1、血管性痴呆（血管性认知功能障碍）血管性痴呆（血管性认知功能障碍）的研究进展的研究进展目录目录断断血血管管性性痴痴呆呆的的流流行行病病学学血血管管性性痴痴呆呆的的临临床床表表现现血血管管性性痴痴呆呆的的处处理理血血管管性性痴痴呆呆的的预预防防痴呆的概念痴呆的概念n痴呆痴呆（Dementia）为一种临床综合征，多见为一种临床综合征，多见于成年人和老年人，是指由于大脑的于成年人和老年人，是指由于大脑的器质性改器质性改变使得曾经发达的智能再次低下，是一种获得变使得曾经发达的智能再次低下，是一种获得性、持续性智能障碍，性、持续性智能障碍，即在无意识障碍的情况即在无意识障碍的情况下，在记忆、认知、语言、视
2、空间技能、情感下，在记忆、认知、语言、视空间技能、情感或人格等精神心理活动中，或人格等精神心理活动中，有记忆和认知功能有记忆和认知功能障碍及其它至少一项缺损，同时伴有社会、生障碍及其它至少一项缺损，同时伴有社会、生活活动能力减退的一种状态。活活动能力减退的一种状态。并且上述症状和并且上述症状和功能损害功能损害至少己存在至少己存在4 46 6个月才能诊断。个月才能诊断。痴呆的特征痴呆的特征n后天获得性的后天获得性的n持续性的持续性的n多个认知功能损害多个认知功能损害(1)(1)记忆损害记忆损害(2)(2)一个或多个其他认知功能损害一个或多个其他认知功能损害 n认知功能认知功能较先前水平明显较先前
3、水平明显减退减退n临床症状临床症状进行性加重进行性加重n在在意识清楚意识清楚的情况下判断的情况下判断n明显地影响日常生活能力和明显地影响日常生活能力和/或社会职业功能，并与或社会职业功能，并与以以往水平相比有显著的降低。往水平相比有显著的降低。nAlzheimers Disease 阿尔茨海默病55%nvascular Dementia血管性痴呆20%ndementia with Lewy bodies 路易体痴呆15%nfronto-temporal Dementia 额颞叶痴呆 5%nOther 其他 5%认知功能障碍的概念认知功能障碍的概念n20012001年在美国费城举行的美国神经病学
4、会议上年在美国费城举行的美国神经病学会议上提出对痴呆早期认识、早期诊断、早期治疗的提出对痴呆早期认识、早期诊断、早期治疗的指导方针，其中指出早期识别的中心是发现轻指导方针，其中指出早期识别的中心是发现轻度认知功能障碍（度认知功能障碍（Mild Cognitive Mild Cognitive ImpairmentImpairment，MCIMCI）患者。患者。nMCIMCI特指那些记忆和认知功能下降但未达到痴特指那些记忆和认知功能下降但未达到痴呆诊断标准的老年人。呆诊断标准的老年人。何为认知功能？何为认知功能？原文：原文：cognition包括：包括：1.注意力注意力2.记忆力记忆力(?)3.
5、定向力定向力4.语言能力语言能力5.视空间定向能力视空间定向能力6.执行功能（组织管理能力）执行功能（组织管理能力）认知功能障碍的表现认知功能障碍的表现1、注意力、注意力 患者在意识清楚的情况下出现注意力减退，表现在对环境变化的患者在意识清楚的情况下出现注意力减退，表现在对环境变化的漠不关心；对提问的反应迟钝；不能准确回答或答非所问；严重漠不关心；对提问的反应迟钝；不能准确回答或答非所问；严重者表现为置之不理，无法坚持完成正常交流和病史询问。者表现为置之不理，无法坚持完成正常交流和病史询问。2、定向力、定向力 对时间、人物和地点失去正确的判断能力，对时间、人物和地点失去正确的判断能力，需排除意
6、识水平障碍需排除意识水平障碍所致的嗜睡和发作性意识内容障碍所致的谵妄。所致的嗜睡和发作性意识内容障碍所致的谵妄。认知功能障碍的表现认知功能障碍的表现3、记忆力、记忆力 主要表现为近记忆力减退，主要表现为近记忆力减退，AD患者可持续数患者可持续数年达到严重程度；年达到严重程度；VD患者呈选择性的斑片状减退，对患者呈选择性的斑片状减退，对于某些事件毫无记忆，对另一些事件可完整回忆，在于某些事件毫无记忆，对另一些事件可完整回忆，在一段时间之内可有比较大的波动。一段时间之内可有比较大的波动。4、视觉空间、视觉空间 外出迷路等，可通过询问患者家庭住址、外出迷路等，可通过询问患者家庭住址、如何乘坐交通工具
7、到达某处、或画钟表和房子等进行如何乘坐交通工具到达某处、或画钟表和房子等进行检查。检查。认知功能障碍的表现认知功能障碍的表现5、语言、语言 患者可能存在着不同程度的言语表达和理解障碍，患者可能存在着不同程度的言语表达和理解障碍，VDVD患者有严重的构音障碍。患者有严重的构音障碍。通过简单的交流和提问，判断患者言语是否流畅，通过简单的交流和提问，判断患者言语是否流畅，有无听力理解障碍，还可请患者对简单物品进行命名，有无听力理解障碍，还可请患者对简单物品进行命名，重复简单词句，非文盲者进行阅读、书写和计算检查，重复简单词句，非文盲者进行阅读、书写和计算检查，明确患者是何种类型的失语，还是构音障碍。
8、明确患者是何种类型的失语，还是构音障碍。认知功能障碍的表现认知功能障碍的表现6、执行功能（组织或管理能力）、执行功能（组织或管理能力）主要是额叶的功能，患者对既往所掌握的知识和技巧主要是额叶的功能，患者对既往所掌握的知识和技巧逐渐丧失了运用的能力，包括理解力、计算力、执行逐渐丧失了运用的能力，包括理解力、计算力、执行口头命令完成某些动作的能力，因额叶、颞叶和顶叶口头命令完成某些动作的能力，因额叶、颞叶和顶叶病变所致的执行功能障碍，可表现为失写、失用和失病变所致的执行功能障碍，可表现为失写、失用和失算。算。轻度认知障碍的诊断轻度认知障碍的诊断1.1.存在记忆障碍存在记忆障碍(自诉自诉,他人提供他
9、人提供)；2.2.记忆检测成绩低于年龄和文化程度匹配的正记忆检测成绩低于年龄和文化程度匹配的正常对照常对照1.51.5SDSD；3.3.总体衰退量表总体衰退量表(GDS)GDS)2323级级,临床痴呆评定量临床痴呆评定量表表(CDR)0.5CDR)0.5分；分；4.4.一般认知功能正常；一般认知功能正常；5.5.日常生活能力正常；日常生活能力正常；6.6.除外其他导致痴呆和脑功能障碍的躯体和精除外其他导致痴呆和脑功能障碍的躯体和精神疾患；神疾患；血管性痴呆（血管性痴呆（VDVD）的概念）的概念n概念：血管性痴呆概念：血管性痴呆(Vascular Dementia(Vascular Dement
10、ia，VD)VD)是指各种脑血管病引起的获得性智能障碍综合是指各种脑血管病引起的获得性智能障碍综合征。征。n与与ADAD相比，相比，VDVD相对具有可预防性和可治疗性，相对具有可预防性和可治疗性，但由于受到诊断标准的限制，早期的但由于受到诊断标准的限制，早期的VDVD患者并患者并不能得到及时诊断，从而丧失了早期治疗的机不能得到及时诊断，从而丧失了早期治疗的机会。会。n为使患者的认知功能在发展为为使患者的认知功能在发展为VDVD之前即能被发之前即能被发现，而产生了血管性认知障碍（现，而产生了血管性认知障碍（vascular vascular cognitive cognitive impairm
11、ent,VCIimpairment,VCI）的概念。）的概念。血管性痴呆（血管性痴呆（VDVD）与）与血管性认知障碍（血管性认知障碍（VCIVCI）的关系）的关系 1 1、脑脑血血管管病病的的患患者者存存在在认认知知功功能能障障碍，碍，但但不不是是所所有有认认知知功功能能改改变变都都为为痴痴呆；呆；2 2、记记忆忆损损害害并并非非总总存存在，在，尤尤其其血血管管病病变变引引起起者者中中只只是是少少数；数；但但可可能能存存在在其其他他方方面面认认知知障障碍；碍；3 3、认认知知功功能能损损害害并并非非总总是是进进展展性性全全面面性性4 4、功功能能损损害害有有躯躯体体和和认认知知两两方方面面nA
12、 AD D是是痴痴呆呆模模本本n应应以以血血管管性性认认知知功功能能损损害害（）替替代代血管性认知障碍和血管性痴呆血管性认知障碍和血管性痴呆有轻度认知障碍、但有轻度认知障碍、但尚未达到痴呆诊断标尚未达到痴呆诊断标准的脑血管病患者准的脑血管病患者最常见的认知功能损害类型最常见的认知功能损害类型患病率超过患病率超过ADADVCI VCI 广泛的概念广泛的概念各种类型的血管各种类型的血管病变引起的认知病变引起的认知损害损害所有已知的所有已知的VDVD类型和混类型和混合型痴呆（合并有脑血合型痴呆（合并有脑血管病的管病的ADAD患者）患者）认知功能损害认知功能损害VCI痴呆痴呆AD+CVDVADAD遗忘
13、型遗忘型MCIMCI CIND血管性认知障碍（血管性认知障碍（VCIVCI）的概念）的概念nVCIVCI是指与脑血管病有关的不同程度的认知功能障碍。是指与脑血管病有关的不同程度的认知功能障碍。nVCIVCI的概念涵盖了各种与脑血管病有关的认知功能障碍，的概念涵盖了各种与脑血管病有关的认知功能障碍，VDVD是是VCIVCI的严重阶段。的严重阶段。nVCIVCI包括包括n非痴呆性血管性认知障碍、非痴呆性血管性认知障碍、n皮质性（多发梗死）皮质性（多发梗死）VDVD、n皮质下性（腔隙性梗死和皮质下白质脑病）皮质下性（腔隙性梗死和皮质下白质脑病）VDVD、n单发梗死性（关键部位）痴呆、单发梗死性（关键
14、部位）痴呆、n低灌注性痴呆、低灌注性痴呆、n脑出血性痴呆、脑出血性痴呆、n特殊动脉疾病引起的痴呆、特殊动脉疾病引起的痴呆、n混合型痴呆（混合型痴呆（ADAD与与VDVD）。）。n在特殊动脉疾病引起的痴呆中，特殊动脉疾病包括伴皮质下在特殊动脉疾病引起的痴呆中，特殊动脉疾病包括伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASILCADASIL）和）和脑淀粉样血管病等。脑淀粉样血管病等。血管性认知障碍（血管性认知障碍（VCIVCI）的概念）的概念nVCIVCI所包涵的内容大部分是所包涵的内容大部分是VDVD名称下的疾病范畴，但最名称下的疾病范
15、畴，但最重要的是：把既往不受重视的非痴呆性血管性认知障重要的是：把既往不受重视的非痴呆性血管性认知障碍能够纳入其中，这样就使得未达到痴呆程度的那些碍能够纳入其中，这样就使得未达到痴呆程度的那些患者能够得到早期诊断和适当的治疗。患者能够得到早期诊断和适当的治疗。VCI分型分型 (Rokewood法法)v VCI VCI 无痴呆无痴呆 有有/无遗忘无遗忘v 混合性混合性VaDVaD/变性性疾病变性性疾病 临床判断和影像学发现临床判断和影像学发现v “纯纯”VaDVaD 皮质型和皮质下型皮质型和皮质下型n由由于于血血管管性性认认知知障障碍碍（V VC CI I）目目前前缺缺少少血血管管性性痴痴呆呆（
16、V VD D）为为关关键键词词向向大大家家介介绍绍其其诊诊治治进进展。展。标标准准和和指指南，南，故故本本次次仍仍以以认知损害分类认知损害分类Mild cognitive impairmentDementia with Lewy bodiesVascularMixedOtherAlzheimersmildAlzheimersmoderateAlzheimerssevereSource:Icon and Landis,Fall 2000Alzheimers disease15%2%14%13%1%22%55%11%22%历史历史回顾回顾血管性痴呆的诊断血管性痴呆的诊断-DSM IV2)2)一一个
17、个或或多多个个以以下下其其他他认认知知功功能能损损害害n语语言言n应应用用n认认识识n视视-空空间间功功能能n执执行行功功能能异异常常血管性痴呆的诊断血管性痴呆的诊断-DSM IV水水平平相相比比有有显显著著的的降降低低nC.C.有有与与痴痴呆呆发发生生相相关关的的脑脑卒卒中中的的症症状、状、体体征征和和影影像像证证据。据。血管性痴呆的研究标准血管性痴呆的研究标准 NINDS-AIREN标准标准（肯肯定、定、可可能、能、可可疑）疑）Roman et al：Neurology 1993；43：250NINDA-AIREN标准中的痴呆定义标准中的痴呆定义1 1）记记忆忆（2 2）2 2项项其其他：
18、他：定定向；向；语语言；言；视视觉觉-空空间间功功能；能；注注意；意；执执行行功功能；能；运运动动控控制；制；应应用用B B：A A影影响响日日常常生生活活能能力力Roman et al：Neurology 1993；43：250NINDA-AIREN标准标准中的脑血管疾病定义中的脑血管疾病定义Roman et al：Neurology 1993；43：250局局灶灶体体征征n必必须须有有脑脑血血管管疾疾病病的的影影像像学学检检查查证证据，据，可可为为n多多发发大大血血管管性性梗梗死死（M MI ID D）n单单个个重重要要部部位位（丘丘脑、脑、P PC CA A、A AC CA A）n腔腔隙
19、隙梗梗死死（多多发、发、底底节、节、白白质）质）n广广泛泛的的脑脑室室旁旁白白质质病病变变n未未推推荐荐用用H HI IS SNINDA-AIREN标准的要求标准的要求Roman et al：Neurology 1993；43：250nn卒卒中中后后3 3月月内内发发生生n排排除除卒卒中中前前即即有有A AD D（5.5.5 5%-1 16.6.3 3%）n突突然然或或快快速速起起病病n波波动动或或阶阶梯梯样样病病程程NINDA-AIREN标准的要求标准的要求nRoman et al：Neurology 1993；43：250易易跌跌倒倒早早期期严严重重记记忆忆损损害害帕帕金金森森症症表表现现
20、语语言言功功能能损损害害早早期期排排尿尿异异常常失失用、用、失失认认人人格、格、情情感感障障碍碍没没有有局局灶灶体体征征精精神神运运动动迟迟滞滞无无神神经经影影像像学学证证据据执执行行功功能能差差血管性痴呆诊断标准血管性痴呆诊断标准(草案草案)中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会出出血血性性脑脑血血管管疾疾病病引引起起的的脑脑损损害害所所致致的的痴痴呆呆。n诊诊断断标标准准n临临床床很很可可能能（p pr ro ob ba ab bl le e）血血管管性性痴痴呆呆n可可能能为为（p po os ss si ib bl le e）血血管管性性痴痴呆呆n确确诊诊血血管管性性痴痴呆呆n排排
21、除除性性诊诊断断（排排除除其其它它原原因因所所致致的的痴痴呆）呆）n注：注：当当血血管管性性痴痴呆呆合合并并其其它它原原因因所所致致的的痴痴呆呆时，时，建建议议用用并并列列诊诊断，断，而而不不用用“混混合合性性痴痴呆呆”的的诊诊断。断。一一.临床很可能血管性痴呆临床很可能血管性痴呆知知功功能能明明显显下下降，降，尤尤其其是是自自身身前前后后对对比，比，记记忆忆力力下下降，降，以以及及2 2个个以以上上认认知知功功能能障障碍，碍，如如定定向向力、力、注注意、意、语语言、言、视视空空间间功功能、能、执执行行功功能、能、运运动动控控制制等，等，其其严严重重程程度度已已干干扰扰日日常常生生活，活，并并
22、经经神神经经心心理理学学测测试试证证实。实。n2.2.脑脑血血管管疾疾病病的的诊诊断：断：临临床床检检查查有有局局灶灶性性神神经经系系统统症症状状和和体体征，征，如如偏偏瘫、瘫、中中枢枢性性面面瘫、瘫、感感觉觉障障碍、碍、偏偏盲、盲、语语言言障障碍碍等，等，符符合合C CT T、M MR RI I上上相相应应病病灶，灶，可可有有/无无卒卒中中史史n影影像像学学表表现：现：多多个个腔腔隙隙性性脑脑梗梗死死或或者者大大梗梗死死灶灶或或重重要要功功能能部部位位的的梗梗死死（如如丘丘脑、脑、基基底底前前脑）脑），或或广广泛泛的的脑脑室室周周围围白白质质损损害。害。一一.临床很可能血管性痴呆临床很可能血
23、管性痴呆中中后后3 3个个月月内，内，并并持持续续6 6个个月月以以上；上；或或认认知知功功能能障障碍碍突突然然加加重，重，或或波波动、动、或或呈呈阶阶梯梯样样逐逐渐渐进进展。展。n4.4.支支持持血血管管性性痴痴呆呆诊诊断：断：n（1 1）认认知知功功能能损损害害不不均均匀匀性性（斑斑块块状状损损害）害）n（2 2）人人格格相相对对完完整整n（3 3）病病程程波波动、动、多多次次脑脑卒卒中中史史n（4 4）可可呈呈现现步步态态障障碍、碍、假假性性球球麻麻痹痹体体征征n（5 5）存存在在脑脑血血管管病病的的危危险险因因素素二二.可能血管性痴呆可能血管性痴呆和和局局灶灶性性神神经经系系统统体体征
24、征n3.3.痴痴呆呆和和脑脑血血管管病病可可能能有有关，关，但但在在时时间间或或影影像像学学方方面面证证据据不不足足三三.确诊血管性痴呆确诊血管性痴呆并并由由尸尸检检或或活活检检证证实实不不含含超超过过年年龄龄相相关关的的神神经经原原纤纤维维缠缠结结（N NF FT Ts s）和和老老年年斑斑（S SP P）数，数，以以及及其其它它变变性性疾疾患患组组织织学学特特征。征。四四.排除性诊断排除性诊断所所致致的的痴痴呆呆（如如A AD D等）等）n3.3.全全身身性性疾疾病病引引起起痴痴呆呆n4.4.精精神神疾疾病病（抑抑郁郁症症等）等）五、五、VD分型（分型（Roman 法）法）n（1 1）多发
25、性梗死性痴呆；）多发性梗死性痴呆；n（2 2）单发性梗死性痴呆；）单发性梗死性痴呆；n（3 3）小血管性疾病引起的痴呆，包括多发性）小血管性疾病引起的痴呆，包括多发性腔隙性梗死、腔隙性梗死、BinswangerBinswanger病、皮质淀粉样血管病、皮质淀粉样血管病；病；n（4 4）低灌注引起的痴呆；）低灌注引起的痴呆；n（5 5）出血性脑血管引起的痴呆；）出血性脑血管引起的痴呆；n（6 6）其他机制引起的痴呆。）其他机制引起的痴呆。nRoman GC,Tatemichi TK,Erkinjuntti T,et,al.Vascular dementia:diagnostic criteria
26、 for research studies:report of the NINDS-AIREN International Workshop.Neurology,1993,43(2):250260.VD分型（分型（Loeb 法）法）n（1 1）多多发发性性梗梗死死性性痴痴呆；呆；n（2 2）关关键键部部位位梗梗死死引引起起的的痴痴呆；呆；n（3 3）多多发发性性皮皮质质下下腔腔隙隙病病灶灶所所致致痴痴呆；呆；n（4 4）B Bi in ns sw wa an ng ge er r病；病；n（5 5）以以上上V VD D2 2个个或或2 2个个以以上上亚亚性性的的混混合；合；n（6 6）出出血血
27、性性病病灶灶引引起起的的痴痴呆；呆；n（7 7）由由伴伴皮皮质质下下梗梗死死和和白白质质脑脑病病的的脑脑常常染染色色体体显显性性动动脉脉病病或或家家族族性性淀淀粉粉样样血血管管病病和和凝凝血血病病引引起起的的痴痴呆；呆；（8 8）A Al lz zh he ei im me er r病病（A AD D）与与V VD D混混合。合。nLoeb C,Meyer JS.Vascular dementia:still a debatable entity?J Neurol Sci,1996,143(1-2):3140.各种诊断标准的不一致各种诊断标准的不一致STROKE 2000；31：2592痴呆的
28、诊断痴呆的诊断n诊断标准诊断标准n痴呆量表痴呆量表n神经心理测验神经心理测验n有关实验室检查有关实验室检查n神经病理证实神经病理证实(一一)常用痴呆诊断量表常用痴呆诊断量表n常用痴呆量表常用痴呆量表n修订的长谷川痴呆量表（修订的长谷川痴呆量表（HDSHDS）n简易精神状态检查法（简易精神状态检查法（MMSEMMSE）n临床痴呆两表（临床痴呆两表（CDRCDR）n日常生活能力量表（日常生活能力量表（ADLADL）n社会活动能力调查表（社会活动能力调查表（FAQFAQ）n总体退化量表（总体退化量表（GDSGDS）总体退化量表总体退化量表(GDS)1 1、无认知功能减退、无认知功能减退2 2、非常轻
29、微的认知功能减退：忘记熟悉人名或物品、非常轻微的认知功能减退：忘记熟悉人名或物品3 3、轻度认知功能减退：注意力减退、工作能力减退、轻度认知功能减退：注意力减退、工作能力减退4 4、中度认知功能减退：近记忆力减退、陌生地方迷路、中度认知功能减退：近记忆力减退、陌生地方迷路5 5、重度认知功能减退：定向障碍、日常生活能力减退、重度认知功能减退：定向障碍、日常生活能力减退6 6、严重认知功能减退：生活自理能力丧失、精神症状、严重认知功能减退：生活自理能力丧失、精神症状7 7、极严重认知功能减退：语言能力丧失、卧床、极严重认知功能减退：语言能力丧失、卧床血管性痴呆的诊断的工具血管性痴呆的诊断的工具n
30、19781978年修订的年修订的HachinskiHachinski缺血性量表缺血性量表n临床特征临床特征 得分得分n急性起病急性起病 2 2n卒中病史卒中病史 1 1n神经系统局灶症状神经系统局灶症状 2 2n神经系统局灶体征神经系统局灶体征 2 2n头颅低密度灶头颅低密度灶 孤立的孤立的 2 2 多发的多发的 3 3n 5 5分：诊断血管性痴呆分：诊断血管性痴呆n 3-43-4分：可疑血管性痴呆分：可疑血管性痴呆n 2 2分：排除血管性痴呆分：排除血管性痴呆血管性痴呆诊断的工具血管性痴呆诊断的工具n常用痴呆量表常用痴呆量表n修订的长谷川痴呆量表（修订的长谷川痴呆量表（HDSHDS）n简易精
31、神状态检查法（简易精神状态检查法（MMSEMMSE）n临床痴呆两表（临床痴呆两表（CDRCDR）n日常生活能力量表（日常生活能力量表（ADLADL）n社会活动能力调查表（社会活动能力调查表（FAQFAQ）n总体退化量表（总体退化量表（GDSGDS）（二）痴呆的实验室检查（二）痴呆的实验室检查1 1、神经心理检查、神经心理检查2 2、神经电生理检查、神经电生理检查3 3、神经影像学检查、神经影像学检查4 4、神经病理检查、神经病理检查(三三)神经心理测验神经心理测验 1 1、成人智力量表（、成人智力量表（WAISWAIS）2 2、WechslerWechsler记忆量表记忆量表 3 3、快速词汇
32、测验、快速词汇测验 4 4、物体记忆测验、物体记忆测验(四四)神经电生理检查神经电生理检查1 1、脑电图（、脑电图（EEGEEG）2 2、视觉和听觉诱发电位视觉和听觉诱发电位 (VEPVEP、BAEP)BAEP)3 3、运动诱发电位运动诱发电位(MEP)MEP)、体感诱发电位体感诱发电位(SEP)SEP)4 4、事件相关电位事件相关电位(ERP)ERP)(五五)神经影像学检查神经影像学检查1 1、头颅、头颅CTCT平扫可发现导致血管性痴呆的多发性低密平扫可发现导致血管性痴呆的多发性低密度病灶；脑室扩大、脑沟增宽、皮质变薄等脑萎缩度病灶；脑室扩大、脑沟增宽、皮质变薄等脑萎缩改变；改变；2 2、头
33、颅、头颅MRIMRI检查可发现额叶、颞叶和海马萎缩；还可检查可发现额叶、颞叶和海马萎缩；还可发现白质脱髓鞘的长发现白质脱髓鞘的长T2T2信号；基底节、丘脑以及脑信号；基底节、丘脑以及脑干的重金属离子沉积异常信号等，可进行痴呆的病干的重金属离子沉积异常信号等，可进行痴呆的病因诊断鉴别；因诊断鉴别；3 3、脑功能和代谢检查、脑功能和代谢检查目录目录流流行行病病学学血血管管性性痴痴呆呆的的临临床床表表现现血血管管性性痴痴呆呆的的处处理理血血管管性性痴痴呆呆的的预预防防血管性痴呆的流行病学血管性痴呆的流行病学血管性痴呆的流行病学血管性痴呆的流行病学血管性痴呆的流行病学血管性痴呆的流行病学VCI的风险因
34、子的风险因子VCI的风险因子的风险因子VCI的风险因子的风险因子结果：结果：试验设计：试验设计：New England Journal of Medicine 2002(Volume 347,Number 22)目录目录的的流流行行病病学学血血管管性性痴痴呆呆的的临临床床表表现现血血管管性性痴痴呆呆的的处处理理血血管管性性痴痴呆呆的的预预防防VD的病理生理机制的病理生理机制VD的病理改变的病理改变 肉眼肉眼 萎缩萎缩(皮质和皮质下皮质和皮质下)脑室扩大脑室扩大 梗死梗死(分布于大血管区分布于大血管区,多发腔隙梗死多发腔隙梗死)出血出血白质异常白质异常 血管异常血管异常(动脉硬化，动脉硬化，栓塞
35、斑栓塞斑)镜下镜下 梗死梗死(急性亚急性，慢性急性亚急性，慢性)皮质颗粒性萎缩皮质颗粒性萎缩 层状坏死层状坏死弥散性白质海绵样变弥散性白质海绵样变 脑室周围髓鞘脱失脑室周围髓鞘脱失 血管异常动脉硬化伴内膜下增生透明质脂肪血管异常动脉硬化伴内膜下增生透明质脂肪变，阻塞血管壁淀粉样沉积变，阻塞血管壁淀粉样沉积 血管间隙扩大血管间隙扩大 老年斑和神经原纤维缠结老年斑和神经原纤维缠结VCI/VD亚型：脑的血管机制和病变亚型：脑的血管机制和病变 皮质皮质战略性战略性皮质下皮质下 VaD梗死梗死缺血缺血血管机制血管机制 VaD SIVD大血管病大血管病 心源性栓塞心源性栓塞 低灌注低灌注 小血管病小血管病
36、 脑的改变脑的改变动脉区梗死动脉区梗死 分水岭梗死分水岭梗死 腔隙梗死腔隙梗死 WML 不完全缺血损伤不完全缺血损伤 异质性异质性+血管性痴呆与的关系血管性痴呆与的关系血管性痴呆的临床表现血管性痴呆的临床表现大血管在重要部位梗死大血管在重要部位梗死双侧的感觉运动改变双侧的感觉运动改变突发的认知损害和失语突发的认知损害和失语多数患者的高级功能受损，如制定目标、主动性、多数患者的高级功能受损，如制定目标、主动性、计划和组织能力计划和组织能力抽象思维受到影响抽象思维受到影响典型的多发梗死性痴呆的病程呈阶梯式病情可典型的多发梗死性痴呆的病程呈阶梯式病情可长时间停留在平台期长时间停留在平台期 血管性痴呆
37、的临床表现血管性痴呆的临床表现血管性痴呆的临床表现血管性痴呆的临床表现 SIVDSIVD的小血管损伤多发生在额叶和底节的小血管损伤多发生在额叶和底节 临床上，最典型的认知损伤是执行功能缺乏、临床上，最典型的认知损伤是执行功能缺乏、思维迟缓、以及制定目标、主动性、计划、组思维迟缓、以及制定目标、主动性、计划、组织、分析、执行和抽象思维受损织、分析、执行和抽象思维受损 淡漠和注意障碍突出淡漠和注意障碍突出 抑郁、人格改变和情绪波动很常见抑郁、人格改变和情绪波动很常见 记忆损伤程度较记忆损伤程度较ADAD轻（复述重于复认轻（复述重于复认 起病缓慢呈断续式，有时很隐匿起病缓慢呈断续式，有时很隐匿血管性
38、痴呆的临床表现血管性痴呆的临床表现n多类型，多变（异质，多类型，多变（异质，patchypatchy）n记忆损害可不突出或见于晚期记忆损害可不突出或见于晚期n词语流畅差、刻板动作词语流畅差、刻板动作n额叶功能损害突出：执行功能（精神运动、额叶功能损害突出：执行功能（精神运动、转移和抽象）损害转移和抽象）损害n视空间功能损害、失用视空间功能损害、失用血管性痴呆的临床表现血管性痴呆的临床表现n淡漠多而早淡漠多而早n抑郁多而难治抑郁多而难治n人格改变人格改变血管性痴呆的临床表现血管性痴呆的临床表现 皮质型皮质型 皮质下型皮质下型血管性痴呆的临床检查血管性痴呆的临床检查n检查检查n神经系统检查（体征）
39、神经系统检查（体征）n神经心理学检查神经心理学检查n血管性风险因子血管性风险因子nMMSE+画钟画钟n额叶功能额叶功能nADL+IADL/FAQnSDSn必要化验必要化验n影像学检查影像学检查n注意：数字跨度（顺注意：数字跨度（顺7，反，反5）；）；100-7n语言：目录命名（动物，语言：目录命名（动物，12/min）n记忆：遗忘或复呈困难记忆：遗忘或复呈困难n视空间功能：视空间功能：MMSE，画钟画钟n执行能力：完成任务，同义，成语执行能力：完成任务，同义，成语n人格和情感人格和情感 4分分2分分血管性痴呆的神经影像学表现血管性痴呆的神经影像学表现血管性痴呆的神经影像学表现血管性痴呆的神经影
40、像学表现 卒中与认知损害关系腔隙状态白质病变是血管性痴呆的预后血管性痴呆的预后VASCULAR DEMENTIA CHANGE ON THE MINI-MENTAL STATE EXAM OVERTIME event event event0102030-50510AVERAGE TIME OF ILLNESS(years)SCORE血管性痴呆的预后血管性痴呆的预后ADAD的预后的预后Estimate MMSE as a function of time051015202530-10-8-6-4-20246810Estimated years into illnessMMSE score目录目
41、录痴痴呆呆的的流流行行病病学学血血管管性性痴痴呆呆的的临临床床表表现现血血管管性性痴痴呆呆的的处处理理血血管管性性痴痴呆呆的的预预防防血管性痴呆的治疗血管性痴呆的治疗血管性痴呆的治疗血管性痴呆的治疗n雌激素预防和治疗老年性痴呆？雌激素预防和治疗老年性痴呆？n补充松果体素（退黑素）疗法改善睡眠？补充松果体素（退黑素）疗法改善睡眠？n阳光照射疗法减轻老年性痴呆症状；阳光照射疗法减轻老年性痴呆症状；n氨基酸及小分子肽类可改善血管性痴呆患者的氨基酸及小分子肽类可改善血管性痴呆患者的临床症状。临床症状。血管性痴呆的治疗血管性痴呆的治疗n二氢麦角碱类二氢麦角碱类n钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂：尼莫地平、盐酸
42、氟桂利嗪；尼莫地平、盐酸氟桂利嗪；n银杏叶制剂银杏叶制剂n提高动脉血氧浓度药物提高动脉血氧浓度药物：都可喜：都可喜n选择性胆碱酯酶抑制剂：选择性胆碱酯酶抑制剂：安理申、艾斯能、加兰他敏安理申、艾斯能、加兰他敏n氨基酸和小分子肽类药物：氨基酸和小分子肽类药物：脑活素、爱维治脑活素、爱维治n活血化瘀中草药。活血化瘀中草药。美国大规模临床实验结果美国大规模临床实验结果n1660816608名名50-7950-79岁子宫完整的绝经后妇女在服用岁子宫完整的绝经后妇女在服用雌激素和孕激素雌激素和孕激素5.25.2年后，以安慰剂组的风险年后，以安慰剂组的风险为为1.01.0，患以下各种疾病的风险：，患以下各
43、种疾病的风险：n冠心病冠心病 1.29 1.29n乳腺癌乳腺癌 1.26 1.26n中风中风 1.41 1.41n肺栓塞肺栓塞 2.13 2.13n内膜癌内膜癌 0.83 0.83n髋部骨折髋部骨折 0.66 0.66循证医学资料循证医学资料n麦角碱治疗痴呆：麦角碱治疗痴呆：2020世纪世纪8080年代小样本临床实验证实年代小样本临床实验证实改善总体评分，但修改诊断标准后尚无大规模临床实改善总体评分，但修改诊断标准后尚无大规模临床实验证据。验证据。n麦角溴烟酯治疗与年龄有关的痴呆和认知功能减退麦角溴烟酯治疗与年龄有关的痴呆和认知功能减退814814例，服药例，服药212212个月，可以在个月，
44、可以在2626个月期间改善认知功能个月期间改善认知功能和行为异常症状。和行为异常症状。循证医学资料循证医学资料n吡拉西坦双盲交叉实验治疗痴呆和认知功能减吡拉西坦双盲交叉实验治疗痴呆和认知功能减退：总体印象有改善，但无统计学证据。退：总体印象有改善，但无统计学证据。n思来杰林治疗思来杰林治疗ADAD：1515个临床实验，其中个临床实验，其中8/158/15提提示可改善认知功能，示可改善认知功能，3/153/15可以改善行为和情感可以改善行为和情感症状。症状。循证医学资料循证医学资料n选择性乙酰胆碱酯酶抑制剂在选择性乙酰胆碱酯酶抑制剂在1 1年以内减缓认年以内减缓认知功能衰退速度（安理申、爱斯能、
45、加兰他知功能衰退速度（安理申、爱斯能、加兰他敏）；敏）；n阿司匹林治疗血管性痴呆：目前尚无有效的证阿司匹林治疗血管性痴呆：目前尚无有效的证据。据。n血管扩张治疗：无双盲对照临床实验的证据。血管扩张治疗：无双盲对照临床实验的证据。血管性痴呆和阿尔茨海默病在病因学血管性痴呆和阿尔茨海默病在病因学和病理生理机制方面有许多相似之处和病理生理机制方面有许多相似之处越来越多的研究将胆碱酯酶抑制剂用于越来越多的研究将胆碱酯酶抑制剂用于血管性痴呆的治疗，并取得很好的效果血管性痴呆的治疗，并取得很好的效果CHEI治疗治疗VCI的的meta分析分析共共2项研究项研究1219例，治疗例，治疗6月月结果：有效改善认知
46、功能，全面状态结果：有效改善认知功能，全面状态 和和ADL 提示：需要更好的诊断标准和评估方法提示：需要更好的诊断标准和评估方法Cochrane Review 2003 11n目的：评估尼莫地平治疗未分类的痴呆、目的：评估尼莫地平治疗未分类的痴呆、AlzheimersAlzheimers病、血管性痴呆、混合性痴呆的临床疗效。病、血管性痴呆、混合性痴呆的临床疗效。n分析包括分析包括1414项安慰剂对照研究（项安慰剂对照研究（20012001年年3 3月止），其中月止），其中2 2项针对项针对ADAD，9 9项项CVDCVD，3 3项包括项包括ADAD、CVDCVD和其他。和其他。n这些研究所用尼
47、莫地平的剂量为这些研究所用尼莫地平的剂量为9090mg/dmg/d和和180180mg/dmg/d，用用药时间为药时间为12-2412-24周。周。Cochrane Database Syst Rev.2002;(3):CD000147.Cochrane Database Syst Rev.2002;(3):CD000147.n从从9 9项研究中获得的项研究中获得的24922492个患者的资料包个患者的资料包括：括：认知功能认知功能全面状态全面状态日常活动能力日常活动能力安全性和耐受性安全性和耐受性Cochrane Database Syst Rev.2002;(3):CD000147.Rev
48、iew结果：结果：尼莫地平组较安慰剂组的尼莫地平组较安慰剂组的SCAGSCAG、临床全面性印象和临床全面性印象和认知功能均有显著改善，但认知功能均有显著改善，但ADLADL改善未达显著性水平改善未达显著性水平治疗组和安慰剂组的脱离率和不良反应发生率相当治疗组和安慰剂组的脱离率和不良反应发生率相当结论：结论：n尼莫地平在治疗尼莫地平在治疗AlzheimersAlzheimers病、血管性痴呆以及混合性病、血管性痴呆以及混合性痴呆时，改善患者认知功能障碍症状、日常活动能力方面痴呆时，改善患者认知功能障碍症状、日常活动能力方面有明显益处。有明显益处。n尼莫地平安全性好，耐受性高。尼莫地平安全性好，耐
49、受性高。n新的研究应集中在尼莫地平对于认知功能障碍和痴呆的长新的研究应集中在尼莫地平对于认知功能障碍和痴呆的长期治疗效益的研究。期治疗效益的研究。Cochrane Database Syst Rev.2002;(3):CD000147.目录目录流流行行病病学学血血管管性性痴痴呆呆的的临临床床表表现现血血管管性性痴痴呆呆的的处处理理血血管管性性痴痴呆呆的的预预防防血管性痴呆的预防血管性痴呆的预防总结总结 VCI概念的重要临床指导意义是屏弃概念的重要临床指导意义是屏弃“dementia”概念的局限，发现更多的可预概念的局限，发现更多的可预防和可治疗的认知功能损害；防和可治疗的认知功能损害；治疗血管性危治疗血管性危险因素意义重大。险因素意义重大。广义的广义的MCI概念缺乏临床意义，而狭义概念缺乏临床意义，而狭义的的MCI具有重要意义，它是具有重要意义，它是AD的前驱期，是的前驱期，是干预的窗口。干预的窗口。
