1、蛛网膜下腔出血的诊治蛛网膜下腔出血的诊治 一、概述二、临床表现三、诊断要点四、治疗方案及原则五、诊疗流程总结六、附录量表一、概述一、概述蛛网膜下腔出血(subarachnoidlemorrhage，SAH)是指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔而致。颅脑损伤引起的称为外伤性蛛网膜下腔出血。因脑实质出血血液穿破脑组织而进入蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。本文只介绍原发性蛛网膜下腔出血，简称SAH。蛛网膜下腔出血的病因依次为颅内动脉瘤、颅内血管畸形和高血压性动脉硬化。少见的病因有肿瘤、血液病、脑动脉炎、结缔组织病、抗凝治疗并发症等。二、临床表现二、临床表现部分患者发病前有一定的诱发因素，如
2、体力劳动、咳嗽、排便、奔跑、饮酒、情绪激动、性生活等。(一)急性期症状 多为急骤起病，主诉剧烈头痛，位于前额、后枕或整个头痛，并可延及颈、肩、背、腰等部位，头痛发生率为70100。老年人头痛较轻，偶可主诉头昏或眩晕。半数以上患者伴恶心及呕吐，多为喷射性呕吐。约3381的患者有意识障碍，多为起病后立即发生，程度可从轻度意识模糊至昏迷。持续时间可自数分钟至数天。老年人意识障碍较重。可有淡漠、畏光、少动、言语减少等，有的患者出现谵妄、幻觉、妄想躁动等。二、临床表现(二)迟发性神经功能缺损 迟发性神经功能缺损(delayed neurological deficits)或称作后期并发症，包括再出血、脑
3、血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等。再出血以511天为高峰，81发生在1个月内。临床表现为在病情稳定好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍加重，原有局灶症状和体征亦可重新出现。二、临床表现血管痉挛通常在出血后35天发生，持续12周，表现为病情稳定后又出现神经系统定位体征和意识障碍。脑血管痉挛严重时可导致脑梗死，主要表现为蛛网膜下腔出血症状好转后又出现恶化或进行性加重；意识状态好转后又加重至嗜睡或昏迷；出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语等神经系统局灶体征；出现头痛、呕吐等颅内压升高症状；腰椎穿刺无再出血的表现。蛛网膜下腔出血后1周左右可见脑室开始扩大，发生急性或亚急性脑室扩大和
4、脑积水。晚期可出现正常颅压脑积水，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁。蛛网膜下腔出血后脑积水的可能原因蛛网膜下腔出血后脑积水的可能原因：蛛网膜下腔出血(subarachnoidlemorrhage，SAH)是指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔而致。5mm（I级推荐，A级证据）。（2）不推荐长期使用抗癫痫药物（III级推荐，B级证据）。（5）在DSA不能及时实施时，可予CTA或MRA检查（II级推荐，B级证据）。（2）注意监测血压，保持在收缩压90mmHg（I级推荐，C级证据）。没有条件的地区和医院应当立即告知病情的危险性，并绝对卧床34周。（6）治疗发热，但是亚低温（33）治疗存在争议。（3）
5、动脉瘤治疗后，如发生动脉痉挛性脑缺血，可以诱导血压升高，但若血压已经很高或心脏情况不允许时则不能进行（I级推荐，B级证据）。颅脑损伤引起的称为外伤性蛛网膜下腔出血。中国蛛网膜下腔出血诊治指南（）推荐意见：（3）动脉瘤治疗后，如发生动脉痉挛性脑缺血，可以诱导血压升高，但若血压已经很高或心脏情况不允许时则不能进行（I级推荐，B级证据）。三、诊断要点三、诊断要点(一)诊断 突然发生的剧烈头痛和呕吐、脑膜刺激征阳性、癫痫发作、颅神经损害特别是动眼神经麻痹，或轻偏瘫等局限性体征，若眼底检查发现玻璃体下出血即可诊断SAH。颈项强直 KERNIG征 BRUDZINSKI征 三、诊断要点(二)辅助检查 1脑脊
6、液检查均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，起病1天后红细胞开始破坏，脑脊液逐步变黄，持续23周，故脑脊液黄变提示蛛网膜下腔陈旧出血可能。脑脊液压力增高，白细胞计数轻度增高。三、诊断要点2影像学检查 (1)CT检查：可以显示蛛网膜下腔、脑池、脑沟内高密度影的蛛网膜下腔出血，以及继发颅内血肿、脑室出血、脑积水、脑水肿、脑梗死等，颅底、鞍上池、侧裂等处可见高密度影，在发病开始后5天内阳性率较高。MRI诊断蛛网膜下腔出血的实用价值没有CT高，但磁共振血管造影MRA可发现动脉瘤等。CT和MRI也可排除非动脉瘤SAH的病因，如肿瘤或血管畸形等。CT蛛网膜下腔在哪三、诊断要点2影像学检查 (2)脑血
7、管造影：数字减影动脉造影(DSA)和磁共振血管造影(MRA)已广为应用，是确定蛛网膜下腔出血病因的重要手段，可确定出血的病因、部位、性质，如动脉瘤、动静脉畸形及血管痉挛等。DSA是明确SAH病因、诊断颅内动脉瘤的“金标准”。首次DSA阴性的患者大约占20%25%，1周后再行DSA，约有1%2%患者发现之前未发现的动脉瘤。但是因为DSA有一定风险且费用偏高，是否一定行二次检查应因人而异。三、诊断要点(三)鉴别诊断 包括脑膜炎、偏头痛急性发作、高血压脑病、脑实质内出血、脑室出血、颅内肿瘤等。四、治疗方案及原则四、治疗方案及原则 治疗原则为尽早明确病因，对因治疗，防止继发性血管痉挛，降低颅内压，减轻
8、脑水肿，防止再出血和并发症等。(一)一般治疗 绝对卧床休息，避免情绪激动和用力，维持生命体征稳定，维持水、电解质平衡，保持大小便通畅。应尽早请神经外科会诊，完成病因检查和积极早期介入或手术治疗。没有条件的地区和医院应当立即告知病情的危险性，并绝对卧床34周。中国蛛网膜下腔出血诊治指南（）推荐意见：（1）注意保持呼吸道通畅（I级推荐，B级证据）。（2）注意监测血压，保持在收缩压90mmHg（I级推荐，C级证据）。（3）重视心电监护，采取积极的预防措施，保护心功能（II级推荐，B级证据）。（4）注意诊治低钠血症（I级推荐，B级证据）。（5）空腹血糖需控制在10mmol/L以下。（6）治疗发热，但是
9、亚低温（33）治疗存在争议。四、治疗方案及原则 (二)控制血压 血压过高是再出血的危险因素之一，过低可致脑缺血，故应使血压控制在正常偏低(对原血压正常又无严重颅内压增高的患者，将血压控制在出血前原有水平或略高；原有高血压者将血压控制在150160mmHg90100mmHg为宜。血压200110mmHg时，在降颅内压的同时可慎重平稳地降血压治疗，使血压维持在高于发病前水平或180105mrnHg左右；收缩压在170200mmHg或舒张压100110mmHg，暂时可不用降压药，先脱水降颅内压，并密切观察血压情况，必要时再用降压药。血压增高是因颅内压增高引起时，应以积极降低颅内压治疗为主。收缩压16
10、5mmHg或舒张压95mmHg时，不宜降血压治疗。脑出血患者偶可见血压低下，应积极寻找原因，并适当给予增压处理)。四、治疗方案及原则 (三)控制颅内压 可予20甘露醇125250ml，静脉滴注，每68小时1次，注意尿量、血钾及心、肾功能。也可应用甘油果糖250500ml缓慢静脉滴注，每812小时1次,注意血糖和和血钠。也可适量应用速尿（参考脑出血章节）。四、治疗方案及原则(四)预防和治疗脑血管痉挛 可应用钙通道拮抗剂如尼莫地平缓慢静滴治疗14天，手术处理动脉瘤后，在保证无再出血的情况下，可在严密观察下进行短期扩容、增高血压和增加心排出量的治疗。四、治疗方案及原则1、血管痉挛的判断和监测 中国蛛
11、网膜下腔出血诊治指南（）推荐意见：（1）血管痉挛在出血后的35d内开始出现，514d达到高峰，24周后逐渐缓解。（2）新发的局灶性神经功能缺损，难以用脑积水或再出血解释时，应首先考虑为症状性血管痉挛。平均动脉压增高可能间接提示血管痉挛的发生。（3）DSA判断血管痉挛的标准是：大脑中动脉主干或大脑前动脉A1段直径小于1mm，或大脑中动脉和大脑前动脉的远端支直径小于0.5mm（I级推荐，A级证据）。（4）TCD判断标准为：TCD平均流速超过120cm/s或2次检查增加20cm/s与血管痉挛相关（n级推荐，B级证据）。（5）推荐CT或MRI灌注成像明确脑缺血的范围（H级推荐，B级证据）。四、治疗方案
12、及原则2、血管痉挛的治疗 中国蛛网膜下腔出血诊治指南（）推荐意见：（1）常规口服或静脉滴注尼莫地平，可有效防止动脉痉挛（I级推荐，A级证据）。（2）维持有效的循环血容量可预防迟发性缺血（I级推荐，B级证据）。不推荐预防性应用高容量治疗和球囊扩张（III级推荐，B级证据）。（3）动脉瘤治疗后，如发生动脉痉挛性脑缺血，可以诱导血压升高，但若血压已经很高或心脏情况不允许时则不能进行（I级推荐，B级证据）。（4）如动脉痉挛对高血压治疗没有反应，可酌情选择脑血管成形术和（或）动脉内注射血管扩张剂治疗（III级推荐，B级证据）。四、治疗方案及原则 (五)对症处理 止痛，控制烦躁不安，改善睡眠和防止便秘等。
13、(六)外科处理 动脉瘤应外科处理，包括外科手术或介入治疗，应在发病72小时或在23周后进行。脑内血肿应手术清除。急性非交通性脑积水严重时，可行脑室穿刺引流术，正常颅压脑积水可行脑室腹腔分流术。中国蛛网膜下腔出血诊治指南（）推荐意见：（1）外科手术夹闭或弹簧圈栓塞均可降低动脉瘤再破裂出血的风险（I级推荐，B级证据）。（2）应尽可能选择完全栓塞治疗动脉瘤（I级推荐，B级证据）。（3）动脉瘤的治疗方案应由经验丰富的神经外科与神经介入医师根据患者病情与动脉瘤情况共同商讨后决定（I级推荐，C级证据）。（4）对于同时适用于介入栓塞及外科手术的动脉瘤患者，应首先考虑介入栓塞（I级推荐，A级证据）。（5）支持
14、手术夹闭的因素：年轻、合并血肿且有占位效应以及动脉瘤的因素（位置：大脑中动脉和胼胝体周围血管的动脉瘤；宽颈动脉瘤；动脉分支直接从动脉瘤囊发出）；支持栓塞的因素：年龄超过70岁，无具有占位效应的血肿存在，动脉瘤因素（后循环、窄颈动脉瘤、单叶型动脉瘤），WFNS量表评分为IV级和V级的危重患者（II级推荐，C级证据）。（6）早期治疗可降低再出血风险，球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞和血流导向装置等新技术可提高早期动脉瘤治疗的有效性（II级推荐，B级证据）。四、治疗方案及原则（七）脑积水的治疗 急性脑积水（72h内脑室扩张）发生率在15%87%，临床评分或Fisher量表评分较差的病例更易出现急性脑积水。
15、约1/3的急性脑积水患者没有症状，大约1/2的患者在24h内脑积水会自发缓解。但如果脑积水导致病情恶化或有脑疝风险，需要尽快行脑室外引流或者腰椎穿刺放液治疗，使颅内压维持在1020mmHg。在脑室引流后，有40%80%意识水平下降的患者有不同程度的改善。脑室引流与再出血的相关性尚未确定。中国蛛网膜下腔出血诊治指南（）推荐意见：（1）伴第三、四脑室积血的急性脑积水患者可考虑行脑室引流（I级推荐，B级证据）。（2）伴有症状的慢性脑积水患者可行临时或永久的脑脊液分流术（I级推荐，C级证据四、治疗方案及原则（八）癫痫样发作的治疗 已证实SAH后癫痫样发作与动脉瘤破裂有关，最近的回顾性研究报道癫痫样发作
16、的发生率为6%26%。大多数发作发生于就诊之前，在入院后予抗癫痫药物治疗后则几乎不发作，迟发性癫痫约占7%，回顾性研究发现其相关因素包括大脑中动脉动脉瘤、出血的厚度、伴发实质血肿、再出血、脑梗死、评分差以及有高血压病史。但目前尚缺乏癫痫样发作对预后影响的研究，所以不清楚其是否与预后不佳相关。中国蛛网膜下腔出血诊治指南（）推荐意见：（1）有明确癫痫发作的患者必须用药治疗，但是不主张预防性应用（II级推荐，B级证据）。（2）不推荐长期使用抗癫痫药物（III级推荐，B级证据）。但对既往有癫痫、脑出血、脑梗死、大脑中动脉动脉瘤破裂的癫痫样发作的高风险人群，可考虑长期使用抗癫痫药物（II级推荐，B级证据
17、）。出现头痛、呕吐等颅内压升高症状；（1）常规口服或静脉滴注尼莫地平，可有效防止动脉痉挛（I级推荐，A级证据）。中国蛛网膜下腔出血诊治指南（）推荐意见：迟发性神经功能缺损(delayed neurological deficits)或称作后期并发症，包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等。(一)一般治疗蛛网膜下腔出血(subarachnoidlemorrhage，SAH)是指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔而致。支持栓塞的因素：年龄超过70岁，无具有占位效应的血肿存在，动脉瘤因素（后循环、窄颈动脉瘤、单叶型动脉瘤），WFNS量表评分为IV级和V级的危重患者（II级推荐，
18、C级证据）。（2）伴有症状的慢性脑积水患者可行临时或永久的脑脊液分流术（I级推荐，C级证据中国蛛网膜下腔出血诊治指南（）推荐意见：在预后评估方面，PAASH量表比WFNS量表的效能更好。（5）空腹血糖需控制在10mmol/L以下。血管痉挛通常在出血后35天发生，持续12周，表现为病情稳定后又出现神经系统定位体征和意识障碍。意识状态好转后又加重至嗜睡或昏迷；Hunt-Hess量表简单方便，临床常用于选择手术时的参考。颅脑损伤引起的称为外伤性蛛网膜下腔出血。（3）DSA判断血管痉挛的标准是：大脑中动脉主干或大脑前动脉A1段直径小于1mm，或大脑中动脉和大脑前动脉的远端支直径小于0.（2）注意监测血
19、压，保持在收缩压90mmHg（I级推荐，C级证据）。动脉分支直接从动脉瘤囊发出）；五、诊疗流程总结五、诊疗流程总结中国蛛网膜下腔出血诊治指南（）推荐意见：（1）突发剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性的患者应高度怀疑SAH诊断（I级推荐，B级证据）。（2）对可疑SAH患者应首选CT检查。（3）当CT结果阴性时，腰椎穿刺检查有助于进一步提供诊断信息（I级推荐，B级证据）。（4）对于SAH患者宜早期行DSA检查，以明确有无动脉瘤（I级推荐，B级证据）。（5）在DSA不能及时实施时，可予CTA或MRA检查（II级推荐，B级证据）。（6）动脉瘤介入治疗后，同时再做血管造影，以判断动脉瘤治疗的效果（I级推荐，B级证据）。（7）SAH评分有助于判断预后及采取不同的治疗手段。SAH早期应该使用GCS等工具进行评价（II级推荐，B级证据）。Hunt-Hess量表简单方便，临床常用于选择手术时的参考。在预后评估方面，PAASH量表比WFNS量表的效能更好。六、附录量表六、附录量表 谢谢！
