1、多囊卵巢综合症的辨治体会多囊卵巢综合症的辨治体会内容提要内容提要PCOS的诊断标准的诊断标准2PCOS的中医治疗的中医治疗4PCOS的定义与临床特点的定义与临床特点3 1PCOS的中医分型的中医分型3 3病案举例病案举例3 5PCOS的定义的定义PCOS是常见的妇科内分泌疾病，以长期无排卵和高雄激素血症为基本特征，普遍存在胰岛素抵抗，临床变现异质性，约50%的PCOS患者超重或肥胖。育龄妇女中患病率：5-10%。无排卵性不育发病率：30-60%代谢综合征患病率高于正常人群：4-11倍。PCOS临床表现临床表现雄激素过多症卵巢多囊样改变胰岛素抵抗：存在于肥胖及非肥胖排卵障碍胰岛素抵抗与代谢综合征
2、：2型糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病、脑卒中。子宫内膜癌雄激素过多症：多毛（雄激素依赖性体毛即性毛）前壁部位的毛发与性激素无关、上唇、颏部、胸腹部）痤疮40%脱发存在高雄素血症。卵巢多囊样改变：B超的特征：卵巢体积增大、卵泡数量增多、卵巢间质面积增大、回声增强，卵巢间质血流丰富。PCOS临床特点临床特点四性三多二难：四性：症状复杂性：症状多变，时隐时现，妊娠率低，流产率高病情隐匿性病程长期性治疗难治性三多：病因：多因性发病：多发性病系：多态性：生殖内分泌紊乱、代谢异常疾病、生殖健康、身心健康。二难：病势难控性病局难料性PCOS临床特点临床特点具有遗传趋势：高度的家族聚集性常染色体显性遗传母亲
3、：月经不调 多毛父亲：早秃 高血压 糖尿病PCOS的诊断标准的诊断标准我国现行的PCOS标准:疑似PCOS:月经稀发、闭经或不规则子宫出血是诊断的必须条件。另外符合下列2项中的1项：1.高雄激素的临床表现或者高雄激素血症。2。超声表现PCO.排除标准：其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病。PCOS的诊断标准的诊断标准分型：有无肥胖和中心性肥胖有糖耐量受损、糖尿病、代谢综合征肥胖和中心性肥胖肥胖和中心性肥胖肥胖和中心性肥胖肥胖和中心性肥胖代谢综合征代谢综合征(MS)代谢综合征(MS)是指以胰岛素抵抗为核心的多种代谢异常集聚。WHO对MS的工作定义(1999)首先须具备糖耐量或空腹血糖异
4、常(IGT或IFG)或糖尿病；胰岛素抵抗 还需包括以下2个及2个以上表现：高血压(140/90mmHg)高甘油三脂(1.7mmol/L：和或低HDL-C（男性0.9mmol/L：女性0.90，女性0.85；和或BMI30）；微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率20 ug/min或白蛋白肌酐30ng/g）。代谢综合征代谢综合征(MS)中华医学会糖尿病分会(CDS)建议MS诊断标准：具备以下4项组成成分中的3项或全部者：1超重和或肥胖 BMI25kg/m2 2高血糖FBG6.1mmol/L(110mg/dl)及（或）2HPG7.8mmol/L(140mg/dl)，己确认糖尿病并治疗者：3高血压 SBP/D
5、BP140/90mmHg，及（或）已确认高血压并治疗者；4。血脂紊乱：空腹TG1.7mmoIJL(150mg/dl)及（或）空腹血HDL-C男性0.9mmol/L(35mg/dl)，女性 l.Ommol/L (39mg/dl).胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗 经典定义：正常剂量的胰岛素产生低于生物学效应的一种状态。可以将胰岛素抵抗理解为胰岛素“贬值”，也就是说胰岛素生理功能（如胰岛素降血糖的能力）在下降，不能发挥应有的生物学效应。简易指标：HOMA-IR（稳态模型的胰岛素抵抗指数）：FINS (mIU/L)x FPG(mmol/L)/22.5 （上海红房子1.66，广东1.47）FINS（空腹
6、胰岛素）上述指标观察不了胰岛素分泌高峰大小和延时状态，较难分析胰岛细胞衰竭程度胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素释放试验：50g葡萄糖粉，分别于0、30、60、120、180分钟抽血检测血浆胰岛素值，一般平行检测血糖值。只测空腹血糖和空腹胰岛素：观察不了胰岛素分泌高峰大小和延时状态，无法分析B细胞功能状态.只测空腹、服糖后2小时的血糖和血胰岛素：无法知道胰岛素分泌延时的高峰时间测空腹、服糖后1、2、3小时的血糖和血胰岛素：无法察胰岛素的早期分泌缺陷用馒头餐代替葡萄糖：对胰岛素早期分泌刺激不敏感只测胰岛素不测血糖：无法分析胰岛素降糖的功能和胰岛素抵抗的程度胰岛素释放试验胰岛素释放试验正常人糖负荷胰岛素释
7、放曲线 0 0.5 1 2 3 小时胰岛素 8-15 空腹的5-10倍 恢复到空腹 mIU/ml血糖 6.1 11.1 3.3-7.7 mmol/L葡萄糖耐量试验OGTT附：（2011-7-1由国家卫生部发布，于2011-12-1实施，本标准规 定了妊娠期糖尿病的筛查和诊断。）葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验OGTT：进行OGTT前一天，晚餐后禁食8-14h至次晨(最迟不超过上午9时）。试验前连续3d正常体力活动、正常饮食，每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间禁食、静坐、禁烟。检查方法：先测定空腹血糖，然后口服75g无水葡萄糖（溶于300ml水中，5分钟内服完）再分别测服糖后1h,2h的静脉
8、血糖（从饮糖水第一口开 始记时）。葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值 75gOGTT的正常值：空腹5.1mmol/L，服糖后1h10.0 mmol/L，服糖后2h8.5mmol/L,其中任何一项血糖值异常者应诊断为GDMPCOS患者的妊娠并发症患者的妊娠并发症PCOS患者流产率增高原因患者流产率增高原因常见的自然流产原因：与该病有关的特殊病理：2.高雄激素血症治疗不孕症时所采用的各种治疗手段PCOS患者流产率增高原因患者流产率增高原因影响的环节：1.PCOS可能影响卵母细胞和胚胎质量2.PCOS可能出现子宫内膜容受性下降影响3.早孕母胎界面微血栓形成，导致胎儿血供不足，造成滋养细胞生长阻碍而流产。4
9、.不孕治疗对PCOS患者妊娠结局的影响PCOS患者流产率增高原因患者流产率增高原因PCOS患者妊娠晚期妊娠丢失的原因：1.GDM2.妊娠期高血压疾病、子痫前期3.多胎妊娠4.生产低体质量儿。子痫前期和GDM是最常见的PCOS妊娠并发症，可能引起PCOS患者发生晚期妊娠丢失，但其机制目前尚不明确。预防预防PCOS 患者妊娠丢失的措施患者妊娠丢失的措施基础治疗：针对PCOS患者月经失调、雄激素过多症、胰岛素抵抗及肥胖、糖尿病的治疗。包括：1.控制月经周期 2.降雄激素 3.降胰岛素 4.控制体重 5.积极治疗孕前糖尿病预防预防PCOS 患者妊娠丢失的措施患者妊娠丢失的措施 其他治疗：其他治疗：注意
10、血栓前状态：注意血栓前状态：存在纤溶酶原激活物抑制(PAI-1)的水平升高及微血栓形成倾向，可行D-二聚体的检测，并给予低分子肝素治疗。预防预防PCOS 患者妊娠丢失的措施患者妊娠丢失的措施 PCOS患者接受患者接受ART 后流产的预防策略后流产的预防策略1.促排卵预处理：口服避孕药和胰岛素增敏剂2.选择合适的卵巢刺激方案、取卵时机及黄体支持3.使用促性腺激素释放激素拮抗剂gnrha抑制垂体分泌LH后，PCOS的流产率有下降趋势预防预防PCOS 患者妊娠丢失的措施患者妊娠丢失的措施妊娠GDM孕产妇容易并发妊娠期高血压,羊水异常，最严重的并发症为酮症酸中毒应早期正确诊断和控制GDM随访随治子痫前
11、期、巨大胎儿、早产等不良妊娠结局水平的发生。PCOS的中医辨证治疗的中医辨证治疗辨证论治辨证论治 按照月经病的辨证,抓住月经的期、量、色、质和全身症状加以辨证，区分寒热虚实PCOS的中医辨证治疗的中医辨证治疗中医病名：闭经、月经后期、不孕、崩漏、症瘕等等分型证治分型证治肾虚型：月经失调或闭经，不孕，腰膝酸痛。偏肾阳虚者，可见身冷肢逆，大便不坚，小便清长。舌质稍淡，苔薄白，脉沉细。偏阴虚者，可见五心烦热，口干便秘。舌质红，苔少，脉细数。肾阳虚证治法：温肾助阳。方药：右归丸（景岳全书）、温胞饮傅青主女科加减。巴戟天、菟丝子、肉桂、杜仲、白术、山药、山萸肉、甘草。中成药：暖宫孕子丸、女金丸等。肾阴虚
12、者，治法：滋阴补肾。方药：左归丸（景岳全书）育阴汤百灵妇科加减。熟地、山药、续断、桑寄生、山茱萸、海螵蛸、龟板、牡蛎、白芍、阿胶。中成药：调经种子丸分型证治分型证治血热型：月经量少或闭经，不孕，口苦咽干，乳胀胁痛，性躁心烦，多毛或痤疮，大便干结，小便黄赤。舌红苔黄，脉弦数。治宜：抑肝清热，凉血调冲。方药：龙胆泻肝汤（医宗金鉴）、抑亢汤分型证治分型证治痰阻型：月经稀少或闭经，多毛，肥胖不孕，白带多，痰多胸闷，大便稀溏。舌淡苔腻，脉滑。治法：化痰除湿，通络调经。方药：苍附导痰丸叶天士女科诊治秘方、礞石滚痰丸、启宫丸。经期：芎归二陈汤丹溪心法加减。陈皮、半夏、茯苓、甘草、川芎、当归、巴戟天、杜仲、丹
13、参、生山楂。分型证治分型证治血瘀型：月经后期、量少，经行有块，甚则经闭不孕；精神抑郁，情怀 不畅，烦躁易怒，面额痤疮，性毛较浓，可见颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等皮肤皱部位出现灰褐色色素沉着，胁肋胀满，或胸胁满痛、乳房胀痛，乳晕周毛较长；舌暗红，有瘀点或瘀斑，脉沉弦涩。治法：行气活血，祛瘀通经。方药：膈下逐瘀汤医林改错、桃红四物汤、大黄蟅虫丸PCOS的中医辨证治疗的中医辨证治疗现代研究现代研究：1.肝郁与高雄：高雄在肝郁型 PCOS 患者中表现明显。同时肝郁证与PCOS 患者的PRL的水平密切相关。2.肾阳虚与高LH：高LH水平在肾阳虚型中表现最突出。3.脾虚痰湿与糖脂代谢异常：在以脾虚为主证
14、或夹杂痰湿为患的PCOS 患者中表现显著于其他证型；表现为肥胖（BMI 及WHR 异常），在实验室表现为空腹胰岛素（FINS）、HOMA-IRI 及血脂异常。孕前及孕后孕前及孕后PCOS的中医辨证治疗的中医辨证治疗孕前及孕后孕前及孕后PCOS的中医辨证治疗的中医辨证治疗具有降脂作用的中药具有降脂作用的中药荷叶：荷叶是常见的清热中药，其主要活性成分是生物碱和黄酮类，荷叶的现代研究有减肥、降血脂的功效。五味子：五味子苦味物质是其镇静、催眠、抗缺氧及降血脂作用的物质基础。成药：防风通圣散西药：黄连素孕前及孕后孕前及孕后PCOS的中医辨证治疗的中医辨证治疗其他降脂中药补益肝肾补益肝肾何首乌、女贞子、杜
15、仲、怀牛膝、桑寄生、枸杞子、鹿角霜。健脾益气健脾益气人参、茯苓、冬虫夏草、陈皮。活血化瘀活血化瘀三七、没药、血竭、红花、虎杖、当归、银杏叶、刺五加叶、川芎片、蒲黄、丹参、水蛭。消食化痰消食化痰山楂、姜黄、半夏。清热通便清热通便黄连、柴胡、麻仁、花粉、大黄、黄芩、葛根、决明子、绞股蓝、鬼箭羽、马齿苋、月见草、菊花孕前及孕后孕前及孕后PCOS的中医辨证治疗的中医辨证治疗 降脂食物苦瓜、绿茶、高丽参根、冬青叶、石榴果、山楂、大蒜、茶叶、木耳等。针灸疗法针灸疗法 针灸疗法：体针：取关元、中极、子宫、三阴交等穴。平补平泻法。艾灸：取关元、中极、足三里、三阴交等穴。耳针：取肾、肾上腺、内分泌、卵巢、神门等
16、穴。低频电针针灸疗法针灸疗法低频电针治疗低频电针治疗pcos致不孕致不孕脾虚痰湿脾虚痰湿针灸选穴：足三里、三阴交、丰隆、脾俞、中极。用法：选用低频电针，于月经的第8、10、12、14、16天，每天针刺1次，留针30分钟，5天为一个疗程，连用6个疗程。肾虚肝郁型肾虚肝郁型针灸选穴：关元、三阴交、太冲、肾俞、地机。用法：选用低频电针，于月经的第8、10、12、14、16天，每天针刺1次，留针30分钟，5天为一个疗程，连用6个疗程。肾虚血瘀肾虚血瘀针灸选穴：关元、中极、三阴交、太溪、血海。用法：用法：选用低频电针，于月经的第8、10、12、14、16天，每天针刺1次，留针30分钟，5天为一个疗程，连
17、用6疗程。痰瘀互结型痰瘀互结型针灸选穴：关元、足三里、丰隆、照海、太溪。用法：选用低频电针，于月经的第8、10、12、14、16天，每天针刺1次，留针30分钟，5天为一个疗程，连用6个疗程。孕前及孕后孕前及孕后PCOS的中医辨证治疗的中医辨证治疗 孕后的中医辨证分型孕后的中医辨证分型分四型：脾虚痰湿 阴虚血热肝经湿热肾气不足孕后孕后PCOS的中医辨证治疗的中医辨证治疗脾虚痰湿型：脾虚痰湿型：症状：孕后形体肥胖，肢倦乏力，头晕胸闷，大便溏稀，舌体胖大，色淡，苔厚腻，脉沉滑。治法：健脾益气、化痰安胎。方药：陈夏六君子汤化裁。湿重加苍术、霍香、苏梗、瓜蒌。阴虚血热型阴虚血热型症状：孕后阴道出血，色红
18、，量少，口干，腰酸膝软，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴清热安胎方药：保阴煎合二至丸或知柏地黄汤。虚烦不得眠加玄参、麦冬、枣仁、五味子。孕前及孕后孕前及孕后PCOS的中医辨证治疗的中医辨证治疗 孕前及孕后孕前及孕后PCOS的中医辨证治疗的中医辨证治疗症状：孕后面色红赤或面部痤疮，口苦，带下色黄，舌红苔黄，脉弦数治法：清热柔肝、固摄冲任。方药：丹桅逍遥散（去当归）加减化裁。若带下黄稠，加茵陈、贯众。便结者加决明子，制大黄。肝经湿热型四、孕前及孕后四、孕前及孕后PCOS的的中医辨证治疗中医辨证治疗症状：孕后腰痛时作，头晕耳鸣，小便频数，大便时溏；舌淡，苔白，脉沉弱。治法：补肾益气，固冲安胎方药：寿胎丸加味，偏肾阳虚用温肾安胎汤。肾气不足治疗体会治疗体会1.证型多为虚实夹杂：脾肾亏虚夹杂痰湿 肝经湿热夹杂血瘀2.治疗需坚持3到6个月，做好沟通，心理辅导。3.根据不同的治疗目的，必要时中西医结合。4.注重饮食控制，避免过度节食。
