1、脊柱手术后慢性疼痛现代诊疗脊柱手术后慢性疼痛现代诊疗 Chronic post-spinal-surgical pain，（CPSSP）在临床上还没有引起人们广泛、足够的重视，主要因为CPSSP具有临床症状的多变性、复杂性的特征，使得许多临床医生感到非常棘手。一、一、CPSSP的流行病学的流行病学 慢性脊柱手术后疼痛并非在手术后急性疼痛后持续发生，常常在数周或数月后出现!?Taillefer（2006）报道了564例胸部和心脏外科手术后的1-3年内大约有23%的患者发生慢性手术后疼痛，其中50%患者的疼痛为中度以上疼痛，31%的患者必须服用镇痛药。Taillefer MC，J.of Thora
2、cic and Cardiovascular Surgery,2006,131:1274-1280.哥本哈根大学的Kehlet 和哈佛医学院Woolf（2006）综合分析资料指出，慢性手术后疼痛是临床医生容易忽视的主要问题，发生外科手术后疼痛总的比例为10-50%，其中2-10%患者的疼痛非常剧烈。研究资料还提示：手术后早期使用镇痛药越多，发生慢性手术后疼痛的可能性越大。Kehlet H,Jensen TS and Woolf CJ.The Lancet,2006,367:1618-1625.多年前国外骨科学者将没有达到手术目的，甚至术后疼痛加重、功能受损等表现称为“背部手术后失败综背部手术后
3、失败综合征合征（failed back surgery syndrome，FBSS）”。在这些患者一生中的大部分时间都可能遭受下腰痛的折磨。在美国每年进行的有关脊柱外科手术超过30万例，其中10-40%的在手术后发生以疼痛为主要症状的临床综合征，这些患者在接受一次或一次以上的腰背部手术后出现持续性或反复发作性慢性疼痛症状，集中的统计资料列出的最低发生率为25%。目前国内还缺乏系统的关于CPSSP的流行病学统计资料。主要原因是人们没有给予CPSSP足够的重视。冠脉搭桥术后慢性疼痛发生情况冠脉搭桥术后慢性疼痛发生情况n术后新发术后新发PCP：149/455(32.7%)n中度以上疼痛：中度以上疼痛
4、：28.4%n无痛：无痛：223(49.0%)n疼痛影响患者生活：疼痛影响患者生活：32.9%n疼痛影响患者情绪：疼痛影响患者情绪：38.2%n相关危险因素：女性、相关危险因素：女性、BMI25 没有一例患者因为疼痛就诊！没有一例患者因为疼痛就诊！李雪李雪 冯艺冯艺 中国疼痛医学杂志中国疼痛医学杂志2007；13（3）：）：148 二、二、CPSSP的的原因和可能机制原因和可能机制 (王家双.慢性手术后疼痛及现代治疗，麻醉与监护论坛，2008,15(5):298-301.)1、直接的神经损伤直接的神经损伤 腰椎术后发生的各种类型疼痛症状是由于支配椎间盘及其周围组织的神经系统在椎间盘损伤或手术后
5、变得异常敏感，同时神经根或神经末梢在行程中遭受的各种刺激、缺血等导致疼痛、麻木或功能障碍。2、炎症反应和粘连、炎症反应和粘连 主要原因可能是 神经源性炎症和神经根周围粘连。3、神经系统敏感化、神经系统敏感化 在周围神经系统损伤后，局部区域支配神经或整个神经系统的结构或功能发生异常改变，交感神经的介入和免疫系统激活-周围和中枢神经敏感化周围和中枢神经敏感化现象等。4、部分手术无关因素、部分手术无关因素 例如继发感染或硬脑膜炎症、具有刺激性的椎间盘造影、脊髓造影、硬膜外多次使用混悬剂激素等因素也可以产生慢性疼痛、神经系统症状。三、三、CPSSP的临床表现和伴随症状的临床表现和伴随症状 70例慢性手
6、术后疼痛患者，其中男性32例，女性38例，平均年龄48.6岁(32-73岁)，病史6个月至5年不等，手术种类分别包括胸部手术14例、腰椎手术20例、腹腔手术26例、盆腔手术（妇科、泌外）10例。排除其他原因引起的疼痛。王家双等王家双等,中国疼痛医学杂志中国疼痛医学杂志2009,15(2):76-8.观察指标观察指标 疼痛性质、种类、程度、手术次数、住院次数、就诊科室、心理和行为变化、失望和无助感、工作和生活质量、睡眠状态、体能状态）和改良Hamilton抑郁量表。表表1.改良改良HAMD评分表评分表n项 目 评 分 n抑郁情绪 0 1 2 3 4n疑病、罪恶感 0 2 4 6 8n入睡困难、睡
7、眠不深、早醒 0 2 4 6 8n工作和兴趣 0 1 2 3 4n迟滞 0 1 2 3 4n精神性或躯体性焦虑、激越 0 2 4 6 8n自杀念头 0 1 2 3 4n食欲、胃肠道症状、体重降低 0 2 4n全身症状 0 1 2n性症状 0 1 2n自知力 0 1 2 HAMD采用0-4分的5级评分法 各级评分标准为:0=无；1=轻度；2=中度；3=重度；4=极重。使用总分评定结果并进行分析，前17项大于24分为重度抑郁重度抑郁；17-24分为中度抑郁中度抑郁；7-17分为轻度抑郁轻度抑郁。超过50%的患者曾经在5个以上的专科或医院就诊过，平均就诊科室为5.8个，平均住院次数为3.5次，1/3
8、的患者接受过一次以上的手术经历。HAMD平均评分为20.1分。1、慢性疼痛、慢性疼痛 慢性疼痛是最突出和慢性疼痛是最突出和主要的临床表现。主要的临床表现。疼痛特征疼痛特征 疼痛类型疼痛类型：1、紧束样疼痛紧束样疼痛：71.44%；2、烧灼样疼痛烧灼样疼痛：15.71%；3、闪电样闪电样或针刺样针刺样疼痛：7.14%；50%的患者主诉两种或两种以上的疼痛。的患者主诉两种或两种以上的疼痛。疼痛程度疼痛程度 以中-重度为主，大多数VAS评分超过5分；13例患者VAS评分可达10分。平均VAS评分6.3分。疼痛规律疼痛规律 44例为持续性疼痛或运动相关性疼痛，其中 30例患者主诉同时伴随发作性疼痛，天
9、气或情绪变化明显时加剧。部分患者主诉疼痛无任何规律性。2、伴随症状、伴随症状情感障碍心理异常社会适应障碍行为异常特点：病程越长越明显。Ochsner KN,Ludlow DH and Knierim K.Pain,2006,120:69-77.平均住院次数为3.5次；平均就诊科室为5.8个；平均VAS评分为4.6-7.8分；求医失望或无助感：92.8%；睡眠障碍：91.4%；体能和生活质量降低75.71%）。王家双等王家双等,中国疼痛医学杂志中国疼痛医学杂志2009,15(2):76-8.四、现代诊断和鉴别诊断四、现代诊断和鉴别诊断 目前大多数临床诊断仍然主要根据接诊医师经验。询问病史询问病史
10、 疼痛的特点、部位、性质、程度、时间、规律及伴随症状等。注意疼痛初次发作与外科手术的关系，手术前、后临床疼痛症状的变化或趋势。体格检查体格检查 重点进行涉及手术相关区域的周围神经浅感觉变化、正常神经反射的变化、脊柱运动或活动范围和其他功能评估。定位疼痛区域的神经节段支配。实验室常规检查实验室常规检查 肌电、诱发电位检查肌电、诱发电位检查：神经传导速度和动作电位-有髓神经纤维受损伤或功能状态的信息。鉴别诊断鉴别诊断 不是所有CPSSP病人的全部疼痛症状都是手术后的必然结果。例如发现疼痛和/或感觉障碍的区域超过了与外科手术相关区域的神经所支配的范围时，应考虑存在其他因素，如高位神经受到刺激或损伤以
11、及继发性中枢敏感化问题等。诊断新技术诊断新技术机械痛敏（机械痛敏（VFF）测定）测定功能磁共振成像（功能磁共振成像（fMR）定量感觉测定（定量感觉测定（QST）激光诱发电位测试（激光诱发电位测试（LEPs）红外热像图（红外热像图（TG VFF值值 功能磁共振成像功能磁共振成像 fMR逐渐显示出临床价值。逐渐显示出临床价值。由于慢性疼痛疾病会在脑内出现由于慢性疼痛疾病会在脑内出现相应中枢相应中枢部位部位、不同、不同范围范围的兴奋的兴奋灶，随着疼痛疾病的发生和发展灶，随着疼痛疾病的发生和发展而出现而出现动态变化动态变化。各种临床慢性痛脑活动模式各种临床慢性痛脑活动模式 定量感觉神经功能测试定量感觉
12、神经功能测试 能够量化有髓鞘粗神经纤维、有髓鞘细神经纤维和无髓鞘神经纤维（占感觉神经90%以上的神经纤维）的功能。不受皮肤温度、水肿或电磁场的影响。敏感度、特异度相对比较高。激光诱发电位激光诱发电位 使用激光产生的放射热（波）脉冲使皮肤表层的游离神经末梢兴奋，激活有鞘的A和无鞘的C纤维，然后诱发产生电位，临床上有助于判断损伤神经纤维的类型。A.Truini,F.Galeotti and M.Haanpaa et al.Pain 2008,140:405-10.红外热图“当机体某部位的温度高于或低于其他部当机体某部位的温度高于或低于其他部位时，该部位即出现疾病位时，该部位即出现疾病”。-公元前公
13、元前400年年 希波克拉底希波克拉底 所有的动物或机体都会向外辐射能量热能热能，人体所辐射电磁波的波长主要是在远红外区域，其波长范围为414m。医用红外热像技术是一种研究人体体表温度分布状态及记录人体热能分布的影像技术，对人体无伤害，对环境无辐射、污染的绿色检查。正常人体表温度分布的特点正常人体表温度分布的特点1、比较对称、温度差别、比较对称、温度差别0.5；2、头面部温度较高，躯干部次之，、头面部温度较高，躯干部次之，四肢末端最低。四肢末端最低。腰椎间盘突出症及手术后神经痛腰骶部高温高温变化；患肢（91.4%）低低温温变化；【王家双等王家双等,神经损伤疼痛疾病的红外热图临床分析，中国疼痛医学
14、杂志2011，17（4）：201-4.】腰椎间盘手术后神经痛腰椎间盘手术后神经痛温差范围为1.0 4.5 影像学证据影像学证据 红外热图红外热图 四合一原则四合一原则 患者症状患者症状 检查体征检查体征 五、五、CPSSP治疗的原则和目标治疗的原则和目标 治疗的原则治疗的原则1、神经功能调节治疗、神经功能调节治疗 2、神经损伤修复治疗、神经损伤修复治疗3、避免神经系统再损伤治疗、避免神经系统再损伤治疗4、疼痛和功能康复治疗。、疼痛和功能康复治疗。目标目标有效的缓解疼痛尽可能功能恢复提高生活的质量 PCEA技术技术：椎旁神经根注药：椎旁神经根注药：脉冲射频 (2Hz,42C,90sX2)三氧介入治疗(O3):浓度浓度 O3:O230-50ug/ml容量容量：盘内-38ml，盘外-810ml）交感神经系统治疗 内脏神经系统治疗 椎间盘内旋切 硬膜外和蛛网膜下腔置管技术硬膜外和蛛网膜下腔置管技术硬膜外和蛛网膜下腔埋藏泵硬膜外和蛛网膜下腔埋藏泵 脊髓电刺激技术脊髓电刺激技术(SCS)刺激神经功能变化或活动以缓解疼痛是主要作用机制。微电流电极微电流电极：painmaster（Newcare）心理支持治疗心理支持治疗慢性疼痛康复计划慢性疼痛康复计划
