1、肾脏超声导向的AKI早期诊断刘宁刘宁南京大学医学院附属鼓楼医院南京大学医学院附属鼓楼医院 重症医学科重症医学科内容提要内容提要 重症超声临床应用重症超声临床应用 AKI的早期诊断的早期诊断 肾脏超声方法与诊断肾脏超声方法与诊断 肾脏超声指导肾脏超声指导AKI诊断诊断心脏超声：监测到治疗心脏超声：监测到治疗心脏功能评估心脏功能评估容量状态评估容量状态评估液体反应性评估、动态监测、休克复苏液体反应性评估、动态监测、休克复苏肺部超声：诊断到治疗肺部超声：诊断到治疗ARDS诊断与鉴别诊断与鉴别肺复张效果评估肺复张效果评估超声引导下血管穿刺：定位到引导超声引导下血管穿刺：定位到引导导管定位导管定位血管定
2、位血管定位穿刺针及导丝定位穿刺针及导丝定位AKI中性粒细胞浸润中性粒细胞浸润单核细胞聚集单核细胞聚集细胞凋亡细胞凋亡ROS：氧化应激：氧化应激病原菌破坏血脑屏障、损伤内皮病原菌破坏血脑屏障、损伤内皮炎性介质释放炎性介质释放神经内分泌：神经内分泌：P物质、促黑素物质、促黑素淋巴引流和肠粘膜屏障影响淋巴引流和肠粘膜屏障影响细菌和炎性介质移行细菌和炎性介质移行产生急性期蛋白产生急性期蛋白肾脏灌注重分布肾脏灌注重分布对炎性介质易感对炎性介质易感ROS：氧化应激：氧化应激低容量低容量心肌细胞损伤心肌细胞损伤NOCrit Care Med 2007;35器官灌注：超声从实验到临床器官灌注：超声从实验到临床
3、肾脏超声：从肾脏灌注到肾脏超声：从肾脏灌注到AKI诊断诊断vKIDIGO诊断标准诊断标准分期分期血肌酐血肌酐尿量尿量1期期升高至基础值的升高至基础值的1.51.9倍倍或增加或增加 0.3mg/dl(26.5mol/L)6 h2期期升高至基础值的升高至基础值的22.9倍倍12 h3期期升高至基础值的升高至基础值的3倍或增加倍或增加到到4 mg/dl(353.6mol/L)或开始或开始RRT或或 18岁的患岁的患者者eGFR降至降至35ml.min.1.73m-224 h或无尿或无尿24hRiskInjuryFailureLossESKDIncreased creatinine1.5 or GFR
4、 decrease 25%End Stage Kidney Disease(3 months)GFR 尿量尿量UO 0.3ml/kg/h24 hr or Anuria 12 hrsUO 0.5ml/kg/h12 hrUO 50%Increase creatinine3or GFR decrease 75%Persistent ARF*=complete loss of kidney function 4 weeks vADQI推荐推荐RIFLE分级分级vAKIN诊断标准诊断标准AKI的诊断的诊断肌酐（肌酐（sCr）的局限性）的局限性v 与肾功能呈非线性关系与肾功能呈非线性关系 年龄、肝功能、容
5、量、营养年龄、肝功能、容量、营养v GFR下降达下降达60-80%（12525ml/min），血清肌酐上升），血清肌酐上升Ann Intern Med.1999;130:461-470.男性男性女性女性尿量（尿量（UO）的局限性）的局限性正常肾脏：正常肾脏：少尿是一种生理反应少尿是一种生理反应少尿可能提示着一种病理反应少尿可能提示着一种病理反应AKI：v 容量调节能力下降，可不表现为少尿容量调节能力下降，可不表现为少尿v GFR明显降低才表现出少尿明显降低才表现出少尿生物标记物生物标记物理想的理想的AKI诊断诊断CHEST 2012;141(6):15841594生物标记物生物标记物传统检测传
6、统检测开始开始RRT理想理想AKI诊断诊断肾脏预防和保护！肾脏预防和保护！AKI的治疗时机的治疗时机2012年年KIDIGO指南强调：指南强调：KIDIGO-AKI诊断顺序诊断顺序Pre-AKI（暂时性）（暂时性）肾脏灌注不肾脏灌注不足足 3d内恢复内恢复梗阻梗阻 输尿管或肾输尿管或肾盂结石、积盂结石、积水水持续性持续性AKI 3d仍未恢复仍未恢复 肾脏血流与阻力？肾脏血流与阻力？肾脏超声肾脏超声肾脏超声诊断方法肾脏超声诊断方法B型超声型超声多普勒超声多普勒超声（Doppler）能量多普勒能量多普勒超声（超声（PDU）彩色多普勒彩色多普勒血流成像（血流成像（CDFI）超声造影超声造影（CEU）
7、Curr Drug Targets.2009 December;10(12):11841189.B型超声型超声正常肾脏超声正常肾脏超声急性肾损伤急性肾损伤慢性肾脏病慢性肾脏病糖尿病肾病糖尿病肾病排除梗阻排除梗阻Pulsatility index（PI）=（Vs-Vd）/Vm（0.61）Resistive index：RI=（Vs-Vd）/Vs（N0.70）http:/www.ucdmc.ucdavis.edu/vascular/images/body/renal.jpg彩色多普勒血流成像（彩色多普勒血流成像（CDFI）监测肾脏段与叶的血流监测肾脏段与叶的血流弓形动脉与叶间动脉弓形动脉与叶间动脉
8、PI与与RI相关性好，相关性好，r=0.92PI的变异率大于的变异率大于RI：9-22%vs 4-7%Intensive Care Med(2012)38:17511760PI和和RI反映肾脏血流和肾血管阻力反映肾脏血流和肾血管阻力组织灌注组织灌注交感神经兴奋交感神经兴奋内皮素释放内皮素释放肾素系统激活肾素系统激活内脏、肾脏内脏、肾脏血管收缩血管收缩维持肾小球动脉血压维持肾小球动脉血压入球动脉舒张，阻力入球动脉舒张，阻力出球动脉收缩，阻力出球动脉收缩，阻力肾血管阻力（肾血管阻力（RVR）肾脏血流肾脏血流休克、休克、sepsis、创伤、创伤CORI=0.55RI=0.83RI监测肾脏血流监测肾脏
9、血流无失血性休克无失血性休克失血性休克失血性休克Radiology 2011:；260:112118多发伤的超声规范化流程：多发伤的超声规范化流程：focus assessment sonography for trauma(FAST)肾皮质血流正常肾皮质血流正常肾皮质血流减少肾皮质血流减少RI测量步骤测量步骤Intensive Care Med(2012)38:17511760腹部超腹部超声（探声（探头）头）B超，超，侧腹部，侧腹部，肾脏长肾脏长轴轴彩色多彩色多普勒确普勒确定肾脏定肾脏血管血管采样门：采样门：定位弓定位弓形动脉形动脉或叶间或叶间动脉动脉脉冲多脉冲多普勒设普勒设置：最置：最小采
10、样小采样窗：窗：2-5mm；重复频重复频率最低；率最低；增益最增益最大大3-5个重个重复脉冲复脉冲波形波形测量最测量最大和最大和最小流速小流速计算计算RI算算RI平平均值均值测量对测量对侧肾脏侧肾脏技术要求高技术要求高彩色多普勒血流成像技术要求彩色多普勒血流成像技术要求能量多普勒（能量多普勒（PDU）2分分3分分PDU评价肾脏灌注评价肾脏灌注PDU半定量半定量4级评分级评分分级分级标准评分标准评分0分分检查不到肾脏血管检查不到肾脏血管1分分肾门可见少许血管肾门可见少许血管2分分大部分肾实质内可见叶间血管大部分肾实质内可见叶间血管3分分整个肾脏可见肾血管至弓状动脉水平整个肾脏可见肾血管至弓状动脉
11、水平患者采用平卧位患者采用平卧位经侧腹部取冠状面和横断面经侧腹部取冠状面和横断面Curr Drug Targets.2009;10(12):11841189.肾脏超声造影（肾脏超声造影（CEU）通过外周静脉（肘静脉）注入造影剂（微气泡）通过外周静脉（肘静脉）注入造影剂（微气泡）微泡所在部位回声信号增强（改变超声波与组织间的吸收、反射、折射和散射等）微泡所在部位回声信号增强（改变超声波与组织间的吸收、反射、折射和散射等）通过时间强度曲线、通过时间强度曲线、曲线下面积、平均通过时间反映肾脏血流灌注变化曲线下面积、平均通过时间反映肾脏血流灌注变化评价肾脏微循环（小叶间与毛细血管）评价肾脏微循环（小叶
12、间与毛细血管）反映肾皮质与髓质灌注反映肾皮质与髓质灌注Curr Drug Targets.2009;10(12):11841189.Sequential 肾脏超声造影评价肾脏灌注肾脏超声造影评价肾脏灌注动态、定量动态、定量A：注射造影剂后：注射造影剂后约约2min达稳态达稳态B：高能量脉冲，：高能量脉冲，微气泡在肾组织内破坏微气泡在肾组织内破坏C：造影剂从肾组织中：造影剂从肾组织中清除后，微气泡再现清除后，微气泡再现D：微气泡依次出现在：微气泡依次出现在肾段、弓形动脉、叶间肾段、弓形动脉、叶间动脉和毛细血管动脉和毛细血管Mean transit time(mTT)Relative blood
13、volume(rBV)Perfusion index(=rBV/mTT)多普勒超声技术临床价值多普勒超声技术临床价值肾脏灌注肾脏灌注诊断诊断AKI?首都医科大学附属北京朝阳医院外科首都医科大学附属北京朝阳医院外科ICU诊断诊断AKI的的40例患者例患者根据根据2012年年KIDIGO诊断标准分级诊断标准分级PDU诊断诊断AKI血流动力学稳定血流动力学稳定6h内超声检查内超声检查ATNPre-AKI其他其他CDFI测定测定RI鉴别鉴别ARF原因原因曲线下面积曲线下面积=0.8791例例ARF患者患者排除慢性肾功能不全排除慢性肾功能不全诊断诊断ARF24h内超声检测内超声检测Intensive C
14、are Med(2006)32:1553155935例例septic shock患者患者入入ICUD1：CDFI（RI）MAP60mmHg（多巴胺或（多巴胺或NE）D5：AKI（RIFLE）D5若若D1：RI0.74，D5发生发生AKI阳性可能阳性可能3.3（95%CI 1.135）AKINon-AKIRI早期预测早期预测septic AKI灵敏度灵敏度78%，特异度，特异度77%RI诊断持续性诊断持续性AKIRI0.795是诊断持续性是诊断持续性AKI的阈值的阈值灵敏度灵敏度92%，特异度，特异度85%52例例ICU重症机械通气患者重症机械通气患者持续镇静、血流动力学稳定超声监测持续镇静、血
15、流动力学稳定超声监测D3 判断判断AKINon-AKI暂时性暂时性AKI持续性持续性AKIIntensive Care Med 2011,37:68-76Dewitte et al.Critical Care 2012,16:R165RI诊断诊断AKI的准确性优于尿液检测的准确性优于尿液检测Intensive Care Med 2011,37:68-7652例例ICU重症机械通气患者重症机械通气患者持续镇静、血流动力学稳定超声监测持续镇静、血流动力学稳定超声监测D3：判断：判断AKIRI诊断价值优于尿钠诊断价值优于尿钠/尿素排泄分数尿素排泄分数RI判断判断AKI价值优于价值优于Cysv28例例
16、sepsis+30例多发伤例多发伤v入入ICU D1Ucys、Scys、RI、sCrvD3：AKI分级分级D1：Ucys、Scys、RI、sCr两组间均有差异两组间均有差异仅仅D1的的RI是预测是预测D3 AKI的独立危险因素，阈值为的独立危险因素，阈值为0.707RI 升高升高=肾血流肾血流？J Ultrasound Med 2000;19:303314血管僵硬血管僵硬度和顺应度和顺应性性MAP胸腹腔压胸腹腔压力力脉压指数脉压指数分析影响因素：分析影响因素：RI 不高不高AKI？137例例septic AKI 动物研究动物研究RVR变化结果并不一致变化结果并不一致Nephron Physio
17、l 2006;104:p1p11159例例septic AKI 动物研究动物研究62%RBF，38%不变或不变或AKI与肾脏微循环与肾脏微循环CORBFGFRhyperemic AKIpre-AKIAKICO正常或正常或RBF正常或正常或RVR RVR无变化或无变化或入球和出球小动脉扩入球和出球小动脉扩张失调张失调微循环障碍：微循环障碍：皮质向髓质分流皮质向髓质分流体循环体循环微循环微循环60岁患者冠脉分流术后继发岁患者冠脉分流术后继发AKI（stage I），），CEU结果结果术前术前术后术后术后变化术后变化Critical Care 2011,15:157肾脏超声造影诊断肾脏超声造影诊断AKI：微循环水平：微循环水平术后术后AKI患者：患者：mTT延长，延长，rBV减少，灌注指数下降，提示肾脏局部灌注减少减少，灌注指数下降，提示肾脏局部灌注减少B型超声型超声能量多普勒能量多普勒超声（超声（PDU）彩色多普勒彩色多普勒血流成像（血流成像（CDFI）超声造影超声造影（CEU）肾脏超声导向的肾脏超声导向的AKI诊断诊断鉴别急慢性、排除梗阻鉴别急慢性、排除梗阻高危因素高危因素2分可能分可能AKI低流速血流低流速血流RI0.79提示持续性提示持续性AKI高流速血流高流速血流mTT、rBV提示提示AKI临床临床+动态监测尿量、尿液和血液标本检测动态监测尿量、尿液和血液标本检测
