1、LOGO幽门螺杆菌感染诊治的进展幽门螺杆菌感染诊治的进展湖南省直中医医院消化科湖南省直中医医院消化科 刘新文刘新文幽门螺杆菌v回 顾 中华医学杂志2005年 11月9日第 85卷第42期 专家论坛 诺贝尔奖离我们有多远-pH与 Hp研究的启示 樊代明v1975年，第三军医大学有人用庆大霉素等抗菌素治疗溃疡病v1978年，北京医科大学的郑芝田教授用痢特灵治疗溃疡病有效，但机制未能明确。v邢联平（郑的博士研究生）想从消化道特别是大脑组织中找痢特灵的受体。v1984年，澳大利亚的 Marshall和 Warren医生发表了文章，他们用细菌培养的方法从胃病患者的组织中培养出一种细菌，称幽门螺旋杆菌(h
2、elicobacter pylori，Hp)。v2005年诺贝尔生理学或医学奖授予了澳大利亚的Marshall和Warren医生世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率美国美国/加拿大加拿大30-40%30-40%拉丁美洲拉丁美洲70-90%70-90%西欧西欧30-50%30-50%非非 洲洲70-90%70-90%澳大利亚澳大利亚20%20%亚洲亚洲70-80%70-80%东欧东欧70-90%70-90%2001-04年我国Hp学组在全国20个省市40多个中心的大规模自然人群Hp感染流行病学调查显示：我国幽门螺旋杆菌的感染率v成人感染率为40%-90%，平均59%v儿童感染率为25%-50%，平
3、均40%v平均每年以0.5%-1%的速度递增v 所有的H.pylori感染者均会发展成胃炎-胃窦为主的胃炎或全胃炎v 15%-20%的H.pylori感染者会发展成消化性溃疡v H.pylori感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6倍 H.pylori感染与消化系统疾病密切相关世界胃肠病学组织世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)(WGO-OMGE)临床指南临床指南发展中国家幽门螺杆菌感染发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学胃肠病学.2007;12(1):40-52.2007;12(1):40-52.H.pylori感染和胃癌异型增生异型增生肠上皮化生肠上皮化生萎缩性胃炎萎缩
4、性胃炎H.Pylori感染感染慢性胃炎慢性胃炎胃胃 癌癌 H.pylori感染相关性疾病慢性胃炎慢性胃炎消化性溃疡消化性溃疡胃胃 癌癌胃胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤其其 他（缺铁他（缺铁性贫血、特发性贫血、特发性血小板减少性血小板减少性紫癜）性紫癜）欧洲欧洲H.pylori学组学组1997年年 Maastricht I2000年年Maastricht II2005年年Maastricht III国内外国内外共识意见共识意见我国我国H.pylori学组学组1999年年 海南海南2003年年 安徽桐城安徽桐城2007年年 江西庐山江西庐山H.Pylori国内外的共识意见研讨会 v诊断方法 H.p
5、ylori感染的诊断方法：侵入性方法v依赖于胃镜活检（依赖于胃镜活检（胃黏膜组织）v 快速尿素酶试验(RUT)v 免疫快速尿素酶试验(IRUT)v 涂片染色镜检v 切片染色镜检（免疫组化染色、W-S银染、甲苯胺蓝染色）v 细菌培养v 基因检测(如PCR、寡核苷酸探针杂交等)H.pylori感染的诊断方法：非侵入性方法v不依赖内镜检查不依赖内镜检查 13C或14C尿素呼气试验(UBT)粪便H.pylori抗原（HpSA）检测（单抗、多抗）血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检测 基因芯片和蛋白芯片检测常用H.pylori检测方法的敏感性和特异性检测项目敏感性（%）*特异性（%）*RUT8898889
6、8UBT90998999HpSA89968794血清H.pylori抗体88998699细菌培养7092100组织切片染色93999599*因技术方法、试剂和仪器不同，结果可有差异 H.pylori现症感染的诊断标准 1.胃粘膜组织RUT、组织切片染色、细菌培养三者任一项阳性2.13C或14C-UBT 阳性3.HpSA检测（单克隆法）阳性4.血清H.pylori抗体阳性提示曾经感染，从未治疗者视为现症感染 H.pylori感染根除的诊断标准v在根除治疗结束至少4周后进行：1.13C或14C-UBT阴性者（证据等级1b）2.HpSA检测（单克隆法）阴性（证据等级1b）3.基于胃窦和胃体两部位取材
7、的RUT均阴性（证据等级2b）H.pylori诊断方法使用注意事项1v 使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查v 唾液及尿液中H.pylori抗体检测适用于儿童H.pylori感染的流行病学调查v 血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤、萎缩性胃炎、近期或正在使用PPI或抗生素 H.pylori诊断方法使用注意事项2v 以下情况出现H.pylori检测阴性时，应高度怀疑是假阴性：1.胃黏膜有活动性炎症2.活动性消化性溃疡患者排除NSAID因素后 3.不同时间或多种方法检测可取得更可靠的结果H.pylori 感染根除治疗适应证 H.Pylori阳性的下列疾病必
8、须支持不确明消化性溃疡病 胃MALT淋巴瘤早期胃癌术后慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂计划长期使用NSAIDs慢性胃炎伴消化不良症状胃癌家族史特发性血小板减少性紫癜（ITP)不明原因的缺铁性贫血（IDA)其他H.pylori相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Menetrier)个人强烈要求治疗者H.pylori 根除治疗方案 理想的治疗方案v 1.Hp感染根除率90%v 2.溃疡愈合迅速，症状消失快v 3.病人依从性好v 4.不产生耐药性v 5.疗程短，治疗简便v 6.价格便宜Add Your Title三联疗法PPI/RBC+两种抗生素抗生素主要包括v阿莫西林（A）v克拉霉素（C）v甲硝
9、唑（M）v四环素（T）v呋喃唑酮（F）四联疗法PPI+B+两种抗生素抗生素主要包括v甲硝唑（M）v四环素（T）v呋喃唑酮（F）幽门螺杆菌耐药率流行病学调查v 甲硝唑69.7%v 克拉霉素37.8%v 左氧氟沙星36.4%v 阿莫西林4.9%v 痢特灵3.7%v 四环素2.3%北京、上海、广州、武汉（562株细菌）Add Your Title PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+C(0.5)+A(1.0)PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+C(0.5)+M(0.4)/F(0.1)一线治疗方案（初治）推荐的根除幽门螺杆菌方法四环素呋喃唑酮铋剂+PPI四环素阿莫西林呋喃唑酮甲硝唑克拉霉素阿莫西林左氧
10、氟沙星阿莫西林奥美拉唑克拉霉素+阿莫西林136例Hp阳性患者PPI标准三联含铋剂四联奥美拉唑克拉霉素阿莫西林+枸橼酸铋钾四联组根除率显著高于三联组湘雅医院2009.7-2010.173.02%88.71%埃索美拉唑克拉霉素阿莫西林丽珠得乐152例Hp阳性患者对照组四联10天组四联7天及10天组高于对照组，但无统计学意义湘雅医院2011.3-2012.287.5%93.62%四联7天组埃索美拉唑呋喃唑酮阿莫西林丽珠得乐埃索美拉唑呋喃唑酮阿莫西林丽珠得乐88.89%幽门螺杆菌根除治疗全国多中心研究 PP分析根除率%三联疗法7天 83.5（96/115）三联疗法10天 89.6(95/106)四联疗
11、法7天 87.9（102/116）四联疗法10天 96.6（114/118）根除率四联高于三联四联10天高于7天v铋剂（枸橼酸铋钾）安全性的荟萃分析表明：在根除Hp治疗中，含铋剂的方案与不含铋剂方案相比，除粪便黑色（铋剂颜色）有差异外，其余并无差异，提示短期服用（1-2周）铋剂有很高的安全性。我国可普遍获得铋剂，要充分利用这一优势。v 在前5天的诱导期中应用v v 在接下来的5天中应用v 意大利学者对300里患者随机双盲研究现示v 10日序贯疗法Hp根除率（89%）明显高于传统三联疗法（77%）序贯疗法PPI常规剂量 Bid+阿莫西林 1000mg BidPPI常规剂量 Bid+克拉霉素 50
12、0mg Bid+替硝唑 500mg三联10日左氧氟沙星三联疗法含左氧氟沙星三联疗法作为二线治疗左氧氟沙星耐药率在上升青霉素过敏是，可与PPI，克拉霉素联用标准剂量PPI阿莫西林 1000mg Bid左氧氟沙星500mg BidvMaastricht-4共识提出：v 根除Hp治疗后，无并发症的十二指肠溃疡，不推荐延长PPI抑酸治疗v 胃溃疡和有并发症的十二指肠溃疡，仍需延长PPI治疗2次治疗失败后推荐的意见v 需评估再次根除治疗风险-获益比胃MALT淋巴瘤有并发症的消化性溃疡胃体为主的重度萎缩性胃炎获益较大v 方案需有经验的医生在全面评估、分析可能失败原因的基础上，精心设计。v 如有条件，可进行
13、药敏试验，但作用有限。说 明1v 鉴于H.pylori耐药菌株增加，三联疗法对H.pylori的根除率下降，在克拉霉素耐药率高于15-20，或甲硝唑耐药率高于40的地区，选用T/F/Lv 为提高H.pylori 根除率，避免继发耐药，可以将四联疗法作为一线治疗方案v 适当增加疗程可提高根除率，10天疗法优于7天，14天优于10天，可根据情况适当延长疗程v 四联疗法仍为首选，再次治疗应视初次治疗的情况而定，尽量避免重复初次治疗时的抗生素。v 较大剂量甲硝唑（0.4 tid）可克服其耐药，四环素耐药率低，两者价格均较便宜，与PPI 和铋剂组成的四联疗法可用于补救治疗或再次治疗。v 呋喃唑酮耐药率低
14、，疗效较好，但要注意药物的不良反应。v 疗程7、10、14 说 明2 说 明3v 对于多次根除治疗失败者，应给予个体化治疗：1.了解患者以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败原因2.根据药敏试验结果选择抗生素3.根据患者以前治疗所有药物选择抗生素4.序贯治疗对 H.pylori 根除失败者有较好的根除率5.推荐使用的其它抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮等6.对于多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间（2-3个月），让细菌恢复对药物的敏感性，以提高根除率 说 明4v 严格掌握H.pylori根除适应证，选用正规、有效的治疗方案，避免单一抗生素治疗是减少耐药的首要措施 根据2007年庐山会议共识意见H
15、.pylori根除适应证推荐的治疗方案进行规范的治疗 加强基层医生对H.pylori治疗知识的普及与更新 v 提高初治的成功率（四联、序贯）v 对初治失败者,应改用补救疗法或替代方案 尽量避免使用咪唑类药物，可改用新的药物,如呋喃唑酮、左旋氧氟沙星等（了解当地的细菌耐药情况）如果患者既往治疗中曾经用过甲硝唑或克拉霉素，在再次治疗时应注意选择,尽量避免使用v 有条件的单位治疗前先作药敏,据结果选择有效抗生素减少H.pylori耐药发生的对策研制H.pylori疫苗，使HP感染的免疫防治成为现实 开发抗H H.pylori的新药，包括中药对对 策策减少减少H.pylori耐药发生的对策耐药发生的对
16、策LOGO谢谢 谢谢v发现人：巴里。马歇尔（Barry J Marshall）和罗宾。沃伦（J Robin Warren）（由此二人获得2005年的诺贝尔生理学或医学奖）v v发现故事1979年，病理学医生Warren在慢性胃炎患者的胃窦黏膜组织切片上观察到一种弯曲状细菌，并且发现这种细菌邻近的胃黏膜总是有炎症存在，因而意识到这种细菌和慢性胃炎可能有密切关系。v v1981年，消化科临床医生Marshall与Warren合作，他们以100例接受胃镜检查及活检的胃病患者为对象进行研究，证明这种细菌的存在确实与胃炎相关。此外他们还发现，这种细菌还存在于所有十二指肠溃疡患者、大多数胃溃疡患者和约一半
17、胃癌患者的胃黏膜中。v v经过多次失败之后，1982年4月，Marshall终于从胃黏膜活检样本中成功培养和分离出了这种细菌。为了进一步证实这种细菌就是导致胃炎的罪魁祸首，Marshall和另一位医生Morris不惜喝下含有这种细菌的培养液，结果大病一场。v v基于这些结果，Marshall和Warren提出幽门螺杆菌涉及胃炎和消化性溃疡的病因学。1984年4月5号，他们的成果发表于在世界权威医学期刊柳叶刀（lancet）上。成果一经发表，立刻在国际消化病学界引起了轰动，掀起了全世界的研究热潮。世界各大药厂陆续投巨资开发相关药物，专业刊物螺杆菌杂志应运而生，世界螺杆菌大会定期召开，有关螺杆菌的
18、研究论文不计其数。通过人体试验、抗生素治疗和流行病学等研究，幽门螺杆菌在胃炎和胃溃疡等疾病中所起的作用逐渐清晰，科学家对该病菌致病机理的认识也不断深入。v v2005年10月3日，瑞典卡罗林斯卡研究院宣布，2005年度诺贝尔生理学或医学奖授予这两位科学家以表彰他们发现了幽门螺杆菌以及这种细菌在胃炎和胃溃疡等疾病中的作用。中华消化杂志中华消化杂志中华消化内镜杂志中华消化内镜杂志世界华人消化杂志世界华人消化杂志临床消化病杂志临床消化病杂志胃肠病学胃肠病学胃肠病学肝病学杂志胃肠病学肝病学杂志中华内科杂志中华内科杂志实用内科杂志实用内科杂志中国内镜杂志中国内镜杂志临床内科杂志临床内科杂志中国中西医结合
19、杂志中国中西医结合杂志中国中西医结合脾胃杂志中国中西医结合脾胃杂志v时间时间:2000:2000年年-2007-2007年年v内容内容:慢性胃炎治疗性研究的文章慢性胃炎治疗性研究的文章v数量数量:共检索出共检索出484484篇篇v其中：涉及其中：涉及H.pylori治疗文献治疗文献119119篇（篇（24.6%24.6%）68篇（篇（57.1%)29篇（篇（24.4%）22篇（篇（18.5%)v根除方案中根除方案中 按按“共识标准共识标准”根除根除H.pylori的文章有的文章有38篇篇 占占H.pylori根除文章总数的根除文章总数的 31.9%(38/119）占单纯西药根除占单纯西药根除H
20、.pylori 文章的文章的55.9%(38/68)vH.pyloriH.pylori根除的适应证掌握不严且过滥根除的适应证掌握不严且过滥 符合符合“共识意见共识意见”的总篇数为的总篇数为1515篇篇(12.6%(12.6%）2000200020042004：9 9篇，占同期文献比：篇，占同期文献比：8.1%8.1%2005200520072007：6 6篇，占同期文献比：篇，占同期文献比：75%75%v中药治疗中药治疗H.pylori随意与抗生素合用随意与抗生素合用单纯用中药单纯用中药缺乏正规的基础实验研究缺乏正规的基础实验研究缺乏好的临床随机对照设计来证实所选的中药确有抗缺乏好的临床随机对
21、照设计来证实所选的中药确有抗H.pylori作用作用极易造成极易造成H.pylori的耐药的耐药v 后来全世界的消化病专家都发现其与溃疡病的发生、难治和复发相关。v 通过用抗菌素可以治愈溃疡病，且复发率显著下降，并发症也显著减少。修改后：修改后：解决了临床医师的难题解决了临床医师的难题v 目前国内一些医院和单位将目前国内一些医院和单位将H.pyloriH.pylori 的检测作为体检项目之一的检测作为体检项目之一v 经该途径检出的经该途径检出的H.pyloriH.pylori 感染者成为临床医师的处理难题感染者成为临床医师的处理难题:如给予根除治疗如给予根除治疗,则不符合共识适应证则不符合共识
22、适应证;如不予治疗如不予治疗,今后发生较严重的今后发生较严重的H.pyloriH.pylori 相关性疾病相关性疾病(如消化如消化性溃疡及其并发症、胃癌性溃疡及其并发症、胃癌)是谁的责任是谁的责任?v 将符合条件的将符合条件的“个人要求治疗个人要求治疗”者作为根除适应证就解决了这一问者作为根除适应证就解决了这一问题题 首次明确胃肠外疾病作为治疗适应症首次明确胃肠外疾病作为治疗适应症缺缺 铁铁 性性 贫贫 血血特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜H.pyloriH.pylori感染可能引起缺铁性贫血（感染可能引起缺铁性贫血（IDAIDA）vH.pyloriH.pylori 所致所致IDA
23、IDA可能的发病机制包括：可能的发病机制包括：v 继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失；继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失；v 继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的铁吸收降低；继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的铁吸收降低；v 由于细菌对铁摄入和利用增加铁的消耗；由于细菌对铁摄入和利用增加铁的消耗；v 根除根除H.pyloriH.pylori 可逆转无症状胃炎病人的可逆转无症状胃炎病人的IDAIDA并提高并提高 口服铁吸收。口服铁吸收。H.pyloriH.pylori感染引起特发性血小板减少性紫癜（感染引起特发性血小板减少性紫癜（ITPITP）v 与对照组相比，与对照组相比，ITPITP
24、病人具有高的病人具有高的H.pyloriH.pylori感染率感染率v 有资料证实：在一部分有资料证实：在一部分ITPITP病人中，根除病人中，根除H.pyloriH.pylori 可以诱导明显的血小板应答可以诱导明显的血小板应答v 无法解释的无法解释的IDAIDA和和ITPITP病人，建议行病人，建议行H.pyloriH.pylori感染的感染的 检查和治疗检查和治疗 其他其他H.pyloriH.pylori相关性胃病相关性胃病v 随机对照研究证实：随机对照研究证实：v 根除根除H.pyloriH.pylori 对对淋巴细胞性胃炎、胃增淋巴细胞性胃炎、胃增 生性息肉的治疗生性息肉的治疗有效有
25、效v 多项报道证实：多项报道证实：v 根除根除H.pyloriH.pylori 对对 Mntrier 病的治疗有效病的治疗有效我国我国H.pylori 治疗的现状治疗的现状 20072007年庐山共识年庐山共识H.pyloriH.pylori根除方案根除方案 Add Your Title PPI(标准剂量标准剂量)+B(标准剂量标准剂量)+M(0.4 tid)+T(0.75 bid)/T(0.5 tid)PPI(标准剂量标准剂量)+B(标准剂量标准剂量)+F(0.1)+T(0.75 bid)/T(0.5 tid)PPI(标准剂量标准剂量)+B(标准剂量标准剂量)+F(0.1)+A(1.0)PPI(标准剂量标准剂量)+L(0.5 qd)+A(1.0)补救治疗方案（复治）补救治疗方案（复治）v“有明显异常的慢性胃炎”改为“慢性胃炎伴萎缩、糜烂”v“部分功能性消化不良”改为“慢性胃炎伴消化不良”v GERD已不再是H.pylori根除的适应症 v 明确了胃外疾病IDA、ITP为根除治疗的适应症v 对于“要求治疗者”，需要排外报警症状，且年龄在45岁 以下，否则需先内镜检查世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率 修修 改改 内内 容容
