1、慢性肾脏病矿物质和骨异常(CKD-MBD)(CKD-MBD)CKD-MBD是由于慢性肾脏病导致的矿物质与骨代谢异常综合征，临床上出现以下一项或多项表现：l钙、磷、甲状旁腺素（PTH）或维生素D代谢异常l骨转化、矿化，骨量、骨线性生长或骨强度异常l血管或其他软组织钙化。2我国目前对CKD-MBDCKD-MBD的治疗现状很少早期监测与治疗-大多在严重SHPT（已出现骨骼畸形）才开始使用活性VitD制剂治疗方法、药物剂量、疗程不统一缺乏严密的监测（PTH、钙、磷）若PTH过度抑制，ABD随之发生血钙、磷过高，转移性钙化发生，生存期缩短甲状旁腺切除术（PTX）未得到普与透析不充分很常见3血磷与高磷血症
2、高磷血症的发生血磷升高的危害高磷血症的干预看不见我看不见我4什么是血磷 高磷血症哈哈你们看不见我15血磷血磷浓度是指血清或血浆中的无机磷 血清磷的正常参考值：0.741.39mmol/L。血磷检测的适应证包括：骨病；慢性肾脏疾病、透析患者；甲状腺手术后；慢性乙醇中毒；肾结石患者；维生素D缺乏；甲状腺疾病；肌无力；甲状旁腺功能亢进或减退症。6高磷血症当血清磷浓度超过1.45mmol/L时，即可诊断为高磷血症高磷血症本身并不产生特殊临床症状，其对机体的影响 主要为继发性钙、磷乘积升高，血钙降低，甲状旁腺功能亢进而引起的一系列临床症状 7高磷血症 的发生 哈哈你们看不见我28高磷血症的发生肾脏是磷排
3、泄的主要器官。对于肾功能正常的人，每天进入人体和排出体外的磷是相对平衡的。当肾功能受损时，排泄磷的能力会逐渐降低，血清中的磷就会逐渐增加，最终导致高磷血症的发生。肾功能进一步下降肾功能进一步下降高磷血症高磷血症9经过透析治疗为什么还会发生高磷血症？食物是磷的主要来源，每餐都会有一定量的磷被人体吸收。虽然透析治疗在一定程度上能代替正常肾功能的作用，但由于血液透析次数有限，腹膜透析清除磷的能力也有限，因此不能充分排出被人体吸收的磷，最终使血磷浓度不断升高，导致高磷血症的发生。透析治疗不能完全透析治疗不能完全替代正常肾功能替代正常肾功能10单纯透析治疗不足以保持血磷平衡每日经食物摄入磷每日经食物摄入
4、磷900mg900mg(指南：指南：800-1000mg)800-1000mg)经胃肠道吸收经胃肠道吸收（吸收率（吸收率60-86%60-86%）600mg600mg肾功能正常人每日肾功能正常人每日经肾排出磷约经肾排出磷约600mg600mg血液透析平均每日清除血液透析平均每日清除血磷血磷343mg343mg(按每周共透析按每周共透析3 3次计算次计算)腹膜透析平均每日腹膜透析平均每日清除血磷清除血磷315mg315mg每日磷蓄积量每日磷蓄积量血液透析患者血液透析患者257mg257mg肾功能正常人群肾功能正常人群0mg0mg腹膜透析患者腹膜透析患者285mg285mg11血磷升高 对人体的危
5、害哈哈你们看不见我312骨折骨折心血管病变心血管病变肢体溃烂肢体溃烂血磷升高的症状和体征多数情况下，高磷血症并无特异性症状，但对于透析多数情况下，高磷血症并无特异性症状，但对于透析患者如出现下列症状或体征应考虑高磷血症的存在。患者如出现下列症状或体征应考虑高磷血症的存在。皮肤瘙痒皮肤瘙痒骨痛骨痛抽搐抽搐13血磷升高对人体的危害继发性甲状旁腺功能亢进，严重影继发性甲状旁腺功能亢进，严重影响人体功能响人体功能1 1心血管钙化，导致心血管疾病发生心血管钙化，导致心血管疾病发生，增加死亡风险，增加死亡风险2 2血磷升高易造成皮肤瘙痒血磷升高易造成皮肤瘙痒3 3造成软组织或关节钙化造成软组织或关节钙化4
6、 4骨质脆弱，导致骨痛、骨折的发生骨质脆弱，导致骨痛、骨折的发生5 514血磷升高对人体的危害血磷每升高血磷每升高1mg/dl1mg/dl死亡风险死亡风险增加增加18%18%冠状动脉钙化冠状动脉钙化增加增加21%21%主动脉钙化主动脉钙化增加增加25%25%胸主动脉钙化胸主动脉钙化增加增加33%33%二尖瓣钙化二尖瓣钙化增加增加62%62%血磷每升高血磷每升高1mg/dl1mg/dl，对对冠脉钙化冠脉钙化造成的危险相当于多透析造成的危险相当于多透析2.52.5年年15 血磷升高是导致血管和软组织钙化血管和软组织钙化的始动因素血管钙化病例组织钙化病例血磷升高对人体的危害16血磷升高会促进继发性甲
7、状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进的发生发展血磷升高直接或间接引起或加重骨代谢异常骨代谢异常骨溶解病例骨折病例血磷升高对人体的危害17高磷血症 如何干预？哈哈你们看不见我418透析患者需要综合手段控制血磷1920低磷饮食控制血磷透析患者由于在清除毒素和水分的同时还会丢失蛋白质、氨基酸等营养物质，因此要适当增加蛋白质摄入量。而食物中的蛋白质是磷的主要来源，磷摄入量通常与蛋白质摄入的量与种类密切相关，限制磷摄入往往也会限制蛋白质的摄入。所以要尽量选择相对含磷少或磷吸收率低的蛋白食物。透析患者每日饮食磷摄入：透析患者每日饮食磷摄入：80080010001000 毫克毫克21磷的种类不同，人体吸收不
8、同l在人们日常食用的食物中，磷的种类分两大类：q 有机磷：动物蛋白：如肉类、蛋类与乳制品 植物蛋白：如豆类尽管某些植物类食物(如：豆类)含磷量很高，但每克植物蛋白在肠道的实际吸收率低于动物蛋白（通常低于50%）q 无机磷：食品添加剂40%60%的磷被吸收90%100%的磷被吸收22常见含磷量相对较高的食物类别食物名称谷薯类荞麦、燕麦、黑米、莜麦、高粱、青稞等豆类黑豆、黄豆、绿豆、青豆、豆腐干等肉蛋奶类松花蛋、鸭蛋、鸡蛋黄、海米、干贝、虾、鳕鱼、腊肉、猪肝、奶酪等坚果类核桃、腰果、榛子、花生、开心果、西瓜籽、芝麻、葵花籽等蔬菜水果花椰菜、苋菜、豌豆苗、口蘑、石榴、椰子等加工食品及饮料火腿肠、三明
9、治、汉堡、巧克力、咖喱粉、芝麻酱、可乐、红茶等23避免食用含无机磷的食物高磷调味品包括辣椒粉、咖喱粉、芝麻酱等高磷调味品包括辣椒粉、咖喱粉、芝麻酱等高磷添加剂加工食品包括：香肠、火腿、汉堡等快餐食品高磷添加剂加工食品包括：香肠、火腿、汉堡等快餐食品高磷饮料包括：咖啡、奶茶、碳酸饮料、啤酒等高磷饮料包括：咖啡、奶茶、碳酸饮料、啤酒等辣椒粉咖喱粉芝麻酱香肠火腿汉堡咖啡奶茶碳酸饮料啤酒这些食物中的磷为这些食物中的磷为无机磷，几乎无机磷，几乎100%100%被人体吸收被人体吸收2425磷结合剂作用原理磷结合剂像磁铁一样在胃肠道将磷吸附住，再经粪便排磷结合剂像磁铁一样在胃肠道将磷吸附住，再经粪便排出体外
10、，从而减少人体对磷的吸收，起到降低血磷的目的。出体外，从而减少人体对磷的吸收，起到降低血磷的目的。磷结合剂发挥作用的时机依药物种类与胃肠道磷结合剂发挥作用的时机依药物种类与胃肠道pHpH值不同值不同而各异。而各异。磷普遍存在于食磷普遍存在于食物中，当食物被摄入物中，当食物被摄入时，在胃部或肠道食时，在胃部或肠道食物中的磷被释放出来物中的磷被释放出来，在小肠会被人体吸，在小肠会被人体吸收进入血液。收进入血液。26不同磷结合剂在胃肠道作用特点碳酸钙在碳酸钙在pHpH值为值为5 5 时时磷结合力最强磷结合力最强醋酸钙、司维拉姆在醋酸钙、司维拉姆在pHpH值为值为7 7 时磷结合力最强时磷结合力最强碳
11、酸镧碳酸镧在在pH3-7pH3-7之间均之间均能与磷强效结合能与磷强效结合Autissier V,et al.J Pharm Sci 2007;96:28182827;Fallingborg J,et al.Aliment Pharmacol Ther 1989;3:605613;Sheikh MS,et al.J Clin Invest 1989;83:6673;Rosenbaum DP,et al.Nephrol Dial Transplant 1997;12:961964.碳酸镧在胃肠道碳酸镧在胃肠道3-7pH3-7pH范围内对磷都有高度亲和力，利于与磷充分结合范围内对磷都有高度亲和力，
12、利于与磷充分结合(十二指肠)(胃排空时)(空肠)(回肠)27目前磷结合剂分为两大类：q传统磷结合剂：o含钙磷结合剂(碳酸钙、醋酸钙)o含铝磷结合剂(氢氧化铝)q新一代不含钙铝的磷结合剂：o碳酸镧o盐酸/碳酸司维拉姆28含钙磷结合剂含钙磷结合剂(碳酸钙、醋酸钙)因其价格便宜，疗效可靠被广泛使用。但要想发挥良好的降磷作用，服药片数较多，服用较为不方便。我们知道含钙磷结合剂是一定含有钙的，因此经常服用含钙磷结合剂会升高血钙，增加体内钙负荷，增加血管钙化风险，导致严重的心脑血管疾病。29下列四类患者应限制使用含钙磷结合剂国内外权威指南建议国内外权威指南建议持续或反复发作持续或反复发作的高钙血症患的高钙
13、血症患者者甲状旁腺激素甲状旁腺激素(PTH)(PTH)水平持续过低患者水平持续过低患者无动力型骨无动力型骨病患者病患者动脉钙化患者动脉钙化患者30含铝磷结合剂含铝磷结合剂（氢氧化铝）是第一代磷结合剂，因其价格低廉、降磷效果显著曾被广泛应用。但长期使用会导致铝在神经系统、骨骼等器官的蓄积，出现痴呆、骨软化、和难治性小细胞性贫血等并发症。痴呆痴呆骨软化骨软化难治性小细胞性贫血难治性小细胞性贫血31树脂类磷结合剂树脂类磷结合剂（司维拉姆）是一种不含钙铝的磷结合剂，磷结合力较弱，通常需要较大剂量才能发挥降磷作用，每天药片负荷较高。司维拉姆是一种大分子物质，不会被胃肠道吸收，最常见的不良反应为便秘，因此
14、对便秘患者应慎用。司维拉姆还可抑制脂溶性维生素的吸收，如维生素A、D、E等。32新一代磷结合剂-碳酸镧碳酸镧是新一代不含钙铝的磷结合剂，在体内与磷有高度的亲和力，作用迅速，疗效比较显著。碳酸镧降磷疗效好，片剂负荷较低，依从性较好常见的不良反应为胃肠道反应，如恶心、呕吐等，多次服用后不良反应可显著减少。33磷结合剂的使用方法（以碳酸镧为例）u应随餐或餐后立即服用，切勿空腹服药u每次服用剂量为每日剂量除以用餐次数u充分嚼碎；牙齿功能不好者，可事先碾碎u咀嚼片不必以水冲服34总结p透析患者易发生高磷血症p血磷升高严重危害透析患者生命健康p控制血磷的三要素：p合理低磷饮食p充分透析p正确使用磷结合剂3536 结结 语语37
