1、体会体会n对肾小球疾病的分类的创新之处在于根据对肾小球疾病的分类的创新之处在于根据免疫学发病免疫学发病机制不同机制不同，对以往部分疾病的分类进行了新的排列组，对以往部分疾病的分类进行了新的排列组合，分为五类，而不再按原发合，分为五类，而不再按原发/继发性肾小球疾病分类。继发性肾小球疾病分类。n但遗憾的是部分肾综表现的疾病（但遗憾的是部分肾综表现的疾病（MN，足细胞病）以，足细胞病）以及血栓性微血管病（及血栓性微血管病（TMA）不涉及在内。）不涉及在内。分类分类 n肾小球肾炎的病理学定义：由于肾小球固有细肾小球肾炎的病理学定义：由于肾小球固有细胞的增生或白细胞的浸润导致肾小球细胞数量胞的增生或白
2、细胞的浸润导致肾小球细胞数量增多的一大类疾病的总称。增多的一大类疾病的总称。n分为五大类：分为五大类：肾小球肾炎分为五大类：肾小球肾炎分为五大类：1.免疫复合物性肾小球肾炎免疫复合物性肾小球肾炎2.寡免疫复合物性肾小球肾炎寡免疫复合物性肾小球肾炎3.抗抗GBM肾小球肾炎肾小球肾炎4.单克隆免疫球蛋白沉积性肾小球肾炎单克隆免疫球蛋白沉积性肾小球肾炎5.C3肾病肾病分类：分类：1.免疫复合物性肾小球肾炎免疫复合物性肾小球肾炎 （immune-complex GN）：）：多克隆免疫球蛋白颗粒状沉积（免疫荧光法多克隆免疫球蛋白颗粒状沉积（免疫荧光法IF或免疫组化法或免疫组化法 IHC），补体），补体往
3、往也有沉积。沉积的部位和方式常指向不同的病因。往往也有沉积。沉积的部位和方式常指向不同的病因。包含：（包含：（1）IgA肾病；肾病；（2）狼疮性肾炎；）狼疮性肾炎；（3）纤维样肾小球病；）纤维样肾小球病；（4）感染后肾小球肾炎；）感染后肾小球肾炎；（5）除外狼疮的自身免疫性疾病（如）除外狼疮的自身免疫性疾病（如 类风湿，干燥综合征类风湿，干燥综合征 等）。等）。这些疾病光镜下表现可以多样（系膜增生性、内皮增生性、渗出性（中性这些疾病光镜下表现可以多样（系膜增生性、内皮增生性、渗出性（中性粒细胞占肾小球增生细胞的粒细胞占肾小球增生细胞的 50%以上）、膜增性、坏死性、硬化性或混以上）、膜增性、坏
4、死性、硬化性或混合性病变），也可以轻微，合性病变），也可以轻微，LN 可以膜性病变和增殖性病变混杂。可以膜性病变和增殖性病变混杂。分类：分类：2.寡免疫复合物性肾小球肾炎寡免疫复合物性肾小球肾炎 （pauci-immune GN）：）：阴性或少量免疫球蛋白沉积（阴性或少量免疫球蛋白沉积（IF/IHC）。）。包含坏死性及新月体性肾炎。包含坏死性及新月体性肾炎。8090%有有 ANCA 阳阳性，因此也称为性，因此也称为 ANCA 相关肾小球肾炎相关肾小球肾炎。文献指出病理诊断时要涉及病因，如文献指出病理诊断时要涉及病因，如MPO-ANCA阳阳性的显微镜下多血管炎。性的显微镜下多血管炎。分类：分类：
5、3.抗抗GBM肾小球肾炎肾小球肾炎：由于这种疾病免疫球蛋白（大部分为由于这种疾病免疫球蛋白（大部分为IgG）沉积的特）沉积的特殊性（沿毛细血管袢线性沉积，常伴殊性（沿毛细血管袢线性沉积，常伴C3同性质的沉同性质的沉积），无法归入第一类，因此单独作为一类疾病。积），无法归入第一类，因此单独作为一类疾病。25%的患者合并循环的患者合并循环ANCA阳性。阳性。分类：分类：4.单克隆免疫球蛋白沉积性肾小球肾炎单克隆免疫球蛋白沉积性肾小球肾炎肾小球和肾小球和/或肾小管基底膜单克隆免疫球蛋白沉积（或肾小管基底膜单克隆免疫球蛋白沉积（IF/IHC）。包括：）。包括：n（1）单克隆免疫球蛋白沉积的增生性肾小球
6、肾炎：荧光单克隆免疫）单克隆免疫球蛋白沉积的增生性肾小球肾炎：荧光单克隆免疫球蛋白沉积。必须具备两个特点球蛋白沉积。必须具备两个特点:1.kappa或或lambda单阳性。单阳性。2.若若免疫球蛋白为免疫球蛋白为IgG，则亚型，则亚型IgG1/2/3/4仅单一阳性；若免疫球蛋白仅单一阳性；若免疫球蛋白为为IgA，则亚型，则亚型IgA1/2仅单一阳性，仅单一阳性，IgM的亚型尚不明确。且必须除的亚型尚不明确。且必须除外冷球！外冷球！n（2）免疫触须样肾小球病；）免疫触须样肾小球病；n（3）单克隆免疫球蛋白沉积的纤维样肾小球病。）单克隆免疫球蛋白沉积的纤维样肾小球病。这类疾病临床上往往有单克隆高这
7、类疾病临床上往往有单克隆高球蛋白血症球蛋白血症/副蛋白血症，但并非所有副蛋白血症，但并非所有病人都有。光镜上最多见为膜增表现，其次为系膜增生，毛内增，坏病人都有。光镜上最多见为膜增表现，其次为系膜增生，毛内增，坏死性及新月体性病变，硬化性病变，或前述病变的混合性病变。死性及新月体性病变，硬化性病变，或前述病变的混合性病变。分类：分类：5.C3肾病：肾病：n肾小球肾小球C3沉积，伴或不伴轻微免疫球蛋白沉积沉积，伴或不伴轻微免疫球蛋白沉积（IF/IHC）。）。n包括：包括：致密物沉积病致密物沉积病（DDD）；）；C3肾炎肾炎。n光镜病变类似第四类疾病，具有多样性。光镜病变类似第四类疾病，具有多样性
8、。肾活检报告的指导性意见肾活检报告的指导性意见：病理报告应该包含病理报告应该包含1.标本类型（肾活检）；标本类型（肾活检）；2.诊断诊断 2.1 主要诊断主要诊断 2.2 次要诊断次要诊断3.注解注解4.临床数据临床数据5.大体描述（肉眼所见）大体描述（肉眼所见）6.光镜描述光镜描述7.荧光荧光/组化结果组化结果8.电镜检查电镜检查9.特殊检查特殊检查病理报告应该包含：病理报告应该包含：2.诊断：诊断：2.1 主要诊断：主要诊断：病种或病因病种或病因/发病机制（如果无法确认病种）发病机制（如果无法确认病种）（IgA 肾病肾病/LN/ANCAGN/C3 GN）（系增，膜增，坏死性（系增，膜增，坏
9、死性/新月体性，新月体性，FSGS）（IgA 牛津分型，牛津分型，LNISN/RPS 分型）分型）（硬化比例，间质小管病变比例，血管硬化，临床有特殊表（硬化比例，间质小管病变比例，血管硬化，临床有特殊表现的修正性诊断如冷球现的修正性诊断如冷球/巨球巨球/HCV/细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎/葡球菌葡球菌引起的蜂窝织炎）引起的蜂窝织炎）病变描述：弥漫增生及硬化性肾小球肾炎伴局灶细胞足细胞：足突是否完整保存或融合（%）、蛋白重吸收颗粒、微绒毛改变次要诊断：轻度糖尿病肾病。次要诊断：糖尿病肾病，中度。光镜上最多见为膜增表现，其次为系膜增生，毛内增，坏死性及新月体性病变，硬化性病变，或前述病变的混合性
10、病变。病变描述：弥漫增生及硬化性肾小球肾炎伴局灶细胞纤维化约30%，中度动脉硬化，中度透明变肾小球基底膜增厚/变薄，双轨征，以及其他基底膜病变（如，钉突形成）由于这种疾病免疫球蛋白（大部分为IgG）沉积的特殊性（沿毛细血管袢线性沉积，常伴C3同性质的沉积），无法归入第一类，因此单独作为一类疾病。寡免疫复合物性肾小球肾炎 （pauci-immune GN）：足细胞：足突是否完整保存或融合（%）、蛋白重吸收颗粒、微绒毛改变肾活检报告的指导性意见肾活检报告的指导性意见：病理报告应该包含病理报告应该包含2.2 次要诊断：次要诊断：应包括除主要诊断外的共病，如合并存应包括除主要诊断外的共病，如合并存在的
11、肾小球疾病：糖尿病肾小球硬化症，薄基底膜肾在的肾小球疾病：糖尿病肾小球硬化症，薄基底膜肾病，动脉粥样硬化性疾病等。病，动脉粥样硬化性疾病等。此外，与主要诊断无关的小管间质病变或血管异常，如此外，与主要诊断无关的小管间质病变或血管异常，如药物引起的间质性肾炎，急性肾小管损伤，动脉栓塞药物引起的间质性肾炎，急性肾小管损伤，动脉栓塞性疾病等，也应该作为次要病诊断列出性疾病等，也应该作为次要病诊断列出。肾活检报告的指导性意见肾活检报告的指导性意见：病理报告应该包含病理报告应该包含3.注解：注解：应汇总肾活检的病理发现并讨论其意义，以及其与临床表现的关系。若需要，可以就病理发现进行鉴别诊断的讨论，如哪些
12、是支持或不支持诊断。若相关，还需解释分级或评分的依据，疾病的预后和肾移植后复发的风险。主要的参考文献可以添加在这一栏里。4.临床数据：临床数据：如年龄、性别、种族、急性肾脏病还是慢性肾脏病、肾活检指肾活检指证证（例如，血尿、蛋白尿、肌酐升高、或其他：如为判断预后的活检）。相关的临床症状临床症状/体征体征（如乏力、水肿、气短、咯血、皮疹、感染等），共病共病（如糖尿病、高血压、淋巴细胞增殖性疾病），简要的用药史，家族史以简要的用药史，家族史以及实验室检查及实验室检查（如血肌酐、尿检结果、24小时尿蛋白、免疫学检查、肝炎病毒血清学检查等）均应列出。5.大体描述（肉眼所见）大体描述（肉眼所见）：记录送
13、检组织的数目和大小以及进行光镜、免疫荧光和电镜检查的送检组织所用的固定液若送检标本的保存有问题的，须记录在案。若送检光镜及电镜的标本来源于同一瓶子（如福尔马林），也须记录在案。肾活检报告的指导性意见肾活检报告的指导性意见：病理报告应该包含病理报告应该包含6.光镜描述：光镜描述：应从肾小球、肾小管及间质、血管三方面进行描述。应从肾小球、肾小管及间质、血管三方面进行描述。肾小球肾小球 n肾小球数目，包括：全球性和局灶性硬化以及呈缺血改变的肾小球数目肾小球数目，包括：全球性和局灶性硬化以及呈缺血改变的肾小球数目n病变类型：局灶性病变类型：局灶性 VS.弥漫性，节段性弥漫性，节段性 vs.球性球性n细
14、胞增生：系膜性，毛细血管内或渗出性细胞增生：系膜性，毛细血管内或渗出性n新月体形成：数目新月体形成：数目/百分比，类型（细胞性，纤维百分比，类型（细胞性，纤维-细胞性，纤维性），细胞性，纤维性），面积（节段性或环状体）面积（节段性或环状体）n纤维素样坏死和核碎裂纤维素样坏死和核碎裂n假（透明）微血栓和纤维性血栓假（透明）微血栓和纤维性血栓n系膜基质增宽和系膜溶解系膜基质增宽和系膜溶解n肾小球基底膜增厚肾小球基底膜增厚/变薄，双轨征，以及其他基底膜病变（如，钉突形成）变薄，双轨征，以及其他基底膜病变（如，钉突形成）n肾小球基底膜断裂肾小球基底膜断裂n鲍曼氏囊破裂鲍曼氏囊破裂肾活检报告的指导性意见
15、肾活检报告的指导性意见：病理报告应该包含病理报告应该包含肾小管及间质肾小管及间质 n间质炎症：浸润的位置及类型间质炎症：浸润的位置及类型 n管型，结晶和囊肿管型，结晶和囊肿n急性小管损伤急性小管损伤n小管基底膜异常小管基底膜异常n萎缩：无，轻，中，重萎缩：无，轻，中，重 血管血管 n动脉炎，栓塞，血栓形成动脉炎，栓塞，血栓形成n动脉硬化和小动脉硬化：无，轻，中，重动脉硬化和小动脉硬化：无，轻，中，重肾活检报告的指导性意见肾活检报告的指导性意见：病理报告应该包含病理报告应该包含7.荧光荧光/组化结果：组化结果：IgG、IgM、IgA、C3、C1q、纤维蛋白原、纤维蛋白原、白蛋白、白蛋白、及及轻链
16、染色，在报告中，应从肾小球、肾小管、间质轻链染色，在报告中，应从肾小球、肾小管、间质以及血管这几个部位分别描述免疫荧光沉积情况。以及血管这几个部位分别描述免疫荧光沉积情况。肾小球肾小球数目，包括出现全球性硬化的肾小球个数或出现其他异常的数目，包括出现全球性硬化的肾小球个数或出现其他异常的肾小球数肾小球数 n沉积的强度：阴性、沉积的强度：阴性、1+、2+、3+n沉积的形状：颗粒状、线状、假线样、模糊团块状沉积的形状：颗粒状、线状、假线样、模糊团块状 n沉积的位部位：局灶性或弥漫性分布；节段性或全球性分布；肾沉积的位部位：局灶性或弥漫性分布；节段性或全球性分布；肾小球系膜区，肾小球毛细血管袢，或两
17、者都有小球系膜区，肾小球毛细血管袢，或两者都有间质和肾小管间质和肾小管基底膜沉积：如果有基底膜沉积：如果有 n在节段性硬化的区域中常出现在节段性硬化的区域中常出现C3和和IgM节段性沉积：肾小球局部节段性沉积：肾小球局部出现团块状沉积出现团块状沉积 n内参：白蛋白在肾小管基底膜和肾小球基底膜沉积，血管内内参：白蛋白在肾小管基底膜和肾小球基底膜沉积，血管内C3沉沉积，肾小管内多克隆积，肾小管内多克隆IgA管型管型肾活检报告的指导性意见肾活检报告的指导性意见：病理报告应该包含病理报告应该包含n电镜检查电镜检查在肾小球疾病诊断中起关键作用，有数据表明，20%肾活检标本必须做电镜检查否则不能确诊，而其
18、中基本都是肾小球疾病。对于第一次做肾活检的标本，推荐送检部分肾皮质标本做电镜检查。n 电镜检查的肾小球数目，包括出现全球性硬化的肾小球个数或出现其他异常的肾小球数 n肾小球沉积：部位、类型、数量、大小、超微结构 n肾小球基底膜：结构、薄/厚、分层、缺血性改变、断裂 n内皮：窗孔结构、肿胀、管网状内涵物 n系膜基质：正常/增多、系膜溶解 n系膜细胞：正常/增多 n足细胞：足突是否完整保存或融合（%）、蛋白重吸收颗粒、微绒毛改变 n毛细血管腔内/鲍曼氏囊腔内白细胞/血小板/纤维蛋白 n小管上皮和基底膜的异常：肾活检报告的指导性意见肾活检报告的指导性意见：病理报告应该包含病理报告应该包含9.特殊检查
19、指标对诊断或预后的意义，分为：特殊检查指标对诊断或预后的意义，分为：A：对诊断及预后有决定性意义的指标，如：对诊断及预后有决定性意义的指标，如IgG亚型在单克亚型在单克 隆性肾小球肾炎中的意义。隆性肾小球肾炎中的意义。B：对诊断及预后有一定意义。：对诊断及预后有一定意义。C：对诊断及预后可能有意义：如：对诊断及预后可能有意义：如C4d染色区别免疫复合物染色区别免疫复合物性肾炎与性肾炎与C3肾病。肾病。U：意义未明。：意义未明。诊断报告示例诊断报告示例 1.IgA肾病：肾病：主要诊断：主要诊断：IgA肾病。肾病。病变描述：弥漫系膜增生伴局灶节段内皮细胞增生及病变描述：弥漫系膜增生伴局灶节段内皮细
20、胞增生及2.硬化性肾小球肾炎。硬化性肾小球肾炎。分型分型/积分：牛津分型：积分：牛津分型：M1E1S1T1。其他特征：局灶肾小球球性硬化占其他特征：局灶肾小球球性硬化占20%，中度小管，中度小管3.萎缩及间质纤维化约萎缩及间质纤维化约30%，轻度动脉，轻度动脉硬硬4.化及透明变性肾小动脉硬化症。化及透明变性肾小动脉硬化症。次要诊断：轻度糖尿病肾病。次要诊断：轻度糖尿病肾病。系膜细胞：正常/增多萎缩：无，轻，中，重若免疫球蛋白为IgG，则亚型IgG1/2/3/4仅单一阳性；阴性或少量免疫球蛋白沉积（IF/IHC）。光镜上最多见为膜增表现，其次为系膜增生，毛内增，坏死性及新月体性病变，硬化性病变，
21、或前述病变的混合性病变。肾小球基底膜：结构、薄/厚、分层、缺血性改变、断裂足细胞：足突是否完整保存或融合（%）、蛋白重吸收颗粒、微绒毛改变感染相关肾小球肾炎主要诊断：IgA 沉积为主的感染后肾小球肾炎。萎缩及间质纤维化约30%，轻度动脉硬肾小球C3沉积，伴或不伴轻微免疫球蛋白沉积（IF/IHC）。其他特征：HCV相关的冷球蛋白血症（临床），局灶肾化及透明变性肾小动脉硬化症。肾活检报告的指导性意见：病理报告应该包含多克隆免疫球蛋白颗粒状沉积（免疫荧光法IF或免疫组化法 IHC），补体往往也有沉积。ANCA 相关性肾小球肾炎主要诊断：PR3-ANCA 相关性肾小球肾炎。病变描述：坏死性及新月体性肾
22、小球肾炎。此外，与主要诊断无关的小管间质病变或血管异常，如药物引起的间质性肾炎，急性肾小管损伤，动脉栓塞性疾病等，也应该作为次要病诊断列出。阴性或少量免疫球蛋白沉积（IF/IHC）。诊断报告示例诊断报告示例2.狼疮性肾炎：狼疮性肾炎：主要诊断：狼疮性肾炎及血栓性微血管病。主要诊断：狼疮性肾炎及血栓性微血管病。病变描述：弥漫增生及硬化性肾小球肾炎伴局灶细胞病变描述：弥漫增生及硬化性肾小球肾炎伴局灶细胞 性新月体约性新月体约10%。分型分型/积分：积分：ISN/RPS：-G（A/C）。）。其他特征：抗磷脂抗体阳性的血栓性微血管病（临其他特征：抗磷脂抗体阳性的血栓性微血管病（临床），局灶肾小球球性硬
23、化占床），局灶肾小球球性硬化占10%，轻度小管萎缩及，轻度小管萎缩及间质纤维化约间质纤维化约10%，中度动脉硬化，中度透明变性肾，中度动脉硬化，中度透明变性肾小动脉硬化症。小动脉硬化症。诊断报告示例诊断报告示例3.HCV相关的免疫复合物性肾小球肾炎相关的免疫复合物性肾小球肾炎主要诊断：免疫复合物性肾小球肾炎。主要诊断：免疫复合物性肾小球肾炎。病变描述：膜增生性肾小球肾炎。病变描述：膜增生性肾小球肾炎。分型分型/积分：积分：ISN/RPS：-G（A/C）。）。其他特征：其他特征：HCV相关的冷球蛋白血症（临床），局灶肾相关的冷球蛋白血症（临床），局灶肾 小球球性硬化占小球球性硬化占20%，中度小
24、管萎缩及间质，中度小管萎缩及间质 纤维化约纤维化约30%，中度动脉硬化，中度透明变，中度动脉硬化，中度透明变 性肾小动脉硬化症。性肾小动脉硬化症。诊断报告示例诊断报告示例n4.感染相关肾小球肾炎感染相关肾小球肾炎主要诊断：主要诊断：IgA 沉积为主的感染后肾小球肾炎。沉积为主的感染后肾小球肾炎。病变描述：弥漫渗出性肾小球肾炎。病变描述：弥漫渗出性肾小球肾炎。其他特征：与金葡菌感染性蜂窝织炎相关（临床），局灶其他特征：与金葡菌感染性蜂窝织炎相关（临床），局灶 肾小球球性硬化占肾小球球性硬化占30%，中度小管萎缩及间，中度小管萎缩及间 质纤维化约质纤维化约30%，中度动脉硬化，中度透明，中度动脉硬
25、化，中度透明 变性肾小动脉硬化症。变性肾小动脉硬化症。次要诊断：糖尿病肾病，中度。次要诊断：糖尿病肾病，中度。诊断报告示例诊断报告示例n5.ANCA 相关性肾小球肾炎相关性肾小球肾炎主要诊断：主要诊断：PR3-ANCA 相关性肾小球肾炎。相关性肾小球肾炎。病变描述：坏死性及新月体性肾小球肾炎。病变描述：坏死性及新月体性肾小球肾炎。预后等级：局灶（预后等级：局灶（50%正常肾小球）。正常肾小球）。其他特征：肉芽肿性多血管炎（其他特征：肉芽肿性多血管炎（PR3 及及 cANCA 阳性阳性（临床），局灶肾小球球性硬化占（临床），局灶肾小球球性硬化占 10%，轻度小管萎，轻度小管萎缩及间质纤维化约缩及间质纤维化约 10%，轻度动脉硬化，中度透明变性，轻度动脉硬化，中度透明变性肾小动脉硬化症。肾小动脉硬化症。
