1、社区获得性肺炎专业社区获得性肺炎专业知识讲座知识讲座内容简介 定义 适用范围 诊断 病情严重程度评价及分级诊治标准 病原学特征 病原学检查的意义及方法 抗生素治疗策略 静脉/口服替换、停药指征 无反应性肺炎 预防社区获得性肺炎专业知识讲座2 定 义 社区获得性肺炎社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁,即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。社区获得性肺炎专业知识讲座3适用范围 成人 社区获得的感染 部分看护院/养老院获得的感染社区获得性肺炎专业知识讲座4诊 断 1、
2、新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛;2、发热;3、肺实变体征和(或)闻及湿性口罗音;4、WBC 10 10 9/L 或 4 10 9/L,伴或不伴细胞核左移;5、胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。社区获得性肺炎专业知识讲座5 CAPCAP的临床诊断的临床诊断 以上1-4项中任何一项加第5项。除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性细胞浸润症、肺血管炎等。可建立临床诊断。社区获得性肺炎专业知识讲座6病情严重程度评价 CURB-65评分系统 PSI评分系统社区获得性肺炎专业知识讲座7PSI
3、 评分系统 PSI评分系统 该评分与患者死亡率相关，但与肺炎严重程度相关性不强 评分系统较复杂，难以快速完成，急诊受限社区获得性肺炎专业知识讲座9两种评分系统与患者死亡率得分分级死亡率%130V26.7 CURB-65 PSI 得分死亡率%00.712.129.2314.5440557社区获得性肺炎专业知识讲座10重症肺炎(ICU)的标准 诊断标准：A.满足一主要标准 B 满足三条次要标准 主要标准 气管插管机械通气 感染性休克，需要血管收缩药物 次要标准 呼吸频率 30次/分 PaO2/FiO2 250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向障碍 氮质血症（BUN 20mg/dl，7mmol/dl）
4、白细胞减少症（WBC 4000/ul）血小板减少症（PLT 100,000/ul）低体温（中心体温 36度）低血压，需要积极的液体复苏 社区获得性肺炎专业知识讲座11细菌学检查的评价 门诊治疗者可不行细菌学检查 住院患者应行细菌学检查 根据指征行相应的细菌学检查（后详）应在使用抗菌素之前采取标本 痰涂片意义很大 细菌学检查结果的判定及意义社区获得性肺炎专业知识讲座12细菌学检查的指征 检查指征血培养痰培养尿军团菌抗体尿肺炎链球菌 抗体其他ICU收治的患者x xx xx xx xa a门诊抗菌素治疗失败x xx xx x空洞型肺炎x xx xb b白细胞减少症x xx x酗酒x xx xx xx
5、 x严重的慢性肝病x xx x严重阻塞性肺病/肺结构破坏性疾病x x脾缺如（解剖性/功能性）x xx x近期旅游史（两周内）x xc c尿军团菌抗原（+）x x尿肺炎链球菌抗原（+）x xx x胸腔积液x xx xx xx xd d社区获得性肺炎专业知识讲座13CAP的常见致病原 门诊患者肺炎链球菌肺炎支原体 （为50岁以下健康成人中最常见致病原）流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒非ICU-住院患者肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌嗜肺军团菌吸入性细菌呼吸道病毒ICU患者肺炎链球菌金黄色葡萄球菌嗜肺军团菌G-杆菌流感嗜血杆菌社区获得性肺炎专业知识讲座14抗菌素治疗策略 分级经验性治疗 注
6、意某些特殊感染的罹患诱因 不推荐针对单一病原体的治疗 推荐强有力的治疗 起病后8小时内用药社区获得性肺炎专业知识讲座15抗菌素的选择 非住院者既往健康，3月内未使用抗菌素者首选大环内酯类，次选强力霉素 存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，DM，酗酒，恶性肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态，应用免疫抑制剂，3月内使用抗菌素者（推荐使用其他种类药物）呼吸道喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星）内酰胺类大环内酯在耐大环内脂肺炎链球菌（）流行区域（耐药率）考虑使用推荐的药物社区获得性肺炎专业知识讲座16抗菌素的选择 非ICU患者呼吸道喹诺酮内酰胺类大环内酯两种治疗同样有效，但应根据患者既往用药历史选择其一
7、社区获得性肺炎专业知识讲座17抗菌素的选择ICU患者 内酰胺类（头孢噻肟、头孢三嗪、氨苄西林舒巴坦）阿奇霉素呼吸道喹诺酮（青霉素过敏者：呼吸道喹诺酮氨曲南）怀疑绿脓杆菌感染同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的内酰胺类（哌拉西林三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南）环丙沙星左氧氟沙星上述内酰胺类氨基糖苷类阿奇霉素上述内酰胺类氨基糖苷类具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替代上述内酰胺类）怀疑社区获得性感染加用万古霉素或者利奈唑胺 社区获得性肺炎专业知识讲座18静脉/口服的过渡 血流动力学稳定 病情明确好转 能口服且胃肠道功能正常 静脉转口服最好为同类药物社区获得性肺炎专业知识讲座19抗菌素疗程 抗菌素治疗至少5天 体温正常48-72小时 各项指标基本回复正常（见下表）增加疗程对治疗意义不大社区获得性肺炎专业知识讲座20病情平稳的标准 体温 心率次分 呼吸频率次分 收缩压 或（空气氧）能经口进食 神志状态正常社区获得性肺炎专业知识讲座21无反应性肺炎 定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不 充分 分类：1 恶化 2 无变化 对策：1.升级治疗 2.诊断试验 3.治疗转变社区获得性肺炎专业知识讲座22预防 流感疫苗的接种 特殊人群细菌疫苗的接种社区获得性肺炎专业知识讲座23
