1、 根尖周炎根尖周炎1主要内容主要内容一、概述一、概述二、二、急性急性根尖周根尖周炎炎三、三、慢性慢性根尖周根尖周炎炎2 急性急性根根尖尖周周炎炎单元单元细目细目要点要点（1）病理变化）病理变化（1）慢性根尖周肉芽肿）慢性根尖周肉芽肿（2）慢性根尖周脓肿）慢性根尖周脓肿（3）慢性根尖周囊肿）慢性根尖周囊肿 慢性慢性3重点内容重点内容根尖周炎的根尖周炎的病因和发生机制病因和发生机制根尖周炎的根尖周炎的病理改变病理改变及其及其相互关系相互关系4一、概述一、概述根尖周根尖周根尖部牙周膜根尖部牙周膜牙槽骨牙槽骨牙骨质牙骨质病变性质病变性质:炎症炎症(急性和慢性急性和慢性).根尖部牙周根尖部牙周膜膜牙槽骨
2、牙槽骨牙牙骨骨质质5一、概述一、概述根尖周组织特点根尖周组织特点6病因和发病机制病因和发病机制细菌因素细菌因素化学刺激化学刺激物理刺激物理刺激一、概述一、概述7细菌感染途径细菌感染途径细菌细菌和毒和毒素素一一、多数经牙髓多数经牙髓（牙（牙髓炎和牙髓坏死等）髓炎和牙髓坏死等）通过根尖孔通过根尖孔二、深的二、深的牙周袋牙周袋三、三、血源感染血源感染8化学刺激化学刺激根管治疗使用的药物不当（根管治疗使用的药物不当（药物过量溢药物过量溢出出等）。等）。9物理刺激物理刺激根管治疗器械穿出根尖孔等。根管治疗器械穿出根尖孔等。患者进行一次性根管治疗术器械患者进行一次性根管治疗术器械穿出根尖孔者，急穿出根尖孔
3、者，急性发作率性发作率45.45%45.45%，未穿出根尖者为，未穿出根尖者为13.12%(P0.05)13.12%(P0.05)16.57%(P0.05)。结论：患者个体内在因素、结论：患者个体内在因素、患牙的解剖病理因素以患牙的解剖病理因素以及术者的治疗和操作及术者的治疗和操作是慢性根尖周炎进行根管治疗并是慢性根尖周炎进行根管治疗并发急性炎症的主要因素发急性炎症的主要因素.因此，避免急性炎症的发生，因此，避免急性炎症的发生，术者必须术者必须熟悉患牙的熟悉患牙的解剖形态及其变异，严格按照无菌操作技术预备根管，解剖形态及其变异，严格按照无菌操作技术预备根管，减少根尖周组织的理化及生理性刺激。减
4、少根尖周组织的理化及生理性刺激。10第一节第一节 急性根尖周炎急性根尖周炎11急性根尖周炎急性根尖周炎分类分类 1.急性急性浆液性浆液性根尖周炎根尖周炎(早期早期)2.2.急性急性化脓性化脓性根尖周炎根尖周炎(晚期晚期)12病理改变病理改变早期（浆液性）：早期（浆液性）：1.牙周膜血管扩张牙周膜血管扩张充血充血.2.浆液渗出浆液渗出及组织及组织水肿水肿.3.伴少量中性粒细胞伴少量中性粒细胞浸润浸润.4.牙槽骨和牙骨质牙槽骨和牙骨质均均无明显无明显 改变改变.(部位：部位：病变仅病变仅局限于局限于根尖周根尖周牙周膜内牙周膜内)u坏死坏死少（变质轻）少（变质轻）u浆液渗出浆液渗出13 早期早期(浆
5、液性浆液性)：1 1、患牙有、患牙有浮出感浮出感.2 2、可有自发疼痛、可有自发疼痛,叩痛和咬叩痛和咬 合痛合痛。3 3、患牙、患牙可定位可定位。临床表现临床表现u与根尖周的渗出有关，叩与根尖周的渗出有关，叩击咬合增加压迫，疼痛明显。击咬合增加压迫，疼痛明显。u与神经分布特点有关。与神经分布特点有关。14病理改变病理改变晚期（化脓性）：晚期（化脓性）：1.根尖孔附近根尖孔附近牙周组织破坏牙周组织破坏.2.脓肿脓肿形成形成(脓肿壁和腔脓肿壁和腔).最最常见常见的经典排脓途径的经典排脓途径:(P196):(P196)u坏死坏死明显（变质重）明显（变质重）u坏死与中性粒细胞构成坏死与中性粒细胞构成脓
6、液脓液。u将患牙拔除，可见牙槽窝内将患牙拔除，可见牙槽窝内的的脓液随血溢出脓液随血溢出。15病理改变病理改变晚期（化脓性）：晚期（化脓性）：1.根尖孔附近根尖孔附近牙周组织破坏牙周组织破坏.2.脓肿脓肿形成形成(脓肿壁和腔脓肿壁和腔).急性根尖脓肿急性根尖脓肿骨膜下脓肿骨膜下脓肿粘膜下脓肿粘膜下脓肿最最常见常见的经典排脓途径的经典排脓途径:(P196):(P196)瘘管瘘管16排脓途径排脓途径u根尖周脓肿根尖周脓肿形成。形成。u脓液穿破牙槽骨的脓液穿破牙槽骨的三层结构到达骨膜下形三层结构到达骨膜下形成成骨膜下脓肿。骨膜下脓肿。u脓液继续穿破骨膜，脓液继续穿破骨膜，到达粘膜下，形成到达粘膜下，形
7、成粘膜粘膜下脓肿下脓肿。u最后可突破粘膜或最后可突破粘膜或皮肤排脓，形成皮肤排脓，形成瘘管。瘘管。17 晚期晚期(化脓性化脓性)：1 1、自发性、持续性跳痛、自发性、持续性跳痛,叩击和咬合时加剧叩击和咬合时加剧2 2、患牙、患牙升浮感明显升浮感明显、松动、局部粘膜红肿、松动、局部粘膜红肿.3 3、常伴、常伴全身不适全身不适、发烧、白细胞增多、淋巴结、发烧、白细胞增多、淋巴结肿大疼痛肿大疼痛.临床表现临床表现u化脓性炎的化脓性炎的血管扩张充血血管扩张充血及及渗出渗出的的更明显更明显。u炎症的全身反应，在化脓性炎症的全身反应，在化脓性炎中更容易出现。炎中更容易出现。181.根尖脓肿根尖脓肿：脓液脓
8、液聚集在聚集在根尖周根尖周组织形组织形成根尖脓肿。成根尖脓肿。急性化脓性根尖炎具体临急性化脓性根尖炎具体临床表现床表现患患牙有牙有浮出感浮出感，自发性、持续性自发性、持续性跳痛明显跳痛明显，咬合痛、叩击痛咬合痛、叩击痛。192.骨膜下脓肿骨膜下脓肿：脓液脓液穿破牙槽骨聚集在穿破牙槽骨聚集在骨膜下骨膜下形成骨膜下脓肿。形成骨膜下脓肿。急性化脓性根尖炎具体临急性化脓性根尖炎具体临床表现床表现由于由于骨膜坚韧、张力大，骨膜坚韧、张力大，疼痛达到最高峰疼痛达到最高峰。叩痛明显叩痛明显，牙龈红肿牙龈红肿，有明显的压痛有明显的压痛。此此期常伴有期常伴有全身不适，发热，白细胞增多全身不适，发热，白细胞增多，
9、引流区引流区淋巴结肿大、触痛淋巴结肿大、触痛（特别是特别是颌下淋巴颌下淋巴结结）.203.粘膜下粘膜下或或皮下脓肿：皮下脓肿：疼疼痛减轻痛减轻，根尖区可呈，根尖区可呈半球形隆起半球形隆起。脓肿破溃时，形成牙龈瘘管或皮肤脓肿破溃时，形成牙龈瘘管或皮肤瘘瘘管管。急性化脓性根尖炎具体临急性化脓性根尖炎具体临床表现床表现组织坏死后形成的组织坏死后形成的两端开口两端开口的通道叫瘘管。的通道叫瘘管。u突破骨膜后压力减轻。突破骨膜后压力减轻。u脓液突破骨膜后积聚在粘膜脓液突破骨膜后积聚在粘膜下。下。21u半球形的粘膜下脓肿。半球形的粘膜下脓肿。22u突破突破粘膜或皮肤排脓粘膜或皮肤排脓（常靠（常靠近唇颊侧）
10、。近唇颊侧）。23u根尖周的脓肿（脓液）。根尖周的脓肿（脓液）。24脓液及脓细胞脓液及脓细胞25脓细胞脓细胞26粘膜下脓肿粘膜下脓肿27其其他他排排脓脓途途径径28其其他他排排脓脓途途径径29急性根尖周炎的分类及特点急性根尖周炎的分类及特点化脓性化脓性浆液性浆液性分类分类病变病变临表临表全全部部累累及及牙周膜有断裂；牙周膜有断裂；血管扩张充血，血管扩张充血，浆液渗出。浆液渗出。牙周膜牙周膜坏死重坏死重；血管血管高度扩张充血高度扩张充血，脓液脓液渗出。渗出。浮出感浮出感痛：痛：自发痛、自发痛、咬合痛、咬合痛、叩痛叩痛.范围范围牙牙周周膜膜内内同同伴全身反应；伴全身反应；发热、淋巴结发热、淋巴结肿
11、大等。肿大等。30第二节第二节 慢性根尖周炎慢性根尖周炎31分类分类 1.根尖周肉芽肿（根尖周肉芽肿（肉芽组织肉芽组织）2.2.慢性根尖脓肿（慢性根尖脓肿（局限性化脓性炎局限性化脓性炎）3.3.根尖周囊肿（根尖周囊肿（囊肿囊肿）32思考思考：从病理变化的角度分析从病理变化的角度分析三种类型的慢性根尖周炎三种类型的慢性根尖周炎X X线有线有何不同？何不同？33一、一、根尖周肉芽肿根尖周肉芽肿病理改变病理改变 (1)(1)根尖周组织结构根尖周组织结构缓慢破坏缓慢破坏（变质变质）.(2)(2)炎性肉芽组织炎性肉芽组织形成（形成（增生增生）.(3)(3)周围纤维组织增生周围纤维组织增生.(4)(4)肉
12、芽组织中可见泡沫细胞和增生的肉芽组织中可见泡沫细胞和增生的 上皮团块上皮团块.上皮来源上皮来源：上皮剩余上皮剩余；瘘道的口腔上皮或皮肤表；瘘道的口腔上皮或皮肤表皮；牙周袋壁上皮；呼吸道上皮。皮；牙周袋壁上皮；呼吸道上皮。34临床表现：(1)1)无明显症状，无明显症状，偶有疼痛或咀嚼不适偶有疼痛或咀嚼不适.(2)X (2)X线表现：根尖区线表现：根尖区圆形透射影圆形透射影，界限，界限 清楚清楚.一、根尖周肉芽肿一、根尖周肉芽肿u患牙多有较深的龋坏，或可见患牙多有较深的龋坏，或可见因牙髓坏死导致的牙冠变色和失因牙髓坏死导致的牙冠变色和失去光泽。去光泽。3536X线线圆圆形形透透射射影影37肉肉眼眼
13、观观u根尖部有根尖部有一团软组织一团软组织，表面较，表面较光滑，有被膜，可与牙周膜相连。光滑，有被膜，可与牙周膜相连。u因此，临床常见根尖周肉芽肿因此，临床常见根尖周肉芽肿随牙一同拔出。随牙一同拔出。38镜镜下下观观u肉芽组织肉芽组织为主，里面为主，里面可见胆固醇结晶。可见胆固醇结晶。39根尖部肉芽组织根尖部肉芽组织40根尖部肉芽组织根尖部肉芽组织41肉芽组织里的炎细胞肉芽组织里的炎细胞（主要是（主要是淋巴细胞淋巴细胞）。）。42纤维为主纤维为主43富含富含上皮上皮的肉芽组织的肉芽组织44根尖肉根尖肉芽肿芽肿病变缩小病变缩小根尖脓肿根尖脓肿根尖周囊肿根尖周囊肿致密性骨炎致密性骨炎抵抗力抵抗力，
14、病原刺激病原刺激上皮增殖上皮增殖上皮团中心液化上皮团中心液化被覆脓腔被覆脓腔上皮包裹肉芽组织上皮包裹肉芽组织炎症缓解，病灶缩小，炎症缓解，病灶缩小，吸收的牙槽骨重新沉积，吸收的牙槽骨重新沉积，骨密度增大。骨密度增大。45病理改变：病理改变：(1)(1)被拔除的患牙根尖有污秽的被拔除的患牙根尖有污秽的脓性分泌物脓性分泌物，根尖粗根尖粗糙不平糙不平，根尖区牙周膜内，根尖区牙周膜内脓肿脓肿形成形成.(2)(2)脓肿脓肿中央组织液化坏死（脓腔中央组织液化坏死（脓腔)，周围为炎性肉芽周围为炎性肉芽组织组织，外周纤维外周纤维(脓壁）脓壁）结缔组织包绕结缔组织包绕.(3)(3)牙骨质牙骨质和和牙槽骨牙槽骨有
15、不同程度有不同程度吸收吸收.(4)(4)有瘘管者有瘘管者，管壁被覆复层鳞状上皮，上皮下毛细血，管壁被覆复层鳞状上皮，上皮下毛细血 管增生扩张，慢性炎细胞浸润管增生扩张，慢性炎细胞浸润.二、慢性根尖周脓肿二、慢性根尖周脓肿为何粗糙不平？为何粗糙不平？46临床表现：临床表现：(1(1）无明显自觉症状，可有）无明显自觉症状，可有叩痛或咀嚼不适叩痛或咀嚼不适.(2 (2）常）常伴有瘘管伴有瘘管.(3 (3）有）有龋坏、牙髓炎或牙痛龋坏、牙髓炎或牙痛等等病史病史.(4 (4）X X线表现：根尖周有线表现：根尖周有不规则透射影不规则透射影，边界边界 模糊模糊.二、慢性根尖周脓肿二、慢性根尖周脓肿47牙龈下
16、脓肿，可形牙龈下脓肿，可形成窦道成窦道48根尖部不规则透射根尖部不规则透射影，边界模糊影，边界模糊49根尖部脓肿根尖部脓肿50脓肿区内大量脓细胞脓肿区内大量脓细胞51三、三、根尖周囊肿根尖周囊肿(1)(1)是颌骨内最常见的牙源性囊肿是颌骨内最常见的牙源性囊肿.(2)(2)通常继发于通常继发于根尖肉芽肿根尖肉芽肿或或根尖脓肿根尖脓肿.52根尖周肉芽肿内的根尖周肉芽肿内的上皮增殖上皮增殖为较大的为较大的上上皮团块皮团块，其，其中央中央因得不到营养而变性、因得不到营养而变性、坏死、坏死、液化液化，形成囊肿。，形成囊肿。53病理改变病理改变：(1)(1)根尖部根尖部囊肿囊肿形成形成.(2)(2)囊肿包
17、括囊肿包括囊肿壁囊肿壁和和囊肿腔囊肿腔.(3)(3)囊肿壁分为内外两层囊肿壁分为内外两层,内层内层为上皮层为上皮层,外层外层主要是纤主要是纤 维维,囊腔内为囊腔内为棕黄色透明囊液棕黄色透明囊液.(4)(4)根尖部及牙槽骨亦根尖部及牙槽骨亦有吸收有吸收.三、三、根尖周囊肿根尖周囊肿囊肿和脓肿有何区囊肿和脓肿有何区别呢？别呢？54临床表现：临床表现：(1(1）多无自觉症状，偶有不适感或叩痛）多无自觉症状，偶有不适感或叩痛.(2 (2）患牙常为）患牙常为死髓牙死髓牙.(3 (3）较大囊肿）较大囊肿可导致颌骨膨胀可导致颌骨膨胀,变薄变薄.(4 (4）X X线表现：根尖周有线表现：根尖周有圆形透射影圆形
18、透射影，边缘整，边缘整 齐齐,并有并有薄层阻射线薄层阻射线.三、三、根尖周囊肿根尖周囊肿u抵抗力强，炎症缓解，病变抵抗力强，炎症缓解，病变范围会逐渐缩小，范围会逐渐缩小，吸收的牙槽吸收的牙槽骨重新沉积骨重新沉积，骨小梁增粗等导，骨小梁增粗等导致出现一局灶性阻射影。致出现一局灶性阻射影。55透亮圆形小隆起透亮圆形小隆起56后牙龈粘膜下后牙龈粘膜下一隆起一隆起57思考思考：1.1.囊肿和脓肿有何区别？囊肿和脓肿有何区别？2.2.慢性根尖周脓肿和根尖周囊慢性根尖周脓肿和根尖周囊肿有何鉴别点？肿有何鉴别点？58思考思考：龋病龋病牙髓炎牙髓炎根尖周根尖周病病的有何发生发展过程？的有何发生发展过程？596
19、0某患者，男，某患者，男，4545岁。自诉左下后牙处反复流脓岁。自诉左下后牙处反复流脓1 1周。周。查：左下查：左下6 6牙合面深龋露髓，牙冠变黑，洞底探牙合面深龋露髓，牙冠变黑，洞底探诊不敏感，叩诊不适；患牙根尖部有一粟粒大诊不敏感，叩诊不适；患牙根尖部有一粟粒大小的乳头状牙龈小的乳头状牙龈窦道窦道，挤之有脓液溢出；患牙，挤之有脓液溢出；患牙无明显松动，冷热诊无反应。无明显松动，冷热诊无反应。X X线片示：左下线片示：左下6 6根尖部有一面积较大、形状不根尖部有一面积较大、形状不规则、边缘模糊的透射阴影区。规则、边缘模糊的透射阴影区。口腔执业医师实践技能口腔执业医师实践技能病例分析病例分析据
20、此，请你根据所学知识初步：据此，请你根据所学知识初步：作出诊断。作出诊断。简述发病机理。简述发病机理。拟定治疗计划。拟定治疗计划。61 诊断要点诊断要点 1.1.病史特点病史特点 多无明显自觉症状，但有咬合无多无明显自觉症状，但有咬合无力、叩诊不适或异样感。检查时患牙多有深龋洞，力、叩诊不适或异样感。检查时患牙多有深龋洞，牙体暗灰色，牙髓活力测试无反应。牙体暗灰色，牙髓活力测试无反应。2.2.患牙根尖部黏膜或皮肤可有窦道形成。患牙根尖部黏膜或皮肤可有窦道形成。3.X3.X线片示患牙根尖区骨质破坏的影像为确诊的线片示患牙根尖区骨质破坏的影像为确诊的依据。依据。根尖脓肿可见根尖脓肿可见弥散性骨质稀
21、疏区弥散性骨质稀疏区；根尖肉芽肿可见；根尖肉芽肿可见骨质稀疏区呈圆形或卵圆形骨质稀疏区呈圆形或卵圆形，与正常骨质界限明显，与正常骨质界限明显，且病变范围且病变范围小小；根尖囊肿则在圆形或卵圆形的骨质；根尖囊肿则在圆形或卵圆形的骨质稀疏区外有稀疏区外有致密的骨白线致密的骨白线。病例分析病例分析1.诊断诊断：左下左下6慢性根尖周炎（慢性根尖周脓肿）。慢性根尖周炎（慢性根尖周脓肿）。621.1.诊断依据：诊断依据：患牙为深龋死髓牙，根尖有龈窦；更患牙为深龋死髓牙，根尖有龈窦；更主要的是主要的是x x线片线片示根尖部有一面积较大形状不规则、示根尖部有一面积较大形状不规则、边缘模糊的透射阴影区。边缘模糊
22、的透射阴影区。2.2.发病机理发病机理 ：左下：左下6 6因深龋不治引发牙髓炎，感染因深龋不治引发牙髓炎，感染牙髓未能及时治疗导致牙髓坏死成为根管感染源；牙髓未能及时治疗导致牙髓坏死成为根管感染源；根尖部牙周膜因受根管内病原刺激物的作用，使其根尖部牙周膜因受根管内病原刺激物的作用，使其正常的组织结构被破坏，形成炎性肉芽组织；随着正常的组织结构被破坏，形成炎性肉芽组织；随着病变的发展，炎性肉芽组织不断增大，血运难以抵病变的发展，炎性肉芽组织不断增大，血运难以抵达肉芽中心，病变中央组织细胞发生坏死、液化，达肉芽中心，病变中央组织细胞发生坏死、液化，最终形成脓液并潴留于根尖部的脓腔内，成为慢性最终形
23、成脓液并潴留于根尖部的脓腔内，成为慢性根尖脓肿又称慢性牙槽脓肿。根尖脓肿又称慢性牙槽脓肿。病例分析病例分析633.治疗计划治疗计划（1）选行根管治疗术。龈窦根管治疗）选行根管治疗术。龈窦根管治疗1-2周后即可封闭，一般无需另行处理。周后即可封闭，一般无需另行处理。（2）术后定期复查。如）术后定期复查。如3个月后复诊窦个月后复诊窦道未消失，阴影未缩小，表示根管治疗失败道未消失，阴影未缩小，表示根管治疗失败情况重新根管治疗或行根尖刮治术，病灶多情况重新根管治疗或行根尖刮治术，病灶多可痊愈。可痊愈。病例分析病例分析641.试述慢性根尖周炎的诊断要点试述慢性根尖周炎的诊断要点2.试述慢性根尖周炎的治疗
24、原则。试述慢性根尖周炎的治疗原则。思考题思考题65 治疗原则治疗原则 1.1.彻底清除患牙根管内病源刺激物，消除引起彻底清除患牙根管内病源刺激物，消除引起根尖周炎的感染源，促使根尖周组织愈合、恢复健根尖周炎的感染源，促使根尖周组织愈合、恢复健康。康。2.2.区分不同类型，制定不同治疗计划。一般可区分不同类型，制定不同治疗计划。一般可选行根管治疗术或牙髓塑化术，但大面积的根尖肉选行根管治疗术或牙髓塑化术，但大面积的根尖肉芽肿和根尖囊肿常需辅以根管外科手术。芽肿和根尖囊肿常需辅以根管外科手术。3.3.根尖周致密性骨炎患牙，一般无不适症状，根尖周致密性骨炎患牙，一般无不适症状，无需治疗。无需治疗。病例分析病例分析66组织坏死后形成的开口于皮肤粘膜表面组织坏死后形成的开口于皮肤粘膜表面的深在性盲管者叫的深在性盲管者叫窦道窦道，两端开口的通，两端开口的通道叫道叫瘘管瘘管。67一般照一般照3 3次牙片，即术前拍片以了次牙片，即术前拍片以了解根管形态解根管形态;术中拍片以测量根管术中拍片以测量根管长度长度;术后拍片以观测充填结果。术后拍片以观测充填结果。根管长度测量：用根管长度测量：用1#1#根管锉（扩根管锉（扩大针）轻柔进入根管内，锉的尖端大针）轻柔进入根管内，锉的尖端触及根管狭窄处有明显刺骨感（阻触及根管狭窄处有明显刺骨感（阻挡感）。挡感）。68
