1、孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)1 肺炎的分类肺炎的分类 CAPCAP病原体构成特点病原体构成特点 病原体耐药性变迁及给治疗带来的影响病原体耐药性变迁及给治疗带来的影响 CAP治疗指南治疗指南孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)2 解剖部位分类 感染的病原体分类 患病环境分类 其他分类如吸入性肺炎、老年人肺炎、免疫低下宿主（immunocompromised host）肺炎等孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)3 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症 医院获得性肺炎(hospital acquired pneumon
2、ia,HAP)亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia,NP)，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院内发生的肺炎。孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)4 认为HCAP的致病菌与HAP相似,其处理与HAP相似 HCAP包括下列肺炎病人：最近90天内曾因急性病住院2d；住在护理院或长期护理机构；最近30天内接受静脉抗生素治疗、化学治疗或伤口护理；在医院或门诊部接受血液透析治疗者。孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)5病原学变化的结果结果 病原菌菌谱改变如SARS、甲流 病原体致病性改变 对抗菌药物的敏感性改变病原学变化的原因原因 社会人口老龄化 慢性病及肿
3、瘤发病率增加 广谱抗生素使用 机体免疫系统功能受抑制 检测手段改进孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)6 据1966-1995年122篇英文荟萃分析，CAP病原体中肺炎链球菌占65%10个国家26篇研究5961例住院CAP中肺炎链球菌占28%近30年间北美l5篇研究显示 住院CAP中肺炎链球菌占20%60%门诊CAP痰培养肺炎链球菌占9%22%ICU的重症CAP肺炎链球菌仍占1/3左右“病原体未明”的CAP，仍以肺炎链球菌最为常见 中国2005年CAP病原流调，肺炎链球菌为10.3%，是我国成人CAP的主要病原菌 何礼贤,陈雪华.中国实用内科杂志.2007;27(20):110-113孙耕耘3社
4、区获得性肺炎的诊治(1)7国家国家/年度年度,样本量样本量肺炎链球菌肺炎链球菌()流感嗜血杆流感嗜血杆菌菌(%)(%)肺炎支原肺炎支原体体(%)(%)肺炎衣原肺炎衣原体体(%)(%)瑞典瑞典/2003,n=177/2003,n=1773228.028.018.018.05.05.0挪威挪威/2001,n=345/2001,n=34536.23.43.48.78.78.78.7西班牙西班牙/1999,n=228/1999,n=22823.92.32.31.31.313.513.5西班牙西班牙/1999,n=227/1999,n=22729.011.011.05.05.07.07.0阿根廷阿根廷/
5、2000,n=346/2000,n=34624.012.012.013.013.08.08.0加拿大加拿大/2005,n=507/2005,n=5075.94.94.915.015.012.012.0中国台湾中国台湾/2005,n=168/2005,n=16823.84.84.814.314.37.17.1中国大陆中国大陆/2006,n=610/2006,n=61010.39.29.220.720.76.66.6张劲农主编，循证呼吸病治疗学.武汉大学出版社.2007.肺炎链球菌是社区获得性感染中最重要的病原体孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)8肺炎链球菌仍为国内肺炎链球菌仍为国内CAPCAP主
6、要致病菌之一主要致病菌之一 刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.阳性率(%)一项自2003年-2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测结果，肺炎链球菌检出率日趋升高孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)9非典型病原体非典型病原体肺炎严重程度肺炎严重程度患者类型患者类型肺炎支原体、肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎衣原体轻、中度肺炎轻、中度肺炎门诊患者门诊患者住院非住院非ICUICU患者患者军团菌军团菌重症肺炎重症肺炎住院住院ICUICU患者患者孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)10 过去认为,非典型病原体主要见于青壮年CAP患者,但近来发现,非典型病原体
7、在老年人中亦呈渐进性增加趋势。加拿大胸科学会和感染病学会、ATS和美国感染病学会(IDSA)的CAP指南均推荐:初始经验性治疗应覆盖非典型病原体。但由于非典型病原体培养分离困难,而且其是否可成为肺炎病原还有待商榷,CAP初始治疗覆盖非典型病原体的观点也并未得到世界公认,因此欧洲(包括英国)指南指出,初始治疗仅在疗效不佳时才考虑覆盖非典型病原体。孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)11 60岁 没有基础疾病或轻微 顽固性咳嗽 胸部听诊很少阳性发现 无痰或快速诊断技术未确定病原体 外周血WBC小于10109/L孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)12 是由多种不同种类的病毒侵犯肺组织而引起的肺炎，可由
8、上呼吸道病毒感染向下蔓延所致，常伴气管-支气管炎。本病好发于冬春季节，常为吸入性感染。儿童、老年人及免疫功能低下者易受病毒感染产生肺炎。孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)13 是由新型冠状病毒（称SARS冠状病毒，简写SARS-CoV）引起，主要通过近距离空气飞沫和密切接触传播的急性呼吸道传染病。临床主要表现为肺炎，在家庭和医院有明显的聚集现象。世界卫生组织将其命名为严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）。我国传染病防治法将其列为乙类传染病，但实行甲类管理。孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)14 是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株
9、如H5N1、H7N9等引起的人类急性呼吸道传染病。近年来H7N9型禽流感病毒在全球蔓延，不断引起人类发病。病死率超过50%。考虑到人类对禽流感病毒普遍缺乏免疫力、人感染H5N1型禽流感病毒后的高病死率以及可能出现的病毒变异等，目前认为该病可能是对人类存在潜在威胁最大的疾病之一。我国传染病防治法将其列为乙类传染病，但实行甲类管理。孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)15 约约30%30%60%60%的的CAPCAP患者测不到病原体患者测不到病原体 国内国内20062006年流调显示有年流调显示有46.9%46.9%的患者没有检出致病原的患者没有检出致病原 孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)16检出
10、率%一项研究，常规检测肺炎链球菌为第二位病原；应用经胸壁穿刺抽吸一项研究，常规检测肺炎链球菌为第二位病原；应用经胸壁穿刺抽吸物继续检测未检出患者病原，结果病原体比例改变，肺炎链球菌为第一位致病物继续检测未检出患者病原，结果病原体比例改变，肺炎链球菌为第一位致病原原孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)17 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍为常见的肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍为常见的致病菌致病菌 非典型病原体尤其是肺炎支原体已上升非典型病原体尤其是肺炎支原体已上升为我国为我国CAPCAP的主要病原体的主要病原体孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)18地区年度耐药率全球全球1 11998-20001998-20
11、0024.6%24.6%美国美国2 219921992 2001200127.9%(4.727.9%(4.7倍于倍于19921992年）年）挪威挪威3 3199719972.7%2.7%荷兰、瑞典、丹麦荷兰、瑞典、丹麦3 3 4.1-5.2%4.1-5.2%比利时、意大利、西班牙比利时、意大利、西班牙4 41999-20001999-2000均均3535全国全国9 9个地区个地区13 13 家医院家医院5 51998-19991998-199942.5%42.5%2000-20032000-200373.3%73.3%北京、杭州、沈阳上海武汉北京、杭州、沈阳上海武汉6 62002-200320
12、02-200375%(75%(阿奇霉素）阿奇霉素）北京、沈阳等北京、沈阳等7 7个城市个城市1212所医院所医院7 72003-20042003-200475.4%(75.4%(阿奇霉素）阿奇霉素）1.The Alexander Project Group.J Antimicrob Chemother.2003,52(2):229-246.2.Mera RM,et al.Diagn Microbiol Infect Dis,2005,51(3):95-200.3.Littauer P,et al.J Clin Microbiol,2005,43(5):2125-2132.4.Felmingha
13、m D,et al.J Infec,2004,48(1):39-55.5.李家泰等.中华医学杂志,2OO3,83(12):1035-1045.6.王辉等.中华结核和呼吸杂志,2004,27(3):155-160.7.刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006,29(1):3-8.孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)19 肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药 20032003年中国年中国CHINETCHINET：超过：超过70%20052005年升至年升至83.7%肺炎链球菌对阿奇霉素的不敏感率也很高肺炎链球菌对阿奇霉素的不敏感率也很高 2003200320042004年为年为
14、75%因此，在怀疑肺炎链球菌所致的因此，在怀疑肺炎链球菌所致的CAPCAP时，不宜单独应时，不宜单独应用大环内酯类用大环内酯类王辉,等.中华检验医学杂志.2006;29(10):873-877.刘又宁,等.中华结核和呼吸杂志 2006;(29)1:3-8.孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)20 广谱抑菌剂广谱抑菌剂 可覆盖非典型病原体，肺组织浓度高可覆盖非典型病原体，肺组织浓度高 近年肺炎链球菌对其耐药发生率极高，且为高水平耐药近年肺炎链球菌对其耐药发生率极高，且为高水平耐药 该药物治疗该药物治疗CAPCAP失败报道多，单用其治疗失败报道多，单用其治疗CAPCAP已经不适合已经不适合20072
15、007年年IDSA/ATSIDSA/ATS指南对使用大环内酯的推荐：指南对使用大环内酯的推荐：既往健康且三个月内未使用抗生素者可单用既往健康且三个月内未使用抗生素者可单用 高水平（高水平（MIC16mg/mlMIC16mg/ml）MRSAMRSA（25%25%）的高发地区，其与呼吸喹诺酮类）的高发地区，其与呼吸喹诺酮类或或内酰胺类联用内酰胺类联用 住院患者，大环内酯的推荐仅限于与住院患者，大环内酯的推荐仅限于与内酰胺类联合应用内酰胺类联合应用与与内酰胺类联合治疗内酰胺类联合治疗CAPCAP可减少住院时间、降低死亡率可减少住院时间、降低死亡率大 环 内 酯 类孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)2
16、1 对对G+G+球菌、球菌、G-G-杆菌和螺旋体感染有效杆菌和螺旋体感染有效 广谱、快速杀菌、安全和可口服广谱、快速杀菌、安全和可口服 长期大量使用致细菌耐药率不断增加（如长期大量使用致细菌耐药率不断增加（如PNSPPNSP）交叉耐药：口服头孢菌素已不足以治疗有中度耐药肺炎链球菌引起的交叉耐药：口服头孢菌素已不足以治疗有中度耐药肺炎链球菌引起的CAPCAP 不能覆盖由非典型病原菌引起的不能覆盖由非典型病原菌引起的CAPCAP 谨慎单用，目前提倡联合用药谨慎单用，目前提倡联合用药 联用大环内酯联用大环内酯/喹诺酮类药物以覆盖细胞外病原体（包括耐药）和细胞内喹诺酮类药物以覆盖细胞外病原体（包括耐药
17、）和细胞内非典型病原体非典型病原体 注意菌群失调注意菌群失调孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)22MICMIC：在体外抑制一定比例细菌生长所需要的最小的抗生素：在体外抑制一定比例细菌生长所需要的最小的抗生素浓度，通常以浓度，通常以MIC50MIC50和和MIC90MIC90来表示来表示孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)23l 孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)24孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)25 抗菌谱广，对肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等非典型抗菌谱广，对肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等非典型病原体以及厌氧菌有较强的抗菌能力病原体以及厌氧菌有较强的抗菌能力 呼吸
18、道组织穿透力强和较高的肺组织浓度呼吸道组织穿透力强和较高的肺组织浓度 对不断增多的对不断增多的PRSPPRSP、MRSPMRSP和非典型病原体抗菌活性好和非典型病原体抗菌活性好 发现其对肺炎链球菌的发现其对肺炎链球菌的PK/PDPK/PD、防耐药突变浓度（、防耐药突变浓度（MPCMPC）参数较佳，）参数较佳，MSWMSW小，小，可有效防止细菌对其耐药可有效防止细菌对其耐药 20072007年年IDSA/ATSIDSA/ATS指南推荐：指南推荐：高水平高水平MRSAMRSA高发地区的门诊高发地区的门诊CAPCAP、非、非ICUICU住院住院CAPCAP一线用药一线用药 ICUICU患者有铜绿假单
19、孢菌感染危险因素的联合用药患者有铜绿假单孢菌感染危险因素的联合用药孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)26不良反应发生率(%)P=0.028P=0.028一项2011年进行的对照研究，纳入接受左氧氟沙星治疗的老年患者240例，142例(60例患者肌酐清除率50ml/min)根据肾功能状况调整剂量治疗，98例(48例患者肌酐清除率50ml/min)未调整剂量，对比左氧氟沙星调整剂量对老年患者的治疗结果Tachi T,et al.Pharmazie.2013;68:977-982.左氧氟沙星治疗老年患者根据肾功能调整剂量治疗组的不良反应为4.2%4.2%，而未根据肾功能调整剂量治疗组的不良反应显著增
20、加，达13.3%13.3%6/14213/98孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)27 左氧氟沙星 可用于治疗尿路感染，而莫西沙星无 此适应症。莫西沙星与阿奇霉素在扁桃体中的分布不同。在肺炎链球菌和铜绿假单胞菌方面，莫西沙星与 环丙沙星各有千秋。孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)28 目前主要的呼吸病原检测技术 常规：病原体培养、生化学试验和血清学检验病原体培养、生化学试验和血清学检验 新技术：间接免疫荧光试验间接免疫荧光试验(IFA)(IFA)、免疫桥联酶标试免疫桥联酶标试验验(BLIT)(BLIT)、PCRPCR、核酸分子杂交技术核酸分子杂交技术等分子免疫学和等分子免疫学和分子生物学技术分子
21、生物学技术 检测技术的重要性 扩大了病原体的检测范围扩大了病原体的检测范围,提高了检测准确率提高了检测准确率 有利于确立诊断、合理选择抗生素和疗效判断有利于确立诊断、合理选择抗生素和疗效判断 检测手段不同，可能得到的病原学亦有差异检测手段不同，可能得到的病原学亦有差异孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)29 根据病原学检测方法的优劣选择合适方法 病原体培养：病原体培养：仍是病原学诊断的金标准，但有些微生物培养困难，仍是病原学诊断的金标准，但有些微生物培养困难，周期周期 长，阳性率低长，阳性率低 血清学方法：血清学方法：简便，但受抗体产生时间制约，对早期诊断价值不简便，但受抗体产生时间制约，对早期
22、诊断价值不大大 IFAIFA与与BLITBLIT：较灵敏、特异，但费用及操作制约其应用较灵敏、特异，但费用及操作制约其应用 PCRPCR：敏感性和特异性均较高敏感性和特异性均较高 合理选择的意义 病原学结果可靠病原学结果可靠 正确指导临床治疗正确指导临床治疗孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)30门诊门诊1.1.肺炎链球菌肺炎链球菌4.4.肺炎衣原体肺炎衣原体2.2.肺炎支原体肺炎支原体5.5.呼吸道病毒（流呼吸道病毒（流感感V V、3.3.流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 腺腺V V、RSVRSV、副流感、副流感V V）住院住院1.1.肺炎链球菌肺炎链球菌5.5.军团菌军团菌2.2.肺炎支原体肺炎支原
23、体6.6.吸入（厌氧菌）吸入（厌氧菌）3.3.肺炎衣原体肺炎衣原体7.7.呼吸道病毒呼吸道病毒4.4.流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌ICUICU1.1.肺炎链球菌肺炎链球菌4.GNB4.GNB2.2.金葡菌金葡菌5.5.流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌3.3.军团菌军团菌社区获得性肺炎诊断和治疗指南 中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):651-655孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)31 出现下列征象中1项或以上者:意识障碍；呼吸频率30次/min；PaO260 mm Hg，PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗；动脉收缩压90mm Hg；并发脓毒性休克；X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48
24、 h内病变扩大50%；少尿：尿量20 ml/h，或80 ml/4 h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)32诊断标准：诊断标准：A.A.满足一主要标准满足一主要标准 B B 满足三条次要标满足三条次要标准准 主要标准 气管插管机械通气 感染性休克，需要血管收缩药物 次要标准 呼吸频率 30次/分 PaO2/FiO2 250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向障碍 氮质血症（BUN 20mg/dl，7mmol/dl）白细胞减少症（WBC 4000/ul）血小板减少症（PLT 100,000/ul）低体温（中心体温 36度）低血压，需要积极的液体复苏 孙耕耘3社区获得
25、性肺炎的诊治(1)33孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)34孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)35孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)36l 青壮年、无基础疾病患者的青壮年、无基础疾病患者的初始经验性抗菌治疗初始经验性抗菌治疗孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)37老年人或有基础疾病患者老年人或有基础疾病患者初始经验性抗菌治疗初始经验性抗菌治疗孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)38需入院治疗、但不必收住需入院治疗、但不必收住ICUICU的重症患者的重症患者初始经验性抗菌治疗初始经验性抗菌治疗孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)39l 需入住需入住ICUICU的重症患者（的重症患者（A A组：无铜绿危
26、险）组：无铜绿危险）初始经验性抗感染治疗初始经验性抗感染治疗孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)40需入住需入住ICUICU的重症患者（的重症患者（B B组：有铜绿危险）组：有铜绿危险）初始经验性抗感染治疗初始经验性抗感染治疗孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)41 以肺炎链球菌为例：使用大环内脂类者的耐药率为35%未使用大环内脂类者的耐药率为7%使用青霉素或头孢菌素类的耐药率为9%未使用青霉素或头孢菌素类的耐药率为5%3个月内尽量不使用同一类药！孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)42 血流动力学稳定 病情明确好转 能口服且胃肠道功能正常 静脉转口服最好为同类药物孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)43 抗菌素治疗至少5天 体温正常48-72小时 各项指标基本回复正常 增加疗程对治疗意义不大孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)44孙耕耘3社区获得性肺炎的诊治(1)45
