1、头部头部 诊断学 P102-115【熟悉】头颅、头部器官的检查内容、顺序与方法。【了解】正常状态和异常改变的临床意义。头部检查内容头部检查内容 一、头发和头皮一、头发和头皮 二、头颅二、头颅 三、颜面及其器官三、颜面及其器官眼眼耳耳鼻鼻口口第一节、头发和头皮第一节、头发和头皮（一）头发（一）头发（hair）：检查）：检查头发主要应当注意头发的颜色、头发主要应当注意头发的颜色、疏密度、有无脱发及脱发的类型和特点疏密度、有无脱发及脱发的类型和特点。引起脱发的病因：佝偻病、精神紧张、脂溢性皮炎、伤寒、引起脱发的病因：佝偻病、精神紧张、脂溢性皮炎、伤寒、斑秃、系统性红斑狼疮、甲低、放射线、抗癌药物治疗
2、。斑秃、系统性红斑狼疮、甲低、放射线、抗癌药物治疗。（图图1、图图2）（二）头皮（二）头皮（scalp）：检查时需）：检查时需分开头发观察头皮分开头发观察头皮的颜色、的颜色、头皮屑。头皮屑。注意有无头癣、疖肿、外伤、血肿、瘢痕、疱疹注意有无头癣、疖肿、外伤、血肿、瘢痕、疱疹等等。视诊视诊 应注意大小、外形及是否有异常活动。应注意大小、外形及是否有异常活动。触诊触诊 应用双手仔细触摸头颅的每个部分，以了解有无触痛、应用双手仔细触摸头颅的每个部分，以了解有无触痛、异常隆起。异常隆起。（一）头颅（一）头颅(skull)(skull)大小大小 头围：头颅的大小用表示，头围：头颅的大小用表示，即自眉间绕
3、经枕骨粗隆绕头一周即自眉间绕经枕骨粗隆绕头一周的长度的长度(图图)。头围反映脑和颅骨的发育程度。头围反映脑和颅骨的发育程度。新生儿新生儿 34cm 34cm；第一年第一年:前半年增加前半年增加8cm,8cm,后半年后半年3cm3cm；第二年第二年:增加增加2cm2cm；第三、四年第三、四年:增加增加1.5cm1.5cm；4 41010岁岁:增加约增加约1.5cm1.5cm；1818岁以后岁以后:53cm53cm。第二节、第二节、头颅头颅 头颅的外形与前、后囱门闭合及骨缝骨化早晚有关。小头颅的外形与前、后囱门闭合及骨缝骨化早晚有关。小儿儿囟门多在生后囟门多在生后12121818个月内闭合个月内闭
4、合；矢状缝和其它颅缝在矢状缝和其它颅缝在生后生后6 6个月内骨化个月内骨化。囱门闭合过早见于小颅畸形；闭合过。囱门闭合过早见于小颅畸形；闭合过晚见于佝偻病、呆小病、脑积水等；前囟门饱满见于颅内晚见于佝偻病、呆小病、脑积水等；前囟门饱满见于颅内高压性疾病，如婴儿脑膜炎、脑炎；前囟门凹陷见于脱水、高压性疾病，如婴儿脑膜炎、脑炎；前囟门凹陷见于脱水、极度消瘦儿。极度消瘦儿。（头颅的形状、大小可为一些疾病的典型特征头颅的形状、大小可为一些疾病的典型特征。常见者有：常见者有：1 1、小颅畸形、小颅畸形(microcephaly)(microcephaly)：囟门过早闭合：囟门过早闭合可形成小头畸形，这种
5、畸形同时伴有智力发育可形成小头畸形，这种畸形同时伴有智力发育障碍障碍(图图)。2 2、尖颅畸形、尖颅畸形(oxycephaly)(oxycephaly)头顶呈尖形或锥形头顶呈尖形或锥形的一种现象。患者头顶尖，颅底低，眼眶浅，的一种现象。患者头顶尖，颅底低，眼眶浅，鼻尖发育落后。多因矢状缝与冠状缝过早闭合鼻尖发育落后。多因矢状缝与冠状缝过早闭合所致所致(图图)，见于，见于ApertApert综合征。综合征。3 3、方颅、方颅(squared skull)(squared skull)额、顶明显向外隆额、顶明显向外隆起，头颅平坦，顶面观头颅似方形起，头颅平坦，顶面观头颅似方形(图图)。见于佝偻病，
6、先天性梅毒，先天性成骨不见于佝偻病，先天性梅毒，先天性成骨不全，石骨症等。全，石骨症等。4 4、巨颅、巨颅(large(large skull)skull)额、顶、颞及枕部额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形，头颅明显增大，颜面相突出膨大呈圆形，头颅明显增大，颜面相对很小，眼球突出常向下转，显露上部巩对很小，眼球突出常向下转，显露上部巩膜，形成双目下视，呈落日现象，见于脑膜，形成双目下视，呈落日现象，见于脑积水积水(图图)。5 5、长颅：自颅顶至下颌部长度明显增大，见、长颅：自颅顶至下颌部长度明显增大，见于马凡氏综合征及肢端肥大症（于马凡氏综合征及肢端肥大症（图图1 1，图图,2,2）。）。7 7、
7、变形颅：发生于中年人，以颅骨增大变形、变形颅：发生于中年人，以颅骨增大变形为特征，同时伴有长骨的骨质增厚与弯曲，见为特征，同时伴有长骨的骨质增厚与弯曲，见于变形性骨炎于变形性骨炎 一般通过视诊即可发现。头部活动受限一般通过视诊即可发现。头部活动受限多见于颈椎病；头部震颤见于帕金森综合多见于颈椎病；头部震颤见于帕金森综合征；不能抬头见于重症肌无力，进行性肌征；不能抬头见于重症肌无力，进行性肌萎缩；萎缩；MussetMusset征征主动脉瓣关闭不全，表主动脉瓣关闭不全，表现为与颈动脉搏动一致的点头运动。现为与颈动脉搏动一致的点头运动。颜面：为头部前面不被头发遮盖的部分。颜面：为头部前面不被头发遮盖
8、的部分。颜面器官主要有眼、耳、鼻、口腔等。颜面器官主要有眼、耳、鼻、口腔等。（检查内容：视功能、外眼、眼前节、内眼。检查内容：视功能、外眼、眼前节、内眼。检查基本方法检查基本方法：眼的检查应按由外向内，先右后：眼的检查应按由外向内，先右后左的顺序进行。检查眼外部时，在自然光或用手电左的顺序进行。检查眼外部时，在自然光或用手电筒斜照法进行；检查眼底时应在暗室内用检眼镜检筒斜照法进行；检查眼底时应在暗室内用检眼镜检查。查。第三节、颜面及其器官第三节、颜面及其器官视功能视功能视力视野色觉立体视外眼外眼眼睑泪器结膜眼球和眼压眼前节眼前节角膜巩膜虹膜瞳孔眼底检查眼底检查眼的检查眉视力视力 中心视力中心视
9、力眼底眼底黄斑中心窝黄斑中心窝的功能的功能 周边视力周边视力眼底眼底黄斑中心窝以外的视网黄斑中心窝以外的视网 膜功能膜功能。中心视力中心视力 远距离视力表远距离视力表5m远处能看清远处能看清1.0行为正常行为正常；5米处不能辨认0.1 行，走近，视力=距离/50米；1米处看不清0.1，数手指/距离（cm）;手指5cm数不清，手动/距离(cm);不能看到手动，到暗室中用手电筒检查光感或无光感。近距离视力表近距离视力表33cm处能看清处能看清1.0行行视野 视野：眼球向正前方固视不动时所见的空间范围，检查黄斑中心凹以外的视网膜功能。方法：相对而坐1米，遮住另一只眼，手指置于等距离处，从不同方向由外
10、周移向中央，发现手指时示意。偏盲：视交叉以上病变，双眼对侧同向性偏盲；单侧不规则的视野缺损见于视神经和视网膜病变 色觉：分为色弱和色盲。以红绿色盲最常见，为伴性遗传。检查：50cm处读出色盲表上的数字或图像，510s内读不出，色盲或色弱。眼的外部结构眼的结构1、眉毛内中较浓密，外侧较稀疏脑垂体前叶功能减退脑垂体前叶功能减退、黏液性水肿、麻风病、黏液性水肿、麻风病【检查内容检查内容】观察眼睑有无红肿、浮观察眼睑有无红肿、浮肿、瘀血、硬结、瘢痕，睑缘有无内、肿、瘀血、硬结、瘢痕，睑缘有无内、外翻，睫毛生长方向如何，根部有无脓外翻，睫毛生长方向如何，根部有无脓痂、溃疡痂、溃疡;双侧睑裂是否对称，上睑
11、有双侧睑裂是否对称，上睑有无下垂，闭合功能是否正常等。无下垂，闭合功能是否正常等。(1)(1)眼睑水肿眼睑水肿 常见于肾炎、肝病、贫常见于肾炎、肝病、贫血、血管神经性水肿血、血管神经性水肿(图图)；(2)(2)睑内翻睑内翻 多见于沙眼形成的瘢痕造多见于沙眼形成的瘢痕造成成(图图)；(3)(3)睑外翻睑外翻 多见于睑皮肤外伤形成瘢多见于睑皮肤外伤形成瘢痕引起痕引起(图图)。(4)(4)倒睫倒睫 病因可为沙眼、睑缘炎、外病因可为沙眼、睑缘炎、外伤、烧伤导致睫毛囊瘢痕性收缩，睫毛伤、烧伤导致睫毛囊瘢痕性收缩，睫毛乱生等乱生等(图图)。【常见异常常见异常】(5)(5)闭合功能障碍闭合功能障碍 见于面神
12、经麻痹见于面神经麻痹(图图)、甲状腺功能亢进、严重睑外伤、甲状腺功能亢进、严重睑外伤 。(6)(6)上睑下垂上睑下垂 可见于动眼神经麻痹性可见于动眼神经麻痹性(图图)、重症肌无力（、重症肌无力（图图）等。）等。【检查内容检查内容】包括泪腺和泪道两部分。包括泪腺和泪道两部分。泪道又包括泪点、泪小管、泪囊、鼻泪管。泪道又包括泪点、泪小管、泪囊、鼻泪管。检查时注意泪点位置是否正常、有无闭塞，检查时注意泪点位置是否正常、有无闭塞，泪囊有无红肿、压痛、瘘管及隆起，压挤泪囊有无红肿、压痛、瘘管及隆起，压挤泪囊有无分泌物溢出泪囊有无分泌物溢出(图图)，泪腺能否触及，泪腺能否触及，有无压痛及肿块。有无压痛及肿
13、块。请病人向上看，检查者手指置于内眦下方，方向朝眶内（不是朝向鼻骨上）压迫泪囊，可阻止泪液排入泪囊，又可压泪囊内的分泌物从泪点内冒出。慢性泪囊炎：粘液脓性分泌物流出急性炎症应避免操作 (1)(1)泪点有粘液或脓性分泌物溢出泪点有粘液或脓性分泌物溢出 为为慢性泪囊炎慢性泪囊炎(图图)；(2)(2)泪道狭窄或阻塞泪道狭窄或阻塞 见于外伤、异物见于外伤、异物或炎症。或炎症。【泪器检查【泪器检查常见异常常见异常】【检查内容及方法检查内容及方法】结膜分为睑结膜、结膜分为睑结膜、穹隆结膜和球结膜三部分。球结膜检查时穹隆结膜和球结膜三部分。球结膜检查时以拇指和食指将上、下睑分开，嘱病人向以拇指和食指将上、下
14、睑分开，嘱病人向上、下、左、右各方向转动眼球来观察其上、下、左、右各方向转动眼球来观察其颜色，表面是否光滑，有无充血、出血颜色，表面是否光滑，有无充血、出血(图图)、水肿、水肿(图图)、乳头肥大、滤泡增生、乳头肥大、滤泡增生、瘢痕形成，有无溃疡、睑球粘连、新生物瘢痕形成，有无溃疡、睑球粘连、新生物及异物等及异物等(图图)。检查者用食指和中指捏住被检查者的上眼睑中外1/3交界处的边缘，嘱其向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后食指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转，即可将眼睑翻开。(1)(1)结膜苍白见于贫血结膜苍白见于贫血(图图)；(2)(2)结膜充血多见于结膜炎症结膜充血多见于结膜炎症
15、(图图)；(3)(3)有滤泡形成呈丘状常见于沙眼有滤泡形成呈丘状常见于沙眼(图图)；(4)(4)出血：大片状，散在出血点（出血：大片状，散在出血点（图图）（5 5）有假膜且不易除去为白喉杆菌所）有假膜且不易除去为白喉杆菌所致，有假膜且易除去多见于化学烧伤、致，有假膜且易除去多见于化学烧伤、链球菌所致结膜炎。链球菌所致结膜炎。【结膜检查【结膜检查常见异常常见异常】正常时两眼直视前方，角膜位于睑裂中正常时两眼直视前方，角膜位于睑裂中央，高低相同。央，高低相同。【检查内容检查内容】注意眼球的位置、外形、注意眼球的位置、外形、运动、压力等。运动、压力等。(1)(1)两眼球不在同一水平线上，见于眼眶两眼
16、球不在同一水平线上，见于眼眶底骨折，可引起复视；底骨折，可引起复视；(2)(2)眼球突起眼球突起(exophthalmos)(exophthalmos)见于甲状见于甲状腺功能亢进或眼内占位性病变腺功能亢进或眼内占位性病变(图图)；(3)(3)眼球内陷眼球内陷(enophthalmos)(enophthalmos)见于严重见于严重脱水、眼内压降低、脱水、眼内压降低、HornerHorner综合征；综合征；(4)(4)眼球震颤眼球震颤(nystagmus)(nystagmus)见于小脑疾病、见于小脑疾病、前庭神经核病变、中耳、内耳疾病；前庭神经核病变、中耳、内耳疾病；(5)(5)斜视斜视(stra
17、bismus)(strabismus)多由脑炎、脑血管多由脑炎、脑血管病变、脑肿瘤引起；病变、脑肿瘤引起；(6)(6)眼压升高多见于青光眼。眼压升高多见于青光眼。【眼球检查【眼球检查常见异常常见异常】眼压指压法测量方法 1.嘱被检者双眼尽量向下注视（不能闭眼）。2.检查者用双手食指尖通过被检者上睑轻巧地交替按压同一眼球(眉弓与睑板上缘之间)。3.当一食指压下时，另一食指即可感受到眼球的软硬程度；反之亦然。注意事项注意事项 按压的部位是上方眼球的巩膜而不是角膜。按压眼球时必须轻巧，如按压太重反而不易感觉出眼压高低的轻微变化。同一被检者可进行左右眼比较。必要时可与正常人相比较。眼压指压法测量 检查
18、时应注意角膜的透明度（用斜检查时应注意角膜的透明度（用斜照光）有无白斑、云翳、溃疡、角膜软照光）有无白斑、云翳、溃疡、角膜软化、血管增生、老年环（灰白色）、化、血管增生、老年环（灰白色）、Kayser-FleischerKayser-Fleischer环（黄铜色或棕褐环（黄铜色或棕褐色）。色）。Kayser-FleischerKayser-Fleischer环环 巩膜正常为瓷白色、不透明巩膜正常为瓷白色、不透明(图图)。【检查内容检查内容】检查时注意其颜色、有检查时注意其颜色、有无黄染、结节、充血。无黄染、结节、充血。【常见病变常见病变】巩膜黄染常见于黄疸型、巩膜黄染常见于黄疸型、病毒性肝炎、
19、钩端螺旋体病、胆总管结病毒性肝炎、钩端螺旋体病、胆总管结石石(图图)。虹膜表面有高低不平的虹膜纹理，中央有一圆虹膜表面有高低不平的虹膜纹理，中央有一圆孔为瞳孔。孔为瞳孔。虹膜内有瞳孔扩约肌（副交感神经支虹膜内有瞳孔扩约肌（副交感神经支配）和瞳孔扩大肌配）和瞳孔扩大肌(交感神经支配交感神经支配)。正常虹膜纹正常虹膜纹理近瞳孔部分呈放射性排列，周边呈环状排列。理近瞳孔部分呈放射性排列，周边呈环状排列。【检查内容检查内容】注意其纹理、颜色，有无新生血注意其纹理、颜色，有无新生血管、前、后粘连、震颤。管、前、后粘连、震颤。【检查【检查常见异常常见异常】纹理消失纹理消失 见于炎症水肿；见于炎症水肿；8
20、正常成人瞳孔在自然弥散光线下直径正常成人瞳孔在自然弥散光线下直径3 34mm4mm，幼儿及老年人稍小。，幼儿及老年人稍小。【检查内容检查内容】检查注意双侧瞳孔形检查注意双侧瞳孔形态、大小、位置、是否等大等圆，对光态、大小、位置、是否等大等圆，对光反及集合反射情况。反及集合反射情况。(1)(1)瞳孔形状改变瞳孔形状改变：青光眼或眼内肿瘤时，瞳孔：青光眼或眼内肿瘤时，瞳孔呈椭圆形；虹膜粘连时形状不规则。呈椭圆形；虹膜粘连时形状不规则。(2)(2)瞳孔大小改变：瞳孔大小改变：瞳孔偏小瞳孔偏小，见于虹膜炎症，有机磷农药中毒、，见于虹膜炎症，有机磷农药中毒、吗啡、毛果芸香碱等药物反应；吗啡、毛果芸香碱等
21、药物反应；瞳孔扩大瞳孔扩大，见于外伤，青光眼、视神经萎缩、，见于外伤，青光眼、视神经萎缩、颈交感神经刺激、阿托品或可卡因类药物反应；颈交感神经刺激、阿托品或可卡因类药物反应；若双侧瞳孔散大且光反应消失为濒死的表现、也若双侧瞳孔散大且光反应消失为濒死的表现、也见于枕骨大孔疝；见于枕骨大孔疝；瞳孔大小不等瞳孔大小不等，常提示颅内病变，如脑外伤、，常提示颅内病变，如脑外伤、肿瘤、脑疝、肿瘤、脑疝、HornerHorner综合征，伴光反射消失、神综合征，伴光反射消失、神志不清，见于中脑功能损害志不清，见于中脑功能损害(图图)。【瞳孔检查的【瞳孔检查的常见异常常见异常】(3)(3)对光反射检查：用光直接
22、照射眼球，对光反射检查：用光直接照射眼球，该眼瞳孔缩小称为该眼瞳孔缩小称为直接对光反射直接对光反射，而另一，而另一眼瞳孔也缩小则称为眼瞳孔也缩小则称为间接对光反射间接对光反射。对光。对光反射迟钝或消失见于昏迷病人反射迟钝或消失见于昏迷病人(图图)。调节与辐辏反射调节与辐辏反射（集合反射）（集合反射）眼底检查 视神经乳头；视神经乳头；视网膜血管；视网膜血管；黄斑区；黄斑区；视网膜；视网膜；多全身疾病均可引起眼底的改变。多全身疾病均可引起眼底的改变。-高血压动脉硬化、肾炎、糖尿病、粟粒性高血压动脉硬化、肾炎、糖尿病、粟粒性肺结核、白血病、颅内压升高。肺结核、白血病、颅内压升高。耳部的重要结构细、小
23、、深，检查时必耳部的重要结构细、小、深，检查时必须有良好的照明和多种精细专用的仪器设须有良好的照明和多种精细专用的仪器设备。备。耳部检查包括外耳、中耳的一般检查、耳部检查包括外耳、中耳的一般检查、内耳前庭功能检查、听力检查等。内耳前庭功能检查、听力检查等。：包括耳廓、耳廓周围组织、外：包括耳廓、耳廓周围组织、外耳道等。耳道等。包括鼓膜、鼓室、咽鼓管、鼓包括鼓膜、鼓室、咽鼓管、鼓突及乳突。突及乳突。乳突内有许多大小不等的小房与室相通，乳突内有许多大小不等的小房与室相通，化脓性中耳炎时乳头有明显压痛，皮肤红肿。化脓性中耳炎时乳头有明显压痛，皮肤红肿。耳廓 耳廓：外形、大小、位置、对称性、牵拉痛、结
24、节外耳道 注意皮肤情况、有无溢液（脓液、血液、脑脊液）、疤痕、盯聆或异物诸塞灰白色，圆形，光滑 内陷，外凸，颜色，穿孔溢浓内陷，外凸，颜色，穿孔溢浓乳突乳突注意：皮肤有无红肿，压痛，瘘管或疤痕注意：皮肤有无红肿，压痛，瘘管或疤痕听力听力 粗测法粗测法1米处听到机械表、捻指声。米处听到机械表、捻指声。减退减退耳道有耵聍或异物，局部血管硬耳道有耵聍或异物，局部血管硬 化，听神经损害，耳硬化。化，听神经损害，耳硬化。检查包括外鼻、鼻腔、鼻窦及其功能检检查包括外鼻、鼻腔、鼻窦及其功能检查查 鼻的外形 注意皮肤颜色及外形的变化蛙状鼻鼻息肉 鞍 鼻鼻梁塌陷酒渣鼻皮肤增厚，毛细血管扩张蝶形红斑红斑狼疮鼻翼煽
25、动：吸气时鼻孔扩大，呼气时鼻孔回缩，见于高度呼吸困难鼻 中 隔偏曲鼻 出 血 局部原因：局部血管损伤，鼻咽癌。全身疾病：感染性疾病，血液病 鼻粘膜和鼻腔分泌物 鼻窦鼻窦(nasal sinus)(nasal sinus)：是围绕鼻腔藏于某：是围绕鼻腔藏于某些面颅骨和脑颅骨内的含气空腔。些面颅骨和脑颅骨内的含气空腔。共有共有4 4对，即上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦。对，即上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦。窦内粘膜与鼻粘膜连接，分别有窦口与鼻窦内粘膜与鼻粘膜连接，分别有窦口与鼻腔相通，上颌窦、前组筛窦和额窦窦口位腔相通，上颌窦、前组筛窦和额窦窦口位于上鼻道，后组筛窦、蝶窦窦口位于上鼻于上鼻道，后组筛窦、蝶窦窦
26、口位于上鼻甲后上方的蝶前隐窝。甲后上方的蝶前隐窝。鼻窦炎相应鼻窦区压痛鼻窦炎相应鼻窦区压痛(图图)。鼻窦鼻窦 口腔是消化道的起始部分，它参与消口腔是消化道的起始部分，它参与消化，协助发音和言语动作，具有感觉功能化，协助发音和言语动作，具有感觉功能并辅助呼吸。并辅助呼吸。口腔检查包括口腔检查包括:口唇、口腔内器官和组口唇、口腔内器官和组织、口腔气味。织、口腔气味。（四）口腔：（四）口腔：1 1、口唇口唇的血运及淋巴较丰富，正、口唇口唇的血运及淋巴较丰富，正常为红色有光泽。常见病变有：常为红色有光泽。常见病变有：（1 1）口唇苍白）口唇苍白 见于贫血、虚脱及主动见于贫血、虚脱及主动脉关闭不全脉关闭
27、不全(图图)。（2 2）口唇紫绀）口唇紫绀 为心肺功能不全、缺氧为心肺功能不全、缺氧所致所致(图图)。（3 3）口唇呈樱桃红色）口唇呈樱桃红色 为一氧化碳中毒。为一氧化碳中毒。（4 4）口唇干燥见于严重脱水、唇炎；）口唇干燥见于严重脱水、唇炎；口唇肿痛见于唇痈口唇肿痛见于唇痈(图图)；（5 5）口唇水肿见于血管神经性水肿）口唇水肿见于血管神经性水肿(图图)。（6 6）唇周皮肤出现疱疹、疼痛者）唇周皮肤出现疱疹、疼痛者 多为单多为单纯性疱疹纯性疱疹(图图)正常为光亮、粉色。正常为光亮、粉色。常见病变有：常见病变有：（1 1）Addison病病蓝黑色色素沉着斑片蓝黑色色素沉着斑片（2 2）有出血点
28、）有出血点 常为血液病或常为血液病或VitCVitC缺乏缺乏（3 3）麻诊粘膜斑麻诊粘膜斑（KoplikKoplik斑）斑）（4 4）出现白色凝乳状斑块）出现白色凝乳状斑块 多见于白色念多见于白色念珠菌病珠菌病(图图)；（5 5）粘膜溃疡红痛）粘膜溃疡红痛 多为复发性口疮多为复发性口疮(图图)。麻诊粘膜斑：麻诊粘膜斑：第第2大磨大磨牙粘膜处，针头大牙粘膜处，针头大小白色斑点小白色斑点3.3.牙齿牙齿 87654321 12345678 87654321 12345678 87654321 12345678 87654321 12345678中切牙中切牙 侧切牙侧切牙 尖牙尖牙 第第1 1前磨牙
29、前磨牙 第第2 2前磨牙前磨牙 第第1 1磨牙磨牙 第第2 2磨牙磨牙 第第3 3磨牙磨牙 龋齿，残根，牙齿缺失，义齿；龋齿，残根，牙齿缺失，义齿；HutchinsonHutchinson牙牙-先天性梅毒的重要体征；先天性梅毒的重要体征；肢端肥大症肢端肥大症-单纯牙间隙过密。单纯牙间隙过密。正常为粉红色，质韧。正常为粉红色，质韧。观察有无观察有无 发红，肿胀，出血，肿瘤。发红，肿胀，出血，肿瘤。牙周炎牙周炎-水肿及脓溢。水肿及脓溢。牙龈缘出血牙龈缘出血-牙石，坏血病，血液系统牙石，坏血病，血液系统 疾病，出血性疾病。疾病，出血性疾病。铅中毒铅中毒-牙龈游离缘蓝灰色点线，有时牙龈游离缘蓝灰色点线
30、，有时 在舌、口腔粘膜、口唇可见黑色斑。在舌、口腔粘膜、口唇可见黑色斑。舌具有味觉功能，协助完成咀嚼、语言、舌具有味觉功能，协助完成咀嚼、语言、吞咽等功能。吞咽等功能。【检查内容检查内容】检查时注意舌苔颜色、有检查时注意舌苔颜色、有无沟裂、溃疡、舌乳头有无肿胀或消失、无沟裂、溃疡、舌乳头有无肿胀或消失、运动和感觉有无异常，舌体有无肿块或畸运动和感觉有无异常，舌体有无肿块或畸形。形。横向裂纹横向裂纹Down病，核黄素缺乏。病，核黄素缺乏。纵向裂纹纵向裂纹梅毒性舌炎。梅毒性舌炎。草莓舌：草莓舌：舌乳头发红、肿胀如草莓，见于猩红热，或长期发热患者l 牛肉舌：舌面绛红如生牛肉，见于糙皮病（烟酸缺乏）毛
31、舌：毛舌：黑舌黑舌舌面敷有黑色或黄褐色毛，舌面敷有黑色或黄褐色毛，丝状乳头缠绕了真菌以及其上皮丝状乳头缠绕了真菌以及其上皮 细胞角细胞角化所形成。化所形成。-久病衰弱，长期用广谱抗久病衰弱，长期用广谱抗菌素。菌素。l镜面舌：舌面光滑无苔，见于恶性贫血、缺铁性贫血或慢性萎缩性胃炎舌的异常运动 甲亢震颤及扁桃体及扁桃体 包括口咽部、鼻咽部和喉咽部。包括口咽部、鼻咽部和喉咽部。（1 1）口咽）口咽(oral pharynx)(oral pharynx)：位于鼻咽以下即：位于鼻咽以下即腭水平线以下舌骨延线以上部分。腭水平线以下舌骨延线以上部分。【检查方法及内容检查方法及内容】被检查者坐位，头略后仰，】
32、被检查者坐位，头略后仰，口张大并发口张大并发“啊啊”声，声，医生用压舌板轻压患者医生用压舌板轻压患者舌前舌前2/32/3与后与后1/31/3交界处，使舌背低下，观察咽交界处，使舌背低下，观察咽部形态变化、粘膜色泽有无充血、肿胀、隆起、部形态变化、粘膜色泽有无充血、肿胀、隆起、干燥、脓痂、溃疡、假膜或异物，同时注意双干燥、脓痂、溃疡、假膜或异物，同时注意双侧扁桃体、腭舌弓、腭咽弓等侧扁桃体、腭舌弓、腭咽弓等(图图)。【常见病变常见病变】急性炎症时急性炎症时、慢性炎症；、慢性炎症；真菌感染时分布白色点状隆起；疱疹性咽真菌感染时分布白色点状隆起；疱疹性咽炎可见有白色小点状疱疹、溃疡；在前后炎可见有白
33、色小点状疱疹、溃疡；在前后弓咽后壁等有不易擦去的白色膜为咽白喉。弓咽后壁等有不易擦去的白色膜为咽白喉。扁桃体位于舌腭弓与咽腭弓之间，内侧扁桃体位于舌腭弓与咽腭弓之间，内侧面不超过咽腭弓为面不超过咽腭弓为大，超过者为大，超过者为大，内侧面达到口咽中线为大，内侧面达到口咽中线为大大(图图)。急性扁桃体炎隐窝口有黄白色脓样物质堆急性扁桃体炎隐窝口有黄白色脓样物质堆积；慢性扁桃体炎陷窝内可见白色栓塞物。积；慢性扁桃体炎陷窝内可见白色栓塞物。（2 2）鼻咽）鼻咽(nasal pharynx)(nasal pharynx)：硬腭水：硬腭水平线以上为鼻咽。平线以上为鼻咽。受检者正坐头微前倾用鼻呼吸，检查受检
34、者正坐头微前倾用鼻呼吸，检查者左手持压舌板压下舌前者左手持压舌板压下舌前2/32/3，右手持加，右手持加温而不烫的鼻咽镜，由张口之一角送入，温而不烫的鼻咽镜，由张口之一角送入，置于软腭与咽后壁之间，注意鼻咽粘膜置于软腭与咽后壁之间，注意鼻咽粘膜有无充血、出血、溃疡、新生物等有无充血、出血、溃疡、新生物等(图图)。（3 3）喉咽）喉咽(laryngeal pharynx)(laryngeal pharynx)：舌骨延线以下部分为喉咽，用间接喉镜舌骨延线以下部分为喉咽，用间接喉镜检查。检查。8 8、位于颈前正中，舌骨之下，上通喉咽，位于颈前正中，舌骨之下，上通喉咽，下接气管，主要功能是呼吸、发声、
35、保护及下接气管，主要功能是呼吸、发声、保护及屏气功能。屏气功能。【检查方法及内容检查方法及内容】检查时用间接喉镜，检查时用间接喉镜，注意喉粘膜色泽，有无充血、增厚、溃疡、注意喉粘膜色泽，有无充血、增厚、溃疡、新生物或异物，同时观察声带的活动情况新生物或异物，同时观察声带的活动情况(图图)。【常见病变常见病变】声音嘶哑或失音常见于急性声音嘶哑或失音常见于急性喉炎、喉水肿、声带小结、重症肌无力症或喉炎、喉水肿、声带小结、重症肌无力症或肿瘤。肿瘤。间接喉镜检查间接喉镜检查 9 9、正常情况下除了食了有异味的食物、吸正常情况下除了食了有异味的食物、吸烟、喝酒外，口腔内无特殊气味。烟、喝酒外，口腔内无特
36、殊气味。口臭时多见于牙龈炎；恶臭见于坏死口臭时多见于牙龈炎；恶臭见于坏死性龈口炎；肾功能衰竭者口中有尿的气味；性龈口炎；肾功能衰竭者口中有尿的气味；糖尿病酮症酸中毒患者口中有丙酮样或糖尿病酮症酸中毒患者口中有丙酮样或“烂苹果烂苹果”气味；有机磷中毒者口中有大蒜气味；有机磷中毒者口中有大蒜味。味。（位于耳屏、下颌角、嚼肌及颧弓所围成位于耳屏、下颌角、嚼肌及颧弓所围成的区域内，正常腺体软、边界不清，腮腺的区域内，正常腺体软、边界不清，腮腺导管穿过嚼肌开口于上颌第二磨牙对应的导管穿过嚼肌开口于上颌第二磨牙对应的颊粘膜乳头，导管的体表投影为口角和鼻颊粘膜乳头，导管的体表投影为口角和鼻翼连线中点与耳屏连
37、线的中翼连线中点与耳屏连线的中1/3(1/3(图图)。【检查方法及内容检查方法及内容】检查时注意双侧对检查时注意双侧对比，除形态外还应注意导管分泌物的情况。比，除形态外还应注意导管分泌物的情况。一般以食、中、无名指三指平触为宜，检一般以食、中、无名指三指平触为宜，检查导管分泌情况时，一方面以手轻轻按摩查导管分泌情况时，一方面以手轻轻按摩手推压腺体，另一方面密切注意导管口排手推压腺体，另一方面密切注意导管口排出物的量和性质。由于腮腺鞘与腺体紧密，出物的量和性质。由于腮腺鞘与腺体紧密，所以当出现化脓时很难触及波动感且疼痛所以当出现化脓时很难触及波动感且疼痛剧烈。剧烈。【常见病变常见病变】腮腺肿大可
38、见以下疾病：腮腺肿大可见以下疾病：(1)(1)流行性腮腺炎：腺体大、疼痛、伴发流行性腮腺炎：腺体大、疼痛、伴发热，有流行病史或接触史，开始为一侧，以热，有流行病史或接触史，开始为一侧，以后另一侧也肿大，导管口正常后另一侧也肿大，导管口正常(图图)。(2)(2)急性化脓性腮腺炎：以耳垂为中心肿急性化脓性腮腺炎：以耳垂为中心肿大、硬、压痛，可将耳垂抬起，导管口红肿，大、硬、压痛，可将耳垂抬起，导管口红肿，压迫腮腺区能从导管上挤出脓液压迫腮腺区能从导管上挤出脓液(图图)。(3)(3)良性腮腺肥大：腺泡增大，无不适感、良性腮腺肥大：腺泡增大，无不适感、无炎症体征。无炎症体征。(4)(4)腮腺区淋巴结炎
39、：腮腺导管口正常，腮腺区淋巴结炎：腮腺导管口正常，唾液分泌正常。唾液分泌正常。(5)(5)腮腺多形性腺瘤：为良性肿瘤、边界腮腺多形性腺瘤：为良性肿瘤、边界清、表面呈结节状、活动、无粘连，若出清、表面呈结节状、活动、无粘连，若出现生长加快，疼痛或面瘫为恶变的表现现生长加快，疼痛或面瘫为恶变的表现(图图)。颈部检查颈部检查 诊断学：P115-117目的要求【掌握】颈部的检查内容、顺序与方法。【熟悉】正常状态和异常改变的临床意义。一、颈部外形与分区一、颈部外形与分区正常人坐位颈部直立，两侧对称，男性正常人坐位颈部直立，两侧对称，男性甲状软骨较突出，女性平坦不显著，转头甲状软骨较突出，女性平坦不显著，
40、转头时可见胸锁乳突肌突起。正常人在静坐时时可见胸锁乳突肌突起。正常人在静坐时颈部血管不显露。颈部血管不显露。根据解剖结构，颈部每侧又可分为颈前根据解剖结构，颈部每侧又可分为颈前三角和颈后三角。三角和颈后三角。颈部分区二、颈部姿势与运动二、颈部姿势与运动正常坐位：颈部直立，伸屈、转动自如正常坐位：颈部直立，伸屈、转动自如 头不能抬起头不能抬起：见于严重消耗性疾病的晚期、重症：见于严重消耗性疾病的晚期、重症肌无力等。肌无力等。斜颈斜颈（torticollistorticollis）：头部向一侧偏斜，见于头部向一侧偏斜，见于颈肌外伤、瘢痕收缩、先天性颈肌挛缩和斜颈。颈肌外伤、瘢痕收缩、先天性颈肌挛缩
41、和斜颈。颈部运动受限并伴有疼痛颈部运动受限并伴有疼痛，可见于软组织炎症、，可见于软组织炎症、颈肌扭伤等。颈肌扭伤等。颈部强直颈部强直为脑膜受刺激的特征，见于各种脑膜炎、为脑膜受刺激的特征，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。蛛网膜下腔出血等。三、颈部皮肤与包块三、颈部皮肤与包块1 1颈部皮肤检查时注意有无蜘蛛痣、感颈部皮肤检查时注意有无蜘蛛痣、感染（疖、痈、结核）及其他局限性或广泛染（疖、痈、结核）及其他局限性或广泛性病变，如瘢痕、瘘管、神经性皮炎、银性病变，如瘢痕、瘘管、神经性皮炎、银屑病等。屑病等。2 2颈部包块检查时应注意颈部包块检查时应注意其部位、数目、其部位、数目、大小、质地、活动度、
42、与邻近器官的关系大小、质地、活动度、与邻近器官的关系和有无压痛等特点。和有无压痛等特点。淋巴结肿大：非特异性淋巴结炎、肿瘤转淋巴结肿大：非特异性淋巴结炎、肿瘤转移、血液系统疾病移、血液系统疾病 囊状瘤、囊肿、甲状腺等囊状瘤、囊肿、甲状腺等四、颈部血管四、颈部血管正常人平卧去枕时颈静脉稍充盈（正常人平卧去枕时颈静脉稍充盈（仅限仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下于锁骨上缘至下颌角距离的下2/32/3以内以内），），在坐位或半坐（即上身与水平面呈在坐位或半坐（即上身与水平面呈4545角角度）时，颈静脉塌陷；此时如颈静脉明显度）时，颈静脉塌陷；此时如颈静脉明显充盈、怒张或搏动，则为异常征象。充盈、怒张或搏
43、动，则为异常征象。根据根据颈静脉充盈、搏动的水平，可以间接地推颈静脉充盈、搏动的水平，可以间接地推测中央静脉压的水平。静脉压升高，测中央静脉压的水平。静脉压升高，见于见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征，以及胸、腹腔压力增腔静脉阻塞综合征，以及胸、腹腔压力增加的情况。加的情况。蜘蛛痣正常人颈部动脉的搏动，只在剧烈活动后可见，正常人颈部动脉的搏动，只在剧烈活动后可见，且很微弱。且很微弱。血管搏动：血管搏动：颈动脉搏动（安静下）明显颈动脉搏动（安静下）明显 主主A瓣关闭不瓣关闭不 全、高血压、甲亢、严重贫血。全、高血压、甲亢、严重贫血。颈颈V
44、搏动搏动 三尖瓣关闭不全，颈三尖瓣关闭不全，颈V怒张时。怒张时。-静脉搏动柔和，范围放散，无搏动感。静脉搏动柔和，范围放散，无搏动感。-动脉搏动较弱劲，膨胀性，搏动明显。动脉搏动较弱劲，膨胀性，搏动明显。颈部血管的听诊 杂音：用钟型听诊器，杂音：用钟型听诊器，注意部位、强度、注意部位、强度、性质、音调、传播方向、出现时间、姿势性质、音调、传播方向、出现时间、姿势和呼吸对杂音的影响。和呼吸对杂音的影响。颈部大血管区血管性杂音颈部大血管区血管性杂音颈颈A或椎或椎A狭窄狭窄引起。杂音音量可大可小，收缩期引起。杂音音量可大可小，收缩期 明显明显-大动脉炎，动脉硬化。大动脉炎，动脉硬化。锁骨上窝处杂音锁
45、骨上窝处杂音锁骨下锁骨下A狭窄或颈肋压迫。狭窄或颈肋压迫。五、甲五、甲 状状 腺腺甲状腺甲状腺(thyroid)(thyroid)：分为侧叶和峡部分为侧叶和峡部。峡峡部位于位于环状软骨下方第二至第四气管部位于位于环状软骨下方第二至第四气管环前面，侧叶环前面，侧叶位于甲状软骨下方、气管的位于甲状软骨下方、气管的两侧两侧，柔软不易触及，柔软不易触及。甲状腺的位置甲状腺检查法：甲状腺检查法：1 1视诊观察甲状腺的大小和对称性、及随吞视诊观察甲状腺的大小和对称性、及随吞咽的上下移动。咽的上下移动。2 2触诊触诊:包括甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检包括甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检查。大小，形状，对称性，表面有
46、否结节，查。大小，形状，对称性，表面有否结节，硬度与压痛，震颤，随吞咽移动，有无杂硬度与压痛，震颤，随吞咽移动，有无杂音音（1 1）甲状腺峡部甲状腺峡部：站于受检者前面用拇：站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用示指从胸骨上切迹指或站于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触膜，可感到气管前软组织，判断有向上触膜，可感到气管前软组织，判断有无增厚，请受检者吞咽，可感到此软组织无增厚，请受检者吞咽，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无长大和肿块。在手指下滑动，判断有无长大和肿块。甲状腺触诊甲状腺触诊1 1 （2 2）甲状腺侧叶甲状腺侧叶：前面触诊：一手拇指施：前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气
47、管推向对侧，另一压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动物，重复检查，可触及被推挤的配合吞咽动物，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一侧甲状腺。甲状腺。用同样方法检查另一侧甲状腺。甲状腺触诊甲状腺触诊2 2 侧叶后面触诊：类似前面触诊。一手示、侧叶后面触诊：类似前面触诊。一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前
48、推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作，重复检查。用同样状腺。配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。方法检查另一侧甲状腺。甲状腺触诊甲状腺触诊23 3触到甲状腺肿大时，用钟型听诊器听触到甲状腺肿大时，用钟型听诊器听诊。诊。静脉音：连续性静脉音：连续性 “嗡鸣嗡鸣”甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症。进症。动脉杂音：收缩期，吹风样动脉杂音：收缩期，吹风样弥漫性甲状弥漫性甲状腺肿伴甲亢腺肿伴甲亢甲状腺甲状腺听诊听诊度：不能看出肿大但能触及者；度：不能看出肿大但能触及者；度：能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌度：能看到肿大又能触及，但在胸锁乳
49、突肌 以内者；以内者；度：超过胸锁乳突肌外缘者为。度：超过胸锁乳突肌外缘者为。甲状腺肿大分度甲状腺肿大分度引起甲状腺肿大的常见疾病引起甲状腺肿大的常见疾病 1 1甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进：质地较柔软，震颤，静脉质地较柔软，震颤，静脉杂音。杂音。2 2单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿：肿大很突出，可为弥漫性肿大很突出，可为弥漫性也可为结节性也可为结节性 3 3甲状腺癌甲状腺癌：结节感，不规则，质硬。易与甲结节感，不规则，质硬。易与甲状腺腺瘤，颈淋巴结肿大相混淆。状腺腺瘤，颈淋巴结肿大相混淆。4 4慢性淋巴性甲状腺炎慢性淋巴性甲状腺炎：弥漫性或结节性肿大，弥漫性或结节性肿大，易与易与Ca相混淆。肿
50、大腺体后缘可摸到颈相混淆。肿大腺体后缘可摸到颈A搏动搏动（推移）。（推移）。5 5甲状旁腺腺瘤：需结合甲旁亢表现鉴别甲状旁腺腺瘤：需结合甲旁亢表现鉴别（高钙、骨痛、结石）。六、气管六、气管正常人气管位于颈前正中部。根据气管正常人气管位于颈前正中部。根据气管的偏移方向可以判断病变的性质。如大量的偏移方向可以判断病变的性质。如大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧，而肺不张、肺腺肿大可将气管推向健侧，而肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。秃头秃头秃头（秃头（寻常秃发寻常秃发）斑秃斑秃佝偻病方颅方颅佝偻
