1、蛋白尿的诊断及鉴别诊断（优选）蛋白尿的诊断及鉴别诊断内容提要内容提要f蛋白尿的概念及意义蛋白尿的概念及意义f蛋白尿的分类蛋白尿的分类f蛋白尿产生的机制蛋白尿产生的机制f蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断f尿蛋白的检查方法尿蛋白的检查方法f蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿的概念蛋白尿的概念f正常尿中只有很微量的蛋白质，健康成人尿蛋白排泄正常尿中只有很微量的蛋白质，健康成人尿蛋白排泄量量150mg/24h150mg/24h，尿蛋白成分包括白蛋白、糖蛋白、，尿蛋白成分包括白蛋白、糖蛋白、微球蛋白、免疫球蛋白、酶类等，常规的检查方法一微球
2、蛋白、免疫球蛋白、酶类等，常规的检查方法一般检查不出来（即阴性）。般检查不出来（即阴性）。f临床上通常将尿蛋白质定性检查为阳性或定量检查大临床上通常将尿蛋白质定性检查为阳性或定量检查大于于150mg150mg24h24h时称为蛋白尿。时称为蛋白尿。微量白蛋白尿与大量白蛋白尿微量白蛋白尿与大量白蛋白尿f正常尿白蛋白正常尿白蛋白f 30mg/24h 30mg/24hf微量白蛋白尿微量白蛋白尿f30300mg/g30300mg/g（尿肌酐）（尿肌酐）f2020020200g/ming/minf30300mg/24h30300mg/24hf大量白蛋白尿大量白蛋白尿f超过上述三种微量白蛋白尿诊断标准的超
3、过上述三种微量白蛋白尿诊断标准的上限上限 De Zeeuw,et al.Kidney Int,2004;92:s2-6Primary Composite Endpoint010155Hazard ratio0.5 2.02.954.45.25 Baseline Albuminuria(g/d)Baseline Albuminuria(g/d)00.5 2.02.954.45.25ESRD102030Hazard ratio尿蛋白不仅是肾脏病的临床表现，尿蛋白不仅是肾脏病的临床表现，也是肾脏病进展的危险因素也是肾脏病进展的危险因素蛋白尿与终末期肾病的危险性蛋白尿与终末期肾病的危险性14.77.1
4、1.40.40.2ESRD(%)尿蛋白尿蛋白 +/-+日本大阪日本大阪106177名名20-89岁的人群追踪观察岁的人群追踪观察17年，年，随着尿蛋白的增加，终末期肾病的发生率明显增加。随着尿蛋白的增加，终末期肾病的发生率明显增加。Iseki et al.Kidney Int.2003尿白蛋白尿白蛋白/总蛋白比值在鉴别肾小球和非肾小球病总蛋白比值在鉴别肾小球和非肾小球病(血尿）中的价值血尿）中的价值 Ohisa H,et al.Am J Kidney Dis.2008;52:235-2410 05 5101015152020252530303535404045455050随访8年(N=216)
5、随访8年(N=216)微量白蛋白尿微量白蛋白尿白蛋白尿白蛋白尿0 05 51 10 01 15 52 20 02 25 53 30 0随随 访访 3 3.4 4年年(N N=1 14 41 1)微微 量量 白白 蛋蛋 白白 尿尿白白 蛋蛋 白白 尿尿Mattock MB et al.Diabetes 1992;41:736Ritchie CM et al.Diabetes Med 1995;12(3):261死亡率死亡率死亡率死亡率28%21%内容提要内容提要f蛋白尿的概念及意义蛋白尿的概念及意义f蛋白尿的分类蛋白尿的分类f蛋白尿产生的机制蛋白尿产生的机制f蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断蛋白尿的诊
6、断思路及鉴别诊断f尿蛋白的检查方法尿蛋白的检查方法f蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断总蛋白30300 mg/24h脏层上皮细胞即足细胞Kidney Int.运动后肾血供恢复，形成“运动性缺血再灌注”。肾脏病与透析肾移植杂志,2001,10:201J Am Soc Nephrol,2002,13:300Kreidberg JA,et al.这种收缩及舒张功能可改变肾小球毛细血管的滤过面积及压力通透性，从而在局部调节肾小球血流动力学。30300mg/24h（二）肾小管结构和功能异常若直立前尿蛋白阴性，直立后阳性则称为直立试验阳性。J
7、 AmSoc Nephml,2003,14:918J Am Soc Nephrol,2002,13:300它的细胞外段与GBM的细胞外基质蛋白相互作用，而细胞内段通过肌动蛋白相关的蛋白复合物与骨架肌动蛋白相互作用。30300mg/g（尿肌酐）蛋白尿的分类病理生理意义功能性蛋白尿功能性蛋白尿应激性蛋白尿应激性蛋白尿运动性蛋白尿运动性蛋白尿体位性蛋白尿体位性蛋白尿病理性蛋白尿病理性蛋白尿肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿分泌性蛋白尿分泌性蛋白尿组织性蛋白尿组织性蛋白尿特殊类型的蛋白尿特殊类型的蛋白尿 一过性蛋白尿一过性蛋白尿持续性蛋白尿持续性蛋白尿蛋白
8、尿的分类来源f功能性蛋白尿功能性蛋白尿 （生理性）（生理性）f肾前性蛋白尿肾前性蛋白尿 （溢出性）（溢出性）f肾性蛋白尿肾性蛋白尿 （病理性）（病理性）肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿 选择性蛋白尿选择性蛋白尿 非选择性蛋白尿非选择性蛋白尿 肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿 混合性蛋白尿混合性蛋白尿f肾后性蛋白尿肾后性蛋白尿 （组织性）（组织性）f直立性蛋白尿 患者晨起排空膀胱留尿送检。然后直立位30min后再留尿送检。直立时后枕及足部靠墙，腰部垫一个小枕头使其腰部挺直。若直立前尿蛋白阴性，直立后阳性则称为直立试验阳性。可能与体位改变后肾小球内血流动力学改变有关，如胡桃夹现象。非肾性蛋白尿的常见原因f
9、生理性病因生理性病因f心理上和身体上的应激、高温、心理上和身体上的应激、高温、发热、发热、f 寒冷、运动、腰椎前凸、体位改变、寒冷、运动、腰椎前凸、体位改变、左肾静脉压迫左肾静脉压迫f肾前性病因肾前性病因f游离免疫球蛋白轻链的排泄、血游离免疫球蛋白轻链的排泄、血管内溶管内溶f 血、横纹肌溶解、溶菌酶相关的单血、横纹肌溶解、溶菌酶相关的单核细核细 f 胞性白血病胞性白血病f肾后性病因肾后性病因f尿路感染、肿瘤、结核、结石、尿路感染、肿瘤、结核、结石、外伤、外伤、f 阴道分泌物、人为假性蛋白尿阴道分泌物、人为假性蛋白尿内容提要内容提要f蛋白尿的概念及意义蛋白尿的概念及意义f蛋白尿的分类蛋白尿的分类
10、f蛋白尿产生的机制蛋白尿产生的机制f蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断f尿蛋白的检查方法尿蛋白的检查方法f蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿的发生机制蛋白尿的发生机制（一）肾小球滤过膜结构和功能异常（一）肾小球滤过膜结构和功能异常（二）肾小管结构和功能异常（二）肾小管结构和功能异常（三）蛋白质大量溢出（三）蛋白质大量溢出（四）肾和尿路排泌增加（四）肾和尿路排泌增加（五）组织大量破坏（五）组织大量破坏30300mg/g（尿肌酐）溶血性尿毒症综合征芬兰型先天性肾病综合征是由编码Hara M,et al.肾小球滤过膜负电荷位点（二）肾小管
11、结构和功能异常nephrin表达下降引起蛋白尿的原因应激、高热、低温、直立性蛋白尿一般情况下，肾小球滤过膜只能通过分子量40KD以下的物质。De Zeeuw,et al.podocalyxin与其他蛋白在足细胞表面形成阴离子外衣，并通过电荷的相斥而维持足突相互分开，控制足细胞裂孔的开放，维持肾小球囊腔的空间结构和功能。肾小球基底膜(GBM)的结构异常这种收缩及舒张功能可改变肾小球毛细血管的滤过面积及压力通透性，从而在局部调节肾小球血流动力学。正常尿中只有很微量的蛋白质，健康成人尿蛋白排泄量 0.肾小球的滤过屏障肾小球的滤过屏障肾小球滤过膜肾小球滤过膜 一般情况下，肾小球滤过膜只能一般情况下，肾
12、小球滤过膜只能通过分子量通过分子量40KD40KD以下的物质以下的物质。肾小球滤过膜分为三层：肾小球滤过膜分为三层：有孔的内皮细胞有孔的内皮细胞 网状结构的肾小球基底膜网状结构的肾小球基底膜 脏层上皮细胞即足细胞脏层上皮细胞即足细胞（一）肾小球滤过膜结构和功能异常（一）肾小球滤过膜结构和功能异常1 1 机械屏障受损机械屏障受损 1.1 1.1 内皮细胞结构异常内皮细胞结构异常 1.2 1.2 基底膜结构异常基底膜结构异常 1.3 1.3 足细胞裂隙膜结构异常足细胞裂隙膜结构异常2 2 电荷屏障受损电荷屏障受损3 3 血流动力学异常血流动力学异常4 4 肾小球系膜损伤肾小球系膜损伤1.1 1.1
13、 内皮细胞结构异常内皮细胞结构异常有孔的内皮细胞构成肾小球滤过屏障的第一有孔的内皮细胞构成肾小球滤过屏障的第一道防线。道防线。内皮细胞结构蛋白内皮细胞结构蛋白(肌动蛋白、肌球蛋白肌动蛋白、肌球蛋白)在在生长因子的作用下可影响窗孔状结构的孔径，生长因子的作用下可影响窗孔状结构的孔径，从而改变肾小球滤过膜的通透性，引起蛋白从而改变肾小球滤过膜的通透性，引起蛋白尿。尿。Satchell SC,et al.J Nephml,2003,16:161.2 1.2 基底膜结构异常基底膜结构异常肾小球基底膜肾小球基底膜(GBM)(GBM)的结构异常的结构异常是引起蛋白尿的常见原因是引起蛋白尿的常见原因 其主要
14、成分包括其主要成分包括 型胶原型胶原 层粘蛋白层粘蛋白 蛋白聚糖蛋白聚糖 型胶原型胶原型胶原是型胶原是GBMGBM主要结构蛋白主要结构蛋白,有有6 6种不同基因编码的异构链种不同基因编码的异构链,即即a1-a6,a1-a6,其中其中a1-a5a1-a5链是维持链是维持GBMGBM通透功能的主要成分。通透功能的主要成分。AlportAlport综合征：综合征：COL4A5COL4A5基因异常，基因异常，GBMGBM则出现不规则肥厚、多层化和网则出现不规则肥厚、多层化和网状结构。临床上发生以进行性血尿、状结构。临床上发生以进行性血尿、蛋白尿、肾功能不全为特征的遗传性蛋白尿、肾功能不全为特征的遗传性
15、肾脏病。肾脏病。潘晓霞潘晓霞,等等.肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志,2001,10:201,2001,10:201层粘蛋白层粘蛋白(laminin)(laminin)是仅次于胶原的是仅次于胶原的GBMGBM结构成分，由结构成分，由a a、3 3个亚单位组成。其中含有个亚单位组成。其中含有2 2的的laminin 11laminin 11是是维持维持GBMGBM功能不可缺少的糖蛋白。动物实验证明，敲除功能不可缺少的糖蛋白。动物实验证明，敲除2 laminin2 laminin基因的小鼠不能形成基因的小鼠不能形成GBMGBM所必需的结构成所必需的结构成分，在出生后分，在出生后7 7天
16、出现大量蛋白尿。天出现大量蛋白尿。f蛋白聚糖也是蛋白聚糖也是GBMGBM机械屏障的成分，与胶原和层粘蛋白机械屏障的成分，与胶原和层粘蛋白相结合维持细胞外基质的动态平衡。相结合维持细胞外基质的动态平衡。层粘蛋白与蛋白聚糖层粘蛋白与蛋白聚糖Erickson AC,et al.J Histochem Cytochem,2000,48:1291Miner JH,et al.Development,2006,133:9671.3 1.3 足细胞裂隙膜结构异常足细胞裂隙膜结构异常19741974年，美国医学家用鞣酸固定法年，美国医学家用鞣酸固定法发现发现足细胞裂隙膜足细胞裂隙膜(slit diaphrag
17、m(slit diaphragm，SD)SD)的阶梯状结构。的阶梯状结构。目前人们对肾性蛋白尿的认识从目前人们对肾性蛋白尿的认识从GBMGBM扩展到扩展到SDSD分子结构。分子结构。足细胞足突足细胞足突内皮细胞内皮细胞基底基底膜膜SDSDSDSD正常情况下，髓袢升支厚壁段及远曲小管起始部分分泌TammHorsfall（TH）糖蛋白，是管型的主要基质。总蛋白3000 mg/24h(可多可少）aactinin4与肌动蛋白微丝交联，同时和大量细胞骨架、细胞表面及信号传导分子相互作用，具有调节机械动力的作用。1974年，美国医学家用鞣酸固定法发现足细胞裂隙膜(slit diaphragm，SD)的阶梯
18、状结构。野生型小鼠足细胞具有足突(A)；nephrin表达下降引起蛋白尿的原因一般情况下，肾小球滤过膜只能通过分子量40KD以下的物质。Kreidberg JA,et al.血、横纹肌溶解、溶菌酶相关的单核细缺血再灌注形成的高氧状态，会引发氧自由基增加。尿白蛋白、转铁蛋白升高以a31 integrin为代表的基底膜-足细胞连接膜蛋白尿蛋白 +/-+溶血性尿毒症综合征早期糖尿病肾病国际泌尿系统杂志,2006,27:540层粘蛋白(laminin)是仅次于胶原的GBM结构成分，由a、3个亚单位组成。蛋白聚糖也是GBM机械屏障的成分，与胶原和层粘蛋白相结合维持细胞外基质的动态平衡。蛋白尿的诊断思路及
19、鉴别诊断准确留取、记录24小时尿量寒冷、运动、腰椎前凸、体位改变、左肾静脉压迫与蛋白尿相关的足细胞结构分子与蛋白尿相关的足细胞结构分子与蛋白尿相关的足细胞结构分子分为与蛋白尿相关的足细胞结构分子分为4 4类类Mundd P,et al.J Am Soc Nephrol,2002,13:300u以以NephrinNephrin为代表的为代表的SDSD膜蛋白膜蛋白u以以a-actinin-4a-actinin-4为代表的足细为代表的足细 胞骨架蛋白胞骨架蛋白u以以a3a31 integrin1 integrin为代表的基为代表的基底膜底膜-足细胞连接膜蛋白足细胞连接膜蛋白u以以Podocalyxi
20、nPodocalyxin为代表的足细为代表的足细胞顶端膜蛋白胞顶端膜蛋白异常与蛋白尿异常与蛋白尿芬兰型先天性肾病综合征是由编码芬兰型先天性肾病综合征是由编码nephrinnephrin的的NPHS1NPHS1基因的两种突变所致，基因的两种突变所致，包括外显子包括外显子2 2上两个碱基的缺失突变上两个碱基的缺失突变(Finmajor)(Finmajor)和外显子和外显子2626的无义突变的无义突变(Finminor)(Finminor)，引起肾小球滤过膜通透，引起肾小球滤过膜通透性增高，产生大量蛋白尿。性增高，产生大量蛋白尿。Patrakka J,et al.Kidney Int.2000,58
21、:972nephrinnephrin是是19981998年确定的第一个裂孔膜蛋白分子，年确定的第一个裂孔膜蛋白分子，具有肾脏特异性，是一种跨膜的黏附蛋白。具有肾脏特异性，是一种跨膜的黏附蛋白。nephrinnephrin表达下降引起蛋白尿的原因表达下降引起蛋白尿的原因Geske P,et al.J AmSoc Nephml,2003,14:918 fNephrin分子在裂孔区两个邻近足突间彼此相对延伸，和足细胞内与紧密连接及细胞骨架相关的蛋白质如Z01，肌动蛋白、辅肌动蛋白等相互作用，维持足细胞正常的形态及功能。f当nephrin表达下降时，影响了它们之间的作用，导致细胞骨架的重排和足突的消失
22、，滤过屏障被破坏，引起大量蛋白尿。u aactinin4aactinin4与肌动蛋白微丝交联，同时和大量细胞骨架、细胞表与肌动蛋白微丝交联，同时和大量细胞骨架、细胞表面及信号传导分子相互作用，具有调节机械动力的作用。它的面及信号传导分子相互作用，具有调节机械动力的作用。它的结构变异，可增强其与肌动蛋白的结合，引起足细胞骨架改变，结构变异，可增强其与肌动蛋白的结合，引起足细胞骨架改变，影响足突的完整性和滤过屏障的作用。影响足突的完整性和滤过屏障的作用。u 检测检测1717位糖尿病肾病患者肾活检组织发现位糖尿病肾病患者肾活检组织发现aactinin4 mRNAaactinin4 mRNA阳性阳性细
23、胞的百分数和细胞的百分数和aactinin4aactinin4蛋白阳性细胞的百分数与蛋白尿严重蛋白阳性细胞的百分数与蛋白尿严重程度成反比。程度成反比。异常与蛋白尿异常与蛋白尿Kaplam JM,et al.Nature Genet,2000,24:251 Kimura M,et al.Intern Med,2008,47:10991integrin1integrin异常与蛋白尿异常与蛋白尿朱吉莉朱吉莉,等等.国际泌尿系统杂志国际泌尿系统杂志,2006,27:54 a3 a31-integrin1-integrin是足细胞表达的主要整合素。是足细胞表达的主要整合素。它的细胞外段与它的细胞外段与G
24、BMGBM的细胞外基质蛋白相互作用，的细胞外基质蛋白相互作用，而细胞内段通过肌动蛋白相关的蛋白复合物与而细胞内段通过肌动蛋白相关的蛋白复合物与骨架肌动蛋白相互作用。这些蛋白骨架肌动蛋白相互作用。这些蛋白-蛋白的相互蛋白的相互作用对维持上皮细胞的足突结构及与作用对维持上皮细胞的足突结构及与GBMGBM的黏附的黏附是很重要的。是很重要的。a3integrina3integrin缺陷小鼠的研究缺陷小鼠的研究电镜观察可见：电镜观察可见：野生型小鼠足细胞具野生型小鼠足细胞具有足突有足突(A)(A)；基底膜完；基底膜完整整(C)(C)。a3-integrina3-integrin缺陷小鼠缺陷小鼠足突消失足
25、突消失(B)(B)，基底，基底膜呈双层，可见疏松膜呈双层，可见疏松的基底膜碎片的基底膜碎片(D)(D)。Kreidberg JA,et al.Development,1996,122:3537 朱吉莉朱吉莉,等等.国际泌尿系统杂志国际泌尿系统杂志,2006,27:540Hara M,et al.J Am Soc Nephrol,2005,16:408 异常与蛋白尿异常与蛋白尿podocalyxinpodocalyxin与其他蛋白在足与其他蛋白在足细胞表面形成阴离子外衣，细胞表面形成阴离子外衣，并通过电荷的相斥而维持足并通过电荷的相斥而维持足突相互分开，控制足细胞裂突相互分开，控制足细胞裂孔的开
26、放，维持肾小球囊腔孔的开放，维持肾小球囊腔的空间结构和功能。的空间结构和功能。紫癜性肾炎伴蛋白尿患者尿沉渣免紫癜性肾炎伴蛋白尿患者尿沉渣免疫荧光检查可见许多疫荧光检查可见许多podocalyxinpodocalyxin阳性团粒结构，主要存在于管型中，阳性团粒结构，主要存在于管型中，并可见少量足细胞并可见少量足细胞f在在pH7.42pH7.42条件下，白蛋白呈阴电荷状态，因此很条件下，白蛋白呈阴电荷状态，因此很难进入尿中。肾小球毛细血管壁负电荷减少时，难进入尿中。肾小球毛细血管壁负电荷减少时，尿白蛋白排出量明显增加，产生选择性蛋白尿。尿白蛋白排出量明显增加，产生选择性蛋白尿。2 2 电荷屏障异常
27、电荷屏障异常肾小球滤过膜负电荷位点肾小球滤过膜负电荷位点CaCa：毛细血管腔：毛细血管腔 BsBs：肾小囊腔：肾小囊腔EpEp：上皮细胞：上皮细胞 3 3 血流动力学异常血流动力学异常肾小球滤过膜的通透性与肾小球囊内压和肾小球滤过膜的通透性与肾小球囊内压和肾血流量有密切关系。肾血流量有密切关系。入球小动脉血浆流量下降和膜两侧静水压入球小动脉血浆流量下降和膜两侧静水压代偿性增高，是肾小球损害时普遍的血流代偿性增高，是肾小球损害时普遍的血流动力学调节机制。此时单个肾小球滤过分动力学调节机制。此时单个肾小球滤过分数增高，出球端蛋白浓度升高，使血浆蛋数增高，出球端蛋白浓度升高，使血浆蛋白经肾小球毛细血
28、管壁的弥散增加，可增白经肾小球毛细血管壁的弥散增加，可增加蛋白漏出。加蛋白漏出。各种应激、剧烈运动、压力、发热、受寒、各种应激、剧烈运动、压力、发热、受寒、立位等因素可影响肾脏血流动力学，导致立位等因素可影响肾脏血流动力学，导致蛋白尿的发生。蛋白尿的发生。血流动力学异常运动性蛋白尿血流动力学异常运动性蛋白尿Krestzschmar M.Int J Sports Med,1991,12:218Marx JI.Science,1987,235:529 商品商品,等等.中国运动医学杂志中国运动医学杂志.1993,12:215剧烈运动使血液重新分布，肾血流急骤下降，造成剧烈运动使血液重新分布，肾血流急
29、骤下降，造成“运动运动性肾缺血性肾缺血”。运动后肾血供恢复，形成。运动后肾血供恢复，形成“运动性缺血再灌运动性缺血再灌注注”。缺血再灌注形成的高氧状态，会引发。缺血再灌注形成的高氧状态，会引发氧自由基氧自由基增加。增加。氧自由基作用于内皮细胞，使其通透性增加，还可降解基氧自由基作用于内皮细胞，使其通透性增加，还可降解基底膜的胶原成分，对肾小球滤过膜有损伤作用。底膜的胶原成分，对肾小球滤过膜有损伤作用。肾缺血造成能量代谢障碍，导致肾小管需要主动耗能的重肾缺血造成能量代谢障碍，导致肾小管需要主动耗能的重吸收减少，尿蛋白排泄增加。氧自由基引发的脂质过氧化吸收减少，尿蛋白排泄增加。氧自由基引发的脂质过
30、氧化作用使线粒体功能受损更加速了这一过程。作用使线粒体功能受损更加速了这一过程。左肾静脉压迫综合征左肾静脉压迫综合征4 4 肾小球系膜损伤肾小球系膜损伤f 系膜细胞含有大量肌动蛋白和肌球蛋白，系膜细胞含有大量肌动蛋白和肌球蛋白，许多血管活性物质可使其收缩或舒张，许多血管活性物质可使其收缩或舒张，而它本身也可分泌血管活性物质。而它本身也可分泌血管活性物质。f 这种收缩及舒张功能可改变肾小球毛细这种收缩及舒张功能可改变肾小球毛细血管的滤过面积及压力通透性，从而在血管的滤过面积及压力通透性，从而在局部调节肾小球血流动力学。局部调节肾小球血流动力学。f 当系膜细胞损伤时，肾小球滤过膜结构当系膜细胞损伤
31、时，肾小球滤过膜结构被破坏，通透性增高，使蛋白质漏出。被破坏，通透性增高，使蛋白质漏出。系膜系膜细胞细胞内皮细胞内皮细胞基底膜基底膜 上皮细胞上皮细胞（二）肾小管结构和功能异常（二）肾小管结构和功能异常 近曲小管在生理状态下几乎近曲小管在生理状态下几乎100100重吸收经肾小重吸收经肾小球漏出的血浆蛋白。球漏出的血浆蛋白。影响重吸收的因素包括小管内溶质的浓度、肾影响重吸收的因素包括小管内溶质的浓度、肾小管细胞的功能状态、血液供应等。小管细胞的功能状态、血液供应等。肾小管损害时，经肾小球滤过的小分子量蛋白肾小管损害时，经肾小球滤过的小分子量蛋白不能被近曲小管充分重吸收，而产生蛋白尿，以不能被近曲
32、小管充分重吸收，而产生蛋白尿，以小分子蛋白质为主。小分子蛋白质为主。系统性疾病系统性疾病遗传性疾病遗传性疾病l 胱氨酸贮积症胱氨酸贮积症 l 遗传性果糖不耐症遗传性果糖不耐症l 半乳糖血症半乳糖血症l 草酸盐血症草酸盐血症l WilsonsWilsons病病 获得性疾病获得性疾病l 巴尔干肾病巴尔干肾病l 结节病结节病 先天异常性疾病先天异常性疾病l Bartters Bartters综合征综合征l FanconiFanconi综合征综合征l 肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒l 多囊肾多囊肾 急性肾损伤急性肾损伤l 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭l 急性肾小管坏死急性肾小管坏死l 移植肾排斥反应移植
33、肾排斥反应 感染感染l 肾盂肾炎肾盂肾炎l 间质性肾炎间质性肾炎 药物药物/毒物毒物l 氨基糖甙类氨基糖甙类l 环孢菌素环孢菌素l 止痛药止痛药l 镉、铅、砷、镉、铅、砷、汞、乙二醇汞、乙二醇肾小管性蛋白尿的病因肾小管性蛋白尿的病因Waller KV,et al.Clin Chem,1989,35:755（三）蛋白质大量溢出（三）蛋白质大量溢出 溢出性蛋白尿肾小球和肾小管功能均正常，但由于血浆溢出性蛋白尿肾小球和肾小管功能均正常，但由于血浆中含有大量异常蛋白质，致使肾小球滤过液中的蛋白质超过中含有大量异常蛋白质，致使肾小球滤过液中的蛋白质超过了肾小管的重吸收能力而产生的蛋白尿。多为小分子蛋白尿
34、。了肾小管的重吸收能力而产生的蛋白尿。多为小分子蛋白尿。急性溶血性贫血：血红蛋白尿急性溶血性贫血：血红蛋白尿 骨骼肌或心肌损伤：肌红蛋白尿骨骼肌或心肌损伤：肌红蛋白尿 浆细胞病（多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症）：浆细胞病（多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症）：、22-mG-mG 单核细胞性白血病合并高溶菌酶血症：溶菌酶尿单核细胞性白血病合并高溶菌酶血症：溶菌酶尿（四）肾和尿路排泌增加（四）肾和尿路排泌增加正常情况下，髓袢升支厚壁段及远曲小管起始部分分正常情况下，髓袢升支厚壁段及远曲小管起始部分分泌泌TammHorsfallTammHorsfall（THTH）糖蛋白，是管型的主要基质。）糖蛋白，是管型的主要
35、基质。在肾小管间质性炎症及肿瘤时，在肾小管间质性炎症及肿瘤时，THTH蛋白会大量进入尿蛋白会大量进入尿中，形成蛋白尿。中，形成蛋白尿。另一种常见的分泌性蛋白质是另一种常见的分泌性蛋白质是IgAIgA，在一些小管间质性，在一些小管间质性疾病时分泌增加。疾病时分泌增加。分泌性蛋白尿：分泌性蛋白尿：尿中所含蛋白质是由肾尿中所含蛋白质是由肾脏组织本身和尿路排泌增加引起的。脏组织本身和尿路排泌增加引起的。（五）组织大量破坏（五）组织大量破坏 组织性蛋白尿指肾脏或其他组织结构破坏后，组织性蛋白尿指肾脏或其他组织结构破坏后，胞质中各种酶和蛋白质成分从尿中丢失引起的蛋白胞质中各种酶和蛋白质成分从尿中丢失引起的
36、蛋白尿。正常尿中只含有很少量的可溶性组织分解代谢尿。正常尿中只含有很少量的可溶性组织分解代谢产物，属于小分子量蛋白，在患病时可增多。产物，属于小分子量蛋白，在患病时可增多。肝坏死时尿中可含肝特异性抗原肝坏死时尿中可含肝特异性抗原 X X线照射可引起尿中糖蛋白增多线照射可引起尿中糖蛋白增多内容提要内容提要f蛋白尿的概念及意义蛋白尿的概念及意义f蛋白尿的分类蛋白尿的分类f蛋白尿产生的机制蛋白尿产生的机制f蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断f尿蛋白的检查方法尿蛋白的检查方法f蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿的诊断思路蛋白尿的诊断思路1.
37、1.判断是否真有蛋白尿判断是否真有蛋白尿2.2.鉴别功能性蛋白尿和病理性蛋白尿鉴别功能性蛋白尿和病理性蛋白尿3.3.分析蛋白尿产生的原因分析蛋白尿产生的原因蛋白尿的诊断程序蛋白尿的诊断程序1.1.定性检查定性检查尿常规尿常规2.2.半定量检查半定量检查尿蛋白尿蛋白/肌酐比值肌酐比值3.3.定量检查定量检查2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量4.4.尿蛋白分子量尿蛋白分子量尿蛋白电泳尿蛋白电泳5.5.尿蛋白分析尿蛋白分析尿白蛋白、尿白蛋白、转铁蛋白、尿白蛋白、尿白蛋白、转铁蛋白、22微球微球蛋白、蛋白、11微球蛋白、微球蛋白、NAGNAG、视黄醇结合蛋白、溶菌酶、视黄醇结合蛋白、溶菌酶、THTH
38、蛋白、蛋白、巨球蛋白、巨球蛋白、IgGIgG、轻链、轻链、轻链等轻链等 骨骼肌或心肌损伤：肌红蛋白尿nephrin是1998年确定的第一个裂孔膜蛋白分子，具有肾脏特异性，是一种跨膜的黏附蛋白。急性溶血性贫血：血红蛋白尿一般情况下，肾小球滤过膜只能通过分子量40KD以下的物质。尿蛋白 +/-+1993,12:215糖尿病肾病后期J Nephml,2003,16:16它的结构变异，可增强其与肌动蛋白的结合，引起足细胞骨架改变，影响足突的完整性和滤过屏障的作用。定量检查24小时尿蛋白定量紫癜性肾炎伴蛋白尿患者尿沉渣免疫荧光检查可见许多podocalyxin阳性团粒结构，主要存在于管型中，并可见少量足
39、细胞42条件下，白蛋白呈阴电荷状态，因此很难进入尿中。J Am Soc Nephrol,2002,13:300正常尿中只有很微量的蛋白质，健康成人尿蛋白排泄量150mg/24h，尿蛋白成分包括白蛋白、糖蛋白、微球蛋白、免疫球蛋白、酶类等，常规的检查方法一般检查不出来（即阴性）。Ohisa H,et al.IgG/白蛋白 0.非肾性蛋白尿的常见原因若直立前尿蛋白阴性，直立后阳性则称为直立试验阳性。Krestzschmar M.De Zeeuw,et al.蛋白比率对尿蛋白来源的评价单克隆单克隆链链多克隆轻链多克隆轻链单克隆单克隆链链5.2轻链比轻链比/肾性蛋白尿肾性蛋白尿本周氏蛋白尿本周氏蛋白尿
40、0.60.10.11-微球蛋白微球蛋白/白蛋白白蛋白选择性蛋白尿选择性蛋白尿非选择性蛋白尿非选择性蛋白尿0.03IgG/白蛋白白蛋白评价评价比率比率项目项目少量选择性蛋白尿少量选择性蛋白尿 总蛋白总蛋白30300 mg/24h30300 mg/24h 或者或者25200mg/g 25200mg/g 肌酐肌酐 尿白蛋白升高尿白蛋白升高 临床意义：临床意义：早期糖尿病肾病早期糖尿病肾病 早期高血压肾病早期高血压肾病不同类型蛋白尿的特点及临床意义（不同类型蛋白尿的特点及临床意义（1 1）不同类型蛋白尿的特点及临床意义（不同类型蛋白尿的特点及临床意义（2 2）大量选择性蛋白尿大量选择性蛋白尿 总蛋白总
41、蛋白3003000 mg/24h3003000 mg/24h 尿白蛋白、转铁蛋白升高尿白蛋白、转铁蛋白升高 IgG/IgG/白蛋白白蛋白 0.03 0.03 1 1微球蛋白微球蛋白/白蛋白白蛋白 0.1 0.03 0.03 1 1微球蛋白微球蛋白/白蛋白白蛋白 0.1 3000 mg/24h 3000 mg/24h，血，血Alb25g/LAlb 0.03 0.03 1 1微球蛋白微球蛋白/白蛋白白蛋白 0.1 0.03 0.03 1 1微球蛋白微球蛋白/白蛋白白蛋白 0.1 0.1临床意义：临床意义：糖尿病肾病后期糖尿病肾病后期 肾硬化症肾硬化症 狼疮性肾炎活动期狼疮性肾炎活动期 肾淀粉样变肾
42、淀粉样变 应激、高热、低温、直立性蛋白尿应激、高热、低温、直立性蛋白尿不同类型蛋白尿的特点及临床意义（不同类型蛋白尿的特点及临床意义（6 6）肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿 总蛋白总蛋白1501500 mg/24h1501500 mg/24h 1 1微球蛋白升高微球蛋白升高 1 1微球蛋白微球蛋白/白蛋白白蛋白 0.1 0.1 NAG NAG升高升高临床意义：临床意义：间质性肾炎间质性肾炎 肾小管中毒性损伤肾小管中毒性损伤 止痛剂肾病止痛剂肾病 肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒 急性肾衰恢复期急性肾衰恢复期不同类型蛋白尿的特点及临床意义（不同类型蛋白尿的特点及临床意义（7 7）本周氏（本周氏（Ben
43、ce JonesBence Jones）蛋白尿）蛋白尿 总蛋白总蛋白20020 000 mg/24h20020 000 mg/24h （白蛋白（白蛋白+IgG+1+IgG+1微球蛋白）微球蛋白）/总蛋白总蛋白 0.6 0.6 轻链升高，轻链升高，/1,/5.2 5.2 2 2微球蛋白明显升高微球蛋白明显升高临床意义：临床意义：多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 巨球蛋白血症巨球蛋白血症 慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病病名病名A gA ge eUPUPURBCURBC AGNAGN RPGNRPGN CGNCGN NSNS临床特临床特征征MCDMCD青少青少+激素有效激素有效FSGSFSGS青少青少
44、+-/+/+激素抵抗激素抵抗MNMN中老中老+/+/+-/+/+可自然缓解可自然缓解MPGNMPGN青少青少+/+/+低补体血症低补体血症endPGNendPGN青少青少-/+-/+感染后肾炎感染后肾炎creGNcreGN中老中老+/+/+ANCAANCA阳性阳性IgANIgAN青少青少-/+-/+上感、血尿上感、血尿mesPGNmesPGN青少青少+/+/+非非IgANIgAN常见原发性肾小球疾病的临床特征（根据尿蛋白的量、伴发表现、临床特征推测原发疾病）（根据尿蛋白的量、伴发表现、临床特征推测原发疾病）病名病名A gA ge eUPUPURBCURBC AGNAGN RPGNRPGN CG
45、NCGN NSNS临床特临床特征征LNLN青少青少+/+/+SLESLEHSPNHSPN青少青少-/+-/+紫癜紫癜DNDN中老中老+/+/+-糖尿病糖尿病无血尿无血尿RARA中老中老+-预后不良预后不良TBMNTBMN青少青少-/+-/+预后良好预后良好AlportAlport青少青少-/+-/+伴听力下降伴听力下降常见继发性肾小球疾病的临床特征 蛋白尿合并血尿蛋白尿合并血尿-肾炎综合征肾炎综合征 系膜系膜管内管内管外管外膜增殖膜增殖大量蛋白尿大量蛋白尿-肾病综合征肾病综合征 MCDFSGSMNDN内容提要内容提要f蛋白尿的概念及意义蛋白尿的概念及意义f蛋白尿的分类蛋白尿的分类f蛋白尿产生的
46、机制蛋白尿产生的机制f蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断f尿蛋白的检查方法尿蛋白的检查方法f蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题（二）肾小管结构和功能异常国际泌尿系统杂志,2006,27:540它的细胞外段与GBM的细胞外基质蛋白相互作用，而细胞内段通过肌动蛋白相关的蛋白复合物与骨架肌动蛋白相互作用。正常情况下，髓袢升支厚壁段及远曲小管起始部分分泌TammHorsfall（TH）糖蛋白，是管型的主要基质。影响重吸收的因素包括小管内溶质的浓度、肾小管细胞的功能状态、血液供应等。Baseline Albuminuria(g/d)3 足细胞裂隙膜
47、结构异常国际泌尿系统杂志,2006,27:540狼疮性肾炎活动期尿蛋白不仅是肾脏病的临床表现，在肾小管间质性炎症及肿瘤时，TH蛋白会大量进入尿中，形成蛋白尿。与蛋白尿相关的足细胞结构分子微小病变患者晨起排空膀胱留尿送检。大量蛋白尿-肾病综合征氧自由基作用于内皮细胞，使其通透性增加，还可降解基底膜的胶原成分，对肾小球滤过膜有损伤作用。各种应激、剧烈运动、压力、发热、受寒、立位等因素可影响肾脏血流动力学，导致蛋白尿的发生。podocalyxin与其他蛋白在足细胞表面形成阴离子外衣，并通过电荷的相斥而维持足突相互分开，控制足细胞裂孔的开放，维持肾小球囊腔的空间结构和功能。Mundd P,et al.
48、Fanconi综合征42条件下，白蛋白呈阴电荷状态，因此很难进入尿中。尿蛋白的检查方法尿蛋白的检查方法f尿蛋白定性检查尿蛋白定性检查 干化学试纸法、加热醋酸法、磺柳酸法等。干化学试纸法、加热醋酸法、磺柳酸法等。f尿蛋白定量检查尿蛋白定量检查 双缩脲比色法、丽春红双缩脲比色法、丽春红S S法、考马斯亮蓝法等。法、考马斯亮蓝法等。f微量白蛋白的检查微量白蛋白的检查 放射免疫分析法、免疫浊度法、折射法、竞争酶联免疫吸附法（放射免疫分析法、免疫浊度法、折射法、竞争酶联免疫吸附法（ELISAELISA）等。）等。f特殊蛋白检查特殊蛋白检查 琼脂糖凝胶电泳、聚丙酰胺凝胶电泳、免疫电泳、竞争酶联免疫吸附法（
49、琼脂糖凝胶电泳、聚丙酰胺凝胶电泳、免疫电泳、竞争酶联免疫吸附法（ELISAELISA）、）、尿蛋白质组学、尿多肽组学等。尿蛋白质组学、尿多肽组学等。干化学试纸法干化学试纸法f原理原理f蛋白质氨基酸的氨基蛋白质氨基酸的氨基与指示剂溴酚兰的羟基置与指示剂溴酚兰的羟基置换，使溴酚兰由黄色变成换，使溴酚兰由黄色变成黄绿色和绿蓝色。黄绿色和绿蓝色。f优点优点f简便、快速简便、快速f缺点缺点f只对白蛋白敏感，对只对白蛋白敏感，对球蛋白和轻链不敏感球蛋白和轻链不敏感fpH8pH8或或38.0 g/L+蓝灰色蓝灰色3.0-8.0 g/L+绿灰色绿灰色1.0-3.0 g/L+绿色绿色0.3-1.0 g/L+黄绿
50、色黄绿色0.1-0.3 g/L+/-淡黄绿色淡黄绿色1000单位：单位：mg/L肾小管中毒性损伤胞性白血病它的细胞外段与GBM的细胞外基质蛋白相互作用，而细胞内段通过肌动蛋白相关的蛋白复合物与骨架肌动蛋白相互作用。游离免疫球蛋白轻链的排泄、血管内溶不同类型蛋白尿的特点临床意义（3）Kidney Int.肾前性蛋白尿（溢出性）型胶原是GBM主要结构蛋白,有6种不同基因编码的异构链,即a1-a6,其中a1-a5链是维持GBM通透功能的主要成分。nephrin的NPHS1基因的两种突变所致，Krestzschmar M.（四）肾和尿路排泌增加正常尿中只含有很少量的可溶性组织分解代谢产物，属于小分子量
