1、 ERCPERCP早期并发症早期并发症 危险因素、预防及处理危险因素、预防及处理ERCPERCPnERCPERCP仍是消化内镜中仍是消化内镜中最难最难的一种操作的一种操作n也是并发症发生率也是并发症发生率最高最高的一种操作技术的一种操作技术n总发生率：总发生率：5 51010n死亡率：死亡率：0.5%0.5%1%1%n并发症的发生并非是医生所能控制的并发症的发生并非是医生所能控制的ERCPERCP导致的医疗纠纷逐年升高导致的医疗纠纷逐年升高n39例ERCP并发症中31例进行赔偿n轻度并发症：3例n中度并发症：3例n严重并发症：24例n死亡：9例（丹麦公共保险系统，公立医院，（丹麦公共保险系统，
2、公立医院，4年）年）n胰腺炎：23例（7例死亡）n出血：2例n穿孔：9例（1例死亡）n其他：5例Trap.Endoscopy,2019n国内国内ERCPERCP并发症索赔大幅度升高并发症索赔大幅度升高nERCPERCP所致的医疗纠纷明显增多所致的医疗纠纷明显增多nERCPERCP问题导致医院赔偿幅度明显增加问题导致医院赔偿幅度明显增加消化内镜医生面临新的挑战消化内镜医生面临新的挑战 nERCPERCP所致的医疗纠纷明显增多所致的医疗纠纷明显增多nERCPERCP问题导致医院赔偿幅度明显增加问题导致医院赔偿幅度明显增加nERCPERCP技术开展及技术开展及ERCPERCP团队受到困惑团队受到困惑
3、n我国我国ERCPERCP质量控制及操作指南极不完善质量控制及操作指南极不完善怎么办！？怎么办！？面对ERCPERCP早期并发症？早期并发症？nERCP(内镜逆行胰胆管造影术)术后1月内出现的，与ERCP相关的各种临床不良事件，严重者可导致死亡。Cotton PB et al,Gastrointest Endosc,1991定义定义 ERCPERCP早期并发症种类早期并发症种类n胰腺炎：最常见、最受重视胰腺炎：最常见、最受重视n出血出血n穿孔穿孔n胆系感染：胆管炎、胆囊炎胆系感染：胆管炎、胆囊炎n心肺并发症心肺并发症n其他：网篮嵌顿、肝脓肿等其他：网篮嵌顿、肝脓肿等Mallery et al,
4、Gastrointest Endosc,2019 并发症 诊断性（942）治疗性（1827）并发症 转手术 死亡 并发症 转手术 死亡胰腺炎胆管炎出血十二指肠穿孔腹膜后穿孔其他 合计n%n%n%n%n%n%ERCPERCP并发症发生率并发症发生率 n%n%n%n%n%n%7(0.74)0 0 29(1.6)2(0.11)1(0.05)3(0.32)0 1(0.11)21(1.1)0 3(0.16)0 0 0 21(1.1)2(0.11)2(0.11)1(0.11)1(0.11)1(0.11)15(0.8)9(0.49)3(0.16)0 0 0 12(0.6)6(0.33)1(0.05)2(0.
5、21)0 0 12(0.7)7(0.38)0 13(1.38)1(0.11)2(0.21)98(5.4)20(1.1)9(0.5)Freeman ML,Gastrointest Endosc,2019国内国内ERCPERCP并发症发生情况并发症发生情况并并 发发 症症例例 数数发生率（）发生率（）轻型胰腺炎轻型胰腺炎88880.760.76重型胰腺炎重型胰腺炎4 40.040.04胆道感染胆道感染36360.310.31出出 血血32320.280.28穿穿 孔孔9 90.080.08结石及取石篮嵌顿结石及取石篮嵌顿4 40.040.04药物过敏反应药物过敏反应3 30.030.03其其 他他
6、2 20.020.02诊断性诊断性92/907592/90751.011.01治疗性治疗性86/251086/25103.453.45总总 计计178/11585178/115851.541.54（长海医院（长海医院1977.12019.8.31,ERCP 11585 例次）例次）国内国内ERCPERCP并发症发生情况并发症发生情况n死亡：死亡：7 7例（例（0.0430.043）n重型胰腺炎重型胰腺炎 2 2例例n感染感染 3 3例例n穿孔穿孔 1 1例例n其他其他 1 1例例n文献复习（文献复习（2019201920192019）nERCPERCP并发症文献：并发症文献：3535篇篇n总发
7、生率：总发生率：1 11515n死亡率：死亡率：0 00.050.05（长海医院（长海医院1977.12019.8.31,ERCP 11585 例次）例次）国外国外ERCPERCP并发症发生情况并发症发生情况并并 发发 症症发生率（）发生率（）胰腺炎胰腺炎3.83.8胆道感染胆道感染2.12.1出出 血血1.31.3穿穿 孔孔0.20.2死死 亡亡0.10.1其其 他他0.50.5诊断性诊断性4.94.9治疗性治疗性9.29.2总总 计计7.97.9Zinsser,et al.Endoscopy,2019（N=2820N=2820）意大利多中心研究意大利多中心研究n诊断性诊断性ERCPERCP
8、n严重并发症：严重并发症：1.38%1.38%（13/94213/942）n死亡：死亡：2 2例（例（0.2%0.2%）n治疗性治疗性ERCPERCPn严重并发症：严重并发症：5.4%5.4%（98/182798/1827）n胰腺炎：胰腺炎：1.3%1.3%n死亡：死亡：9 9例（例（0.59%0.59%）Meier et al.Endoscopy,2000（3356 3356例）例）德国德国ERCPERCP常见并发症分析常见并发症分析并并 发发 症症中中重重例数例数发生率发生率（）（）胰腺炎胰腺炎16163 319194.34.3出出 血血3 37 710102.32.3胆管炎胆管炎4 44
9、 40.90.9技技 术术1 11 10.20.2穿穿 孔孔0 00 0死死 亡亡2 20.50.5总总 计计2424101036368.28.2Rabenstein,et al.Endoscopy,2019（438438例）例）1.出血出血n主要发生于主要发生于ESTESTn10%-30%10%-30%的的ESTEST可见可见 镜下出血镜下出血n约约1%-2%1%-2%出血患者需要处理出血患者需要处理Freeman ML,Gastrointest Endosc,2019n EST术后出现呕血、黑便、便血，Hb至少降低2g/dL或需要输血。n但约半数患者出血延迟1天或更长，甚至1-2周。Cot
10、ton PB,Gastrointest Endosc,1991定义定义 出血分级出血分级n轻度：轻度：有临床表现、有临床表现、HbHb下降下降3g/dl3g/dl、不需要输血不需要输血n中度：中度：输血量输血量4 4单位，无须手术及单位，无须手术及 介入介入n重度：重度：输血量输血量5 5单位或需手术及介单位或需手术及介 入止血入止血Cotton PB,Gastrointest Endosc,1991危险因素危险因素n凝血机制障碍凝血机制障碍 （PTPT延长、血小板减少等）延长、血小板减少等）nEST 72hEST 72h内使用抗凝剂内使用抗凝剂n有胆管炎或乳头炎有胆管炎或乳头炎n操作者经验不
11、足操作者经验不足Freeman ML,Gastrointest Endosc,2019可能因素可能因素n乳头周围憩室n预切开（precut）Mallery JS,Gastrointest Endosc,2019 预防与处理预防与处理n正确选择适应症正确选择适应症n纠正凝血障碍纠正凝血障碍n停用抗凝剂停用抗凝剂n诊断性诊断性ERCPERCP，尽量避免，尽量避免ESTESTFreeman ML,Gastrointest Endosc,2019止血的方法止血的方法n镜下喷洒镜下喷洒n镜下注射镜下注射n气囊压迫气囊压迫n电凝止血电凝止血n金属夹金属夹n血管介入、栓塞血管介入、栓塞n外科手术外科手术 止
12、血方法止血方法轻度渗血n停止操作、镜下观察，3分钟后自行止血，可继续操作。n若继续出血，冰盐水或1：10000肾上腺素溶液镜下喷洒、冲洗Freeman ML,Gastrointest Endosc,2019止血方法止血方法中度出血n 先完成EST，大多出血可自行停止。必要时镜下注射1：10000肾上腺素溶液（切缘左侧或右侧上缘），注意避开胰管开口。n也可电凝、气囊压迫止血。Freeman ML,Gastrointest Endosc,2019止血方法止血方法大出血n切开刀或导丝保留在胆管内n首选球囊压迫止血n电凝、注射n金属夹n建立静脉通路，扩容，输血等Freeman ML,Gastroint
13、est Endosc,2019 2.穿孔穿孔n发生率：0.3-0.6%n腹膜后穿孔：切开过长n腹腔内穿孔：内镜致肠壁破裂n其他：导丝、内支架Mallery JS,Gastrointest Endosc,2019 危险因素危险因素n毕式胃大部切除n针状刀预切开nSODn壁内注射造影剂n胆管狭窄扩张n操作时间过长Freeman ML,Gastrointest Endosc,2019 分级分级n轻度：微小穿孔经胃肠 减压等3天 内痊愈 n中度：明确的穿孔，保守治疗410 天痊愈n重度：保守治疗10天以上痊愈或 需手术、介入治疗 Cotton PB et al,Gastrointest Endosc,
14、1991 预防预防n动作轻柔、视野清晰n避免“拉链”式切开n慎用预切开n导丝辅助、固定 处理处理n取决于穿孔的部位和严重程度n切口周围穿孔：常较局限，约86%可保守 治疗，无须手术n积极的胆管和十二指肠引流（鼻胆管、鼻胃管）n广谱抗生素Freeman ML et al,N Eng J Med,2019 处理处理n肠壁破裂一般需要手术肠壁破裂一般需要手术n距乳头较远的穿孔易延误诊距乳头较远的穿孔易延误诊断，亦需要手术断，亦需要手术 3.胆系感染胆系感染n胆管炎：发生率胆管炎：发生率1%1%n胆囊炎：发生率约胆囊炎：发生率约 0.2-0.5%0.2-0.5%n临床上有时两者难以区分临床上有时两者难
15、以区分Loperfido S,Gastrointest Endosc,2019 危险因素危险因素n胆管炎胆管炎 胆管引流不通畅或失败胆管引流不通畅或失败 联合操作：经皮经肝联合操作：经皮经肝-内镜内镜 （PTCD-ERCP PTCD-ERCP）恶性狭窄内支架引流恶性狭窄内支架引流 伴随黄疸伴随黄疸 术者经验不足术者经验不足Masci E et al,Am J Gastroenterol,2019 危险因素危险因素n胆囊炎：胆囊炎：胆囊结石胆囊结石 检查时造影剂胆囊充盈过度检查时造影剂胆囊充盈过度Mallery JS,Gastrointest Endosc,2019 感染程度感染程度n轻度：轻度
16、：发热发热3838，时间，时间24h 24h n中度：中度：因发热、化脓性感染需住院治因发热、化脓性感染需住院治 疗疗 3 3天，或需经皮穿刺引流天，或需经皮穿刺引流 n重度：重度：感染性休克，或需要手术治疗感染性休克，或需要手术治疗 Cotton PB et al,Gastrointest Endosc,1991 临床表现临床表现n起病急骤起病急骤 剑突下、右上腹持续性胀痛剑突下、右上腹持续性胀痛顶顶胀痛、绞痛，阵发加剧，腰背放射胀痛、绞痛，阵发加剧，腰背放射寒战、弛张热寒战、弛张热n黄疸：轻重与病情可不一致黄疸：轻重与病情可不一致n败血症和感染性休克：出现烦躁不安、败血症和感染性休克：出现
17、烦躁不安、昏睡、意识障碍等中枢抑制，可伴血昏睡、意识障碍等中枢抑制，可伴血压下降压下降 体征体征n剑突右下方明显压痛、叩痛和反跳痛n上腹部肌紧张n肝区叩击痛n可触及肿大的胆囊，Murphy征（）辅助检查辅助检查nWBCWBC升高，达升高，达2 24 4万万/mm/mmn血清胆红素和血清胆红素和AKPAKP升高升高n血培养常有细菌生长血培养常有细菌生长nB B超：总胆管扩张、絮状物，胆管壁增超：总胆管扩张、絮状物，胆管壁增厚，胆囊肿大、囊壁毛糙增厚，胆囊厚，胆囊肿大、囊壁毛糙增厚，胆囊积液积液预防和处理：预防和处理：充分引流！充分引流！n残留结石或取石失败：ENBDn若无必要，避免肝内胆管显影n
18、若肝内胆管充满造影剂：ENBDn胆囊炎：胆囊切除Mallery JS et al,Gastrointest Endosc,20193.3.ERCPERCP后胰腺炎后胰腺炎n发生率发生率:5%:5%左右，其中左右，其中10-15%10-15%为重症为重症n一过性胰酶升高一过性胰酶升高胰腺炎胰腺炎Rabenstein,Endoscopy,2019Post-ERCP PancreatitisPost-ERCP Pancreatitis，PEPPEPERCP-induced Pancreatitis ERCP-induced Pancreatitis，EIPEIP PEPPEP定义定义nERCPERC
19、P术后出现腹痛或原有腹痛加重，术后出现腹痛或原有腹痛加重，24h24h血淀粉酶升高达正常上限的血淀粉酶升高达正常上限的3 3倍或倍或更高，至少需要留观（住院）更高，至少需要留观（住院）2 2天。天。nERCPERCP术后血淀粉酶升高或较术前升高术后血淀粉酶升高或较术前升高而无腹痛，则称为而无腹痛，则称为高淀粉酶血症高淀粉酶血症Cotton PB et al,Gastrointest Endosc,1991n多数为高淀粉酶血症多数为高淀粉酶血症n部分出现腹痛而淀粉酶不高部分出现腹痛而淀粉酶不高n胰腺炎胰腺炎Rabenstein,Endoscopy ,2019与与ERCP相关三种临床情况：相关三种
20、临床情况：发生机制发生机制n机械性机械性n化学性化学性n酶学酶学n微生物微生物n电热电热n造影压力造影压力Christoforidis E et al,Endoscopy,2019 分级分级n轻度轻度：术后术后24h24h血淀粉酶升高血淀粉酶升高33倍，需住院治疗或倍，需住院治疗或住院天数比预期延长住院天数比预期延长2323天天 n中度：中度：住院天数比预期延长住院天数比预期延长410410天天 n重度：重度：住院天数比预期延长住院天数比预期延长1010天，或需采用经皮天，或需采用经皮穿刺引流或手术等治疗穿刺引流或手术等治疗 注意！注意！淀粉酶升高与病情可不一致淀粉酶升高与病情可不一致 Cot
21、ton PB et al,Gastrointest Endosc,1991三类危险因素三类危险因素n与与患者相关患者相关(patient-related)(patient-related)的危险的危险因素因素n与与技术相关技术相关(technique-related)(technique-related)的危的危险因素险因素n与与内镜医师内镜医师(operator-related)(operator-related)相关相关的危险因素的危险因素 Aronson N et al,Gastrointest Endosc,2019 胰管显影次数、程度胰管显影次数、程度 与与PEPPEP胰管显影分三级
22、胰管显影分三级 A A 主胰管显影：主胰管显影：胰腺炎发生率胰腺炎发生率 1.6%1.6%B B 主胰管分支显影主胰管分支显影 ：胰腺炎发生率胰腺炎发生率9.3%9.3%C C 胰管三级分支或胰腺腺泡显影胰管三级分支或胰腺腺泡显影 ：胰腺胰腺 炎发生率炎发生率33.3%33.3%Sherman S Lehmann GAPancreas 1991 高危人群高危人群！nOddiOddi括约肌功能紊乱括约肌功能紊乱n年轻患者年轻患者n胆红素异常患者胆红素异常患者n行行ESTEST或或EPSEPSn胰管显影以及有胰管显影以及有PEPPEP史史n同时存在同时存在多种危险因素多种危险因素时，发生时，发生P
23、EPPEP的的危险性极高，危险性极高，Aronson N et al,Gastrointest Endosc,2019 预防与处理预防与处理n病例选择病例选择（严格掌握适应症）（严格掌握适应症）避免不必要的避免不必要的ERCPERCP是减少是减少 胰腺炎发生的最有效的方法胰腺炎发生的最有效的方法n“最不能从最不能从ERCPERCP中获益者，中获益者，最容易发生胰腺炎最容易发生胰腺炎”“一句一句ERCPERCP名言名言”P.B.Cotton避免不必要的诊断性避免不必要的诊断性ERCPERCP 作为诊断用途，可选择作为诊断用途，可选择MRCPMRCPn胆总管结石：胆总管结石：MRCPMRCP敏感性
24、、特异性近似于敏感性、特异性近似于ERCPERCP（9090）n胆源性胰腺炎的诊断：胆源性胰腺炎的诊断：MRCPMRCP相同于相同于ERCPERCPMeier et al.Endoscopy,2000操作预防操作预防1 1.选择性插管选择性插管:遵循胆管、遵循胆管、胰管走行轨道胰管走行轨道2.2.避免乳头及组织显影、肿胀避免乳头及组织显影、肿胀 不用金属、尖端造影导管，尽量深不用金属、尖端造影导管，尽量深插管，少行胆、胰管共同管造影插管，少行胆、胰管共同管造影3.3.遇到插管困难时，避免粗暴、机械、反遇到插管困难时，避免粗暴、机械、反复刺激损伤乳头及开口复刺激损伤乳头及开口有经验的内有经验的内
25、镜医生完成镜医生完成 操作操作预防预防n避免及减少胰管显影次数（避免及减少胰管显影次数（3 3次）次）用带有标志的导管、乳头切开刀插管用带有标志的导管、乳头切开刀插管n避免高压注射及过量注射造影剂避免高压注射及过量注射造影剂 腺泡显影腺泡显影 药物预防药物预防n生长抑素及其类似物：生长抑素及其类似物：n胰酶抑制剂：甲贝酯胰酶抑制剂：甲贝酯(Gabexate)(Gabexate)n钙拮抗剂钙拮抗剂:Nifedipine:Nifedipinen硝酸甘油硝酸甘油(Transdermal glyceryl trinitrate)(Transdermal glyceryl trinitrate)n抗凝剂：肝素抗凝剂：肝素(Harpin)(Harpin)n抗生素抗生素:Cephtazidime:Cephtazidime n生物制剂：生物制剂：IL-10 IL-10 n皮质激素皮质激素(Hydrocortisone,Prednisone)(Hydrocortisone,Prednisone)等等
