1、二、脑转移瘤的诊断二、脑转移瘤的诊断 神经系统的各种压迫症状严重影响患者生存质量，常危急患者生命，预后极差。肿瘤肿瘤：实性：实性：囊性：囊性：肿瘤周围：肿瘤周围：多有明显水肿 占位效应：占位效应：常明显增强扫描：增强扫描：，但类型各异 CT和MRI检查是常用检查手段，强化MRI检查能 够发现CT难以发现的 隐蔽病灶，精确了解病变的 位置、大小及肿瘤周围水肿带的情况。有人观察62例晚期肿瘤患者，MRI检出22例脑转 移、其中16例无症状；经CT检出的5例单发脑转 移中的4例经MRI检出多发转移。脑转移瘤的最佳诊断方法是磁共振成像（MRI）增强扫描。PET-CT有助于检出位置深、体积小的病灶，如
2、小脑桥的转移；单光子体层摄影术则有助于区 别脑出血及转移。CT示示右右上上肺肺癌，癌，颅脑颅脑CT未见未见异常异常颅脑颅脑MRI示脑膜增厚，示脑膜增厚，T1弧线状强化弧线状强化吴某，吴某，肺癌，肺癌，脑膜脑膜转移转移MRI矢状矢状T1相，球后脑膜增厚，线相，球后脑膜增厚，线状强化。（伴双眼复视，右眼内斜状强化。（伴双眼复视，右眼内斜视）视）颅脑颅脑MRI示脑膜增厚示脑膜增厚T2 弧线状强化弧线状强化多发转移瘤多发转移瘤.白质水肿白质水肿.增强扫描是必需的增强扫描是必需的.12342多发性脑转移瘤肺癌脑转移瘤CT平扫肺癌脑转移瘤MR平扫及增强扫描肺癌脑转移肺癌脑转移肺癌脑转移出血肺癌脑转移出血食
3、道癌脑转移急单脑膜转移白血细胞浸润淋巴瘤脑膜转移前列腺癌脑转移乳头状腺癌脑转移脑实质异常信号与常见疾病 脑转移瘤T1WI：低信号；T2WI：高信号T1WIT2WI+C T1WI转转 移移 瘤瘤转转 移移 瘤瘤转转 移移 瘤瘤转转 移移 瘤瘤转转 移移 瘤瘤脑转移瘤脑转移瘤女43岁，头痛，头昏，一过性事物不清，左侧同向偏盲，有肺癌史。(1)T1像右侧颞后内侧面块状短T1灶，边缘欠清，有占位性；(2)呈等T2改变，水肿不明显；(3-4)增扫均匀强化。脑转移瘤脑转移瘤男男5252岁，右肢体无力，右口角左岁，右肢体无力，右口角左偏听偏偏听偏1 1月；月；B B超疑有肝右叶占位超疑有肝右叶占位性病变，右
4、侧中枢性面瘫，右侧性病变，右侧中枢性面瘫，右侧上肢肌力上肢肌力IVIV。(1)T1)T1 1像左侧额叶等像左侧额叶等T T1 1灶，边缘欠灶，边缘欠清，有大片水肿；清，有大片水肿；(2)(2)呈等呈等T T2 2改变，其间信号不均；改变，其间信号不均；(4-5)(4-5)增扫均匀强化，周边有小增扫均匀强化，周边有小结节灶。结节灶。（三）其他：（三）其他：脑脊液检查可提示蛋白质含量升高、糖含量可降低。某些患者的乳酸脱氢酶含量升高，可查到肿瘤细胞。只是多数患者不能接受此方法，所以难以广泛实行。单纯手术治疗，复发率可达单纯手术治疗，复发率可达40.940.9，中位生存期，中位生存期 为为生存期生存期
5、10-1410-14月。月。对于脑深部和重要功能区的肿瘤则极少考虑手术。对于脑深部和重要功能区的肿瘤则极少考虑手术。对抗放射线肿瘤如肾癌等，手术几乎是唯一可靠对抗放射线肿瘤如肾癌等，手术几乎是唯一可靠 的治疗方法。的治疗方法。手术后效果取决于术前的一般情况和手术是否能手术后效果取决于术前的一般情况和手术是否能 全切肿瘤。全切肿瘤。一般应先切除原发病灶，后切除转移瘤。一般应先切除原发病灶，后切除转移瘤。对颅内症状明显的病人，也可先行颅脑手对颅内症状明显的病人，也可先行颅脑手 术切除脑转移瘤，而后再切除原发病灶。术切除脑转移瘤，而后再切除原发病灶。对原发病灶不能切除的病人，为缓解症对原发病灶不能切
6、除的病人，为缓解症 状，延长生命也可只切除颅内转移瘤。状，延长生命也可只切除颅内转移瘤。1、肿瘤位于可切除部位、原发肿瘤控制良好且无其它脏器转移、卡氏评分70、预计生存期大于3个月等；2、对诊断不明、肿瘤4cm、囊变明显、或脑水肿致颅高压严重者也适用；多发脑转移瘤不宜手术治疗，因手术不能缓解颅压高，但为延长病人生命和改善生活质量，也可手术切除占位大的“责任肿瘤”，位于“哑区”的转移瘤可行脑叶切除，待颅压高缓解后，再行放、化疗。手术定位要准确，力争全切肿瘤，如开颅后颅压高脑组织肿胀，可采取各种方法降低颅压，这样手术后效果佳、死亡率低。一线放疗：一线放疗：经典方法是全脑2侧野对穿照射、然后对单发转
7、移灶缩野局部追加肿瘤吸收剂 量1500 cGy-2000cGy/1-2周；WBRTWBRT 术后辅助放疗：术后辅助放疗：认为手术加WBRT放疗是单发脑转移瘤的首选治疗。EricL比较了单纯手术和术后放疗，二者复发率有显著差异（70与18，P70分、年龄65岁、原发灶 控制良好、无颅外转移；再放疗的病灶中67%是新转移灶、33%是原位 复发;第一次放疗疗效显著者可考虑给予第二疗 程放疗。对放射线不甚敏感，或无法接受手术和对放射线不甚敏感，或无法接受手术和/或放疗的病人，化疗是或放疗的病人，化疗是 重要的姑息治疗手段。重要的姑息治疗手段。有效的化疗可以消除全身各处的微小转移灶及脱落的癌细胞，防有效
8、的化疗可以消除全身各处的微小转移灶及脱落的癌细胞，防 止转移，放疗加化疗的中位生存期高于单纯放疗，是延长生存期止转移，放疗加化疗的中位生存期高于单纯放疗，是延长生存期 的重要因素。的重要因素。影响化疗效果的因素：1.原发肿瘤的性质：某些对化疗高度敏感的肿瘤，如精原细胞瘤、小细胞肺癌等，仍可将化疗作为其主要治疗手段或全身治疗中的重要部分。2.化疗药物的种类和给药方式：某些脂溶性化疗药物可以透过BBB、在脑组织中达到治疗水平，例如：CCNU、BCNU、VM-26等；使用动脉灌注治疗往往可提高药物浓度。Koshiishi H等 CPT-11+PDD动脉灌注治疗肺癌多发颅内转移，所有病例均达到SD,中
9、位生存时间达12个月。靶向药物尚无治疗脑转移瘤的大宗临床试验观察结果。小范围病例观察结果显示了良好的治疗潜力。EGFR抑制剂吉非替尼治疗脑转移腺癌可获得2年以上生 存。对于靶向治疗药物的优势人群、特别是高龄、体弱者，可以试用靶向治疗药物。目前已进入脑转移瘤临床研究领域的靶向药物主要为 EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI），如吉非替尼、拉帕替 尼等。1.125I1.125I粒子植入：粒子植入：Boogart等报告以其治疗15例脑转移NSCLC，MST14个月、其中单发转移且无其他部位病灶者26个月。其适应症为瘤体小、边界清楚、原发病灶被有效控制、预计生存期3个月的年轻患者。2.2.免疫细胞治疗的
10、可能？免疫细胞治疗的可能？观察表明，在NSCLC的脑转移灶周围可观察到小胶质细胞（microglia）的聚集，而它们被脂多糖激活后可诱导肿瘤细胞凋亡，效应存在剂量及时间依赖性，提示了免疫治疗的临床应用潜力。影响患者预后的因素有：影响患者预后的因素有：全身器官及神经全身器官及神经 系统功能状况、年龄、原发瘤情况系统功能状况、年龄、原发瘤情况(病变部病变部 位及范围、病理类型、是否已控制位及范围、病理类型、是否已控制)、脑转、脑转 移瘤的数量及部位、手术切除情况、有无移瘤的数量及部位、手术切除情况、有无 颅外转移灶、有无复发、原发灶到转移灶颅外转移灶、有无复发、原发灶到转移灶 出现的时间间距等。出
11、现的时间间距等。另有人提出脑转移瘤的预后另有人提出脑转移瘤的预后与颅内转移灶的与颅内转移灶的 体积有关体积有关 ，体积，体积3cm33cm3的肿瘤局控率高。的肿瘤局控率高。原发肿瘤确诊至脑转移瘤出现间隔期较长原发肿瘤确诊至脑转移瘤出现间隔期较长,年龄年龄 60 60 岁和岁和女性患者的中位生存期较长，而未治疗的转移性脑肿瘤平女性患者的中位生存期较长，而未治疗的转移性脑肿瘤平均生存期仅均生存期仅1 12 2个月。个月。单发脑转移瘤术后全脑放射治疗后局部推量单发脑转移瘤术后全脑放射治疗后局部推量,可进一步提高可进一步提高局部控制率局部控制率,并将中位生存时间从并将中位生存时间从7 7个月延长至个月延长至1212个月。个月。多发脑转移瘤全部切除多发脑转移瘤全部切除,其生存期达其生存期达1414个月个月,若多发脑转移若多发脑转移瘤未全部切除瘤未全部切除,生存期仅生存期仅6 6个月。个月。有研究表明立体定向放射治疗与手术加全脑放疗治疗单发有研究表明立体定向放射治疗与手术加全脑放疗治疗单发脑转移瘤平均生存期相似脑转移瘤平均生存期相似,且均大于单独采用全脑放射治疗，且均大于单独采用全脑放射治疗，但多数学者倾向于手术联合全脑放疗。但多数学者倾向于手术联合全脑放疗。
