1、脂肪栓塞综合症脂肪栓塞综合症概 述 1862年Zinker首次发现严重胸腹挤压伤病人死后尸检肺内有大量脂肪球。一个多世纪以来，国外文献积累了大量FES病例报告和动物实验资料。近年血气分析技术的发展为FES早期诊断和治疗监护提供了可靠手段，使其死亡率明显下降。临床分型及临床表现定义病因及发病机制诊断标准治疗及预防定义定义 脂肪栓塞（FE）VS 脂肪栓塞综合征（FES)FE 是病理诊断名词，是脂肪小滴进入循环的一种状态，可有或没有临床表现，几乎见于所有的长骨骨折或膝、髋关节置换的患者。FES是指脂肪颗粒阻塞血管腔而引起的一系列病理生理改变的临床综合征。其主要症状为呼吸困难，低氧血症，无头部外伤的神
2、经症状和皮肤黏膜出血点。FES是FE的结果，但其发生率显著低于FE。FES常发生于骨创伤及骨手术病人（占常发生于骨创伤及骨手术病人（占FES总病例的总病例的90%以上），但也继发于以上），但也继发于机体及其它脂肪组织的创伤，甚至与创机体及其它脂肪组织的创伤，甚至与创伤无关（约伤无关（约5%），有关病因如下。），有关病因如下。病因病因创伤性因素非创伤性因素 1骨折2骨手术3烧伤及脂肪肝挤压伤 创伤性因素 骨折：骨髓内容物进入损伤的髓内血管。据报道，长骨骨折后，FES发病率为0520，在多发性骨折或骨盆骨折中为510。但在儿童中发生率较低，原因在于骨髓成分不同，儿童骨髓油酸酯含量少，软脂酸酯及硬脂
3、酸甘油酯含量多。另外，儿童骨髓腔内造血组织相对占优势，而脂肪组织较少。创伤性因素 骨手术：骨关节矫形手术 如髓内钉手术，全髋置换术（THA)，全膝置换术(TKA)均可导致髓腔内压的改变及髓内血管的破坏。有资料表明 THA后，FES发病率大约为0.1%；单侧TKA为1.8%7%，而双侧TKA为12%29。尤其是全膝置换术中止血带的释放，与FES有很大关系。创伤性因素 烧伤及脂肪肝挤压伤：烧伤患者,皮下脂肪可经损伤血管进入血液。脂肪肝挤压伤时,游离的脂滴可经破裂的小静脉进入血管。非创伤性因素急性胰腺炎、糖尿病、免疫抑制、动脉内顺铂化疗、长期使用类固醇激素，改变血脂的物理状态或释放自由脂肪酸或脂肪颗
4、粒进入循环。心肺复苏术后胃肠营养中脂肪剂的输入，高原病，镰形红细胞病，输血，体外循环，骨髓炎等。骨内液体输入，脂肪颗粒易进入髓内血管。脂肪吸引，皮下脂肪进入损伤的血管。发病机制发病机制一、机械阻塞理论二、生物化学理论三、凝结理论 四、炎症反应理论五、细胞凋亡理论机械阻塞理论机械阻塞理论 骨折或软组织受伤后，骨髓腔的脂肪细胞或脂肪组织破裂形成脂肪滴进入血液循环，机械性阻塞肺微血管。而微小的脂肪滴（直径710m）可以通过肺毛细血管进入体循环的动脉系统，阻塞脑、皮肤的毛细血管。机械阻塞理论 Gossling提出脂肪栓塞血管必须具备三个条件：（1）破裂的脂肪细胞形成脂肪滴 （2）损伤而开放的静脉，使脂
5、滴进入血循环（3）损伤局部或骨折处血肿形成，使局部压 力升高，促使脂滴进入血管。机械阻塞理论 犬实验性股骨骨折可诱发FES，从肺内洗脱出的脂质形态与骨髓脂质相似，而与乳糜微粒不同。研究表明，在THA中，通过经颅超声多普勒监测，可在骨水泥的填塞、髋关节的变换位置及髋臼的植入时可观察到栓子的迹象。在对13例THA术后猝死的病例进行尸解发现有11例有脂肪栓子栓塞。对于休克的患者，由于静脉压较低，脂肪滴更易进入静脉。但此学说无法解释无骨损伤的患者出现脂肪栓塞。生化理论生化理论 正常情况下，血液中脂肪颗粒主要以乳糜微粒和极低密度脂蛋白的形式进行运输。当机体在应激状态下，血脂乳化不稳定而析出脂质颗粒，形成
6、较大脂粒阻塞血管。同时大量儿茶酚胺分泌增加，动员大量的外周脂肪入血，又可以活化脂肪酶，活化的脂肪酶把甘油三酯分解为甘油和游离脂肪酸，由中性粒细胞介导的FFA诱发严重的“生物化学性”炎症反应，损伤肺泡上皮细胞和血管内皮细胞，导致肺泡结构破坏，表面活性物质合成减少，毛细血管通透性增高，肺水肿，出血，严重者发生呼吸窘迫综合征（ARDS)。生化理论生化理论 通过静脉内注射植物油建立的FES动物模型证实了中性脂肪栓子是引起肺毛细血管损伤的主要原因。由于临床上出现的严重肺和神经功能障碍不能用单纯的血管闭塞解释，而FFA能损害肺组织，故认为FES的发病机制可能与血循环中FFA增加有关。凝结理论凝结理论 在早
7、期由于组织和内皮细胞损伤，凝血因子从损伤细胞的内质网释放入血，启动外源性凝血系统；血管内皮细胞损伤可导致基底膜暴露，启动内源性凝血系统，引发血液的高凝状态。脂质微血栓引起微循环变化，肺内微血管压力增高，血流缓慢，出现红细胞，乳糜微粒，血小板在肺微血管淤积，血中脂肪粒为其提供了附着和激活表面，释放炎性介质，分解中性脂肪；FFA可损伤肺微血管内皮，活化的血小板继而激活凝血纤溶系统产生级联反应，进一步可发展成DIC。炎症反应理论炎症反应理论 动物试验证实，单纯血管内的FE几乎不产生炎症介质，但创伤后的二次打击可产生大量的炎症介质。Beck等在2001年通过对化学激活物的mRNA表达的测定发现在ARD
8、S中多巴胺可以诱导在肺微血管内皮细胞化学激活物表达增强，化学激活物可以通过活性氧的氧化机制介导白细胞到达受损的内皮细胞，尤其是IL-8。以上试验说明了肺部损伤机制中有炎症介质的参与。ARDS患者血清中5-羟色胺，一氧化氮，硝酸盐/亚硝酸盐比值明显增加。细胞凋亡理论细胞凋亡理论 FFA可发生于任何创伤和应激性疾病，是因为脂肪代谢的改变所致。脂肪和脂酸对肺血管内皮细胞造成损害。血管内皮细胞是一些生物胺、肽、前列腺素、去甲肾上腺素代谢的重要场所、脂酸导致此代谢功能障碍，以致引起全身血管舒张和肺血管收缩水平增加，所以它对肺微血管压力性损害远比通透性损害更为突出。FES的分型的分型亚临床型亚临床型FES
9、FES1临床型FES2暴发型FES3特殊型FES4亚临床型亚临床型FES 又称不完全型。一般无症状或症状无特异性。表现为心动过速，呼吸急促、发 热；未 吸 氧 状 态 下PO280mmHg，PCO230mmHg，血小板200109/L。此型几乎无死亡病例。临床型临床型FES 又称完全型或典型FES。伤后1248小时出现典型呼吸系统和脑部症状以及皮肤黏膜淤斑三联征。脂肪颗粒聚集于肺及体循环的毛细血管，在脂蛋白酯酶的作用下释放出高浓度的游离脂肪酸，引起血小板聚集，轻微的DIC及肺、脑毛细血管破裂。肺组织学检查示肺泡内出血、肺毛细血管脂肪堆积及肺水肿。脑组织学检查示弥漫性脑水肿并有多处出血性紫癫。皮
10、肤紫癫组织学检查显示有外周血管出血。胸片示双肺高密度影，呈“暴风雪样改变。吸空气PO25%）则有助于诊断FES。同样，从右心导管中抽取肺静脉血检测出脂肪颗粒则提示有FES。肺内血或周围静脉血血凝块快速冰冻切片油红染色，光镜下检下检出中性脂肪球，是早期诊断的一种敏感特异方法。治 疗 FES是自限性疾病，目前尚无特效的治疗方法，主要根据其病理生理改变和临床表现，采取针对性或支持性治疗措施，包括：早期有效制动患肢，呼吸支持、纠正低氧血症，改善循环功能等。治 疗 一、早期有效制动患肢 如果骨折端经常移动，势必造成骨折端再出血，使局部压力增高，致使脂肪滴进入血循环的机会增多，诱发或加重FES。因此，对多
11、发性骨折患者应早期有效制动患肢，减少不必要的搬动；在搬动病人时，一定要动作轻柔、敏捷，切忌粗暴。治 疗二、呼吸功能支持 主要治疗措施。对于FES的高危患者，应通过脉搏氧饱和度或血气分析对呼吸功能进行早期、连续性监测。应鼻导管或面罩给氧，使PO2维持在7080mmHg以上。若PO2持续低于60mmHg或进行性呼吸困难，应给予气管插管和机械通气。PEEP能扩张萎陷的肺泡，纠正通气/血流比例失调，增加功能残气量和肺顺应性，有利于氧通过呼吸膜弥散。治 疗三、高压氧治疗 在高压氧条件下血中溶解氧量显著增加，提高了血氧含量及氧分压，增加毛细血管血氧弥散距离，改善组织微循环供氧，减轻或消除病变组织水肿，改变
12、组织低氧状态，增强机体的有氧代谢，有利于损伤组织的修复，是提高PaO2的有效方法，在FES的治疗中起关键作用，如一般情况许可，应尽早给予高压氧治疗。治 疗四、激素治疗四、激素治疗 肾上腺皮质激素的使用是得到肯定的，能降低血浆FFA水平，对抗FFA毒性作用所引起的肺部“生物化学性”炎症反应，降低血小板附着，稳定溶酶体膜，降低毛细血管通透性，减少间质性肺水肿和脑水肿，缓解脂肪栓塞的严重程度，提高PO2。可用甲基强的松龙每天80160mg或每天1g冲击，连用35天。治 疗 五、支持疗法 重视能量合剂和极化液的及时应用。给予白蛋白，纠正低蛋白血症，游离脂肪酸与之结合。加强营养支持，及早给予肠内营养。维
13、持足够的血容量。纠正贫血。六、脱水剂应用 限制液体输入；给予20%的甘露醇及利尿剂脱水，防止肺、脑组织水肿。七、其 他 药 物 治 疗1.尼莫地平:扩张脑血管，保护神经元。昏迷时用尼莫通针剂，清醒后改成口服。2.低分子右旋糖苷:扩容改善微循环。3.肝素:肝素可能有助于刺激脂肪酶的活性，减少脂肪的聚集，同时抗凝、改善微循环作用。4.氨茶碱:解除呼吸道平滑肌痉挛。5.抗生素:预防感染。6.降解血脂药物的应用。其他其他 防止休克，疼痛治疗。早期适当止痛能减少对创伤的拟交感神经反应，有助于降低血游离脂肪酸水平。监 测 体温、脉搏监测：体温、脉搏的测量是创伤患者的一项重要的基础护理。一般大骨干或躯干部骨
14、折，可因骨折血肿和组织损伤引起吸收热，体温最高可达38左右，持续1周左右后即可趋向正常，同时脉搏多在血液动力学维持稳定后也恢复在正常范围以内。当体温、脉搏的变化不能以创伤后反应和急性感染来加以解释时，应高度警惕FES的发生。呼吸监测：进行脉搏血氧饱和度监测及动脉血气监测，及时发现低氧血症，尤其在发病头13天。监测 意识状况监测：进行GCS评分监测，非颅脑损伤患者突然出现的意识障碍和神经症状，均应引起注意。出血点：眼睑结膜是否有出血点及皮肤粘膜有无出血点。肺部摄片：及时查胸片，尤其在出现肺部症状时。循环动力学监测：中心静脉压监测或肺动脉嵌压的监测有助于评价体液状态，应作为常用的监测手段。预防预防
15、1纠正休克 恢复呼吸、循环功能2履行正确的骨折处理原则 3抑肽酶的预防使用 预防预防 有效地纠正微循环缺血缺氧以维护肺、脑、心、肾等的功能。有效地止血、包扎，防止、减少脂肪滴的入血机会。预防预防 骨折的正确处理：在骨折病人搬运和复位的过程中，强调有效的制动和轻柔的操作，以防止局部脂肪滴不断和再次入血的机会。骨折肢体肿胀期应抬高患肢、持续牵引。股骨干骨折的早期血气分析大多偏于低值，7天后逐渐稳定，因此不能急于手法复位，以免引起暴发型脂肪栓塞发作。骨折后切开复位及有效的内固定，可减少或杜绝脂肪栓塞的发生。预防预防 抑肽酶：可降低创伤后的一过性高脂血症，防止创伤后血液的高凝状 态，并能够稳定血压。结束语结束语 1873年，第一例FES报道以来，人们虽然作了很多临床观察和实验研究，但目前在诊断上仍没什么特异性方法。治疗也只是限于支持对症治疗。而且脂肪栓塞几乎见于所有的长骨骨折或膝、髋关节置换的患者，但形成FES的确是少数，所以其他因素参与发病的机制仍需要大量的研究来证实。
