不是根据治疗方法分阶梯，干预性止痛治疗可根据病情需要用于三阶梯中的每一阶梯。据病情需要用于三阶梯中的每一阶梯。32癌症疼痛诊疗药物镇痛治疗药物镇痛治疗w基本原则基本原则首先无创途径（口服、经皮）给药首先无创途径（口服、经皮）给药按阶梯给药按阶梯给药按时给药按时给药个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节33癌症疼痛诊疗口服口服癌痛治疗的首选给药途径癌痛治疗的首选给药途径w是主要的，首选无创给药涂径是主要
19、的，首选无创给药涂径w简单、经济、易于接受简单、经济、易于接受w稳定的血药浓度稳定的血药浓度w与静脉注射同样有效与静脉注射同样有效w更易于调整剂量、更有自主性更易于调整剂量、更有自主性w不易成瘾、不易耐药不易成瘾、不易耐药w警惕警惕“一律使用一律使用PCA泵给药或一律使用度冷丁泵给药或一律使用度冷丁”的的做法做法34癌症疼痛诊疗按时给药按时给药w即按照规定的间隔时间给药，如每隔即按照规定的间隔时间给药，如每隔1212小时一次，小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛无论给药当时病人是否发作疼痛w而不是按需给药而不是按需给药w保证疼痛连续缓解保证疼痛连续缓解35癌症疼痛诊疗按时给药按时给药 PRN
20、PRN给药方案给药方案 持续预防疼痛疗法持续预防疼痛疗法过量镇痛疼痛36癌症疼痛诊疗个体化给药个体化给药w对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量药物并没有标准用量w凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量佳剂量个体差异明显个体差异明显个体化选择药物个体化选择药物个体化滴定药物剂量个体化滴定药物剂量37癌症疼痛诊疗注意具体细节注意具体细节w检测用药效果及不良反应检测用药效果及不良反应w尽可能减少药物不良反应尽可能减少药物不良反应w提高止痛治疗效果提高止痛治疗效果w从小剂量开始
21、从小剂量开始w最适药物最适剂量最适药物最适剂量38癌症疼痛诊疗癌痛治疗基本原则癌痛治疗基本原则wIAHPC止痛治疗基本药品止痛治疗基本药品w轻中度疼痛：对乙酰氨基酚、布洛芬、轻中度疼痛：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、曲马多、可待因双氯芬酸、曲马多、可待因w中度、重度：吗啡（即释或缓释）、中度、重度：吗啡（即释或缓释）、芬太尼芬太尼 （贴剂）、羟考酮、（贴剂）、羟考酮、美沙酮（美沙酮（即释，便宜，神经痛效果好，个体差异大即释，便宜，神经痛效果好，个体差异大）w神经病理性痛：阿米替林（便宜）、神经病理性痛：阿米替林（便宜）、卡马西平卡马西平（三叉）、（三叉）、地塞米松地塞米松（天使）（天使）w内
22、脏痛：丁溴东莨胆碱内脏痛：丁溴东莨胆碱39癌症疼痛诊疗非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDS)wNSAIDNSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物解热作用的药物wNSAIDSNSAIDS有如下特点：有如下特点：镇痛、抗炎和解热镇痛、抗炎和解热无耐药性和依赖性无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）有剂量极限性（天花板效应）若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效40癌症疼痛诊疗NSAIDs镇痛机
23、制镇痛机制w抑制前列腺素的生成抑制前列腺素的生成 前列腺素的特点包括：前列腺素的特点包括：本身就是致痛物质；本身就是致痛物质；具有使痛觉增强作用；具有使痛觉增强作用；能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性；能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性；w中枢作用机制：中枢作用机制：中枢前列腺素的合成；中枢前列腺素的合成；类阿片活性机制；类阿片活性机制；5 5HTHT机理；机理；兴奋氨基酸受体机理兴奋氨基酸受体机理w这类药物一般镇痛剂量较其抗炎所需剂为低，而且镇痛作用这类药物一般镇痛剂量较其抗炎所需剂为低，而且镇痛作用存在存在。41癌症疼痛诊疗NSAIDs和扑热息痛剂量和扑热息痛剂量药名药名 剂量剂量
24、 日限量日限量布洛芬布洛芬 400mg qd 2.4g/d舒林酸舒林酸 150-200mg bid 400mg/d扑热息痛扑热息痛 650mg或或1g q6h 2g/d塞来昔布塞来昔布 200mg qd 或或 bid 400mg/d42癌症疼痛诊疗NSAIDs不良反应不良反应w血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血小板血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用 w胃肠道：可至溃疡胃肠道：可
25、至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用w肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰感个体造成急性肾衰w肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变43癌症疼痛诊疗 吗啡是全球日益受到重吗啡是全球日益受到重视的强阿片类药物视的强阿片类药物WHOWHO推荐的常用止痛药推荐的常用止痛药44癌症疼痛诊疗阿片镇痛机制阿片镇痛机制w任何痛觉都包括两方面，伤
26、害性刺激的传入和机体任何痛觉都包括两方面，伤害性刺激的传入和机体对刺激做出的反应。对刺激做出的反应。w阿片受体激动剂对这两方面都有影响。阿片受体激动剂对这两方面都有影响。w阿片药物与痛觉初级传入神经末梢的阿片受体结合，阿片药物与痛觉初级传入神经末梢的阿片受体结合，抑制末梢由于伤害性刺激传入引起的致痛物质的释抑制末梢由于伤害性刺激传入引起的致痛物质的释放而产生强大的镇痛作用。放而产生强大的镇痛作用。w同时缓解疼痛引起的紧张、焦虑情绪，减轻对疼痛同时缓解疼痛引起的紧张、焦虑情绪，减轻对疼痛的恐惧感，提高患者对疼痛的耐受能力。的恐惧感，提高患者对疼痛的耐受能力。45癌症疼痛诊疗w阿片受体是一种存在于
27、细胞膜上的糖蛋白，属于阿片受体是一种存在于细胞膜上的糖蛋白，属于G G蛋白偶联受体。阿片药物与受体结合，活化了受体，蛋白偶联受体。阿片药物与受体结合，活化了受体，由由GG蛋白介导，引起细胞内第二和第三信使系统功蛋白介导，引起细胞内第二和第三信使系统功能的改变，出现药物在细胞水平的药理效应。能的改变，出现药物在细胞水平的药理效应。w与疼痛刺激传入通路、痛觉整合和感受有关的脊髓与疼痛刺激传入通路、痛觉整合和感受有关的脊髓胶质区、丘脑内侧、中脑导水管周围灰质等神经结胶质区、丘脑内侧、中脑导水管周围灰质等神经结构阿片受体的密度较高。构阿片受体的密度较高。w与情绪及精神活动有关的边缘系统及蓝斑核等脑区与
28、情绪及精神活动有关的边缘系统及蓝斑核等脑区阿片受体密度最高。阿片受体密度最高。46癌症疼痛诊疗阿片受体的作用阿片受体的作用阿片受体阿片受体功能功能MuMu（）镇痛、呼吸抑制、缩瞳、减少胃肠蠕动、镇静、精神欣镇痛、呼吸抑制、缩瞳、减少胃肠蠕动、镇静、精神欣快快KappaKappa（）镇痛、呼吸抑制（较镇痛、呼吸抑制（较MuMu轻）、缩瞳（较轻）、缩瞳（较MuMu轻）、轻）、镇静、减少胃肠蠕动、烦躁不安、精神症状镇静、减少胃肠蠕动、烦躁不安、精神症状DeltaDelta（）镇痛、镇痛、SigmaSigma（）镇痛作用不确定、呼吸兴奋、烦燥不安、幻觉及焦虑镇痛作用不确定、呼吸兴奋、烦燥不安、幻觉及焦
29、虑47癌症疼痛诊疗阿片类药物阿片类药物w癌痛治疗的基础药物癌痛治疗的基础药物w剂量滴定剂量滴定w首选首选途径给药途径给药48癌症疼痛诊疗阿片类药物的特点阿片类药物的特点（天花板效应）（天花板效应）w可因个体的需要增加剂量；可因个体的需要增加剂量；w价格低，用药方便，剂量范围大，对重度价格低，用药方便，剂量范围大，对重度疼痛有肯定疗效。疼痛有肯定疗效。49癌症疼痛诊疗阿片类药物的镇痛效能阿片类药物的镇痛效能w并非所有类型的疼痛对阿片类药物都同样有效并非所有类型的疼痛对阿片类药物都同样有效比较有效比较有效w 躯体痛和内脏痛躯体痛和内脏痛 不太有效不太有效w 神经病理性疼痛神经病理性疼痛w长期应用阿
30、片类治疗的病人可能需要额外增加镇痛长期应用阿片类治疗的病人可能需要额外增加镇痛药物用量来控制突发疼痛药物用量来控制突发疼痛w有些病人对其他疼痛治疗药物或方案反应更好有些病人对其他疼痛治疗药物或方案反应更好w有些病人根本没有反应有些病人根本没有反应50癌症疼痛诊疗镇痛药初始应用方法镇痛药初始应用方法 轻度疼痛（轻度疼痛（1-31-3）w单用非甾体类抗炎药单用非甾体类抗炎药w非甾体类非甾体类+阿片复方剂阿片复方剂w即释剂睡前加倍服用即释剂睡前加倍服用51癌症疼痛诊疗镇痛药初始应用方法镇痛药初始应用方法 中度疼痛中度疼痛(4-6)w方案一方案一 吗啡即释片吗啡即释片5-10mg po q4h ACT
31、 2.5-7.5mg po q2h PRN w方案二方案二 阿片复方剂阿片复方剂 1-2#po q4h ACT 或或q2h prn 52癌症疼痛诊疗镇痛药初始应用方法镇痛药初始应用方法 重度疼痛（重度疼痛（710）w方案一方案一 吗啡即释片吗啡即释片 10-30mg po q4h act 5-15mg po q2h prnw方案二方案二 吗啡缓释片吗啡缓释片 30mg q12h act 即释片即释片 10mg q 3-4h prn 53癌症疼痛诊疗镇痛药初始应用方法镇痛药初始应用方法 重度疼痛（重度疼痛（710）w方案三方案三 芬太尼透皮贴芬太尼透皮贴 25g 贴皮贴皮 q72h 吗啡即释片吗
32、啡即释片 10mg q3-4h prnw方案四方案四 羟考酮缓释片羟考酮缓释片 10mg q12h 备用吗啡即释片备用吗啡即释片54癌症疼痛诊疗调整阿片类止痛药用量要点调整阿片类止痛药用量要点w调整至理想止痛状态（调整至理想止痛状态（24-72h内）内）wAct和和prn同时调整同时调整wNSAIDs超限量（扑热息痛超限量（扑热息痛2g/d）只增加阿）只增加阿片量片量w可待因限量可待因限量1.5mg/kgw理想止痛时，改用缓释剂或控释剂，备用即理想止痛时，改用缓释剂或控释剂，备用即释剂释剂w疼痛疼痛4及副反应严重时减量及副反应严重时减量55癌症疼痛诊疗 为什么不用为什么不用 杜冷丁杜冷丁56癌
33、症疼痛诊疗小技巧小技巧爆发痛没有即释片可用缓释片嚼碎舌下含化爆发痛没有即释片可用缓释片嚼碎舌下含化没有缓释片可肛门或阴道应用没有缓释片可肛门或阴道应用经皮、经粘膜、吸入经皮、经粘膜、吸入泰勒宁非麻方药复方制剂含羟考酮泰勒宁非麻方药复方制剂含羟考酮57癌症疼痛诊疗芬太尼透皮贴剂初始剂量芬太尼透皮贴剂初始剂量w第一天：固定量多瑞吉第一天：固定量多瑞吉 25ug/h25ug/h 同时口服即释吗啡同时口服即释吗啡10mg q4h10mg q4h2 2次次 解救量吗啡即释片解救量吗啡即释片2.55mg q2-4h2.55mg q2-4hw第四天：第二贴第一贴剂量日解救量第四天：第二贴第一贴剂量日解救量1
34、/21/2 解救量当日总固定量的解救量当日总固定量的10%10%w依法逐日调整剂量至疼痛依法逐日调整剂量至疼痛2 2，改用等效量控释制剂，改用等效量控释制剂 必须在病房应用必须在病房应用58癌症疼痛诊疗镇痛药物的剂量转换镇痛药物的剂量转换原来药物原来药物非胃肠给药非胃肠给药口服口服等效剂量等效剂量吗啡吗啡10mg30mg非胃肠道：口服1：3可待因可待因130mg200mg非胃肠道：口服1：3吗啡（口服）：可待因（口服）1：6.5羟考酮羟考酮10mg吗啡（口服）：羟考酮（口服）1：0.5芬太尼芬太尼透皮贴剂透皮贴剂25ug/h芬太尼透皮贴剂ug/h q72h 剂量口服吗啡ug/d 剂量1/2 阿
35、片类药物剂量换算表阿片类药物剂量换算表奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用59癌症疼痛诊疗镇痛药物的剂量转换镇痛药物的剂量转换原来药物口服胃肠外羟考酮1可待因015哌替定0104美沙酮153吗啡0515曲马多013芬太尼贴剂奥施康定25ug/hr15mgQ12hour50ug/hr30mgQ12hour其他药物向奥施康定转换的每日剂量系数其他药物向奥施康定转换的每日剂量系数奥施康定和芬太尼贴剂之间的剂量转换奥施康定和芬太尼贴剂之间的剂量转换 其他药物(mg/d)多瑞吉(ug/h q72h)口服吗啡10.5肌注吗啡11.5曲马多10.1多瑞吉和其他阿片类药物的剂量转换多瑞吉和其他阿片类药物的
36、剂量转换 60癌症疼痛诊疗阿片类药物个体化剂量滴定阿片类药物个体化剂量滴定疼痛程度疼痛程度考虑剂量增加考虑剂量增加7105010046255023254及不良反应重25或再评估争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量61癌症疼痛诊疗阿片类药维持量用药原则阿片类药维持量用药原则w阿片类药维持量用药原则阿片类药维持量用药原则 达理想剂量时，改用阿片控释剂，按时给药达理想剂量时，改用阿片控释剂，按时给药例：缓释吗啡片例：缓释吗啡片 q8-12h 控释羟考酮片控释羟考酮片 q8-12h 芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂 q48-72h 备用阿片即释剂，必要时给药备用阿片即释剂，必要时给药w突发痛解救用药或滴定
37、剂量突发痛解救用药或滴定剂量w每次用量为每次用量为24h24h口服量口服量1010202062癌症疼痛诊疗口服未使用阿片类药物正在使用阿片类药物初始剂量初始剂量60分钟后再评估疼痛评分7-10或疼痛评分4-6或疼痛危象的指征口服即释硫酸吗啡5-15mg或等效其他药物计算前24小时所需的药物计量计算突破剂量未每日总需求量的10-20，按照突 破 剂 量 的50%100%逐步递增没有变化或者增加降低50%降低50%未使用阿片类药物正在使用阿片类药物15分钟后再评估没有变化或者增加降低50%降低50%静脉推注静脉即释硫酸吗啡15mg或等效的其他药物计算24 小时需要药物的总量,转换为等效静脉用量,增
38、加剂量为等效剂量的10%剂量加倍重复相同的剂量给药持续给予此有效剂量23小时后再评估,明确有效剂量24 小时内随访计算24 小时用药总量转换为长效药物计算24 小时总量的10%20%为爆发疼痛的用药量持续给予此有效剂量23小时后再评估,明确有效剂量剂量加倍重复相同的剂量给药急性疼痛的后续处理MRSMRS变化变化63癌症疼痛诊疗疼痛710（疼痛急症）疼痛46疼痛1324小时内再次重复疼痛综合评估2448小时内再次重复疼痛综合评估2472小时内再次重复疼痛综合评估考虑换用缓释药物，伴随解救药物b再次评估和调整方案以便将副反应降至最小c根据指征应用非阿片类阵痛药d提供心理社会支持e提供患者及家属的宣
39、教f至少每周进行一次再评估直至患者感觉舒适为止，然后改为每次就诊时再评估24小时内再次重复疼痛综合评估2448小时内再次重复疼痛综合评估没有达到患者的目标/期望：舒适功能达到患者的目标/期望：舒适功能随访64癌症疼痛诊疗副作用副作用 当当 心心65癌症疼痛诊疗阿片类药物的副作用阿片类药物的副作用w便秘（永远不耐受）便秘（永远不耐受）w恶心呕吐（可耐受）恶心呕吐（可耐受）w过度镇静（个体差异）过度镇静（个体差异）w尿潴留（少）尿潴留（少）w呼吸抑制（极少）呼吸抑制（极少）w成瘾性（成瘾性（311周：减少阿片用量，换药，或改用药途径周：减少阿片用量，换药，或改用药途径79癌症疼痛诊疗呼吸抑制呼吸抑
40、制w这是阿片类药物最严重的副作用，但癌痛是阿片类这是阿片类药物最严重的副作用，但癌痛是阿片类药物呼吸抑制最好的拮抗剂，在充分的镇痛之前，药物呼吸抑制最好的拮抗剂，在充分的镇痛之前，很少发生明显的呼吸抑制。很少发生明显的呼吸抑制。w 原因：原因：多见于原有肺功能障碍、初次应用阿片类药物且剂量过大多见于原有肺功能障碍、初次应用阿片类药物且剂量过大、剂量增加幅度过大、疼痛已迅速缓解者。、剂量增加幅度过大、疼痛已迅速缓解者。w临床表现：临床表现：针尖样瞳孔针尖样瞳孔呼吸频率小于呼吸频率小于8 8次次/分。分。80癌症疼痛诊疗呼吸抑制呼吸抑制w预防：预防：对有肺功能障碍，如慢性哮喘、上呼吸道梗阻对有肺功
41、能障碍，如慢性哮喘、上呼吸道梗阻者应忌用；对肺气肿患者应慎用。者应忌用；对肺气肿患者应慎用。初次应用阿片类药物应从小剂量开始，高危病初次应用阿片类药物应从小剂量开始，高危病人增加的幅度要小。人增加的幅度要小。首次应用阿片类药物或增加剂量时要注意观察首次应用阿片类药物或增加剂量时要注意观察。治疗：治疗：纳络酮纳络酮0.2-0.40.2-0.4mgmg靜脉注射，可靜脉注射，可2 2小时重复。小时重复。可并用呼吸兴奋剂。可并用呼吸兴奋剂。注意有些药物半衰期较长，期间必须维持解注意有些药物半衰期较长，期间必须维持解救治疗并密切观察。救治疗并密切观察。81癌症疼痛诊疗过度镇静过度镇静w表现：思睡、嗜睡表
42、现：思睡、嗜睡w原因：原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现若症状持续加重，警惕若症状持续加重，警惕药物过量药物过量w预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整w治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变 用药途径用药途径必要时给予兴奋剂：咖啡因必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服口服 Q6h82癌症疼痛诊疗尿潴留尿潴留w发生率低于发生率低于5%；如果同时服用三环类镇静剂
43、或接受过腰椎麻醉的病人，如果同时服用三环类镇静剂或接受过腰椎麻醉的病人，尿潴留的发生率会增加到尿潴留的发生率会增加到20-30%。w病因：主要是吗啡引起膀胱括约肌痉挛和促使抗利尿激素释放所致病因：主要是吗啡引起膀胱括约肌痉挛和促使抗利尿激素释放所致w预防：预防：避免同时使用镇静剂，定时排尿避免同时使用镇静剂，定时排尿w处理方法：处理方法：诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩一次性导尿：后嘱定时排尿一次性导尿：后嘱定时排尿一般治疗前列腺的药物可以缓解尿潴留一般治疗前列腺的药物可以缓解尿潴留试用酚妥拉明试用酚妥拉明10mg肌注，肌
44、注，2小时后无效可重复使用小时后无效可重复使用 83癌症疼痛诊疗 成瘾性成瘾性84癌症疼痛诊疗难治性疼痛难治性疼痛骨转移痛骨转移痛神经病性理痛神经病性理痛爆发痛爆发痛内脏痛内脏痛85癌症疼痛诊疗骨转移疼痛治疗骨转移疼痛治疗w止痛药止痛药 非甾体类非甾体类 阿片类阿片类 其他（三环类抗抑郁药、抗惊厥药其他（三环类抗抑郁药、抗惊厥药 神经松弛药、糖皮质激素）神经松弛药、糖皮质激素）w双磷酸盐（抑制破骨细胞活性）双磷酸盐（抑制破骨细胞活性）w非药物治疗：手术、放疗（疗效明显）非药物治疗：手术、放疗（疗效明显）86癌症疼痛诊疗骨转移疼痛治疗特点骨转移疼痛治疗特点 阿片类用量较大阿片类用量较大 阿片类药
45、阿片类药+非甾体类非甾体类 +双磷酸盐双磷酸盐 辅助药辅助药87癌症疼痛诊疗双膦酸盐类药物双膦酸盐类药物w骨转移抑制剂骨转移抑制剂w抑制破骨细胞活性抑制破骨细胞活性w减少骨质吸收减少骨质吸收 分类分类 不含氮类双膦酸盐类：氯膦酸不含氮类双膦酸盐类：氯膦酸 含氮类双膦酸盐类：阿仑膦酸、帕米膦酸含氮类双膦酸盐类：阿仑膦酸、帕米膦酸 伊班膦酸、唑来膦酸伊班膦酸、唑来膦酸安全性：肾功能损害、颌骨坏死、消化道反应等安全性：肾功能损害、颌骨坏死、消化道反应等88癌症疼痛诊疗神经病理性疼痛神经病理性疼痛w临床表现特点：临床表现特点：感觉过敏与异常疼痛。其性质有灼痛、电击样痛、麻木样感觉过敏与异常疼痛。其性质
46、有灼痛、电击样痛、麻木样痛、紧缩感、坠胀感、里急后重感等。痛、紧缩感、坠胀感、里急后重感等。w处理：处理：单纯应用阿片类药效不佳，应合理应用辅助药物单纯应用阿片类药效不佳，应合理应用辅助药物：如抗惊厥、抗抑郁类药、糖皮质激素：如抗惊厥、抗抑郁类药、糖皮质激素电击样、抽搐样痛：卡马西平电击样、抽搐样痛：卡马西平灼痛、麻木样痛：阿米替林、马普替林、百忧解等灼痛、麻木样痛：阿米替林、马普替林、百忧解等 89癌症疼痛诊疗神经病理性疼痛神经病理性疼痛w灼烧痛、麻木样神经痛灼烧痛、麻木样神经痛w辅助三环类抗抑郁药：辅助三环类抗抑郁药：去甲替林去甲替林5-150mg/d 阿米替林阿米替林10-25mg qn
47、,调整剂量，调整剂量，10-50mg/d,个别个别300mg/d,年龄年龄40不易高剂量不易高剂量 多虑平多虑平30-200mg/d 去甲丙咪嗪去甲丙咪嗪75-100mg/d90癌症疼痛诊疗神经病理性疼痛神经病理性疼痛w电击样或枪击样神经病理痛电击样或枪击样神经病理痛 辅以抗惊厥类药：辅以抗惊厥类药：加巴喷丁加巴喷丁100-300mg tid 卡马西平卡马西平100-400mg qd-tid 普瑞巴林普瑞巴林75-150mg bid-tid91癌症疼痛诊疗神经病理性疼痛神经病理性疼痛w其他：其他：横纹肌痉挛：安定类、布洛芬类横纹肌痉挛：安定类、布洛芬类 平滑肌痉挛：东莨菪碱、氯苯酰胺平滑肌痉挛
48、：东莨菪碱、氯苯酰胺 感染相关：抗菌素感染相关：抗菌素92癌症疼痛诊疗爆发性疼痛爆发性疼痛 长效长效+短效短效 act+prn 阿片阿片93癌症疼痛诊疗内脏痛内脏痛如：恶性肠梗阻腹痛如：恶性肠梗阻腹痛 阿片镇痛阿片镇痛+抗胆碱类抗胆碱类 警惕副作用警惕副作用94癌症疼痛诊疗特殊人群：老年儿童特殊人群：老年儿童1、合理选择、合理选择 代谢毒性产物代谢毒性产物2、低剂量开始：吗啡、低剂量开始：吗啡60mg/d 芬太尼贴芬太尼贴 25ug/h3、个体化、个体化 及时减量及时减量4、选择适合给药途径，避免药峰浓度过高、选择适合给药途径，避免药峰浓度过高5、肝肾功能良好者耐受性好、肝肾功能良好者耐受性好
49、6、及时再评估、及时再评估95癌症疼痛诊疗特殊人群：老年儿童特殊人群：老年儿童 按体重按体重 体表面积计算体表面积计算96癌症疼痛诊疗特殊人群：肝功能不全者特殊人群：肝功能不全者1、芬太尼、芬太尼2、吗啡、吗啡 延长时间间隔两倍延长时间间隔两倍3、羟考酮（慎用）、羟考酮（慎用）剂量减至剂量减至1/31/2 起起97癌症疼痛诊疗特殊人群：肾功能不全者特殊人群：肾功能不全者1、美沙酮、美沙酮2、芬太尼、芬太尼3、吗啡、吗啡 代谢物蓄积增强不良反应代谢物蓄积增强不良反应98癌症疼痛诊疗特殊人群：肾功能不全者特殊人群：肾功能不全者50ml/min10-50ml/min10ml/min对乙酰氨基酚对乙酰
50、氨基酚常量常量常量常量50-1000mg q8hNSAIDs常量常量尽量避免尽量避免禁用禁用吗啡吗啡100%50%75%25%50%美沙酮美沙酮100%100%50%75%芬太尼芬太尼100%75%100%50%羟考酮羟考酮100%50%避免避免99癌症疼痛诊疗辅助用药辅助用药w适用于三阶梯治疗的任何一阶梯适用于三阶梯治疗的任何一阶梯w减少阿片类药物用量及不良反应减少阿片类药物用量及不良反应w改善终末期患者的其他症状改善终末期患者的其他症状w大多显效缓慢大多显效缓慢w缺乏统一的用药标准缺乏统一的用药标准100癌症疼痛诊疗辅助用药辅助用药w皮质类固醇皮质类固醇w抗惊厥药抗惊厥药w抗抑郁药抗抑郁药
