1、概述概述n结核性脑膜炎（结脑）是结核杆菌侵犯中枢神经结核性脑膜炎（结脑）是结核杆菌侵犯中枢神经系统引起的脑膜脑炎。系统引起的脑膜脑炎。n是小儿结核病最严重的一个类型。是小儿结核病最严重的一个类型。n常常是全身粟粒型结核的一部分。常常是全身粟粒型结核的一部分。n多发生于原发感染后多发生于原发感染后1 1年内，尤其在初染结核年内，尤其在初染结核3-63-6月内。月内。n多见于多见于3 3岁以内婴幼儿，约占岁以内婴幼儿，约占60%60%。结核性脑膜炎新版10/21/202211 1 结脑是结核杆菌血行播散的结果结脑是结核杆菌血行播散的结果2 2 颅内隐匿病灶破溃颅内隐匿病灶破溃 3 3 邻近器官结核
2、病灶直接蔓延邻近器官结核病灶直接蔓延外力、疾病外力、疾病(麻疹、百日咳等麻疹、百日咳等)发病机理发病机理（）结核性脑膜炎新版10/21/20222病病 理理（Pathology）1 1、脑膜、脑膜 弥漫性充血、水肿、弥漫性充血、水肿、炎性渗出炎性渗出、结核结节、干酪样坏死灶。结核结节、干酪样坏死灶。2.2.蛛网膜下腔蛛网膜下腔 大量渗出物在脑底（脑底池）聚集大量渗出物在脑底（脑底池）聚集 颅神经损害颅神经损害:VII:VII，IIIIII，VIVI等等3.3.脑实质脑实质有脑细胞肿、结核结节、干酪样坏死、引起脑有脑细胞肿、结核结节、干酪样坏死、引起脑膜脑炎表现膜脑炎表现 ，还可有脑软化灶、结核
3、瘤，还可有脑软化灶、结核瘤结核性脑膜炎新版10/21/20223 4.4.脑血管脑血管 早早 期：期：急性动脉炎急性动脉炎 脑水肿脑水肿 中晚期：中晚期：动脉内膜炎动脉内膜炎 管腔闭塞管腔闭塞 脑梗塞脑梗塞 脑软化灶脑软化灶结核性脑膜炎新版10/21/202245.5.脑积水脑积水交通性脑积水脑脊液回吸收减少脑脊液循环通路受阻阻塞性脑积水阻塞性脑积水脑萎缩脑脊液生成增加脉络膜充血蛛网膜颗粒粘连交通性脑积水早期中晚期室管膜炎结核性脑膜炎新版10/21/20225结核性脑膜炎新版10/21/202266.6.脊髓脊髓 脊髓膜、脊髓、脊神经可受累，引起截瘫、大小便失脊髓膜、脊髓、脊神经可受累，引起截
4、瘫、大小便失 禁等禁等 结核性脑膜炎新版10/21/20227临床表现临床表现(Clinical manifestations)一、早期（前驱期）约一、早期（前驱期）约1212周周 1、缓慢起病 2、结核中毒症状（发热、纳差、乏力、盗汗、消瘦）3、性格改变（多睡、少言、懒动；烦躁、激惹、脾气暴躁）4、其他：头昏、头痛、呕吐等 5、脑脊液已有改变！结核性脑膜炎新版10/21/20228二、中期（脑膜刺激期）约二、中期（脑膜刺激期）约1212周周 1.结核中毒症状更明显 2.颅内压增高：头痛、呕吐、抽搐、意识障碍（嗜睡、昏睡）等 3.脑膜刺激征：4.颅神经损害：VII，III，VI等，多数为单侧。
5、5.其他：偏瘫 病理征+肌张力增高、腱发射亢进、浅反射减弱 植物神经功能紊乱：临床表现临床表现(Clinical manifestations)结核性脑膜炎新版10/21/20229三、晚期（昏迷期）三、晚期（昏迷期）1313周周 1.一般情况极差，2.频繁抽搐或强直抽搐、昏迷 3.去大脑皮质状态 4.原因：稀释性的低钠血症 脑性失盐综合征 5.脑疝、中枢性呼吸、循环衰竭临床表现临床表现(Clinical manifestations)结核性脑膜炎新版10/21/202210小结小结典型结脑是：典型结脑是：1、缓慢起病、渐进发展、缓慢起病、渐进发展 2、主要表现有结核中毒症状和神经系统表现、主
6、要表现有结核中毒症状和神经系统表现 3、各期表现：早期、中期、晚期、各期表现：早期、中期、晚期 4、各期预后、各期预后结核性脑膜炎新版10/21/202211婴幼儿结脑的特点婴幼儿结脑的特点1 1、起病急骤、病情发展快，可无前驱期，可以惊厥为首发。、起病急骤、病情发展快，可无前驱期，可以惊厥为首发。2 2、病情重、病死率高、病情重、病死率高3 3、颅内压增高症状不典型：头痛表现为哭吵不安、皱眉、颅内压增高症状不典型：头痛表现为哭吵不安、皱眉、尖叫；呕吐呈非喷射状；前囟张力高、前囟隆起、颅骨尖叫；呕吐呈非喷射状；前囟张力高、前囟隆起、颅骨缝增宽。缝增宽。4 4、脑膜刺激征不明显。、脑膜刺激征不明
7、显。结核性脑膜炎新版10/21/202212辅助检查辅助检查（Accessory examinations）1.脑脊液检查脑脊液检查（早期已有改变、是诊断的主要依据）压力、外观（微混、似清非清）常规：白细胞数数十数百(50500106/L)，单核细胞为主.生化：蛋白，13g/L，糖，氯化物。病原学检查：薄膜涂片找抗酸杆菌 结核杆菌培养 2.胸部影像学检查胸部影像学检查 常规进行胸片、必要时CT。3.头颅头颅CT或磁共振扫描（或磁共振扫描（MRI）4.PPD结核性脑膜炎新版10/21/202213常见脑膜炎的脑脊液比较常见脑膜炎的脑脊液比较 Pressure (Kpa)AppearanceWBC
8、 (106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)chloride (mmol/L)正正常常新生儿新生儿0.290.78儿儿 童童0.691.96清亮清亮小婴儿小婴儿010儿儿 童童0 5新生儿新生儿0.2儿儿 童童0.20.4婴婴 儿儿3.94.9儿儿 童童2.84.5婴儿婴儿110122儿童儿童117127化化脑脑混浊混浊脓样脓样数百数百数万数万多核为主多核为主明显明显增加增加明显明显减低减低正常或正常或降低降低结结脑脑毛玻毛玻璃样璃样数十数十数百数百淋巴为主淋巴为主增高增高减低减低降低降低病病脑脑正常或升高正常或升高清亮清亮微混微混正常正常数百数百淋巴为主淋巴为主正常
9、或正常或稍高稍高正常正常正常正常隐隐脑脑 高高不太清不太清数十数十数百数百单核为主单核为主增高增高 减低减低 降低降低结核性脑膜炎新版10/21/202214诊诊 断断(Diagnosis)一、流行病学资料：结核接触史、卡介苗接种史、既往结核史、近期传染病史等。二、临床表现：起病缓慢、渐进发展 结核中毒症状+神经系统表现 早期、中期、晚期三、脑脊液检查：四、胸部X线摄片：可能有结核病灶。五、脑CT或磁共振（MRI）：六、PPD阳性：结核性脑膜炎新版10/21/202215鉴别诊断鉴别诊断（Differential diagnosis）一、化脓性脑膜炎 二、病毒性脑膜炎 三、新隐球菌脑膜炎结核性
10、脑膜炎新版10/21/202216治治 疗疗（Treatment）一、一般治疗：二、抗结核治疗：1.强化治疗阶段：方案 INH +RFP +PZA+SM 疗程 3月 3月 3月 3月最大量/日 0.3 0.45 0.75 3岁 INH 50mg 地米 2mg；3岁、减半六、对症处理：1.惊厥处理：安定、鲁米那 2.退热 3.纠正水电解质紊乱：低钠血症、低钾血症治治 疗疗（Treatment）结核性脑膜炎新版10/21/202220预预 后后（Prognosis）1.抗结核治疗的早晚2.抗结核治疗是否正规3.是否原发耐药菌株感染4.对抗结核药物的耐受性5.年龄6.脑实质损伤程度及有无脑积水结核性脑膜炎新版10/21/202221治愈标准治愈标准（Criteria for Recovery）临床症状消失、脑脊液恢复正常、疗程结束后2年 无复发。结核性脑膜炎新版10/21/202222总总 结结(Summary)l 发病机理（了解）l 病理（了解）l 临床表现（重点、掌握）l 辅助检查（重点、掌握）l 诊断（重点、掌握）l 鉴别诊断（重点、掌握）l 治疗（熟悉、掌握）l 预后（了解）l 治愈标准(（熟悉、掌握）结核性脑膜炎新版10/21/202223结核性脑膜炎新版10/21/202224
