1、痛风的临床诊治痛风的临床诊治主要讨论问题：n1.痛风急性发作怎么诊治？-消炎镇痛？！n2.痛风间歇期/慢性期怎么诊治？-降尿酸治疗？！n3.痛风反复发作怎么办？-预防复发治疗？！主要讨论问题：n1.痛风急性发作怎么诊治？痛风急性发作怎么诊治？-消炎镇痛？！n2.痛风间歇期/慢性期怎么诊治？-降尿酸治疗？！n3.痛风反复发作怎么办？-预防复发治疗？！1.1 痛风概况痛风概况痛风：尿酸盐沉积导致的一系列临床病痛风：尿酸盐沉积导致的一系列临床病症：痛风性关节炎、痛风性肾病、痛风症：痛风性关节炎、痛风性肾病、痛风石等石等.原发性、继发性原发性、继发性临床分期：临床分期：无症状期（无症状高尿酸血症）无症
2、状期（无症状高尿酸血症）急性关节炎期（急性痛风性关节炎）急性关节炎期（急性痛风性关节炎）间歇期间歇期慢性关节炎与肾病变期慢性关节炎与肾病变期n1.2什么人容易得痛风：什么人容易得痛风：n原发性痛风多见于中、老年人，大多在原发性痛风多见于中、老年人，大多在40岁以上发病，男性占岁以上发病，男性占95%以上。以上。n年轻人越来越多见？！年轻人越来越多见？！n持续多年的高尿酸血症持续多年的高尿酸血症-前提？！前提？！n为什么多是男性发病，女性少发病？为什么多是男性发病，女性少发病？雄激素可使细胞器的磷脂膜对尿酸盐结晶有易感性雄激素可使细胞器的磷脂膜对尿酸盐结晶有易感性而雌激素可使磷脂膜对结晶沉积有保
3、护作用，对肾脏排而雌激素可使磷脂膜对结晶沉积有保护作用，对肾脏排泄尿酸有促进作用泄尿酸有促进作用n急性发作诱因：急性发作诱因：受凉、劳累、饮酒、高蛋白、高嘌呤饮食、穿紧鞋、受凉、劳累、饮酒、高蛋白、高嘌呤饮食、穿紧鞋、外伤、手术、感染等外伤、手术、感染等n痛风发作：主要血尿酸波动太大有关？！痛风发作：主要血尿酸波动太大有关？！.所以，尿所以，尿酸突然升高，关节内沉积酸突然升高，关节内沉积-发作！或尿酸突然降低，发作！或尿酸突然降低，关节内溶解关节内溶解-发作！发作！喝酒痛风容易发作原因：喝酒痛风容易发作原因：啤酒含有丰富的嘌呤啤酒含有丰富的嘌呤乙醇代谢产生乳酸，且酒后摄食减少，酮体增加乙醇代谢
4、产生乳酸，且酒后摄食减少，酮体增加,竞争性抑制尿酸排泄。竞争性抑制尿酸排泄。1.3 什么情况下痛风容易发作？什么情况下痛风容易发作？n最常见部位：最常见部位：第一跖趾关节第一跖趾关节(约约60-70%），其他部位），其他部位依次为足背依次为足背踝踝足跟足跟膝膝腕腕 指指肘等肘等关节关节.n临床：前临床：前3-5年一般都是累及下肢关节，年一般都是累及下肢关节，5年后开始逐渐累及上肢关节如腕、指间关节、年后开始逐渐累及上肢关节如腕、指间关节、肘关节等肘关节等.1.8 痛风发作常累及关节？痛风发作常累及关节？1.9 急性痛风关节炎典型表现急性痛风关节炎典型表现n特点：有特点：有/无诱因、午夜起病、急
5、性发作、剧烈无诱因、午夜起病、急性发作、剧烈疼痛、（下肢）单一关节、红肿热痛和功能障疼痛、（下肢）单一关节、红肿热痛和功能障碍。碍。n大多大多24 h内症状达到高峰内症状达到高峰.n全身表现：常有发热？（严重者常有发热），全身表现：常有发热？（严重者常有发热），白细胞增高，血沉增快白细胞增高，血沉增快n初发常自限性，一般初发常自限性，一般3-73-7天自行缓解。急性期过天自行缓解。急性期过后，受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒后，受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒急性关节炎期急性关节炎期问题1：与感染性关节炎/局部软组织感染（丹毒）等鉴别？痛风：感染：n好发人群：中老年男性 免疫力低下人（如DM）？n
6、诱因：饮酒等 局部破损/其他感染n部位：多下肢关节 多部位n肿痛程度：较重 相对重？n血尿酸：多数高 多不高n发热：多不发热？多发热？n治疗：秋水仙碱等有效 抗生素n.问题2：与骨关节炎（OA）鉴别？痛风：骨关节炎：n好发人群：中老年男性 中老年人n诱因：饮酒等 负重如上下楼梯 n部位：多下肢关节 负重关节如膝关节等n疼痛程度：较重 多轻度，偶中度？n疼痛性质：红肿热痛 少伴肿胀，无发红等n血尿酸：多数高 多不高n发热：多不发热？无发热？n其他：秋水仙碱治疗有效 Heberden结节 n.1.10 问诊/查体n关节肿痛多长时间了？n诱因：如饮酒、海鲜、火锅、劳累n以前像这样肿痛过没有？几年？每
7、年发几次？几天好转？哪些关节痛过？每次发几个关节？n既往史、药敏史？家族类似史？n查体：关节的明显肿胀压痛，局部发红、热？-八九不离十：痛风？！1.11 疑诊痛风最好做哪些检查？血血尿酸尿酸、肝肾功能、血常规、肝肾功能、血常规尿尿常规：常规：phph值；最好值；最好2424小时尿尿酸？小时尿尿酸？X X线线骨质破坏骨质破坏/痛风石沉积痛风石沉积（图片）（图片）彩超：彩超：肾脏输尿管肾脏输尿管有无结石？有无结石？关节彩超关节彩超 逐渐成为关注点逐渐成为关注点？！？！-关关 节内尿酸盐沉积节内尿酸盐沉积关节液关节液鉴别晶体、炎性鉴别晶体、炎性-实际少用？！实际少用？！组织学检查组织学检查尿酸盐结晶
8、尿酸盐结晶实际少用？！实际少用？！nX线检查：线检查：n急性关节期急性关节期：非特征性软组织肿胀。非特征性软组织肿胀。n慢性期慢性期：软骨缘破坏，关节面不规则；典型者圆形或软骨缘破坏，关节面不规则；典型者圆形或不整齐的不整齐的穿凿样、凿孔样、虫蚀样穿凿样、凿孔样、虫蚀样或弧形、圆形或弧形、圆形骨质骨质透亮缺损透亮缺损，为痛风，为痛风X线特征。线特征。双能CT更早发现痛风石非侵袭性、高度敏感特异两个X射线源和两个探测器采图:三维图像2005年9月获美国FDA准入关节穿刺偏振光显微镜检测：关节穿刺偏振光显微镜检测：问题3：痛风发作而血尿酸不高？n1.痛风发作与血尿酸的短期波动有关：突然升高（沉积）
9、或者突然降低（溶解）均可导致痛风发作n2.约1/4-1/3患者痛风发作时可以不高甚至降低？n3.尿酸不高的原因：短期内确实不高？服用降尿酸药物了？1%从不高？假性痛风？-但是，绝大多数应该有尿酸高史！n4.尿酸不高怎么诊断痛风：综合判断：关节肿痛特征、既往高尿酸史或发作史、X线检查、关节彩超检查等，排除其他原因关节炎、秋水仙碱治疗有效1.12 诊断n诊断依据：诊断依据：n中老年男性中老年男性n有家族史、有代谢综合征表现及尿酸结石史有家族史、有代谢综合征表现及尿酸结石史n典型的急性痛风性关节炎发作典型的急性痛风性关节炎发作-关节肿痛明显，走关节肿痛明显，走路困难路困难n血尿酸升高血尿酸升高-不一
10、定高不一定高？！？！n关节腔穿刺取滑液检查发现尿酸盐结晶关节腔穿刺取滑液检查发现尿酸盐结晶n痛风石活检或穿刺取内容物检查发现尿酸盐结晶痛风石活检或穿刺取内容物检查发现尿酸盐结晶n受累关节受累关节X线检查发现典型的表现线检查发现典型的表现n秋水仙碱诊断性治疗迅速显效秋水仙碱诊断性治疗迅速显效n 关节液中有特异性尿酸盐结晶，或关节液中有特异性尿酸盐结晶，或n用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或n具备以下具备以下1212项（临床、实验室、项（临床、实验室、X X线表现）中线表现）中6 6项项n急性关节炎发作急性关节炎发作1 1次次n
11、炎症反应在炎症反应在1 1天内达高峰天内达高峰n单关节炎发作单关节炎发作n可见关节发红可见关节发红n第一跖趾关节疼痛或肿胀第一跖趾关节疼痛或肿胀n单侧第一跖趾关节受累单侧第一跖趾关节受累n单侧跗骨关节受累单侧跗骨关节受累n可疑痛风石可疑痛风石n高尿酸血症高尿酸血症n不对称关节内肿胀（不对称关节内肿胀（X X线证实）线证实）n无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X X线证实）线证实）n关节炎发作时关节液微生物培养阴性关节炎发作时关节液微生物培养阴性2015年年ACR/EULAR痛风的分类标准痛风的分类标准 评分法评分法1.13 鉴别诊断：n感染性关节炎/局部软组织感染（丹毒）：n创伤
12、性关节炎：外伤史n类风湿关节炎：对称性，先发手腕关节n脊柱关节炎（强直性脊柱炎：外周型）：腰骶部疼痛n骨关节炎：负重关节如膝关节，骨擦感 1.14 急性痛风性关节炎治疗：急性痛风性关节炎治疗：（3个半药？个半药？!）n卧床休息、抬高患肢，避免受累关节负重卧床休息、抬高患肢，避免受累关节负重n药物治疗：主要三类药物治疗：主要三类 1.秋水仙碱秋水仙碱：2.NSAIDs：非甾体类抗炎药：非甾体类抗炎药 3.糖皮质激素糖皮质激素：0.5？生物制剂生物制剂：IL-1拮抗剂（二线）拮抗剂（二线）1.14 急性痛风性关节期的治疗：急性痛风性关节期的治疗：1.14.1 秋水仙碱（秋水仙碱（colchicin
13、e）：n作用机制：作用机制：n抑制局部组织的中性粒细胞、单核细胞释放抑制局部组织的中性粒细胞、单核细胞释放LTB4、IL-1等炎症因子等炎症因子n抑制炎症细胞的变形和趋化（抑制微管），缓解炎症反应。抑制炎症细胞的变形和趋化（抑制微管），缓解炎症反应。n口服法（口服法（经典方法经典方法）：初始口服剂量为）：初始口服剂量为1mg，随后每，随后每小时小时0.5mg或每或每2小时小时1mg，直到三者之一停药：症，直到三者之一停药：症状缓解，或出现腹泻、恶心、呕吐等不良反应，或最状缓解，或出现腹泻、恶心、呕吐等不良反应，或最大剂量大剂量6mg。n静注法：静注法：只限不能口服用药或口服秋水仙碱即出现严重的
14、胃肠道反应。（只限不能口服用药或口服秋水仙碱即出现严重的胃肠道反应。（2mg秋水仙碱秋水仙碱溶于溶于10ml生理盐水，注射时间不短于生理盐水，注射时间不短于5分钟，如病情需要，每隔分钟，如病情需要，每隔6h再给与再给与1mg,24小时总剂小时总剂量应控制在量应控制在3mg以内）以内）秋水仙碱使用新方法？nACR:ACR:首剂1.2/1.0mg,1h1.2/1.0mg,1h后再用0.6/0.5mg0.6/0.5mg，12h12h后后0.6/0.5mg qdbid0.6/0.5mg qdbid，疗程，疗程7-107-10天。天。nEULAREULAR：0.5mg,0.5mg,每日3 3次；第1 1
15、天可与NSAIDsNSAIDs合用。大型RCT研究:疗效与高剂量组(4.8mg/7h)相同,耐受性与安慰剂相似;注意与钙离子拮抗剂（如维拉帕米和地尔硫卓）和克拉霉素等药物的相互作用。秋水仙碱治疗的注意事项：秋水仙碱治疗的注意事项：秋水仙碱的治疗窗比较窄，个体差异大，其从肾脏分泌秋水仙碱的治疗窗比较窄，个体差异大，其从肾脏分泌占机体总清除率的占机体总清除率的20%20%，且不能被血液透析清除。，且不能被血液透析清除。药物副作用的三大危险因素是：药物副作用的三大危险因素是：药物相互作用：与细胞色素药物相互作用：与细胞色素P450P450糖蛋白抑制剂如糖蛋白抑制剂如环环孢素孢素、克拉霉素克拉霉素或或
16、地西泮地西泮联合使用时，药物剂量需联合使用时，药物剂量需减少减少肝脏功能不全肝脏功能不全肾脏功能不全肾脏功能不全如果有这些危险因素，降低药物剂量或换其他药治疗如果有这些危险因素，降低药物剂量或换其他药治疗1.14.2 非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDs）nNSAIDs作用机制：作用机制：抑制环氧酶，进而抑制前列腺素合成，达到消炎抑制环氧酶，进而抑制前列腺素合成，达到消炎镇痛作用。镇痛作用。n常用药物常用药物/用法：用法：n双氯芬酸（扶他林）双氯芬酸（扶他林）75mg qdbidn塞来昔布（西乐葆）塞来昔布（西乐葆）0.2 bid（首次（首次0.4？）？）n布洛芬布洛芬：300mg bid
17、？n 足量应用，足量应用，7-10天减停天减停n注意副作用：胃肠道、肾脏？注意副作用：胃肠道、肾脏？.禁止合用禁止合用.NSAIDs治疗关节炎推荐的最大剂量治疗关节炎推荐的最大剂量药物药物半衰期半衰期（小时）（小时）每日最大的允许剂量每日最大的允许剂量（主要针对关节炎）（主要针对关节炎）（mg）塞来昔布塞来昔布8 12小时小时400双氯芬酸双氯芬酸2小时左右小时左右125 150依托考昔依托考昔22小时左右小时左右90-120布洛芬布洛芬1.8 3.5小时小时2400 32001.14.3 糖皮质激素（糖皮质激素（二线？一线？二线？一线？）指征：通常用于不能耐受指征：通常用于不能耐受NSAID
18、S、秋水仙碱或肾功能、秋水仙碱或肾功能不全患者。不全患者。疗效明显：起效快、缓解率高，但容易出现症状的疗效明显：起效快、缓解率高，但容易出现症状的“反反跳跳”现象。现象。用法：用法：单关节或少关节急性发作，可关节局部注射单关节或少关节急性发作，可关节局部注射.多关节或者严重发作：口服、肌注或静脉注射；多关节或者严重发作：口服、肌注或静脉注射；剂量剂量/时间：口服中小剂量激素如时间：口服中小剂量激素如强的松强的松20-30mg/d（30-50mg/d），），5-7天递减完；肌注长效激天递减完；肌注长效激素（素（得保松、曲安奈德得保松、曲安奈德）；静脉注射：）；静脉注射：地塞米松地塞米松5-10m
19、g 或者甲泼尼龙或者甲泼尼龙20mg/天？天？抗炎治疗的注意事项：抗炎治疗的注意事项：对于有严重肾功能不全的患者，避对于有严重肾功能不全的患者，避免用秋水仙碱和非甾类抗炎药；免用秋水仙碱和非甾类抗炎药；对于同时合用环孢素、克拉霉素或对于同时合用环孢素、克拉霉素或地西泮者，避免用秋水仙碱。地西泮者，避免用秋水仙碱。合并合并CKD的痛风治疗系统评价的痛风治疗系统评价(2012)问题问题4：初始治疗无效怎么办？：初始治疗无效怎么办？当初始单药无效（即治疗当初始单药无效（即治疗24小时内疼痛改善小时内疼痛改善20%，或者治疗，或者治疗24小时后疼痛改善小时后疼痛改善50%）换用另外一种药物，换用另外一
20、种药物，或采用联合治疗或采用联合治疗（一般不主张（一般不主张NSAIDs与口服激素联合？）与口服激素联合？）仍然无效者，可用仍然无效者，可用IL-1拮抗剂（国内没有！）拮抗剂（国内没有！）问题问题5：痛风急性发作时：痛风急性发作时要不要同时降尿酸治疗？要不要同时降尿酸治疗？n1.降尿酸药物如别嘌醇、苯溴马隆（立加利仙）没有消炎镇痛作用n2.短期内尿酸突然下降（波动）可能造成关节肿痛不容易缓解甚至加重n3.降尿酸治疗是个长期慢性过程，不在乎一天两天？n4.所以：绝大多数国家（包括我国）痛风指南不主张痛风发作时即刻降尿酸治疗？！n5.所以：“不加不减不加不减”原则原则：没有用降尿酸药物暂时不加；而
21、已经应用的也不要停n6.但是，ACR 2012版提出痛风发作患者在强力的抗炎可以下同时降尿酸治疗ACR 2012版痛风急性发作治疗建议版痛风急性发作治疗建议立加立仙说明书（部分）立加立仙说明书（部分）主要讨论问题：n1.痛风急性发作该怎么诊治？-消炎镇痛？！n2.痛风间歇期/慢性期怎么治疗？-严格的降尿酸达标治疗严格的降尿酸达标治疗？！？！n3.痛风反复发作怎么办？-预防复发治疗？！n2.1间歇发作期间歇发作期n急性期缓解之后，患者无症状，称为间歇期急性期缓解之后，患者无症状，称为间歇期。可持续。可持续数月或数年。少数患者仅一次单关节炎，以后不再发数月或数年。少数患者仅一次单关节炎，以后不再发
22、作，作，但但大多数患者（大多数患者（80%）在）在6月至月至2年内复发年内复发。n随着病情的延长，发作次数频繁，受累关节增多，疼随着病情的延长，发作次数频繁，受累关节增多，疼痛时间延长，缓解速度减慢。痛时间延长，缓解速度减慢。痛风性关节炎发作间痛风性关节炎发作间隔时间隔时间2.2、慢性痛风石病变期、慢性痛风石病变期痛风石（痛风石（tophus）是痛风的一种特征性损害，是酸是痛风的一种特征性损害，是酸盐反复沉积使局部组织发生炎症、坏死，形成结节。盐反复沉积使局部组织发生炎症、坏死，形成结节。最常见最常见关节内及其附近关节内及其附近，典型部位是，典型部位是耳轮耳轮痛风石在关节内形成痛风石在关节内形
23、成-慢性痛风关节炎慢性痛风关节炎从第一次痛风发作后从第一次痛风发作后平均平均10年年才出现痛风石。才出现痛风石。慢性痛风石慢性痛风石n慢性尿酸盐肾病慢性尿酸盐肾病：沉积于肾间质，特别是肾髓质部沉积于肾间质，特别是肾髓质部乳头处，导致慢性肾小管乳头处，导致慢性肾小管-间质性肾炎。间质性肾炎。n急性尿酸性肾病急性尿酸性肾病：短期内血尿酸浓度迅速增高，造短期内血尿酸浓度迅速增高，造成急性尿路梗阻，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭成急性尿路梗阻，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。死亡。n尿酸性尿路结石尿酸性尿路结石：2025并发尿酸性尿路结石，并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状
24、。患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。2.3 痛风性肾病痛风性肾病2.4 间歇期和慢性期的治疗间歇期和慢性期的治疗 -严格的降尿酸达标治疗严格的降尿酸达标治疗？！？！2.4.1 治疗目的：减少体内尿酸负荷，重新溶解尿酸盐治疗目的：减少体内尿酸负荷，重新溶解尿酸盐沉积，从而治愈痛风？沉积，从而治愈痛风？n降尿酸降尿酸-目标值目标值 360umol/L;改善症状、体征的目标值改善症状、体征的目标值 300mg/dl.2.4.2 降尿酸治疗指征降尿酸治疗指征:急性痛风反复发作、多关节受累急性痛风反复发作、多关节受累 痛风石痛风石 慢性痛风石性关节炎（影像学证实）慢性痛风石性关节炎（影像学证实）尿酸性
25、肾结石、尿酸性肾结石、尿酸性肾病尿酸性肾病 一般治疗后仍明显升高一般治疗后仍明显升高发作一次即开始降尿酸治疗？或者二次发作后降尿酸发作一次即开始降尿酸治疗？或者二次发作后降尿酸治疗？治疗？46急性发作缓解后至少急性发作缓解后至少1-2周以上？周以上？小剂量开始，逐渐加量，根据目标水平在数周整小剂量开始，逐渐加量，根据目标水平在数周整至最小有效剂量至最小有效剂量长期甚至终身使用？长期甚至终身使用？监测不良反应监测不良反应降尿酸治疗的注意事项降尿酸治疗的注意事项:2.4.3 降尿酸药物分类：n 促尿酸排泄药物：促尿酸排泄药物：苯溴马隆苯溴马隆n 减少尿酸生成药物减少尿酸生成药物:别嘌醇别嘌醇、非布
26、司他非布司他n 转化尿酸为尿囊素：尿酸氧化酶转化尿酸为尿囊素：尿酸氧化酶 2.4.3.1（一）排尿酸药：（一）排尿酸药：（苯溴马隆）苯溴马隆）作用机制：主要是抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，增加尿酸的排作用机制：主要是抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，增加尿酸的排泄泄.n反指征：反指征：1.当当GFR3.57 mmol(600mg)n注意事项：注意事项：用药期间应多饮水；用药期间应多饮水；同时服碳酸氢钠每同时服碳酸氢钠每日日36g等碱性药物；等碱性药物；剂量应小剂量开始逐步递增剂量应小剂量开始逐步递增常用排尿酸药：常用排尿酸药：苯溴马隆（立加利仙）苯溴马隆（立加利仙）：n用法：常用量用法：常用量
27、25mg qd po；逐渐增加至；逐渐增加至50100 mg，qd pon不良反应：少见且轻微，少数有胃肠道反应，过不良反应：少见且轻微，少数有胃肠道反应，过敏性皮炎、发热少见敏性皮炎、发热少见nGFR 20ml/min以下以下禁用？肾内结石禁用？！禁用？肾内结石禁用？！n注意肝损害？（中国人少见）注意肝损害？（中国人少见）1.丙磺舒：丙磺舒：n用法：初始剂量为用法：初始剂量为0.25g，每日，每日2次，两周后可逐渐增加剂量，每次，两周后可逐渐增加剂量，每日最大剂量不超过日最大剂量不超过2g2.磺砒酮：磺砒酮：n用法：一般初始剂量用法：一般初始剂量50mg，每日两次；渐增至，每日两次；渐增至1
28、00mg，每日，每日3次，最大剂量每日次，最大剂量每日600mg笨溴马隆笨溴马隆作用部位作用部位2.4.3.2（二）抑制尿酸生成药物（二）抑制尿酸生成药物1：1.别嘌醇别嘌醇：n作用机制：作用机制：抑制黄嘌呤氧化酶抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸的生成减少，使尿酸的生成减少用法用法：100mg/d，逐渐加量，逐渐加量，1-4周加量周加量100mg，可达，可达600-800mg/天（一般天（一般300mg/天），尿酸天），尿酸达标后则达标后则最适宜最适宜维持维持剂量。剂量。注意药物相互作用：硫嘌呤、硫唑嘌呤注意药物相互作用：硫嘌呤、硫唑嘌呤肾功不全时减量肾功不全时减量药物副作用药物副作用 -过敏性皮炎，
29、重者发生致死性皮炎过敏性皮炎，重者发生致死性皮炎 别嘌醇皮疹发生与别嘌醇皮疹发生与HLA-B5801密切相关，密切相关，建议服药前完善建议服药前完善HLA-B5801检查检查肝功能损害，急性肝细胞坏死 骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低别嘌醇副作用：别嘌醇副作用：n轻者轻者n固定性红斑型固定性红斑型n麻疹样红斑型麻疹样红斑型n荨麻疹型荨麻疹型n玫瑰糠疹型玫瑰糠疹型别嘌醇引起的皮疹别嘌醇引起的皮疹n重者重者n重症多形红斑重症多形红斑型型(SJS)n大疱性表皮坏大疱性表皮坏死松解型死松解型(TEN)n剥脱性皮炎型剥脱性皮炎型 别嘌醇引起的皮疹别嘌醇引起的皮疹别嘌醇药疹的特点别嘌醇药疹的特点n发生率：
30、发生率：1.5%2%n病死率高：病死率高：SJS(5%10)；TEN(30%40)n潜伏期比较长潜伏期比较长n多伴发热，及肝肾损害多伴发热，及肝肾损害n老年患者因伴有不同程度的肾损害，易造成蓄积老年患者因伴有不同程度的肾损害，易造成蓄积n合并使用利尿剂者易发生合并使用利尿剂者易发生n别嘌醇皮疹发生与别嘌醇皮疹发生与HLA-B5801密切相关（中国人密切相关（中国人高！）高！）别嘌醇已经成为国内重症药疹的首要原因别嘌醇已经成为国内重症药疹的首要原因SFDA要求别嘌醇新版说明书改版要求别嘌醇新版说明书改版别嘌醇用药建议别嘌醇用药建议n选择适当病人：选择适当病人：老年、老年、CKD、利尿剂、过敏体质
31、、利尿剂、过敏体质慎用慎用n服用硫唑嘌呤患者服用硫唑嘌呤患者禁用禁用！n最好进行最好进行HLA-B5801检测：检测：阳性者不用！阳性者不用！n开始开始50100mg，缓慢加量，维持剂量可超过，缓慢加量，维持剂量可超过300mg/d,甚至在甚至在CKD患者中也可超过此剂量（患者中也可超过此剂量（2012年年ACR指南）指南）n病人宣教，注意瘙痒、皮疹及肝酶升高，发现异常及时停病人宣教，注意瘙痒、皮疹及肝酶升高，发现异常及时停药，积极治疗药，积极治疗n据肾功能调整。据肾功能调整。根据肾功能调整剂量肾小球滤过率（GFR ml/min）维持剂量 0100mg/3d 10100mg/2d 20100m
32、g/天 40150mg/天 60200mg/天 80250mg/天 100300mg/天 120350mg/天 140400mg/天 别嘌醇：别嘌醇：非布索坦非布索坦（febuxostat）（非布司他非布司他，国产商品名：，国产商品名：优立通优立通）n特异性抑制氧化型及还原性XO，不影响嘌呤、嘧啶代谢的其他酶类。n降尿酸作用与别嘌醇相当或略优n药疹发生率明显低于别嘌醇n主要在肝脏代谢，从肠道和肾（3%）排泄，对轻中度对轻中度CKD2CKD2期和期和3 3期不需调整剂量。期不需调整剂量。对严重对严重CKDCKD（4 4期和期和5 5期），还没有研究期），还没有研究 n价格贵？2.4.3.3（二）
33、抑制尿酸生成药物（二）抑制尿酸生成药物2：中国呢？非布司他：疗效肯定！非布司他：疗效肯定！n非布司他非布司他的推荐起始剂量为的推荐起始剂量为40mg/d，必要时，必要时两周后可加量至两周后可加量至80mg/d。n别嘌呤醇和非布索坦不能联合使用。别嘌呤醇和非布索坦不能联合使用。非布司他：用法用量非布司他：用法用量2.5 降尿酸药物的选择原则：降尿酸药物的选择原则：1.排尿酸药：适用于肾功能正常或有轻度损害排尿酸药：适用于肾功能正常或有轻度损害(GFR30 ml/min)及尿尿酸排出量及尿尿酸排出量3.57 mmol/24h)；不适合使用排尿酸药物者；不适合使用排尿酸药物者3.排尿酸药排尿酸药+抑
34、制尿酸生成药：血尿酸明显升高及痛风抑制尿酸生成药：血尿酸明显升高及痛风石大量沉积的患者石大量沉积的患者非诺贝特非诺贝特（fenofibrate）：200mg/d00mg/d治疗3 3周、160mg/d160mg/d治疗2 2月血尿酸分别降19%19%和23%,23%,最高降46%46%.氯沙坦氯沙坦（losartan）：母体结构抑制近曲小管对尿酸重吸收,增高排泄率(高达30%),30%),有剂量依赖性。氨氯地平氨氯地平：明显减少肾移植后用环孢素A A诱发的高尿酸血症:逆转环孢素A A引起的肾血管收缩,增加肾小球滤过率阿托伐他汀阿托伐他汀(atorvastatin)(atorvastatin)：
35、降尿酸6.4%8.2%6.4%8.2%，机制:可能减少尿酸生成醋磺己脲醋磺己脲（acetohexamide）2.6 具有双重作用的药物：具有双重作用的药物：-不单独用于降尿酸治疗不单独用于降尿酸治疗主要讨论问题：n1.痛风急性发作怎么诊治？-消炎镇痛？！n2.痛风间歇期/慢性期怎么诊治？-降尿酸治疗？！n3.痛风反复发作怎么办？痛风反复发作怎么办？-预防复发治疗？！3.1 3.1 重视预防发作治疗重视预防发作治疗降尿酸治疗开始同时预防治疗？！降尿酸治疗开始同时预防治疗？！无痛风石者血尿酸达标后预防治疗无痛风石者血尿酸达标后预防治疗3个月个月有痛风石者血尿酸达标后预防治疗有痛风石者血尿酸达标后预
36、防治疗6个月个月快速达标在短期内会增加痛风发作秋水仙碱（秋水仙碱（0.5mg，每日，每日1-2次）次）低剂量低剂量NSAIDs对秋水仙碱和对秋水仙碱和NSAIDs都不耐受或有禁忌或无效者都不耐受或有禁忌或无效者低剂量泼尼松（低剂量泼尼松（10mg/日）日）小剂量预防发作！小剂量预防发作！36月或以上？！月或以上？！痛风的其他治疗？n一般治疗一般治疗n药物治疗药物治疗n手术治疗手术治疗n中医药治疗中医药治疗n一般治疗：一般治疗：n疾病教育疾病教育n调节饮食：控制总热量摄入，限制高嘌呤食物，严调节饮食：控制总热量摄入，限制高嘌呤食物，严禁饮酒。禁饮酒。n多饮水，每天尿量在多饮水，每天尿量在2000
37、ml以上以上.n尽量避免某些药物：噻嗪类利尿剂、尽量避免某些药物：噻嗪类利尿剂、CyA等等n适当运动、减肥适当运动、减肥n避免诱发因素和积极治疗相关疾病避免诱发因素和积极治疗相关疾病n碱化尿液碱化尿液痛风患者饮食及生活方式推荐痛风患者饮食及生活方式推荐肥胖病人应减重，达肥胖病人应减重，达到到BMIBMI的正常范围的正常范围饮食指南饮食指南保持健康的饮食习惯保持健康的饮食习惯完全禁食完全禁食限制摄入限制摄入鼓励食用鼓励食用戒烟戒烟嘌呤含量高的动物内嘌呤含量高的动物内脏脏牛肉、羊肉、猪肉；牛肉、羊肉、猪肉；嘌呤含量高的海鲜嘌呤含量高的海鲜低脂低脂/脱脂脱脂乳制品乳制品运动运动高糖饮料高糖饮料大量天
38、然甜果汁；大量天然甜果汁；糖、甜饮料及甜点；糖、甜饮料及甜点；盐，包括沙司和肉汁盐，包括沙司和肉汁蔬菜蔬菜多饮水多饮水过量饮酒（急性痛风过量饮酒（急性痛风关节炎频发或病情进关节炎频发或病情进展期疾病控制不好时展期疾病控制不好时禁止饮酒）禁止饮酒）酒类（特别是白酒和啤酒类（特别是白酒和啤酒）酒）痛风治疗的最新进展痛风治疗的最新进展nRDEA594单药治疗具有较强的降低血尿酸水平的作用，联合应用低剂量RDEA594和FEB，降低血尿酸水平优于单独使用标准剂量FEB。通过二者互补机制，可加速改善痛风症状，包括痛风石患者。nRDEA594联合Allo治疗痛风患者，可降低血尿酸，并使痛风患者尿酸盐排泄正
39、常。n一项随机、双盲、安慰剂对照的期药物试验：RDEA594作为新型降尿酸药，安全有效。促进尿酸排泄促进尿酸排泄新药新药：hURAT1抑制剂抑制剂尿酸酶（尿酸酶（uricase)催化尿酸转化为水溶性强的代谢物催化尿酸转化为水溶性强的代谢物,降尿酸强于别嘌降尿酸强于别嘌呤醇，起效迅速，作用显著呤醇，起效迅速，作用显著,缩小痛风结节缩小痛风结节,适用于严重适用于严重痛风或痛风石痛风或痛风石(肿瘤溶解综合征、难治性痛风）。肿瘤溶解综合征、难治性痛风）。raburicaseraburicase（拉布立酶（拉布立酶)：重组重组A A黄曲霉菌尿酸酶黄曲霉菌尿酸酶 半衰期短，免疫原性半衰期短，免疫原性 PE
40、G-uricase PEG-uricase：Krystexxa(pegloticase 普瑞凯希普瑞凯希),聚乙二醇重组尿酸酶聚乙二醇重组尿酸酶（2010年9月14日，FDA批准了另一个治疗痛风的新药Savient制药公司的Krystexxa(Pegloticase)，用于常规治疗无效或常规治疗无法耐受的成年痛风患者。）TNF-拮抗剂 etanercept infliximab IL-1受体拮抗剂 anakinra rilonacept n皮下注射全人源IL-1单克隆抗体canakinumab（ACZ885）治疗痛风急性发作和阻止复发优于肌内注射曲安奈德n痛风患者开始Allo治疗后，ACZ885预防复发效果优于秋水仙碱。生物制剂生物制剂小小 结结n正确诊断痛风：急性发作期、间歇期、慢性期正确诊断痛风：急性发作期、间歇期、慢性期n急性发作治疗：消炎镇痛：急性发作治疗：消炎镇痛：3.5种药物（种药物（3类）类）：秋水仙碱、：秋水仙碱、NSAIDs、激素、激素n降尿酸达标治疗：降尿酸达标治疗：3种药：苯溴马隆、别嘌醇种药：苯溴马隆、别嘌醇、非布司他、非布司他n预防发作：小剂量抗炎药预防发作：小剂量抗炎药n别忘了一般治疗：饮食饮水、碱化尿液别忘了一般治疗：饮食饮水、碱化尿液n了解一点治疗进展了解一点治疗进展/检查进展检查进展
