1、结核科胸腔积液鉴别诊疗结核科胸腔积液鉴别诊疗 健康人胸膜腔的两层胸膜之间被以薄层的浆健康人胸膜腔的两层胸膜之间被以薄层的浆液，此薄层润滑性浆液的量保持相当稳定，液，此薄层润滑性浆液的量保持相当稳定，是由于胸腔内液体持续滤出和吸收并处于是由于胸腔内液体持续滤出和吸收并处于动态平衡。目前认为液体由于压力梯度从动态平衡。目前认为液体由于压力梯度从壁层和脏层胸膜的体循环血管通过有渗漏壁层和脏层胸膜的体循环血管通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收。的淋巴管微孔经淋巴管回吸收。胸膜腔内液体产生和吸收速率一致，胸膜腔内液体产生和吸收速率
2、一致，液体总量小于液体总量小于15ml。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。胸腔积吸收过缓，即产生胸腔积液。胸腔积液是多种疾病在胸膜的一种表现形式。液是多种疾病在胸膜的一种表现形式。壁层胸膜毛细血管在胸腔积液的形成中起主要作用，胸液从胸壁体循环毛细血管滤过到胸壁间质，随后进入胸膜腔。大部胸液（75%）通过壁层胸膜淋巴管引流。胸液滤过速度从肺尖到肺底呈逐渐下降趋势，而淋巴管引流量则在肺底区域最大。由于其滤过和吸收部位不同，胸液可在胸膜腔内循环。当各种原因使液体滤过速度超过淋巴管最大的引流量时即出现胸腔积液。1 1 微循环静水压增高微循环静水压
3、增高 充血性心力衰竭充血性心力衰竭2 2 微循环胶体渗透压下降微循环胶体渗透压下降 严重低蛋白血症严重低蛋白血症 3 3 胸腔内压力减低胸腔内压力减低 完全的肺塌陷完全的肺塌陷 4 4 微循环渗透性改变微循环渗透性改变 肺炎肺炎5 5 胸壁淋巴回流受阻胸壁淋巴回流受阻 恶性肿瘤恶性肿瘤6 6 腹腔积液流入腹腔积液流入 肝硬化腹水肝硬化腹水7 7 其它其它 外伤、食管破裂、外伤、食管破裂、胰腺炎、阿米巴等胰腺炎、阿米巴等首先分辨首先分辨 漏出液与渗出液漏出液与渗出液渗出液渗出液 漏出液漏出液病因病因炎症性炎症性 非炎症性非炎症性 外观外观颜色深颜色深 清澈透明清澈透明 凝固性凝固性常自行凝固常自
4、行凝固 一般不凝固一般不凝固 比重比重常常1.018 常常1.016-1.018 Rivalta试验试验阳性阳性 阴性阴性 蛋白质含量蛋白质含量 常常30g/L常常30g/L 细胞数细胞数 常常500106 L 1.56mmol/L细胞数细胞数 常常500106 L 常常100106 L Light标准标准*符合任何一条符合任何一条者者 不符合任何一条不符合任何一条者者 胆固醇含量胆固醇含量 1.56mmol/L 1.56mmol/L胸腔积液胸腔积液/血血 0.6 0.6 清胆红素比例清胆红素比例 血清血清-胸腔积液胸腔积液血蛋白梯度血蛋白梯度 12g/L 12g/L 细细 菌菌 可找到致病菌
5、可找到致病菌 无致病菌存在无致病菌存在 胸腔积液胸腔积液/血清蛋白比值血清蛋白比值0.5；胸腔积液胸腔积液/血清血清LDH比值比值0.6 胸腔积液胸腔积液LDH 水平水平 200IU 符合符合3条中任何一条可诊断为渗出液，无一条中任何一条可诊断为渗出液，无一条符合者为漏出液条符合者为漏出液 Light标准：标准：充血性心力衰竭充血性心力衰竭 肝硬化肝硬化 肾病综合征肾病综合征 腹膜透析腹膜透析 胸膜淀粉样变胸膜淀粉样变 上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 肺不张肺不张 粘液性水肿粘液性水肿 肺栓塞肺栓塞 尿液胸（尿液胸（Urinothorax）麦格（麦格（meigs
6、）综合）综合征征恶性胸腔积液恶性胸腔积液肺癌肺癌 淋巴瘤淋巴瘤间皮瘤间皮瘤 胸膜转移瘤胸膜转移瘤感染感染 肺炎旁胸腔积液肺炎旁胸腔积液结核性胸膜炎结核性胸膜炎霉菌性胸膜炎霉菌性胸膜炎病毒性胸膜炎病毒性胸膜炎寄生虫性胸膜炎寄生虫性胸膜炎腹腔脓肿腹腔脓肿胶原血管疾病胶原血管疾病红斑狼疮红斑狼疮 类风湿性关节炎类风湿性关节炎Wegener Wegener 肉芽肿肉芽肿Churg-Strauss Churg-Strauss 综合征综合征干燥综合征干燥综合征 免疫母细胞淋巴结病免疫母细胞淋巴结病非感染性胃肠道疾病非感染性胃肠道疾病 胰腺炎胰腺炎 食道破裂食道破裂 腹部手术腹部手术淋巴疾病淋巴疾病乳糜胸乳
7、糜胸淋巴管肌瘤病淋巴管肌瘤病黄指甲综合征黄指甲综合征其它类其它类肺栓塞肺栓塞石棉肺石棉肺放射治疗放射治疗 麦格（麦格（meigs）综合征）综合征 血胸血胸 冠脉搭桥术后冠脉搭桥术后 结节病结节病药物诱发的胸腔积液药物诱发的胸腔积液药物诱发性狼疮药物诱发性狼疮乙胺碘肤酮乙胺碘肤酮博来霉素博来霉素丝裂霉素丝裂霉素米诺地尔米诺地尔(Minoxidil)美西麦角美西麦角(Methysergide)丹曲洛林（丹曲洛林（Dantrolene)Dantrolene)IL-2IL-2 65ug/ml 65ug/ml 1溶菌酶活力溶菌酶活力胸水血液胸水血液LDH2增高增高LDH4、5增高增高LDH同工酶同工酶多
8、多7.40多多7.30PH大量间皮细胞大量间皮细胞淋巴细胞为主淋巴细胞为主细胞类型细胞类型多为大量多为大量,生长快生长快多为中、少量多为中、少量胸液量胸液量 （）（）（）（）PPD试验试验中、老年多见中、老年多见青、少年多见青、少年多见年龄年龄 肿瘤性肿瘤性 结核性结核性 效果不佳效果不佳 反应较好反应较好抗抗TB治疗治疗 肿瘤组织肿瘤组织 结核肉芽肿结核肉芽肿胸膜活检胸膜活检 1g/L类粘蛋白类粘蛋白 700ng/ml 20ug/L 1 20ug/L 1CEA胸水血液胸水血液 45u/L 45u/L 1腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶胸水血液胸水血液 肿瘤性肿瘤性 结核性结核性胸腔积液胸腔积液都不符合都
9、不符合：漏出液：漏出液诊断性胸腔穿刺诊断性胸腔穿刺测胸水蛋白及测胸水蛋白及LDH符合符合1条及以上条及以上：渗出液：渗出液治疗原发病：心衰、肾病等治疗原发病：心衰、肾病等1 胸水胸水/血清蛋白血清蛋白0.52 胸水胸水/血清血清LDH0.63 胸水胸水LDH2/3血清血清LDH(or 200IU/L)查体、胸片、查体、胸片、CT、B超等超等进一步检查进一步检查渗出液渗出液测胸水淀粉测胸水淀粉酶、酶、Glu、细胞、细胞学、细胞分类、培养、染色学、细胞分类、培养、染色检查、结核标志物检查检查、结核标志物检查Glu60mg/dl恶性胸水恶性胸水细菌感染细菌感染类风湿性类风湿性淀粉酶升高淀粉酶升高食管
10、破裂食管破裂胰腺炎性胰腺炎性恶性胸水恶性胸水不能诊断不能诊断?以下征象往往提示恶性胸液：1).40岁以上患者，大量吸烟，既往有肿瘤病史或有家族肿瘤病史者 2).出现持续性胸痛、咯血，短期内出现消瘦、乏力、杵状指症状者 3).胸片显示内高外低的积液以及大量胸液不伴有纵隔移位 4).B超、CT或MRI发现胸膜不规则增厚，CT发现纵隔淋巴结肿大 5).血性胸腔积液或乳糜胸 6).胸液量大，抽液后很快增长 7).胸液中发现大量间变细胞 8).胸液淀粉酶增高，尤其以唾液型增高者 9).胸液LDH2明显增高者，胸液CEA、染色体、透明质酸酶、酸性磷酸酶检查异常者。1、胸水常规、胸水常规 2、胸水生化、胸水生化3、检查脱落细胞、检查脱落细胞 4、TB-PCR5、胸水、胸水LDH 6、胸水铁蛋白、胸水铁蛋白7、胸水、胸水CEA或肿瘤五项或肿瘤五项 8、病理、病理胸水胆固醇、胸水淀粉酶胸水胆固醇、胸水淀粉酶
