1、LOGO腹水的鉴别诊疗LOGO定义定义u正常人体腹腔内约有正常人体腹腔内约有50ml50ml液体，起润滑液体，起润滑、肠曲间及肠道蠕动作用。、肠曲间及肠道蠕动作用。u任何病理状态下导致的腹腔液体量增加任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，超过，超过200ml200ml时称为腹水。时称为腹水。2腹水的鉴别诊疗LOGO临床特征临床特征 腹水可突然或逐渐发生，腹胀是患者的主要症状；腹水可突然或逐渐发生，腹胀是患者的主要症状；许多患者由于腹围增大才注意到腹水的发生，可伴有足背水肿；许多患者由于腹围增大才注意到腹水的发生，可伴有足背水肿；其他常见的症状有乏力、食欲减退以及营养状况差；其他常见的症状有乏力、
2、食欲减退以及营养状况差；当腹部膨隆明显、横膈抬高、胸廓活动受限时，可出现呼吸困难当腹部膨隆明显、横膈抬高、胸廓活动受限时，可出现呼吸困难。3腹水的鉴别诊疗LOGO腹水的程度腹水的程度可半定量为：可半定量为：1 1，仅在仔细检查时发现；，仅在仔细检查时发现；2 2，容易发现，但量较少；，容易发现，但量较少；3 3，腹水明显，但非张力性；，腹水明显，但非张力性；4 4，张力性腹水。，张力性腹水。4腹水的鉴别诊疗LOGO腹水分类腹水分类l 外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、胆汁性胆汁性l 病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性
3、、肿瘤性肿瘤性l 渗出性、漏出性渗出性、漏出性l 高高SAAG、低、低SAAG5腹水的鉴别诊疗LOGO6腹水的鉴别诊疗LOGO7腹水的鉴别诊疗LOGO8腹水的鉴别诊疗LOGO9腹水的鉴别诊疗LOGO腹水的病因腹水的病因10腹水的鉴别诊疗LOGO渗出液、漏出液的概念渗出液、漏出液的概念渗出液渗出液Exudate漏出液漏出液Transudate 病因病因外观外观凝固性凝固性李氏试验李氏试验炎症性、恶性肿瘤炎症性、恶性肿瘤混浊混浊常自行凝固常自行凝固阳性阳性门脉高压、心源性门脉高压、心源性澄清澄清一般不凝固一般不凝固阴性阴性蛋白质定量蛋白质定量细菌细菌 2.5g/dl感染者可找到细菌感染者可找到细菌
4、 500 100 腹水的实验室分类腹水的实验室分类11腹水的鉴别诊疗LOGO12腹水的鉴别诊疗LOGO13腹水的鉴别诊疗LOGO14腹水的鉴别诊疗LOGO15腹水的鉴别诊疗LOGO良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法u常规检查常规检查u酶学检测酶学检测u肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测u其他与恶性腹水相关指标检测其他与恶性腹水相关指标检测u细胞学检查细胞学检查u影像学检查影像学检查16腹水的鉴别诊疗LOGO良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 常规检查常规检查血清腹水白蛋白梯度血清腹水白蛋白梯度 血清腹水白蛋白梯度血清腹水白蛋白梯度(SAAG)是血清白蛋白与是血清白蛋白与同
5、日内测得的腹水白蛋白之间的差值。同日内测得的腹水白蛋白之间的差值。SAAG11g/L提示腹水为门脉高压所致，提示腹水为门脉高压所致，SAAG11g/L则为非门脉高压性腹水。则为非门脉高压性腹水。SAAG对腹水病因诊断的准确率远高于由腹水对腹水病因诊断的准确率远高于由腹水蛋白总量蛋白总量(AFTP)定义的渗漏出液概念，二者分别为定义的渗漏出液概念，二者分别为92%100%及及56%76%。17腹水的鉴别诊疗LOGO良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 常规检查常规检查血清腹水白蛋白梯度血清腹水白蛋白梯度 有学者认为有学者认为SAAG11g/L诊断腹腔恶性肿瘤诊断腹腔恶性肿瘤的敏感性为
6、的敏感性为62%93%，特异性为，特异性为98%99%，总有效率为总有效率为90%恶性腹水产生低恶性腹水产生低SAAG是由于肿瘤细胞释放的是由于肿瘤细胞释放的血管活性物质使腹腔表面血管的通透性增加，较多量血管活性物质使腹腔表面血管的通透性增加，较多量的蛋白进入腹腔间隙所致。的蛋白进入腹腔间隙所致。18腹水的鉴别诊疗LOGOu 血清腹水白蛋白梯度血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白血清白蛋白-腹水白蛋白腹水白蛋白 cSAAG=0.016（血清球蛋白（血清球蛋白 +25）SAAGu 腹水、血清总蛋白比值腹水、血清总蛋白比值=腹水总蛋白腹水总蛋白/血清总蛋白血清总蛋白 19腹水的鉴别诊疗LOGO
7、u以以SAAG SAAG 11.1g/L 11.1g/L认为存在门认为存在门脉压脉压u梯度梯度 11.1g/L 11.1g/L为非门脉高压，为非门脉高压，相关性好（相关性好（r=0.73r=0.73），准确性），准确性可达可达97%97%SAAGSAAG测定的意义测定的意义20腹水的鉴别诊疗LOGOSAAGSAAG的应用的应用高高SAAGSAAG 11.1g/L11.1g/L漏出液漏出液低低SAAGSAAG 11.1g/L11.1g/L渗出液渗出液21腹水的鉴别诊疗LOGOSAAGSAAG测定注意事项测定注意事项u 血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步u 梯度是
8、差值，而不是比率梯度是差值，而不是比率u 一般测定一次即可，一般测定一次即可，SAAG为为1011.1G/L 时需重复时需重复u 补充白蛋白短时间内可能影响补充白蛋白短时间内可能影响SAAG22腹水的鉴别诊疗LOGO本研究中比较的两种诊断方法（二）本研究中比较的两种诊断方法（二）新的以新的以SAAG为标准的腹水分类方法为标准的腹水分类方法诊断标准：诊断标准：SAAG11g/L 为门脉高压相关性为门脉高压相关性 SAAG11g/L 为非门脉高压相关性为非门脉高压相关性23腹水的鉴别诊疗LOGO研究结果（研究结果（2）u以以SAAG 11g/L诊断门脉高压性腹水诊断门脉高压性腹水 准确率准确率95
9、%敏感度敏感度93%特异度特异度97%u传统的渗漏出指标诊断的准确率：传统的渗漏出指标诊断的准确率：腹水总蛋白腹水总蛋白83%腹水白蛋白腹水白蛋白84%腹水比重腹水比重78%腹水血清总蛋白比值腹水血清总蛋白比值91%24腹水的鉴别诊疗LOGO各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹水诊断的准确率水诊断的准确率 分分界界值值 A组组 B组组 敏敏感感度度 特特异异度度 准准确确率率 SAAG 11g/L 1/35 27/29 0.93 0.97 0.95 腹腹水水总总蛋蛋白白 25g/L 10/35 28/29 0.97 0.71 0.83 腹腹水水白白蛋蛋白白 20
10、g/L 5/35 24/29 0.83 0.86 0.84 腹腹水水比比重重 1.018 14/35 29/29 1.00 0.60 0.78 腹腹水水血血清清总总蛋蛋白白比比值值 0.5 3/35 26/29 0.90 0.91 0.91 腹腹水水乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶 400IU/L 1/35 5/29 0.17 0.97 0.61 25腹水的鉴别诊疗LOGO研究结果（研究结果（3）u 诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率 SAAG为为100%腹水血清总蛋白比值为腹水血清总蛋白比值为100%其他指标均不高于其他指标均不高于85%u A组中组中20例肝硬化腹水在
11、治疗前后比较例肝硬化腹水在治疗前后比较 SAAG无差异无差异26腹水的鉴别诊疗LOGO 分分界界值值 A组组感感染染病病例例n=5 B组组感感染染病病例例n=8 敏敏感感度度 特特异异度度 准准确确率率 腹腹水水总总蛋蛋白白 25g/L 2/5 8/8 1.00 0.60 0.85 腹腹水水白白蛋蛋白白 20g/L 3/5 7/8 0.88 0.40 0.69 腹腹水水比比重重 1.018 3/5 8/8 1.00 0.40 0.77 腹腹水水乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶 400IU/L 0/5 3/8 0.38 1.00 0.62 腹腹水水血血清清总总蛋蛋白白比比值值 0.5 0/5 8/8 1.0
12、0 1.00 1.00 SAAG 11g/L 0/5 8/8 1.00 1.00 1.00 27腹水的鉴别诊疗LOGOu国内外其他学者对国内外其他学者对SAAGSAAG的研究，所得结果与本研究的研究，所得结果与本研究相一致相一致 SAAGSAAG诊断腹水病因的准确率诊断腹水病因的准确率 文献报道文献报道 92-100%92-100%本研究结果本研究结果 95%95%u以腹水总蛋白为标志的传统的渗漏出概念，受多种以腹水总蛋白为标志的传统的渗漏出概念，受多种因素影响，不能准确反映腹水的病因因素影响，不能准确反映腹水的病因28腹水的鉴别诊疗LOGO良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 常
13、规检查常规检查血清腹水白蛋白梯度血清腹水白蛋白梯度 此外，结核性腹膜炎、此外，结核性腹膜炎、胰源性腹水、胰源性腹水、胆源性腹胆源性腹水等也可表现为水等也可表现为SAAG 1.0，则高度提示恶性，则高度提示恶性腹水腹水(须排除血性腹水和感染性腹水的影响须排除血性腹水和感染性腹水的影响)。LDH鉴别良恶性腹水的敏感性为鉴别良恶性腹水的敏感性为57%74%，特异性为，特异性为93%100%。34腹水的鉴别诊疗LOGO良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测酶学检测乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶腹水LDH同工酶测定亦有一定价值。LDH是由H亚基和M亚基共4条多肽链组成的四聚体，根据两种亚基组成
14、比例的不同，LDH可分成LDH1LDH5五种同工酶。有学者报道癌性腹水LDH同工酶以LDH5占优势；肝硬化腹水则以LDH2为主。35腹水的鉴别诊疗LOGO良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测酶学检测腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶(ADA)在人体组织中广泛分布(在红细胞和淋巴细胞中含量较高)，可催化腺苷水解生成次黄嘌呤核苷和氨。ADA是一种与机体免疫系统有重要联系的核酸代谢酶，其活性升高与T细胞对结核杆菌抗原的细胞免疫反应有关。ADA活性降低可影响核苷的合成，使淋巴祖细胞转化为原淋巴细胞及浆细胞能力降低，导致免疫活性细胞减少 功能减退。36腹水的鉴别诊疗LOGO良恶性腹水的
15、主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测酶学检测腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶腹水中ADA活性单位的测定为腹水的病因诊断提供了简便可靠的实验室指标。结核性腹水中ADA活性显著升高,以腹水ADA33U/L标准诊断结核性腹水的敏感性为100%，特异性为96.6%，准确率为98%。但当临床合并肝硬化时，其敏感性降低(30%)，诊断价值有限。37腹水的鉴别诊疗LOGO良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测酶学检测腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶ADA同工酶分ADA1及ADA2两型。腹水中ADA2活性与总ADA类似，有助于腹水的病因诊断。以腹水ADA240U/L为标准诊断结核的敏感性为83.3%，特
16、异性为97.3%。ADA2/ADA比值高，倾向结核性腹水的诊断；ADA2/ADA比值低，考虑恶性腹水的可能性大。38腹水的鉴别诊疗LOGO良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测酶学检测甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(GPDA)是一种二肽奈酰胺酶，分布于肝、肾、涎腺、结缔组织及淋巴结中。生理作用可能是水解血液中来自胶原的多肽。肿瘤组织中常有胶原酶分解癌组织周围的胶原引起肿瘤的浸润和扩散，故有人认为GPDA可能在肿瘤浸润的病理过程中起一定作用。39腹水的鉴别诊疗LOGO良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测酶学检测甘
17、氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶不同性质腹水中GPDA及其同工酶具有相对特征性改变，对腹水定性诊断有一定指导意义。曹建新等报道恶性腹水中的GPDA明显高于良性腹水，以35U/ml为临界值诊断恶性腹水的敏感性为94.4%，特异性为96.9%。40腹水的鉴别诊疗LOGO良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测酶学检测甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶另有研究发现，GPDA在肿瘤性和结核性腹水中均明显升高，二组腹水中GPDA1均可阳性，提示GPDA并非肿瘤性腹水标记物，腹水GPDA及其同工酶变化可能与腹膜受肿瘤细胞浸润或结核杆菌感染后某些生化代谢异常改变
18、有关。腹水GPDA1阴性而GPDA活性不高者多为非结核良性腹水,，GPDA1阴性而GPDA活性升高者常为恶性腹水,GPDA1阴性多能排除结核性腹水。41腹水的鉴别诊疗LOGO良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测酶学检测GPDA及其同工酶和及其同工酶和ADA 联合检测联合检测GPDA及其同工酶和及其同工酶和ADA，可起到互，可起到互补诊断作用。通过三项指标的联合检测，约补诊断作用。通过三项指标的联合检测，约85%的腹的腹水可得到定性诊断。水可得到定性诊断。42腹水的鉴别诊疗LOGO良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测酶学检测-葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸酶-
19、葡萄糖醛酸酶(-GCD)是一种酸性水解酶，主要存在于溶酶体、内质网及高尔基体中，能水解结合的葡萄糖醛酸酶、参与胆红素代谢及细胞增生等生理病理过程。正常人体液中存在少量-GCD，恶性肿瘤患者体液中-GCD含量显著高于正常人，术后-GCD含量有下降趋势，提示恶性肿瘤患者体内-GCD含量增多可能是肿瘤细胞的过度异常增生所致。43腹水的鉴别诊疗LOGO良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测酶学检测-葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸酶有研究证实，恶性渗出液中-GCD含量显著高于良性渗出液 漏出液。14例恶性肿瘤经手术 药物或放射治疗后,例B-GCD含量有下降趋势。-GCD对于鉴别恶性腹水及恶性
20、肿瘤疗效观察有重要意义。44腹水的鉴别诊疗LOGO良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 肿瘤标志物是一类由恶性肿瘤细胞合成肿瘤标志物是一类由恶性肿瘤细胞合成、分泌并释放、分泌并释放入血液或体液中的生物活性物质，通过测定其含量对入血液或体液中的生物活性物质，通过测定其含量对肿瘤有辅助诊断价值。肿瘤有辅助诊断价值。理想的肿瘤标志物应具有高敏感性及高特异性。理想的肿瘤标志物应具有高敏感性及高特异性。目前公认诊断价值较高的标志物有目前公认诊断价值较高的标志物有AFP、CEA、CA19-9、CA50、CA125等等.45腹水的鉴别诊疗LOGO良恶性腹水的主要鉴别
21、方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测甲胎蛋白甲胎蛋白甲胎蛋白(AFP)是人体在胚胎时期血液中含有的一种特殊蛋白质，在胎儿的肝细胞内合成，但在出生后一周即迅速消失。原发性肝癌时，肝细胞又恢复合成AFP的能力。AFP升高亦见于生殖腺胚胎瘤、某些转移性肿瘤、肝炎等疾病。46腹水的鉴别诊疗LOGO良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测甲胎蛋白甲胎蛋白研究发现，血清AFP在原发性肝癌(HCC)的阳性率为70%90%，已被广泛用于HCC的普查、诊断、疗效判断 和复发预测。Miedouge等认为腹水AFP浓度反映血清AFP浓度的变化，也可用来诊断
22、HCC。47腹水的鉴别诊疗LOGO良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测癌胚抗原癌胚抗原癌胚抗原(CEA)是最早从结肠癌组织中提取的一种糖蛋白。它不是胃肠道恶性肿瘤特有的抗原，亦可见于乳腺癌、肺癌及其他一些非恶性病变，属广谱肿瘤标志物。CEA浓度明显升高主要见于结肠及直肠腺癌。腹水CEA水平高的患者发生腹膜转移、淋巴结转移和浆膜浸润的几率相对较高.48腹水的鉴别诊疗LOGO良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测癌胚抗原癌胚抗原国内外一些研究显示腹水CEA鉴别良恶性腹水的敏感性为45%83%，特异性为83%93.6%
23、。联合检测腹水CEA和胆固醇水平能提高恶性腹水的检出率，CEA联合细胞学检查可提高诊断敏感性至80%88%。49腹水的鉴别诊疗LOGO良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测糖链抗原糖链抗原 糖链抗原糖链抗原(CA)是肿瘤表面的抗原，其在消化是肿瘤表面的抗原，其在消化道肿瘤标志物中有代表意义的有道肿瘤标志物中有代表意义的有CA19-9、CA50、CA125 CA242、CA724等等.50腹水的鉴别诊疗LOGO良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测CA19-9CA19-9是用SW-1116人结肠癌细胞系为免疫原制备的
24、单抗19-9所识别的肿瘤相关糖类抗原，是唾液酸化的1型乳糖系岩藻五糖。CA19-9在由内胚层细胞分化来的多种上皮类恶性肿瘤血清中均可升高，临床多用于胰腺癌的诊断。CA19-9在胰腺癌的阳性率为85%95%，在胆囊癌、胆管癌的阳性率约为85%。国内有研究显示，腹水CA19-9诊断恶性腹水的敏感性为72.7%，特异性为97.9%,、，准确性为87.5%。51腹水的鉴别诊疗LOGO良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测CA50CA50是用Colo-205人结肠癌细胞系为免疫原制备的单抗50所识别的抗原，由CA19-9去岩藻糖基构成，即唾液酸化的1型乳糖系四糖。
25、CA50主要分布于糖脂及高分子蛋白质中，在多种上皮恶性肿瘤均有较高的阳性检出率(以胰腺癌和胆囊癌阳性率最高，其次为肝癌、卵巢癌和结肠癌)。52腹水的鉴别诊疗LOGO良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测CA50各类消化道肿瘤血清和腹水CA50含量均明显升高，故CA50可用于鉴别良恶性疾病及判断预后、监测、复发。有研究显示腹水CA50诊断恶性腹水的敏感性为77.8%，特异性为93%，准确性为86.1%。腹水CA50与CEA、CA19-9等联合检测可减少单项肿瘤标志物的局限性，提高诊断敏感性。53腹水的鉴别诊疗LOGO良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要
26、鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测CA125CA125是一种大分子糖蛋白，常用于检测卵巢上皮癌。Molina等报道CA125诊断卵巢癌的敏感性为40%95%，其敏感性与卵巢癌分期及组织学类型有关，中晚期患者及浆液性癌CA125显著升高，早期患者及黏液腺癌CA125水平不高。54腹水的鉴别诊疗LOGO良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测CA125 近来发现近来发现CA125并非卵巢癌细胞所特有，也可并非卵巢癌细胞所特有，也可由正常上皮由正常上皮(如腹膜如腹膜、子宫内膜、子宫内膜、心包膜、心包膜、良性卵巢、良性卵巢囊肿囊肿)产生。因此，其他恶性非生殖系
27、疾病产生。因此，其他恶性非生殖系疾病(如胃肠道如胃肠道肿瘤、肿瘤、腹膜癌等腹膜癌等)和良性疾病和良性疾病(如肝硬化、如肝硬化、结核性腹膜结核性腹膜炎等炎等)CA125也可增高。也可增高。55腹水的鉴别诊疗LOGO良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测CA125Zuckerman等发现慢性肝病伴腹水者血清CA125水平远高于无腹水者；且腹水CA125水平高于血清CA125水平。血清CA125水平与腹水量相关，大量放腹水能使血清CA125浓度下降。CA125检测肝硬化腹水的敏感性为97.8%，特异性为86.3%，且CA125有助于检出体格检查难以发现的小量到
28、中等量的腹水。56腹水的鉴别诊疗LOGO良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测CA125 另有研究显示结核性腹膜炎患者血清另有研究显示结核性腹膜炎患者血清CA125水平增高，经抗结核治疗水平增高，经抗结核治疗4个月后降至正常个月后降至正常(35U/ml)，提示，提示CA125可用来评价抗结核治疗的可用来评价抗结核治疗的疗效。疗效。57腹水的鉴别诊疗LOGO良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测CA242CA242是一种唾液酸化的鞘糖脂抗原，多与CA50一起表达。当腹水CA242浓度高于血清浓度时，常提示肿瘤位于腹腔
29、。CA242对结肠癌和胃癌的敏感性分别为55%和47%，特异性为90%和93%。58腹水的鉴别诊疗LOGO良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测CA242有学者认为CA242在诊断早期大肠癌尤其与正常及良性病变区别方面的敏感性优于CEA。CA242对胰腺癌的敏感性近似或略低于CA19-9，而特异性则高于后者，故CA242主要用于胰腺癌的诊断及病情监测。59腹水的鉴别诊疗LOGO良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测CA724CA724属于鞘糖脂类，在正常分化组织中很少表达，主要存在于胃癌、肠癌、胰腺癌、乳腺癌、卵巢
30、癌和子宫内膜癌组织。CA724对消化道肿瘤转移癌的诊断有一定意义。60腹水的鉴别诊疗LOGO良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测唾液酸唾液酸唾液酸(SA)是细胞膜上糖蛋白和糖脂的重要组成部分，对维持细胞功能起决定性作用。当组织细胞恶变时，其细胞膜合成SA增加，血液中SA含量明显增高。61腹水的鉴别诊疗LOGO良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测唾液酸唾液酸目前SA已被视为肿瘤标志物之一。有研究显示腹水SA水平及SA腹水/血清比值在恶性腹水均显著高于良性腹水，腹水SA如以300mg/L为诊断界值，其诊断恶性腹水的
31、准确率为82%。62腹水的鉴别诊疗LOGO良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测端粒酶端粒酶端粒酶是一种核糖核蛋白复合体，能以自身RNA为模板，合成端粒DNA并延伸染色体末端，以补偿细胞分裂时端粒的缩短。端粒酶活化维持端粒长度，可使异常分化的肿瘤细胞不断分裂增殖。大部分正常人的成熟体细胞无端粒酶活性，而大多数肿瘤细胞中端粒酶增高呈特异性表达，因此端粒酶被认为是肿瘤特异性标记物。63腹水的鉴别诊疗LOGO良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测端粒酶端粒酶端粒酶活性被认为是鉴别良恶性腹水的理想肿瘤标志物。Tangkij
32、vanich等报道端粒酶活性鉴别良恶性腹水的敏感性为76%，特异性为95.7%；而细胞学检查敏感性为40%，特异性为100%。对于良恶性腹水的鉴别诊断，端粒酶活性比细胞学检查更敏感。64腹水的鉴别诊疗LOGO良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测血管内皮生长因子血管内皮生长因子血管内皮生长因子(VEGF)是特殊的促内皮细胞有丝分裂原，能特异地作用于血管内皮细胞使之增殖，促进肿瘤新生血管及基质的形成，并增加微血管与小静脉血管通透性。由于VEGF只在恶性肿瘤细胞中合成，故又被称为恶性肿瘤特异性生长因子(TEGF)，它是近年来发现的一种肿瘤标志物，多种恶性肿瘤
33、细胞均可表达其mRNA和蛋白。研究发现，腹水VEGF水平大于119.44pg/ml时诊断恶性腹水的敏感性和特异性分别为91.3%和73.9%。65腹水的鉴别诊疗LOGO良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测-人绒毛膜促性腺激素人绒毛膜促性腺激素人绒毛膜促性腺激素(HCG)是胎盘滋养层细胞分泌的一种糖蛋白类激素，有和两个亚基。由于亚基决定了激素的免疫学特异性，故大多数测定均检测亚基。-HCG在大多数恶性肿瘤引起的腹水中均可增高，是鉴别良恶性腹水的重要指标。此外,-HCG还有助于不同原因恶性腹水之间的鉴别。66腹水的鉴别诊疗LOGO良恶性腹水的主要鉴别方法良
34、恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测钙黏附素钙黏附素钙黏附素(Cad)主要参与介导特定器官组织细胞间黏附，其表达减少是肿瘤细胞脱离原发灶的重要原因。其鉴定良恶性腹水的敏感性和特异性分别为72%和97%。若联合细胞形态学检测，则对癌性腹水诊断的准确率接近100%。67腹水的鉴别诊疗LOGO人类白细胞抗原人类白细胞抗原GSinger等认为分泌型人类白细胞抗原G(sHLA-G)是一种潜在的肿瘤标记物，有助于诊断卵巢癌和乳腺癌引起的恶性腹水。他们采用ELISA法测定了42例恶性腹水及18例良性腹水中的sHLA-G水平，发现恶性腹水sHLA-G水平显著高于良性腹水，以13ng/ml为界值
35、，诊断恶性腹水的敏感性为78%，特异性为100%。良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测68腹水的鉴别诊疗LOGOK-ras与与p53基因基因K-ras基因与多种恶性肿瘤的发生与预后密切相关。p53基因是研究最早最多的抑癌基因之一，多种恶性肿瘤中均发现有p53基因异常。K-ras与p53基因测序对恶性腹水的诊断有一定的价值。良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测69腹水的鉴别诊疗LOGO纤维连接蛋白纤维连接蛋白 纤维连接蛋白纤维连接蛋白(FN)是一种主要由成纤维细胞和血管是一种主要由成纤维细胞和血管内内皮细胞产生的
36、高分子糖蛋白。恶性腹水与良性腹水皮细胞产生的高分子糖蛋白。恶性腹水与良性腹水FN升升高，但恶性腹水高，但恶性腹水FN升高更为明显。升高更为明显。良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测70腹水的鉴别诊疗LOGO总琉基物总琉基物人体内总琉基物(TSH)包括半胱氨酸、还原谷胱甘肽、辅酶A、琉辛酸及某些含琉基的蛋白质。研究发现恶性腹水TSH明显高于良性腹水，检测腹水TSH诊断恶性腹水的敏感性和特异性为86.1%和94.9%，提示TSH测定对良恶性腹水的鉴别有一定作用。良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测71腹水的鉴别诊疗
37、LOGO良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 其他与恶性腹水相关指标检测其他与恶性腹水相关指标检测多胺多胺 多胺多胺(PA)参与调节细胞内参与调节细胞内DNA、RNA和蛋白和蛋白质的生物合成，与细胞生长和增殖相关。正常人体内质的生物合成，与细胞生长和增殖相关。正常人体内PA含量极少，而恶性肿瘤患者的瘤组织及体液中含量极少，而恶性肿瘤患者的瘤组织及体液中PA水平明显增多，且与肿瘤的好转水平明显增多，且与肿瘤的好转、恶化呈平行关系。、恶化呈平行关系。细胞因子细胞因子 细胞因子包括细胞因子包括TNF-、IL-6、IL-2等。多项等。多项研究显示上述细胞因子在多种恶性腹水中均有增高。研究显
38、示上述细胞因子在多种恶性腹水中均有增高。联合检测联合检测TNF-、IL-6 、IL-2可更好地鉴别良恶可更好地鉴别良恶性腹水。性腹水。72腹水的鉴别诊疗LOGO细胞角蛋白细胞角蛋白 细胞角蛋白细胞角蛋白(CK)是一类分子量为是一类分子量为4万万6.8万的细胞结构万的细胞结构蛋白。蛋白。CK19主要分布于肺泡上皮主要分布于肺泡上皮、肠上皮等、肠上皮等.。腹水进行。腹水进行CK7、CK8等单克隆抗体测定有助于原发性和转移性卵巢癌腹水及良等单克隆抗体测定有助于原发性和转移性卵巢癌腹水及良、恶性腹水的鉴别诊断。、恶性腹水的鉴别诊断。内皮素内皮素 内皮素内皮素(ET)是血管内皮细胞产生的一种血管活性物质
39、，是血管内皮细胞产生的一种血管活性物质，能参与细胞生长代谢，对细胞能参与细胞生长代谢，对细胞DNA合成合成、原始基因表达及细胞、原始基因表达及细胞增殖有一定影响。目前认为，结核性及恶性腹水中增殖有一定影响。目前认为，结核性及恶性腹水中ET水平显著升水平显著升高。高。良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 其他与恶性腹水相关指标检测其他与恶性腹水相关指标检测73腹水的鉴别诊疗LOGO良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 细胞学检查细胞学检查 脱落细胞形态学观察脱落细胞形态学观察 近年来，切片技术在脱落细胞学领域的引入使肿瘤细胞阳近年来，切片技术在脱落细胞学领域的引入使肿瘤细
40、胞阳性检出率大为提高。性检出率大为提高。核仁组成区嗜银染色核仁组成区嗜银染色 细胞核的核仁由位于某些染色体上的特殊部位组成区产细胞核的核仁由位于某些染色体上的特殊部位组成区产生，核仁组成区的数目反映了核和细胞的增殖活性。生，核仁组成区的数目反映了核和细胞的增殖活性。谭诗云等发现，良性腹水与恶性腹水细胞核的核仁组成谭诗云等发现，良性腹水与恶性腹水细胞核的核仁组成区嗜银染色区嗜银染色(Ag-NOR)计数存在显著差异，计数存在显著差异，Ag-NOR检测恶性检测恶性腹水的敏感性为腹水的敏感性为71.9%，特异性为，特异性为88.4%；其敏感性显著高；其敏感性显著高于细胞学于细胞学(31.25%)，提示
41、，提示Ag-NOR技术在鉴别良恶性腹水方技术在鉴别良恶性腹水方面有一定价值。面有一定价值。74腹水的鉴别诊疗LOGODNA检测检测DNA含量测定 细胞核DNA是细胞增殖的物质基础，其含量与倍体特征直接反映了细胞增殖的活跃程度。DNA含量异常可发生在肿瘤细胞形态学明显改变之前，因此当临床可疑而病理不能定性时，以细胞DNA含量作为诊断依据有重要价值。DNA异倍体一旦出现，可作为预警信号，应密切关注。良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 细胞学检查细胞学检查75腹水的鉴别诊疗LOGOLOGO等位基因不平衡性检测等位基因不平衡性检测 Chang等运用数字化单核酸多态性等运用数字化单核酸多态
42、性(SNP)分分析了析了20例恶性腹水及例恶性腹水及20例良性腹水，发现例良性腹水，发现95%的恶的恶性腹水性腹水DNA中存在等位基因不平衡性中存在等位基因不平衡性(AI)，而只有，而只有1例良性腹水例良性腹水DNA中检测到了中检测到了AI。良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 细胞学检查细胞学检查77腹水的鉴别诊疗LOGO腹水培养腹水培养u推荐在床边用血培养瓶作腹水培养，推荐在床边用血培养瓶作腹水培养，包括需氧和厌氧条件。接种的腹水至包括需氧和厌氧条件。接种的腹水至少要每瓶少要每瓶10ml10ml。血培养可增加确定感。血培养可增加确定感染病源的可能性，腹水染病源的可能性，腹水PM
43、NPMN增多的患增多的患者在用抗菌素治疗前需做血培养者在用抗菌素治疗前需做血培养u即使腹水培养和血培养均阴性，腹水即使腹水培养和血培养均阴性，腹水PMNPMN增多的患者也应被认为有增多的患者也应被认为有SBPSBP78腹水的鉴别诊疗LOGO良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 影像学检查影像学检查 X线检查线检查 腹部平片如发现钙化点，则提示肠系膜淋巴结结核；钡剂腹部平片如发现钙化点，则提示肠系膜淋巴结结核；钡剂造影则对胃肠道肿瘤或肠结核的诊断有一定帮助。造影则对胃肠道肿瘤或肠结核的诊断有一定帮助。超声检查超声检查 超声检查具有简便、超声检查具有简便、实时等优点，既可敏感地检出腹水
44、实时等优点，既可敏感地检出腹水，又能显示出内脏器官的形态学改变和异常病灶声像，对腹水的，又能显示出内脏器官的形态学改变和异常病灶声像，对腹水的病因诊断有一定价值。病因诊断有一定价值。79腹水的鉴别诊疗LOGO腹膜活检和刷检腹膜活检和刷检 病理学检查是诊断良恶性腹水重要和具有决定病理学检查是诊断良恶性腹水重要和具有决定意义的手段。目前获得病理标本常用的方法是经皮针意义的手段。目前获得病理标本常用的方法是经皮针穿刺腹膜活检，此法操作简单，容易掌握，可在床边穿刺腹膜活检，此法操作简单，容易掌握，可在床边进行。进行。良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 影像学检查影像学检查80腹水的鉴别诊
45、疗LOGO腹腔镜检查腹腔镜检查腹腔镜广角度和多角度的灵活性使其检查时能直接看到大部分壁、脏层腹膜，并能窥视肝、脾、胃、肠、肠系膜以及盆腔，而且可在直视下有的放矢地进行病理学检查，准确性大为提高。但它毕竟是一种有创的诊断方法，存在一定禁忌症和并发症,必须在手术室进行，价格较昂贵，临床应用受到一定限制。良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 影像学检查影像学检查81腹水的鉴别诊疗LOGOu 一、结核性腹膜炎一、结核性腹膜炎 本病常见于儿童与青少年，女性较男性为本病常见于儿童与青少年，女性较男性为多见。多继发于其他部位的结核病灶，如肠结核或肠系膜淋巴多见。多继发于其他部位的结核病灶，如肠结
46、核或肠系膜淋巴结核、女性内生殖器结核等，也可由结核杆菌血行播散引起。结核、女性内生殖器结核等，也可由结核杆菌血行播散引起。渗出性结核性腹膜炎以腹水为主要临床表现，一般起病较急，渗出性结核性腹膜炎以腹水为主要临床表现，一般起病较急，有明显的全身中毒症状，有时可伴发心包与胸膜渗出性炎症与有明显的全身中毒症状，有时可伴发心包与胸膜渗出性炎症与积液。腹水多为中等量或少量，并可有腹部压痛、柔韧感、腹积液。腹水多为中等量或少量，并可有腹部压痛、柔韧感、腹块等。腹水为渗出液，少数为血性、乳糜性。腹水内淋巴细胞块等。腹水为渗出液，少数为血性、乳糜性。腹水内淋巴细胞显著增多，腹水培养与动物接种可发现结核杆菌，但
47、阴性不能显著增多，腹水培养与动物接种可发现结核杆菌，但阴性不能除外本病诊断。腹水腺苷脱氨酸（除外本病诊断。腹水腺苷脱氨酸（ADA）活性测定结果显著）活性测定结果显著增高，可增高，可10倍于正常值，具有重要意义。腹腔镜检查有确诊倍于正常值，具有重要意义。腹腔镜检查有确诊价值。给予足量的抗结核药物治疗而获得满意疗效者也可诊断价值。给予足量的抗结核药物治疗而获得满意疗效者也可诊断本病。本病。82腹水的鉴别诊疗LOGOu 二、肝硬化二、肝硬化 腹水见于晚期肝硬化，多由病毒性肝炎、慢性酒精腹水见于晚期肝硬化，多由病毒性肝炎、慢性酒精中毒等疾病引起。肝硬化失代偿期出现明显的门静脉高压与肝功中毒等疾病引起。
48、肝硬化失代偿期出现明显的门静脉高压与肝功能减损的表现，临床诊断一般无困难。然而，有时须和慢性缩窄能减损的表现，临床诊断一般无困难。然而，有时须和慢性缩窄性心包炎与慢性右心衰竭进行鉴别。性心包炎与慢性右心衰竭进行鉴别。83腹水的鉴别诊疗LOGOu 三、腹膜肿瘤三、腹膜肿瘤 原发性腹膜肿瘤主要为腹膜间皮瘤，临床上很原发性腹膜肿瘤主要为腹膜间皮瘤，临床上很少见。腹膜癌病多为癌肿的腹膜转移，由胃癌、肝癌、胰腺癌少见。腹膜癌病多为癌肿的腹膜转移，由胃癌、肝癌、胰腺癌、卵巢癌播散引起。腹膜肿瘤有时继发于腹部淋巴瘤。、卵巢癌播散引起。腹膜肿瘤有时继发于腹部淋巴瘤。u 腹膜癌病的临床表现与结核性腹膜炎颇为相似
49、。患者可在中年腹膜癌病的临床表现与结核性腹膜炎颇为相似。患者可在中年以上，无腹外结核或肠结核证据，可有原发癌的局部表现与腹以上，无腹外结核或肠结核证据，可有原发癌的局部表现与腹部质硬的肿块。全身情况呈进行性恶化，贫血和消瘦也较为严部质硬的肿块。全身情况呈进行性恶化，贫血和消瘦也较为严重。腹水形成比较迅速，且为血性或乳糜性，腹水中常可找到重。腹水形成比较迅速，且为血性或乳糜性，腹水中常可找到癌细胞。腹水谷草转氨酶与乳酸脱氢酶活性较血清为高，但腹癌细胞。腹水谷草转氨酶与乳酸脱氢酶活性较血清为高，但腹水腺苷脱氨酶活性不增高，仅为结核性腹膜炎腹水的水腺苷脱氨酶活性不增高，仅为结核性腹膜炎腹水的1/10
50、，故有一定的鉴别意义。此外，腹膜癌病有时尚需与肝硬化腹水故有一定的鉴别意义。此外，腹膜癌病有时尚需与肝硬化腹水鉴别，癌性腹水鉴别，癌性腹水SA/AA浓度梯度小于浓度梯度小于1.1，而肝硬化腹水，而肝硬化腹水SA/AA浓度梯度大于浓度梯度大于1.1。84腹水的鉴别诊疗LOGOu 四、胰源性腹水四、胰源性腹水 多发生于青、中年男性患者多有长期嗜酒史多发生于青、中年男性患者多有长期嗜酒史，慢性腹痛和急、慢性胰腺炎史，少数由胆道、胰管狭窄、胰，慢性腹痛和急、慢性胰腺炎史，少数由胆道、胰管狭窄、胰腺癌等所致。儿童多因外伤所引起。主要临床表现有腹痛与腹腺癌等所致。儿童多因外伤所引起。主要临床表现有腹痛与腹
