1、POCTPOCT在急诊工作中的应用在急诊工作中的应用1Emergency Medicine急诊医学急救医学紧紧急医急医学学时间就是生命2谁应当谁应当“优优先先”分诊紧急评估再评估按按病病情的轻重缓急对情的轻重缓急对 患患者者进行分类进行分类3急诊急诊的的时时间观间观念念4心心肺复苏要肺复苏要在在4分分钟内钟内开开始始感感染性休克染性休克的的早其早其目目标标治治疗疗（EGDT)时时间窗性疾间窗性疾病病特特殊殊的的危危重重症对治疗症对治疗的的时时间有间有严严格格的要的要求求，必须必须在在特特定定 时时间间内内完完成成对该项疾对该项疾病病的的诊断诊断及及治治疗疗急急性性冠冠状状动动脉综合脉综合症症脑
2、卒中脑卒中多发严重创伤多发严重创伤早早期期识识别别，及早，及早干干预，能改变预，能改变患患者的预后，者的预后，降降低低致致 死率和致残率死率和致残率病情病情危危险险程度程度的的主主要要判判定定依依据据主诉主诉生命体征生命体征重要检查重要检查SpOSpO2 2血气分析血气分析离子检验离子检验心电图分析心电图分析超声检查超声检查X X线检查线检查5急诊与普通门诊的思维区别急诊与普通门诊的思维区别急诊急诊判断判断处理处理诊断治疗门诊门诊诊断诊断治疗治疗固定靶射击与 双向飞碟6快、快、快快、快、快我们我们能能吗？吗？流程流程分工分工区域划分区域划分会诊制度会诊制度卫生部卫生部“急诊科建设与管理指南急诊
3、科建设与管理指南”急急诊诊科科与与检检验验科科室室、放放射射科科室室应应当当毗毗邻邻急急诊诊科科应应当当开开展展POCTPOCT7急诊急诊评评估估体体系系8生命体征生命体征分分诊诊台完成台完成（0分钟）分钟）心电图心电图医医生、生、护士完成护士完成（3-5分分钟钟）床旁床旁B超超（FAST)医生（确定医生（确定的的0时刻）时刻）超声心动图超声心动图心心内科医师（？时刻内科医师（？时刻）血气分析血气分析血血气气室医生室医生（30分分钟钟）心肌酶谱心肌酶谱急急诊诊检验科检验科（40分分钟钟）生化检验生化检验急急诊诊检验科检验科（1.5小时）小时）他们他们多多长长时间时间死亡死亡9原因时间关键指标猝
4、死0-窒息分钟PO2,PCO2大出血分钟-小时pH/Hb/Htc严重感染天pH/WBC肿瘤月-免疫病年免疫指标临床临床何何时时可以可以得得到到结结果果？10项目时间血气15-30分钟心肌标志物48150分钟K+4590分钟送送检检不不及及时时送送检检路路程程长长检检验验人人员员缺缺乏乏，不不能能及及时时检检验验检检验验结结果果不不能能在在第第一一时时刻刻回回复复临临床床“卫生卫生部部指指南南”的背后思考的背后思考11完完全经验诊全经验诊治治结果结果不不明明确确不不能确诊可能确诊可能能延误延误急急重重症症患者患者的的抢抢救救时时机机医医疗资源浪疗资源浪费费，增，增加加医医疗疗成成本本延延长等待时
5、长等待时间间，造，造成成诊诊室室内的内的拥拥挤挤，增增加加交叉交叉感感染染的的 可能性可能性长长时间等待时间等待使使患者患者的的不不满满情绪情绪增增加加，加加剧剧医患医患矛矛盾盾POCT概念概念12POCT（Point of Care Testing）：）：通通常称常称为为 床旁检验或即时检验，其核心是针对个体患者，床旁检验或即时检验，其核心是针对个体患者，在在检检测测对象对象床床旁即刻检测并获取试验结旁即刻检测并获取试验结果果我我们们已已经在经在不不知不觉中使用知不觉中使用了了POCT尿尿糖试纸、糖试纸、尿尿酮体酮体试试纸纸血血糖检糖检测测SPO2POCT的的起起源源13早在公元早在公元15
6、00年年前前医医师就认识到可以利用蚂师就认识到可以利用蚂蚁蚁来发现糖尿病来发现糖尿病患患 者者，这这被认被认为为是最原始是最原始的的POCT。而现代而现代POCT则始则始于于1959年年，Edmonds以干化学纸片法检测血以干化学纸片法检测血 糖糖及及尿尿糖，糖，因因为操作简便、快速，这一为操作简便、快速，这一方方法随即扩展到其他许法随即扩展到其他许多多 项项目目，并得并得到到了商品了商品化化POCT概概念念的的引引入入141995年，美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）发表AST 2-9文件床边体外诊断检验导则（point of care in vitro diagnostic test
7、ing proposed guideline），对 POCT进行了规范。1995年，美国临床化学学会（AACC）年会还展示了一些移动快捷、操作简便、结果准确可 靠的新颖的技术和设备。1010年后年后15POCT已已在欧美、日本等国家在欧美、日本等国家迅迅速地速地发发 展展起起来来，得，得到到了广泛的应用了广泛的应用。我我国国也也在第在第二二届国际实验诊断学学术交届国际实验诊断学学术交 流暨流暨教教学研学研讨讨会上，将这一临床诊断方会上，将这一临床诊断方 式列式列为为我国我国实实验室诊断教学与临床研究验室诊断教学与临床研究 的发展方向的发展方向。发展发展的的必必要性要性和和可可能性能性16快快、
8、快、快、快快临临床床对对检检验验手段自动手段自动化化和和简单简单化化的的要求要求越越来来越迫越迫切切快快、快、快、快、快、急急诊诊医医学学要要求临床检求临床检验验提提供更供更快快、更准更准确确的的参数参数。快快、快、快、快快检检验验医医学学及及其相关技其相关技术术，如免如免疫疫学学、分、分子子生生物学物学、计计算机算机信信 息学等的息学等的快速快速发展则发展则为为POCT技术技术的的建建立和立和更更新新奠定奠定了了坚坚实实 的基础的基础POCT的的特特点点17集集多种检测多种检测技技术术干干化化学学法法、免疫荧光免疫荧光技技术术、生、生物物传传感器感器技技术术、生、生物芯物芯 片片技技术术、微
9、微激光、微激光、微校校准准等多等多种种尖尖端技端技术术于于一一体体携携带方便、带方便、对对周围周围环环境境的的稳态稳态要要求求不不高高无无需对样本需对样本进进行特行特殊殊处处理理少少量全血常量全血常可可满足满足要要求求；对对操作人员操作人员的的技术技术要要求求不不高高结结果果报报告告快速、快速、即即时化，真正时化，真正的的“立等可得立等可得”常用的常用的的的POCT18血血细胞分细胞分析析血糖血糖血气血气电解质电解质尿素氮尿素氮心心肌酶肌酶谱谱B型钠尿型钠尿肽肽(BNP)PT、APTT、D-二聚体二聚体-HCG妊妊检查检查病病原微生原微生物物POCT的的前前景景19POCT在在临床临床已已经经
10、应应用用了了很长很长时时间间，也从也从临临床床检检验验扩扩 展展到食品卫到食品卫生生、环、环保保和和法法医等医等领领域域，其其市市场前场前景景颇颇具具 潜力。潜力。文文献报道，献报道，POCT:在在美美国国每每年年大约大约以以12%的速的速度度递递增增2007年销售额达年销售额达300亿亿美美元元2004年年在在欧欧洲洲市市场场仪仪器器和和试剂试剂的的销销售额售额为为1.22亿欧元亿欧元2007年销售额达到年销售额达到24.8亿亿欧欧元元。POCT给给急急诊诊科科带带来来的的20缩短缩短TAT（turnaround time）标标本采集、本采集、转转运、运、处处理理及及 分分析的周转析的周转时
11、时间间临床临床采采集集的标的标本均需本均需送送 至至检检验验科，科，而而这这一一TAT 对对于于急急诊医诊医师师来说，是来说，是 十十分分漫漫长的长的。POCT在在急急诊诊科科的的应应用用21POCT应用于应用于急急诊分诊分诊诊病病情评情评估估再评估再评估能在能在患患者者床旁床旁得出检查结果，就像是把得出检查结果，就像是把检检验验科科 化化整整为为零，零，融融入急诊科室，极大地满足入急诊科室，极大地满足了了临临床床 及及时时获获知临知临床床检验结果的迫切要求检验结果的迫切要求。POCT在在急急诊诊科科的的应应用用22项目项目可可能危险能危险 时间时间TAT常规常规POCT复苏复苏-18分钟分钟
12、4分钟分钟心心肌标志肌标志物物随时随时45分钟分钟10分钟分钟凝血凝血小时小时1小时小时5分钟分钟pH数分钟数分钟20分钟分钟4分钟分钟K+随时随时1小时小时4分钟分钟另另外的收外的收益益23另另外的收外的收益益24POCT在在扩扩张张实实时时监监测电测电解解质、血质、血pH、PaO2、PaCO2等等美美国国在在目前目前多多到到80%的的实实验验工工作将在距患者只有作将在距患者只有几几步远的仪器上完步远的仪器上完成成,中中央央实实验室验室仍仍将存将存在在,来来处处理理和分析床边仪器和分析床边仪器不不能检测的标能检测的标本本中中国国在在未来未来的的5 10 年内年内POCT 可可能能也也会达到检
13、验量会达到检验量的的70%80%以上以上,从从而而基基本改本改变变目前的检验医学格目前的检验医学格局局检验科25急诊科 手术室ICUPOCTPOCT存存在在的的问问题题管管理理归归属问属问题题质质量量控控制管制管理理与与常常规规检验检验的的分工问分工问题题26（1）医师根据医师根据POCT结结果果，可，可以以及及时做时做出出 处处理理和和治治疗疗决定，有决定，有利利于于改善改善病病人人的结的结局和局和 加强疗效。加强疗效。那那么么住院住院时时间间的的缩缩短短，治，治愈愈 率率提高所节提高所节约约的整的整体体费费用用，远，远大大于于 POCT所所增增加加的的成成本本。27当前当前POCT发展中几
14、个值得发展中几个值得 关注的问题关注的问题（2）POCT试试验验大大都都为为应应急的急的项项目目，例，例如如 心心肌肌标标志志物物等抢救生等抢救生命命的的重要重要指指标标。突突出强出强 调调的的是是快快速速报告报告，POCT的的特特点正点正适适应应了了这这 样的要求。样的要求。28当前当前POCT发展中几个值得发展中几个值得 关注的问题关注的问题（3）社）社会会学研学研究究学学者和者和医医保保官员官员已已看看到到了了 制制约约和和治治理理的难题的难题：诸多自动化仪器常规组合诸多自动化仪器常规组合 检检测测项项目中目中过过度度服务，其实组合检测的服务，其实组合检测的许许多项目多项目是是 病病人人
15、并并不需不需要要的，这些的，这些组合检测的习惯组合检测的习惯亦亦是看病是看病贵贵 的原因之的原因之一一。虽然单项看起来虽然单项看起来是低是低于于POCT，但总，但总 体体费费用用可能可能比比POCT还高。还高。而而POCT常常以以单单项目项目检检测为主，以极好的针测为主，以极好的针对对 性，使性，使POCT项项目目总费用，明显低总费用，明显低于于常规检验组常规检验组合合 检测检测。29当前当前POCT发展中几个值得发展中几个值得 关注的问题关注的问题30（4）POCT检检测测成成本本随随着着技术技术的的进进步和步和改改 进进，试试剂剂用用量的加大量的加大，POCT的成的成本本亦亦为为明明 显下
16、降。显下降。以以上上几几点点的分析的分析和和思考可以化思考可以化解解POCT POCT 高高费费用用的的心理障心理障碍碍。31当前当前POCT发展中几个值得发展中几个值得 关注的问题关注的问题（5）传）传统统检验检验与与POCT的共存的共存与与发发展展POCT的发的发展展对对整整个个检检验验医医学的发展起了推学的发展起了推动动 作作用用，由，由于于功功能能定定位位不不同同，传传统统检检验与验与POCT将发将发 挥各自优势，根据各种不同的场合和项目的需挥各自优势，根据各种不同的场合和项目的需要要，以相辅相以相辅相成成的的互补形互补形式式，最终将有利于最终将有利于病病人人。例例如如：紧紧急急手手术
17、术输输血血前前、胃胃镜镜、内内窥窥镜镜前前、HBsAg、HCV、HIV、梅梅毒毒等等传传染染病病POCT快速筛快速筛 查查。32当前当前POCT发展中几个值得发展中几个值得 关注的问题关注的问题（6）值）值得得警惕警惕的的认认识误识误区区POCT的发的发展展源源于于当当今今新新技技术发展的综合应术发展的综合应用用 和适应高效快节奏工作模式。和适应高效快节奏工作模式。绝不存在传统绝不存在传统检验检验和和 POCT，谁谁吃吃掉掉谁谁替替代代谁谁的的问问题题，也，也不不存存在争在争地地盘盘 争份额的问争份额的问题题，如有这样的认识误如有这样的认识误区区，必然，必然会导会导致致 传传统统检检验验排排斥
18、斥发发展展中中的的POCT。实实际际上上一一概排概排斥斥和和 拒绝的态度是不客观的。随着科技的发展和管拒绝的态度是不客观的。随着科技的发展和管理理的的 加强，加强，POCT现现有有的问题是可以解的问题是可以解决决的的。33当前当前POCT发展中几个值得发展中几个值得 关注的问题关注的问题POCTPOCT即时检验的即时检验的 新机遇和希望新机遇和希望34POCT即即时时检检验验的的快速发展快速发展，越越来来 越越受受到到人人们们的关注和的关注和重重视视，尽，尽管对管对 POCT还还有有着着不不同同的认识的认识和和看看法法，POCT作作为为一一种种新新的检验的检验模模式式正是正是在自在自 身身的的
19、不不断断完完善中前进善中前进！（1）丛丛玉玉隆隆教教授授认认为为“在在未未来来的的5 10 年年内内，POCT应该应该达达到到检检查查的的7080%以以上上，基，基本本改改变变目目 前的检验医学格局；当然中心实验室也应该同前的检验医学格局；当然中心实验室也应该同时时存存 在，主要进行一些复杂的试验；当成本进一步在，主要进行一些复杂的试验；当成本进一步降降低低 后后，POCT的发的发展展将将达达到到高高峰峰，而而目目前前我我们正们正处处于于 这这个个转转变过变过程程中。”摘自当代检验分析技术与临床P368，2002.0435POCTPOCT即时检验的即时检验的 新机遇和希望新机遇和希望（2）杨杨
20、振振华华教教授授认认为为“将将来来的的检检验验将将更更接接 近患者并分布在整个医院和社区的门近患者并分布在整个医院和社区的门诊诊部部，美国在近期多美国在近期多达达80%的实验室工作将在距患的实验室工作将在距患 者只有几步远的仪器上完者只有几步远的仪器上完成成，中央中央实验室实验室仍仍 将存在，来处理和分析床边仪器不能将存在，来处理和分析床边仪器不能检检测的测的 标本。标本。”摘自检验医学自动化及临床应用 P14，2003.0136POCTPOCT即时检验的即时检验的 新机遇和希望新机遇和希望（3）中）中国国宏观宏观环环境境对对POCT发发展展的的促促进进2006年，国务院印发年，国务院印发“城
21、市社区卫生服务指导城市社区卫生服务指导 意意见见”中规中规定定了了：社社区区卫卫生两大生两大功功能：公共卫生服务能：公共卫生服务，基本基本医医疗疗 服务。服务。医疗特点：医疗特点：强调公益性强调公益性,主动性，主动性，上上门门服务服务、家家庭庭病病床。床。这这些特点非常需要并适些特点非常需要并适合合POCT即时检即时检 验。验。37POCTPOCT即时检验的即时检验的 新机遇和希望新机遇和希望急急诊诊床床旁超旁超声声-急诊急诊医医师的师的听听诊器诊器38急急危危重重症症患患者病情危者病情危重重复复杂，杂，快快速速、全、全面面和和准确准确地地 对对患患者者进进行行评估是成评估是成功功救救治的治的
22、前前提提。常用常用的的器械器械评评估估 手手段各有优段各有优缺缺点点近近年年来来超声超声在在危重症患者中的应危重症患者中的应用用 越越来来越越引起引起大大家的重家的重视视快速快速、方便方便、直、直观观评估内容全面评估内容全面适适用用于于迫迫切切需要回答需要回答的的临临床问床问题题国国内内外外关关于于危重症超危重症超声声的的实实践践床床边边超超声在声在急急危重症患者中的应用范危重症患者中的应用范围围呼呼吸吸系系统统相相关问题的关问题的评估评估循循环环系系统统相相关问题的关问题的评估评估创伤的创伤的FASTFAST评估评估引引导导各各种种介介入操入操作作其它其它呼呼吸吸系系统统气气胸、胸腔胸、胸腔积积液、液、肺肺水水肿肿、肺肺实变实变、ARDS循循环环系系统统 除外除外结结构的构的异异常常 血血流动力学流动力学的的评评估估a.a.评评估估心心脏脏功能功能b.b.评评价价心心脏脏前前负负荷和荷和容容量量反应反应性性创创伤伤重重点超点超声声评估评估法法（FAST）.便捷性便捷性无环境限制无环境限制 不需移动伤不需移动伤员员可可与与急急救救或或专科检查专科检查同步同步5 5分钟可完成分钟可完成FAST评估评估引引导导各种介各种介入入操操作作 静静脉、动脉脉、动脉置置管管 浆浆膜腔穿膜腔穿刺刺
