1、维持性血液维持性血液透析患者心透析患者心脑血管并发脑血管并发症的防治症的防治内内 容容l维持性血透患者心脑血管并发症的一般情况维持性血透患者心脑血管并发症的一般情况l维持性血透患者高血压的防治维持性血透患者高血压的防治l维持性血透患者低血压的防治维持性血透患者低血压的防治l维持性血透患者脑血管意外的防治维持性血透患者脑血管意外的防治维持性血透患者心脑血管并发症的一般情况维持性血透患者心脑血管并发症的一般情况6.40%9.40%29.40%32.20%22.80%Cardio-vascular diseaseCerebral-vascular diseaseInfectionEnd of HDO
2、thersChinese Dialysis and Transplantation Registration Report in 2000流行病学流行病学北京市血透患者病死率与死亡原因北京市血透患者病死率与死亡原因流行病学流行病学心血管疾病是导致终末期心血管疾病是导致终末期肾衰患者的主要死亡原因肾衰患者的主要死亡原因流行病学流行病学 CVDCVD死亡率占死亡率占CKDCKD患者总死亡率的患者总死亡率的40-50%40-50%l CKD 1CKD 14 4期：期：死于死于CVDCVD的比例约为死于肾病的的比例约为死于肾病的3 3倍，很多病人在透析或肾移植倍，很多病人在透析或肾移植前即因前即因CV
3、DCVD死亡死亡l CKDCKD 5 5期：期：年死亡率约为年死亡率约为20-23%20-23%，其中心血管原因占到，其中心血管原因占到4545l 透析：透析：CVD CVD死亡率占病人总死亡率的死亡率占病人总死亡率的44.244.2(上海地区上海地区)-51.0)-51.0（全国（全国Culleton BF,et al.Seminars in Dialysis.2003;16(2):95-100.Kundhal K,et al.Nephron Clin Pract 2005;101:c47c52上海市肾脏病心血管并发症调查协作组上海市肾脏病心血管并发症调查协作组.中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志
4、,2001;17(2):9194,2001;17(2):9194流行病学流行病学 脑血管病的发病率脑血管病的发病率在发达国家，卒中是导致伤残，调整寿命损失在发达国家，卒中是导致伤残，调整寿命损失 的第二位原因，也是全世界导致死亡的第二位原的第二位原因，也是全世界导致死亡的第二位原因，仅次于缺血性心脏病。因，仅次于缺血性心脏病。随年龄增长，脑卒中发病率急速增长。随年龄增长，脑卒中发病率急速增长。西方国家，动脉栓塞造成局灶性大脑缺血约占西方国家，动脉栓塞造成局灶性大脑缺血约占卒中的卒中的8080，其余，其余2020伟出血所致。伟出血所致。透析患者脑卒中发病率不清楚，在透析患者脑卒中发病率不清楚，在
5、RRTRRT患者中患者中约约2020死于脑卒中死于脑卒中 流行病学流行病学10641064名维持性血液透析患者回顾性分析名维持性血液透析患者回顾性分析脑出血脑出血:8.7/10008.7/1000人年人年脑梗塞脑梗塞:3.7/10003.7/1000人年人年蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血:0.8/10000.8/1000人年。人年。Am J Kidney Dis 1998,31:991-996流行病学流行病学CKDCKD发生脑卒中的危险性取决于发生脑卒中的危险性取决于CKDCKD的持续时间和的持续时间和严重程度严重程度以以ESRDESRD脑血管病最为常见脑血管病最为常见脑卒中住院率高于普通人群脑
6、卒中住院率高于普通人群5-105-10倍倍慢性透析患者脑卒中死亡率慢性透析患者脑卒中死亡率:日本日本:12.712.7美国美国:4.8 4.8 USRDS.Am J Kidney Dis 1994,24:88-95流行病学流行病学HDHD与与CAPDCAPD卒中比较卒中比较:HDHD 12/1000 12/1000人年人年 62621111岁岁CAPDCAPD 15.7/100015.7/1000人年人年52521212岁岁 Cerebrov Dis.2004,17(2-3):98-105流行病学流行病学CKDCKD并发心血管病的特点并发心血管病的特点l CKDCKD并发并发CVDCVD主要表
7、现为两类主要表现为两类:l动脉血管疾病：动脉粥样硬化和小动脉硬化动脉血管疾病：动脉粥样硬化和小动脉硬化l心肌疾病：左心室肥厚心肌疾病：左心室肥厚(LVH)(LVH)和左心室扩张和左心室扩张 l CKD CKD并发的并发的CVDCVD以缺血性以缺血性ST-TST-T变化、心衰和心律失常最常变化、心衰和心律失常最常 见，心脏超声检测以左室功能异常为主见，心脏超声检测以左室功能异常为主(上海地区上海地区)l CVD CVD并发的并发的CVDCVD死亡原因以心衰、脑血管意外和心律失常最死亡原因以心衰、脑血管意外和心律失常最多见多见(上海地区上海地区)上海市肾脏病心血管并发症调查协作组上海市肾脏病心血管
8、并发症调查协作组.中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志,2001;17(2):9194,2001;17(2):9194CKDCKD高发高发CVDCVD的传统的传统/非传统危险因素非传统危险因素传统危险因素传统危险因素非传统危险因素非传统危险因素老年老年男性男性高血压高血压血管疾病血管疾病左室肥厚左室肥厚(LVH)(LVH)脂代谢紊乱脂代谢紊乱糖尿病糖尿病吸烟吸烟体力活动体力活动白蛋白尿白蛋白尿贫血贫血钙钙/磷代谢异常磷代谢异常氧化应激氧化应激炎症炎症营养不良营养不良同型半胱氨酸同型半胱氨酸脂蛋白脂蛋白容量负荷过度容量负荷过度高凝状态高凝状态内皮功能障碍内皮功能障碍交感神经活性交感神经活性胰岛素抵抗胰岛
9、素抵抗/代谢综合征代谢综合征GFRGFRMenon V,et al.Kidney International.2005;68:14131418l维持性血透患者高血压的防治维持性血透患者高血压的防治一、对透析高血压的理解一、对透析高血压的理解透析高血压透析高血压是指在透析充分的状态下，患者透析是指在透析充分的状态下，患者透析前平均动脉压（前平均动脉压（mean aterial pressuremean aterial pressure，MAPMAP）超过超过106106mmHgmmHg，即收缩压大于即收缩压大于140140mmHgmmHg，舒张压舒张压大于大于9090mmHgmmHg。透析高血压
10、可分为透析高血压可分为透析间期高血压透析间期高血压和和透析中高血透析中高血压压。一、对透析高血压的理解一、对透析高血压的理解透析中高血压透析中高血压(intradialytic hypertension)intradialytic hypertension)：是指一部分是指一部分血液透析患者在透析过程中血液透析患者在透析过程中MAPMAP较透析前非但不下降反而升高，较透析前非但不下降反而升高，且这一现象不能随着血液透析超滤的增加而有效改善。且这一现象不能随着血液透析超滤的增加而有效改善。目前对于这一类型的高血压国际上尚无统一的定义，最广泛目前对于这一类型的高血压国际上尚无统一的定义，最广泛接受
11、的就是接受的就是AmerlingAmerling等提出的概念，即等提出的概念，即透析开始或进程中透析开始或进程中MAP MAP 较透析前升高超过较透析前升高超过1515mmHgmmHg。Amerling RCG,Dubrow A,Levin N,et al.Complications during hemodialysis.In:Nissenson A,Gentile D,eds.Clinical DialysisJ.Stamford,CT:Appleton&Lange,1995:236-267.二、二、透析高血压的流行病学透析高血压的流行病学国外报道在稳定透析患者中发生率为国外报道在稳定透析
12、患者中发生率为8%8%，初始透析和大，初始透析和大量应用促红细胞生成素的患者中发生率达到量应用促红细胞生成素的患者中发生率达到20%20%30%30%Chen J,Gul A,Sarnak MJ.Management of intradialytic hypertension:The ongoing challengeJ.Semin Dial,2006,19(2):141-145 二、二、透析高血压的流行病学透析高血压的流行病学国内有报道国内有报道16%16%的血液透析患者超滤后血压较透析前升的血液透析患者超滤后血压较透析前升高，约高，约15%15%20%20%血液透析患者在达到血液透析患者在
13、达到“干体重干体重”时血压时血压仍然维持较高水平，其中相当部分患者没有得到良好的仍然维持较高水平，其中相当部分患者没有得到良好的控制。控制。三、三、透析高血压的发病机制透析高血压的发病机制容量负荷增加容量负荷增加心博出量增加心博出量增加肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统(RAS)RAS)活跃活跃交感神经活性亢进交感神经活性亢进血管内皮功能障碍血管内皮功能障碍透析液成分对血清电解质的影响透析液成分对血清电解质的影响促红细胞生成素促红细胞生成素(EPO)EPO)作用作用透析对降压药物的清除透析对降压药物的清除氧化旁路及氧化应激氧化旁路及氧化应激甲状旁腺激素甲状旁腺激素(PTH)PTH)分泌过多
14、分泌过多四、透析高血压的治疗策略四、透析高血压的治疗策略一般治疗一般治疗透析处方的调整透析处方的调整抗高血压药物治疗抗高血压药物治疗重症高血压和高血压急症的处理重症高血压和高血压急症的处理双肾切除双肾切除EPO EPO 用量的调整用量的调整四、透析高血压的治疗策略四、透析高血压的治疗策略一般治疗一般治疗限钠限钠 透析高血压患者每日透析高血压患者每日盐摄入盐摄入应控应控制在在制在在 3-5 3-5 g g 之间。之间。限水限水 对于对于少尿少尿甚至甚至无尿无尿患者应严格限患者应严格限制液体的摄入量。制液体的摄入量。生活方式的改变生活方式的改变 包括戒烟，适当运动，包括戒烟，适当运动，维持正常体重
15、等。维持正常体重等。四、透析高血压的治疗策略透析处方的调整透析处方的调整改善心血管功能稳定性改善心血管功能稳定性逐步逐步降低降低透析液中透析液中钠离子浓度钠离子浓度长时长时(8(8h)h)缓慢透析、短时缓慢透析、短时(2(2h)h)每日透析、每日透析、夜间透析夜间透析四、透析高血压的治疗策略四、透析高血压的治疗策略抗高血压药物治疗抗高血压药物治疗对于调整透析仍无法满意控制的高血压，对于调整透析仍无法满意控制的高血压，通过药物来通过药物来阻断异常激活的阻断异常激活的RAS RAS 系统系统和和交感神经活性交感神经活性是必需的。是必需的。四、透析高血压的治疗策略四、透析高血压的治疗策略抗高血压药物
16、治疗抗高血压药物治疗-使用原则使用原则 从低剂量开始以减少不良反应从低剂量开始以减少不良反应 联合应用联合应用 更换药物更换药物 选择长效制剂选择长效制剂 尽量选择不被透析清除的药物，选择透析可清除尽量选择不被透析清除的药物，选择透析可清除的药物应在透析过程中或透析后追加剂量。的药物应在透析过程中或透析后追加剂量。四、透析高血压的治疗策略四、透析高血压的治疗策略p抗高血压药物治疗抗高血压药物治疗 -血压控制目标血压控制目标老年人老年人:160/90:160/90mmHgmmHg年轻人年轻人:140/85:140/85mmHgmmHg透析患者常用抗高血压药物透析患者常用抗高血压药物RASRAS阻
17、断剂阻断剂透析患者常用抗高血压药物透析患者常用抗高血压药物常用药物常用药物科素亚科素亚:100:100mg200mg,QdBidmg200mg,QdBid安博维安博维:150:150mg300mg,QdBidmg300mg,QdBid代代 文文:80:80mg160mg,QdBidmg160mg,QdBid洛丁新洛丁新:10:10mg20mg,QdBidmg20mg,QdBid蒙蒙 诺诺:10:10mg20mg,QdBidmg20mg,QdBidARB ARB:ACEI ACEI:透析患者常用抗高血压药物透析患者常用抗高血压药物钙通道阻断剂（钙通道阻断剂（CCB）。降压迅速、有效降压迅速、有效
18、 联合降压治疗的理想配伍用药联合降压治疗的理想配伍用药 耐受性好耐受性好 不影响血钾、尿酸、脂质及糖代谢不影响血钾、尿酸、脂质及糖代谢 长期作用减少血管长期作用减少血管CaCa沉积沉积 无心动过缓无心动过缓常用药物常用药物透析患者常用抗高血压药物透析患者常用抗高血压药物波依定波依定:5:5mg10mg,QdBidmg10mg,QdBid乐息平：乐息平：QdBidQdBid络活喜络活喜:10:10mg,QdBidmg,QdBid拜新同拜新同:30:30mg,QdBidmg,QdBid四、透析高血压的治疗策略四、透析高血压的治疗策略重症高血压和高血压急症的处理重症高血压和高血压急症的处理重症高血压
19、重症高血压选短效类降压药，并用长效药物维持选短效类降压药，并用长效药物维持 若血压纠正，辅以若血压纠正，辅以受体阻滞剂或受体阻滞剂或AECI AECI 类联类联合应用合应用口服无效者改静脉短期应用口服无效者改静脉短期应用四、透析高血压的治疗策略四、透析高血压的治疗策略双肾切除双肾切除对于药物难以控制的顽固性高血压，双肾切除可以对于药物难以控制的顽固性高血压，双肾切除可以考虑。考虑。双肾切除使机体双肾切除使机体1.25-(1.25-(OH)OH)2 2D D3 3 产生丧失，钙吸收减产生丧失，钙吸收减少、贫血加重，对体液容量变化极为敏感，透析超少、贫血加重，对体液容量变化极为敏感，透析超滤易引起
20、低血压，应尽量避免使用。滤易引起低血压，应尽量避免使用。四、透析高血压的治疗策略四、透析高血压的治疗策略EPO EPO 用量的调整用量的调整对红细胞压积上升过快的透析高血压患者应当减少对红细胞压积上升过快的透析高血压患者应当减少EPO EPO 的用量，避免血液粘稠度和外周血管阻力增加的用量，避免血液粘稠度和外周血管阻力增加达到血红蛋白靶目标的患者改为维持剂量皮下注射达到血红蛋白靶目标的患者改为维持剂量皮下注射透析高血压治疗策略透析高血压治疗策略临床评估容量状态临床评估容量状态限盐饮食（限盐饮食（3 35 5g/d)g/d)理想的干体重理想的干体重评估血压评估血压修改透析模式，选择合适的降压药物
21、修改透析模式，选择合适的降压药物五、血液透析患者血压不能有效控制的因素五、血液透析患者血压不能有效控制的因素 可能与下列因素有关：可能与下列因素有关：对降压药物不能耐受对降压药物不能耐受患者对医嘱依从性不佳患者对医嘱依从性不佳内科医生的用药习惯内科医生的用药习惯维持性血透患者低血压的防治维持性血透患者低血压的防治透析低血压（intradialytic hypotension,IDH）是血液透析过程中常见的一种并发症，其发生率约为2030。IDH常导致患者难以达到干体重，并可引起透析充分性降低和众多心血管事件，增加患者的病死率 病因和发病机理病因和发病机理与有效血容量过度减少有关与有效血容量过度
22、减少有关 超虑速度过快超虑速度过快目标干体重设置太低目标干体重设置太低透析液钠浓度过低透析液钠浓度过低病因和发病机理病因和发病机理与血管收缩能力障碍有关与血管收缩能力障碍有关 醋酸透析液透析液过热 透析中进食 组织缺血 低血压缺血腺苷释放去甲肾上腺素释放受损血管扩张低血压 自主神经病变 病因和发病机理病因和发病机理与心脏因素有关与心脏因素有关 舒张功能障碍和左室流出道梗阻舒张功能障碍和左室流出道梗阻 心率和心脏收缩力心率和心脏收缩力其他原因的心输出量的减少其他原因的心输出量的减少 年龄，年龄，高血压，高血压，动脉粥样硬化，动脉粥样硬化，心肌钙化，瓣膜病变，淀粉样变心肌钙化，瓣膜病变，淀粉样变病
23、因和发病机理病因和发病机理防治措施防治措施有效血容量不足的处理有效血容量不足的处理 使用超滤控制使用超滤控制 避免患者在透析间期体重增加过避免患者在透析间期体重增加过快快 或透析治疗时间过短或透析治疗时间过短 避免过度超滤，低于患者干体重避免过度超滤，低于患者干体重 避免透析液钠浓度过低避免透析液钠浓度过低防治措施防治措施血管收缩障碍的处理血管收缩障碍的处理低温透析（低温透析（34343636度）度）增强心肌收缩力，增强心肌收缩力，增加去甲肾上腺素含量，增加去甲肾上腺素含量，减少一氧化氮合成减少一氧化氮合成 避免透析过程中进食避免透析过程中进食 透析过程中应减少组织缺血的发生透析过程中应减少组
24、织缺血的发生 腺苷受体拮抗剂腺苷受体拮抗剂 对难治性低血压可用受体拮抗剂对难治性低血压可用受体拮抗剂 甲氧胺福林（管通）甲氧胺福林（管通）改低钙透析液为高钙透析液改低钙透析液为高钙透析液 1.25 1.25mml/L1.75mml/Lmml/L1.75mml/L防治措施防治措施其他还可考虑改为血液滤过，透析滤其他还可考虑改为血液滤过，透析滤过及连续性血液净化。透析前不用降过及连续性血液净化。透析前不用降血压药，使用碳酸氢钠透析液，纠正血压药，使用碳酸氢钠透析液，纠正贫血。贫血。防治措施防治措施透析低血压紧急处理透析低血压紧急处理输注生理盐水 减慢超滤速度仔细观察患者高张氯化钠液，葡萄糖，高张氯
25、化钠液，葡萄糖，甘露醇，白蛋白。甘露醇，白蛋白。防治措施防治措施l维持性血透患者脑血管意外的防治维持性血透患者脑血管意外的防治CKDCKD相关的脑血管病相关的脑血管病 原发性原发性CKDCKD本身的脑血管受累本身的脑血管受累CKDCKD继发的脑血管损害继发的脑血管损害继发性继发性CKDCKD的原发病脑血管损害的原发病脑血管损害尿毒症及其并发症引起的脑血管尿毒症及其并发症引起的脑血管对于对于CKDCKD患者，肾脏替代治疗前的病理和病患者，肾脏替代治疗前的病理和病理生理改变较尿毒症本身而言，与脑卒中的理生理改变较尿毒症本身而言，与脑卒中的发作关系更为密切发作关系更为密切 Am J Kidney D
26、is 31:991-996,1998Am J Kidney Dis 31:991-996,1998发病机制与危险因素发病机制与危险因素发病机制与危险因素发病机制与危险因素老年老年透析龄长透析龄长DMDM血压控制不良血压控制不良有动脉粥样硬化史有动脉粥样硬化史高脂血症高脂血症吸烟吸烟应用抗凝剂不当应用抗凝剂不当有房颤史有房颤史有心瓣膜病史有心瓣膜病史有缺血性心脏病史有缺血性心脏病史有有TIATIA史史有脑卒中家族史有脑卒中家族史1 1、高血压、高血压CKDCKD高血压特殊性：高血压特殊性：（1 1）脑血流动力学及其调节异常）脑血流动力学及其调节异常（2 2）脑血管结构异常）脑血管结构异常（3 3
27、）血压控制不良）血压控制不良（4 4）对降压药物反应的差异）对降压药物反应的差异Am J Kidney Dis 31:991-996,1998Am J Kidney Dis 31:991-996,1998发病机制与危险因素发病机制与危险因素2 2、动脉粥样硬化、动脉粥样硬化动脉粥样硬化促使脑缺血发生，增加动脉粥样硬化促使脑缺血发生，增加缺血性脑卒中发生的危险性缺血性脑卒中发生的危险性ESRDESRD动脉粥样硬化患者颈动脉粥样硬动脉粥样硬化患者颈动脉粥样硬化更加严重，与是否进行透析治疗无关化更加严重，与是否进行透析治疗无关 CKDCKD通过诱导动脉粥样硬化和左室肥厚，通过诱导动脉粥样硬化和左室肥
28、厚，增加了卒中的危险性增加了卒中的危险性 Kidney Int 61:2187-2192,2002Kidney Int 61:2187-2192,2002发病机制与危险因素发病机制与危险因素3 3、血液因素、血液因素（1 1）贫血）贫血CKDCKD同时合并有贫血者发生中风的危险性增加同时合并有贫血者发生中风的危险性增加 贫血是贫血是CKDCKD促使卒中发作的病理生理效应的一个标志促使卒中发作的病理生理效应的一个标志CKDCKD和贫血分别是卒中的危险因素和贫血分别是卒中的危险因素这两种因素共同存在时发生卒中的危险性增高这两种因素共同存在时发生卒中的危险性增高 Kidney Int.64(2):6
29、10-615,2003Kidney Int.64(2):610-615,2003 机制：机制：肾脏生成促红细胞生成素功能受损肾脏生成促红细胞生成素功能受损降低促红细胞生成素对神经元的保护作用降低促红细胞生成素对神经元的保护作用CRFCRF伴贫血患者存在脑血管舒张能力下降伴贫血患者存在脑血管舒张能力下降 发病机制与危险因素发病机制与危险因素4 4、代谢异常、代谢异常 （1 1）高脂血症）高脂血症 （2 2）糖尿病）糖尿病 （3 3）胰岛素抵抗）胰岛素抵抗 （4 4）高）高HcyHcy血症血症发病机制与危险因素发病机制与危险因素5 5、感染与炎症状态、感染与炎症状态 感染是缺血性卒中的重要危险因素
30、感染是缺血性卒中的重要危险因素 CKDCKD患者存在炎症状态时，脑卒中发生的危险患者存在炎症状态时，脑卒中发生的危险性增加性增加 慢性感染可能是脑梗死重要的可干预危险因素慢性感染可能是脑梗死重要的可干预危险因素 肺炎衣原体、巨细胞病毒和幽门螺杆菌感染是肺炎衣原体、巨细胞病毒和幽门螺杆菌感染是缺血性卒中的危险因素。缺血性卒中的危险因素。发病机制与危险因素发病机制与危险因素缺血性脑卒中缺血性脑卒中颈动脉硬化及斑块形成，颈动脉狭窄。颈动脉硬化及斑块形成，颈动脉狭窄。短暂性脑缺血发作，短暂性脑缺血发作，TIATIA（transient ischemic attacttransient ischemic
31、 attact）腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞大脑半球梗死大脑半球梗死原因：血栓形成，栓塞，系统低灌注原因：血栓形成，栓塞，系统低灌注出血性脑卒中出血性脑卒中蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血颅内出血，颅内出血，ICHICH，（，（intracerebral hemorrhageintracerebral hemorrhage）颅内肿瘤颅内肿瘤分类分类头痛头痛：是出血性脑卒中的特征性表现：是出血性脑卒中的特征性表现发烧发烧：可能是心内膜炎栓子脱落致脑栓塞：可能是心内膜炎栓子脱落致脑栓塞头晕头晕呕吐呕吐呼吸困难呼吸困难临床表现临床表现CTCT：普遍，快速。便宜，不宜出现运动伪影普遍，快速。便宜，不宜出现运动
32、伪影MRIMRI：快速，准确快速，准确：诊断方法诊断方法（一）危险因素（一）危险因素1 1、健康教育、健康教育2 2、正确降血压、正确降血压3 3、降低胆固醇水平、降低胆固醇水平4 4、防治感染、防治感染5 5、监测血糖、监测血糖6 6、改善胰岛素抵抗、改善胰岛素抵抗7 7、叶酸、叶酸8 8、抗凝、抗凝预防预防治疗方法治疗方法药物治疗：药物治疗：抗血小板聚集，降压，降糖抗血小板聚集，降压，降糖介入治疗：介入治疗：支架置入，血管内栓塞，机支架置入，血管内栓塞，机械取栓械取栓溶栓治疗：溶栓治疗：动脉内，静脉内动脉内，静脉内神经保护治疗神经保护治疗外科减压治疗外科减压治疗治疗方法治疗方法透析方案透析方案治疗方法治疗方法腹膜透析腹膜透析抗凝剂抗凝剂透析方法透析方法
