1、 超声诊断学 肾肾 错错 构构 瘤瘤 超声诊断学 肾肾 错错 构构 瘤瘤 超声诊断学 肾肾 错错 构构 瘤瘤 超声诊断学 洋葱型洋葱型 一种较为罕见的良性肿瘤，一种较为罕见的良性肿瘤，肿瘤可发生于肾实质，也可发生肿瘤可发生于肾实质，也可发生在肾被膜（肾脂肪囊之中）。临在肾被膜（肾脂肪囊之中）。临床症状主要为肿瘤增大压迫所致。床症状主要为肿瘤增大压迫所致。超声诊断学 瘤体较大，一般3-5cm。外形呈类圆形或扁圆形，边缘不齐，表面不平滑。强回声，弥漫分布。远侧衰减明显，有时瘤体后半部均不能显示。肾脏脂肪瘤可发生于不同部位。肾脏脂肪瘤瘤体的强回声可以弥漫性不均质分布，也可以有多结节表现。超声诊断学
2、肾脂肪瘤声像图表现：超声诊断学 超声诊断学 1、肾脏脂肪瘤一般对肾脏的形态影响不大，只是 体积过大时，瘤体外凸影响肾脏外形。2、肾脏无破坏性表现，肾内结构除瘤体压挤外无 改变。3、病变的异常回声团块呈类圆形或扁圆形，边缘 不整齐，表面欠平滑。4、病变内部回声呈弥漫性强回声，或强回声区内 多个强回声结节，成团簇集。5、病变强回声团有明显衰减。超声诊断学 肾内脂肪瘤虽然与错构瘤发生部位相近似，但因与洋葱型错构瘤的声像图表现差异很大，不会混淆，只是弥漫强回声型的声像图二者很相似，需要鉴别。瘤体后侧的声衰减与脂肪组织关系很大，但是错构瘤亦含有很多脂肪，所以，病变后侧声衰减的程度有时也难以鉴别，但一般来
3、讲指瘤较错构瘤的声衰减更多。1、与弥漫强回声型错构瘤鉴别 超声诊断学 肾结石的强回声伴有声影的声像图与错构瘤伴有声衰减的声像图有时易于混淆，但是肾结石的强回声本身多为致密、均匀，表面平整，声影清晰；相对的肾错构瘤的强回声则较松散，欠均匀，病变表面不平，衰减的回声逐渐减弱，变黑，不如声影清晰、鲜明。脂肪瘤自外压挤肾窦少有出现肾积水。而且无论CT检查（包括CT值）或X线检查，对者极易区别。2、与肾结石鉴别 超声诊断学 三、肾癌：三、肾癌：又称肾细胞癌，肾腺癌。又称肾细胞癌，肾腺癌。早期肾癌可无明显临床症状早期肾癌可无明显临床症状与体征，血尿是肾癌的主要与体征，血尿是肾癌的主要临床表现，多数为无痛性
4、肉临床表现，多数为无痛性肉眼血尿，亦可为镜下血尿。眼血尿，亦可为镜下血尿。如同时有血尿、腹部肿块，如同时有血尿、腹部肿块，疼痛之所谓疼痛之所谓“肾癌三联征肾癌三联征”者，实际上病情进入晚期。者，实际上病情进入晚期。超声诊断学 肾癌诊断标准肾癌诊断标准:1肾实质内异常回声团块。回声呈软组织类型。肾实质内异常回声团块。回声呈软组织类型。4肿瘤可因出血、坏死、囊性变以及钙化等并发症肿瘤可因出血、坏死、囊性变以及钙化等并发症 而在声像图上有相应的图像显示。而在声像图上有相应的图像显示。3病变处的异常回声团块，无论回声强弱表现为低病变处的异常回声团块，无论回声强弱表现为低 回声回声,中等度回声或回声增强
5、，均有可分辨的界中等度回声或回声增强，均有可分辨的界 限，自成一独立结构限，自成一独立结构,有明确的实体感、立体感。有明确的实体感、立体感。2异常回声团形态多为圆形或类圆形，也可能不异常回声团形态多为圆形或类圆形，也可能不 规则。边缘轮廓清晰程度不等。内部回声均匀规则。边缘轮廓清晰程度不等。内部回声均匀 或不均，由病变的分化状态与组织有无破坏而或不均，由病变的分化状态与组织有无破坏而 定。定。超声诊断学 2、肾实质异常；、肾实质异常；一）、声像图表现：一）、声像图表现：超声诊断学 1、肾轮廓改变；、肾轮廓改变；5、肾癌转移征象；肾门、膜、肾癌转移征象；肾门、膜 后淋巴结肿大后淋巴结肿大。4、肾
6、周围血管异常改变；、肾周围血管异常改变；3、肾窦回声受压变形；、肾窦回声受压变形；肾癌声像图肾癌声像图 超声诊断学 超声诊断学 肿瘤本身的形态多为圆形，形态规则。如肿瘤发生钙化则可在相应部位发现强回声光斑。3期 肿瘤种植腹膜，侵犯淋巴结，手术不能完 全切除。4、肾脏随呼吸运动的移动受限。瘤体后侧的声衰减与脂肪组织关系很大，但是错构瘤亦含有很多脂肪，所以，病变后侧声衰减的程度有时也难以鉴别，但一般来讲指瘤较错构瘤的声衰减更多。3、肾实质缺损，为无回声区取代。5、强回声表面液面可因体位改变有倾斜、改动。但超声检查的表现，很多情况难以作出明确的区分，因此多种肾炎均在此处作一笼统介绍。1、肾创伤的超声
7、检查在确定肾挫伤与肾裂伤上主要依据肾被膜是否完整。但超声检查的表现，很多情况难以作出明确的区分，因此多种肾炎均在此处作一笼统介绍。1、患侧肾区肾脏轮廓，形态消失。肾被膜裂伤时出现肾周围血肿。2、肾部分裂伤 裂伤范围较小，如肾被膜守好则只于肾被膜下形成血肿，如被膜也有损伤，可见肾周围血肿。如肿瘤向外扩张，蔓延，该部位的肾被膜被破坏、中断，肿瘤的异常回声由肾内向外伸延。如病变破坏横膈、胸膜和支气管则形成支气管胸膜瘘。结石的质地与声像图的表现有关系，表面平滑、光洁，质地致密的结石，反射好、无穿透，声像图呈结石的弧形强回声光带，伴有清晰的声影，如草酸钙结石。肾内回声不能显示肾脏的正常结构，肾皮质与肾髓
8、质难以区分，肾实质回声增强，肾窦回声散乱。多为移行上皮细胞癌，其中80%呈乳头状，20%为实质性结节性肿瘤。脓腔内透声的好坏，也受脓性物质的状态所影响。1、慢性肾小球肾炎的声像图表现也是随着疾病发展的阶段，病理改变的状态有所不同，有的慢性肾小球肾炎，病程较短，病变以炎症浸润为主。超声诊断学 直接征象肾内实质性异常回声区液化、钙化等呈混合型第十二章泌尿系统肾局部隆起和外形异常可引起弧形压迹杯口征 超声诊断学 超声诊断学 超声诊断学 超声诊断学 超声诊断学 四、肾盂癌：四、肾盂癌：是发生在肾盂、肾盏的肿瘤。多是发生在肾盂、肾盏的肿瘤。多为移行上皮细胞癌，其中为移行上皮细胞癌，其中80%呈乳呈乳头状
9、，头状，20%为实质性结节性肿瘤。为实质性结节性肿瘤。少数为鳞状上皮癌与腺癌，肾盂肿少数为鳞状上皮癌与腺癌，肾盂肿瘤多发生于瘤多发生于40岁以后的中老年。岁以后的中老年。临床表现：无痛性、间隙性、肉临床表现：无痛性、间隙性、肉眼可见全程血尿为本病最常见症状。眼可见全程血尿为本病最常见症状。超声诊断学 肾肾盂盂癌癌 超声诊断学 超声诊断学 超声诊断学 肾钙乳是一种含钙盐较多的液性特滞留在肾盂、肾盏或肾盏憩室的囊腔内，所以声像图的表现是该处相应的腔隙充液扩张，即按肾盂、肾盏分布的液性暗区，暗区形态与肾盂、肾盏一致。肾萎缩与肾发育不全均为小肾，肾萎缩继发肾于脏弥漫性损害，如炎症、中毒、肾血管异常、尿
10、路梗阻等情况，因此可找出原发病变或带有原有疾病损害的痕迹；肾钙乳的“含钙液面”，“麻饼”征及随体位改变的低位移动，具有很强的特征性为超声检查的特点肾结石的强回声伴有声影的声像图与错构瘤伴有声衰减的声像图有时易于混淆，但是肾结石的强回声本身多为致密、均匀，表面平整，声影清晰；肾盂、肾盏憩室（肾盂源性囊肿）位于肾盏近旁，囊肿内钙乳可形成泥沙样结石。肾结石是常见的肾脏疾病，绝大多数始发于肾和膀胱。5、肾蒂断裂 多为病人从高处跌落突然终止时，肾脏因惯性的重力拉断肾蒂，尤其是肾动脉与主动脉交接处，动脉破裂大出血，可致休克、死亡。3、肾窦回声受压变形；临床可分闭合伤与开放伤两种，前者见于钝器打击，碰撞肾区
11、所致如殴打、跌撞、车祸等。多数单侧发病,双侧发病只有10%。6、病变发生在肾盏时常为多发，肾盂源性囊肿的肾钙乳多为单发。2、与肾癌比较，肾母细胞瘤较肾癌的形态规则，边缘清晰，轮廓整齐。4肿瘤可因出血、坏死、囊性变以及钙化等并发症 而在声像图上有相应的图像显示。4、强回声后侧声影清晰不一或无声影。肾结石本身常无症状，其症状多为继发性病理改变，如结石引起的尿路阻塞或肾盂、输尿管平滑肌强烈收缩则产生肾绞痛。特征性的表现为脓性尿，肉眼及镜下均可发现。肾旁的脓肿向上可成膈下脓疡。肾周围炎(perinephritis)又称肾周围脓肿，是指肾周围、肾被膜与肾筋膜之间的脂肪组织的感染性炎症。4、肾破裂 肾脏破
12、坏严惩肾脏多处破裂形成碎块，大量出血，危及生命。3、结石图像后侧伴有明晰的无回声束状声影。超声诊断学 肾肾盂盂癌癌 超声诊断学 超声诊断学 超声诊断学 肾母细胞瘤主要为小儿发病，但是成人也可发生，而且预后较儿童更差。此外，肾母细胞瘤治疗后，还可以有复发，超声检查时均应考虑到。肾外的肾母细胞瘤虽然非常罕见，但有此情况存在，在超声检查也应想到。肾外肾母细胞瘤可发生在腹膜后，腹股沟区，后纵隔，盆腔及骶尾部。肾母细胞瘤有时合并有一些其他畸形，如虹膜缺如、单侧肢体肥大，以及隐睾症、尿道下裂、肾异位和肾融合等泌尿系畸形。有专家建议肾母细胞瘤病儿，5岁以内，应经常作超声检查，随诊监测。超声诊断学 超声诊断学
13、 肾母细胞瘤早期无任何自觉症状，但肿瘤发展较快，常于发现时，肿瘤已经很大，所以超声很容易检出。因肿瘤较大，发现时多已有肾脏增大，形态失常。发生于肾脏上极或下极的肿瘤使肾脏的一端膨大隆突，肾脏外形呈长茄或梨型。超声诊断学 肿瘤本身的形态多为圆形，形态规则。外有包膜包被，瘤体边缘整齐，界限清晰，表面平整，立体感明显，肿瘤内部回声为中等稍强，近似肾窦回声水平。回声分布大体尚均匀，但光点粗糙，近外围处有时有低回声带。肿瘤的内部回声规律可因肿瘤组织的缺血、坏死出现液化或囊性变，此时在粗糙的等回声中可见形态不规则的无回声液性暗区。超声诊断学 瘤体较大时，可见对肾窦回声的压迫，侵袭的表现，上盏与肾盂上端模糊
14、、缺欠。如肿瘤发生钙化则可在相应部位发现强回声光斑。如肿瘤向外扩张，蔓延，该部位的肾被膜被破坏、中断，肿瘤的异常回声由肾内向外伸延。超声诊断学 1期 局限肾内。手术完整切除。2期 超出肾脏，如肾周围脂肪、主动脉旁淋巴、静脉内有瘤栓等。但手术可切除。3期 肿瘤种植腹膜，侵犯淋巴结，手术不能完 全切除。4期 远处转移。5期 双肾肿瘤。超声诊断学 2、超声检查的声束垂直于钙乳沉积的表面时，积水的低位处可 见强回声，强回声表面呈平面。肾外肾母细胞瘤可发生在腹膜后，腹股沟区，后纵隔，盆腔及骶尾部。肾窦回声尚存在，但缩小、分散，与正常的强回声团有明显差别。如病变破坏横膈、胸膜和支气管则形成支气管胸膜瘘。肾
15、被膜下可见因积血所致的无回声区，肾实质部也可见断裂处的无回声，如损伤较小或含有积血，可成楔形，如损伤较严重，无回声区范围较大，而且边缘模糊，与近旁肾实质相互交错，无清晰界限，该处肾结构紊乱不清，严重者甚至肾脏断裂。肾被膜模糊不清，无清晰边缘。4、强回声后侧声影清晰不一或无声影。肾脏不等程度的体积变小，各径线测值减小；1、肾脏肿大，肾脏的各径线均增大 尤以厚径为明显，使 肾脏外形隆突，饱满，球形发展。多为移行上皮细胞癌，其中80%呈乳头状，20%为实质性结节性肿瘤。而肿瘤近边缘处的低或无回声带的表现也是错构瘤所不具备的。但是超声对于中-重度肾结核和X线不显影的重型肾结核颇有诊断价值，还可协助探测
16、对侧肾脏有无受累或合并肾积水。3、病变的异常回声团块呈类圆形或扁圆形，边缘 不整齐，表面欠平滑。依据肾脏损伤的程度分为:瘤体后侧的声衰减与脂肪组织关系很大，但是错构瘤亦含有很多脂肪，所以，病变后侧声衰减的程度有时也难以鉴别，但一般来讲指瘤较错构瘤的声衰减更多。5、强回声表面液面可因体位改变有倾斜、改动。5、强回声表面液面可因体位改变有倾斜、改动。而且无论CT检查（包括CT值）或X线检查，对者极易区别。患者20-40岁多见，尤多见于男性。肾外的肾母细胞瘤虽然非常罕见，但有此情况存在，在超声检查也应想到。超声诊断学 超声诊断学 肿瘤右肾 超声诊断学 1、肾脏因肿瘤扩大而增大、变形。2、肾脏内部，肾
17、实质区域发现肿瘤的异常回声团块，有明显实 体感与立体感。3、异常回声团块多为圆形，形态规则，边缘整齐，界限清晰，表面平整。4、肿瘤内部回声为粗糙的、较强的等回声，靠近外围处常见有低 或无回声带。5、如果肿瘤发生缺血、坏死，等回声中可见相应的无回声。6、肿瘤向外扩延时，可见相应的肾组织、肾被膜以及肾周围为 组织破坏的声像图表现。超声诊断学 肾母细胞瘤是儿童发病的肾肿瘤，在声像图中又有明显的特征，一般不易与其他肾肿瘤混淆，较为接近的肾脏肿瘤有肾癌，错构瘤和肾内极罕见的畸胎瘤。1 1、与肝癌比较，、与肝癌比较，肾母细胞瘤瘤体的回声表现与肝癌非常相似，而且右肾上极的肾母细胞瘤长至很大时，也极易误认为肝
18、脏肿瘤。此时必须多方位，多切面探查，一旦发现被压挤、变形的肾脏的存留部分，即可辨明。超声诊断学 2 2、与肾癌比较，、与肾癌比较，肾母细胞瘤较肾癌的形态规则，边缘清晰，轮廓整齐。内部回声肾癌为均匀或不均匀的弥漫、细小散在回声，肾母细胞瘤则是粗糙的较强回声。洋葱型错构瘤虽然内部回声有强弱交错，但是呈明暗相间的有序排列，肾母细胞瘤的粗糙回声则无此规律。而肿瘤近边缘处的低或无回声带的表现也是错构瘤所不具备的。超声诊断学 肾结石是常见的肾脏疾病，绝大多数始绝大多数始发于肾和膀胱。发于肾和膀胱。患者20-40岁多见，尤多见于男性。多数单侧发病多数单侧发病,双侧发病只有双侧发病只有10%10%。结石主要分
19、布在肾集合系统里。肾结石本身常肾结石本身常无症状，其症状多为继发性病理改变，无症状，其症状多为继发性病理改变，如结石引起的尿路阻塞或肾盂、输尿管平滑肌强烈收缩则产生肾绞痛。血尿或镜下血尿较多见，活动后加重。肾结石常与肾盏或肾盂扩张(肾积水)合并存在，并可继发尿路感染。临床表现：临床表现：超声诊断学 超声诊断学 肾结石分类肾结石分类肾结石分类肾结石分类代谢性结石代谢性结石代谢性结石代谢性结石由代谢失常和肾实质局部发病因素由代谢失常和肾实质局部发病因素由代谢失常和肾实质局部发病因素由代谢失常和肾实质局部发病因素引起（钙石、尿酸石、胱氨酸石）引起（钙石、尿酸石、胱氨酸石）引起（钙石、尿酸石、胱氨酸石
20、）引起（钙石、尿酸石、胱氨酸石）感染性结石感染性结石感染性结石感染性结石分解尿素细菌感染致尿呈碱性（磷分解尿素细菌感染致尿呈碱性（磷分解尿素细菌感染致尿呈碱性（磷分解尿素细菌感染致尿呈碱性（磷酸铵镁石、磷酸钙石）酸铵镁石、磷酸钙石）酸铵镁石、磷酸钙石）酸铵镁石、磷酸钙石）超声诊断学 病病 因因 学学尿石成份及饮食习惯可反映病因。尿石成份及饮食习惯可反映病因。亚热带地区，草酸石占亚热带地区，草酸石占6065%，尿酸石占尿酸石占1530%，鸟粪石，鸟粪石1015%，尿酸氨肾石约，尿酸氨肾石约30%在在儿童，儿童，3%在成人。在成人。超声诊断学 4、肾破裂 肾脏破坏严惩肾脏多处破裂形成碎块，大量出血
21、，危及生命。58cm,宽不足4cm。多为移行上皮细胞癌，其中80%呈乳头状，20%为实质性结节性肿瘤。3、肾实质增厚，回声弥漫增强，光点模糊，似云雾遮盖，肾皮质与肾髓质无区分，肾窦回声相对淡化，甚至整 个断面内容浑然一体，正常肾结构无从显示。6、肿瘤向外扩延时，可见相应的肾组织、肾被膜以及肾周围为 组织破坏的声像图表现。轻型肾结核超声表现可能完全“正常”；肾内回声不能显示肾脏的正常结构，肾皮质与肾髓质难以区分，肾实质回声增强，肾窦回声散乱。肾被膜模糊不清，无清晰边缘。肾脏不等程度的体积变小，各径线测值减小；肾结石是常见的肾脏疾病，绝大多数始发于肾和膀胱。依据肾脏损伤的程度分为:肾脏上部周围的脓
22、肿，可刺激膈肌，也可引起肺底部炎症，胸膜脓积液。肾结石(kidney stone)发生于肾脏上极或下极的肿瘤使肾脏的一端膨大隆突，肾脏外形呈长茄或梨型。3、囊状物为孤立的结构，与周围器官无关。肾被膜模糊不清，无清晰边缘。1、与肝癌比较，肾母细胞瘤瘤体的回声表现与肝癌非常相似，而且右肾上极的肾母细胞瘤长至很大时，也极易误认为肝脏肿瘤。可是就临床而言，二者病因不同，病原不同，病情进展不同，临床表现不同，只要注意到病史，临床症状与体征，化验与相应的有关检查，鉴别上并无困难，全面地、系统地了解病人，摆脱“只见树木，不见森林”所造成的困惑，也是时时需要想到的重要方法。4、肾脏肿瘤的钙化灶 一般来讲肾结石
23、肾肿瘤钙化不存在在鉴别上的困难，因为二者发病部位、病变的分布互不相同。三、异位肾:与游走肾不同。病因及发病机制病因及发病机制病因及发病机制病因及发病机制基因：尿石症可能是多种基因缺：尿石症可能是多种基因缺陷陷肾石患者肾石患者25%有家族史，有家族史，3倍于无倍于无家族史者家族史者尿石症患者后代的尿钙较高尿石症患者后代的尿钙较高 超声诊断学 肾石可与居住环境、高草酸、高肾石可与居住环境、高草酸、高钙饮食或高能量饮食无关钙饮食或高能量饮食无关遗传性肾石症发生于家族性遗传性肾石症发生于家族性RTA，70%有肾钙质沉着症，患胱氨酸有肾钙质沉着症，患胱氨酸尿、黄嘌呤尿均为遗传性，尿、黄嘌呤尿均为遗传性，
24、X-链链琐高钙尿症可患结石。琐高钙尿症可患结石。超声诊断学 超声诊断学 结石的质地与声像图的表现有关系，表面平滑、光洁，质地致密的结石，反射好、无穿透，声像图呈结石的弧形强回声光带，伴有清晰的声影，如草酸钙结石。表面粗糙，质地松散的结石声像图上可见到结石呈光团或光斑。结石后侧的声影形成于结石对声束的阻挡，如结石表面回声的反射很强，结石的图像只能见到结石的前面部分，呈一强回声光带，结石的完整图像不能显示。三维声像图的冠状切面，因无结石的前后关系，结石冠状面的图像则可完整显示。超声诊断学 当结石致成尿路梗阻时，可于梗阻的上部发现积水，沿尿路形成无回声暗区，此时结石更易清楚地显示，有时肾盏部位的结石
25、也可以致成该肾盏局部积水，结石与积水的图像同时显示。多数的、大量的结石，填充肾盏、肾盂，形成铸型结石，此时肾窦回声全为结石病变的回声代替，形成弧形强回声光带或肾窦区成团、成块的堆积结石回声图像，后侧伴有相应的宽阔声影。超声诊断学 超声诊断学 超声诊断学 超声诊断学 超声诊断学 超声诊断学 肾钙乳是一种含钙盐较多的液性特滞留在肾盂、肾盏或肾盏憩室的囊腔内，所以声像图的表现是该处相应的腔隙充液扩张，即按肾盂、肾盏分布的液性暗区，暗区形态与肾盂、肾盏一致。多数单侧发病,双侧发病只有10%。基本病理改变是结核性肉芽肿伴干酪样坏死。1、与肝癌比较，肾母细胞瘤瘤体的回声表现与肝癌非常相似，而且右肾上极的肾
26、母细胞瘤长至很大时，也极易误认为肝脏肿瘤。如肿瘤发生钙化则可在相应部位发现强回声光斑。有时肾钙乳发展较小时，声像图的特征性表现尚不突出，表面的液面结构不够明显，此时可能与肾脏小结石相混，但如果具有相应的肾盏扩张、积液，在仔细观察下不难发现。如肿瘤发生钙化则可在相应部位发现强回声光斑。在超声检查急诊中相当常见，也是超声检查的适应证。3、超声检查时声束平行于钙乳沉积液面，表现为圆形或类圆形，边缘尚清，强回声疏密相间光点的“麻饼”征。脓肾是一种严重的肾脏化脓性感染，肾实质组织遭到广泛性破坏，大量坏死组织与肾脏形成一巨大脓腔。肾实质的出血如凝集成块，可有局限性回声增强。超声显像检查对肾结核的早期诊断未
27、必有很大帮助，一般可根据X线尿路造影和尿的细菌学检验等作出诊断。肾窦回声尚存在，但缩小、分散，与正常的强回声团有明显差别。或仅呈肾实质（皮质和锥体）局部的结节性肿胀，伴均匀性或非均匀性回声减弱，它与正常肾组织分界不清，有时酷似肾肿瘤。而判断肾被膜有无断裂的最简单、可靠的方法是证实有无肾周围血肿的存在。4肿瘤可因出血、坏死、囊性变以及钙化等并发症 而在声像图上有相应的图像显示。慢怀肾炎的病变过程极为漫长，在声像图的表现上，也颇为复杂，由类似亚急性肾炎表现，各种程度的慢性肾炎至肾萎缩，实际上是逐渐过渡的渐变过程，声像图表现相应也会有些微差异，直至肿大肾脏与萎缩肾脏明显差别。严重者整个肾脏包括肾盏、
28、肾盂、输尿管受累，从而引起多样性病理破坏性表现，如肾盏、肾盂扩张或积脓（结核性脓肾）。2、与肾癌比较，肾母细胞瘤较肾癌的形态规则，边缘清晰，轮廓整齐。瘤体较大，一般3-5cm。超声诊断学 超声诊断学 超声诊断学 超声诊断学 超声诊断学 肾结石肾内小钙化灶 超声诊断学 肾窦内见状强回声0.3cm后方有声影第十二章泌尿系统 超声诊断学 部分可伴发肾积水。可发现阴性的结石。第十二章泌尿系统 超声诊断学 超声诊断学 1、结石回声图像的发生部位一定位肾窦回声 之中，即结石一定发生在集合系统以内。2、结石呈极强的回声，形成强光团、光带或 光斑、光点。3、结石图像后侧伴有明晰的无回声束状声影。超声诊断学 1
29、、小结石与弓状血管钙化 肾小结石与肾脏弓状血管钙化的鉴别，可由发生部位和病变形态作出区别。(1)、弓状血管位于肾实质，皮髓质交界处，弓状血管钙化不会发生于肾窦，而是在肾实质中。(2)、弓状血管钙化因系沿管壁形成，呈短条状，常可看到呈平行的等号状。(3)、彩色血流图的超声检查在确定病变部位与明确血流方面当对二者的鉴别更为有利。超声诊断学 2、结核的钙化 肾结石尽管大小不一、形态各异，但其发生的规律一致，均在肾盏、肾盂腔内形成、分布，而且单纯肾结石其病变不伴有肾实质损害。肾结核病变发生于肾实质，其钙化病变应在肾实质中，钙化灶不均匀，边缘不规整，亦可作鉴别参考。因此，由肾实质损害病变的有无和钙化发生
30、的部位，多数情况下可以区别。有时肾结核严重破坏，其钙化或合并结石则难以区分。不过此时由临床综合结果对肾结核的确定不会有什么问题。超声诊断学 3、肾囊肿的钙化灶 不典型的肾囊肿或肾囊肿囊壁有钙化时，一般囊肿发生在肾实质部位，所以不会与肾结石混淆，但肾盂旁囊肿位于肾窦回声部位的部分，如有钙化则应以囊壁与结石的关系来确定，所幸这种情况非常少见。4、肾脏肿瘤的钙化灶 一般来讲肾结石肾肿瘤钙化不存在在鉴别上的困难，因为二者发病部位、病变的分布互不相同。但在肾肿瘤对肾脏严重破坏，肾脏的形态、结构完全失常的情况下，肾肿瘤钙化与肾结石的合并存在可能发生混淆。5、肾钙质沉积 发生于高血钙症，血中钙盐沉积于肾实质
31、的髓质之中。随肾髓质部位分布，颗粒细小，无声影。与一般结石明显不同。超声诊断学 急性肾炎是肾小球肾炎的泛称，肾小球肾急性肾炎是肾小球肾炎的泛称，肾小球肾炎实际上还有许多类型，病情不一，愈后不同。炎实际上还有许多类型，病情不一，愈后不同。但超声检查的表现，很多情况难以作出明确的但超声检查的表现，很多情况难以作出明确的区分，因此多种肾炎均在此处作一笼统介绍。区分，因此多种肾炎均在此处作一笼统介绍。此病好发于青少年，但任何年龄均可发生。此病好发于青少年，但任何年龄均可发生。临床病例病前多有链球菌的前驱感染，症状表临床病例病前多有链球菌的前驱感染，症状表现主要为血尿、水肿、高血压，以及不等程度现主要为
32、血尿、水肿、高血压，以及不等程度的肾功能受损。的肾功能受损。超声诊断学 3、肾实质增厚，回声弥漫增强，光点模糊，似云雾遮盖，、肾实质增厚，回声弥漫增强，光点模糊，似云雾遮盖，肾皮质与肾髓质无区分，肾窦回声相对淡化，甚至整肾皮质与肾髓质无区分，肾窦回声相对淡化，甚至整 个断面内容浑然一体，正常肾结构无从显示。个断面内容浑然一体，正常肾结构无从显示。4、急性肾小球肾炎的不同病理变化，虽互有差异，使声、急性肾小球肾炎的不同病理变化，虽互有差异，使声 像图的表现也有所差别，如外形状态的程度、被膜模像图的表现也有所差别，如外形状态的程度、被膜模 糊的程度、肾皮髓质区别的清晰程度，肾窦回声状态糊的程度、肾
33、皮髓质区别的清晰程度，肾窦回声状态 的程度等相互差别。但是整体的炎症病变的特征是一的程度等相互差别。但是整体的炎症病变的特征是一 致的。致的。2、肾脏被膜显示不清，轮廓界限不清晰，边缘模糊。、肾脏被膜显示不清，轮廓界限不清晰，边缘模糊。1、肾脏肿大，肾脏的各径线均增大、肾脏肿大，肾脏的各径线均增大 尤以厚径为明显，使尤以厚径为明显，使 肾脏外形隆突，饱满，肾脏外形隆突，饱满，球形发展。球形发展。超声诊断学 肾脏的炎症在超声检查中,实际是经常遇到的,但与局限性占位性疾病比较,似有重视不足。这可能与此种弥漫性损害，在同一疾病的不同病情阶段，与在不同疾病的鉴别上，缺少明确的有关标准。彩色多普勒超声检
34、查的应用，对肾小球肾炎血流改变，对肾小球肾炎的诊断与病情研究，提供了更好的方法。在二维声像图上，大部分表现有双肾体积增大，形态肥厚圆隆，呈“胖肾”样，肾皮质回声增强、增厚，皮髓质界限清晰，其中部分合并心脏扩大，肝大，甚至腹水、胸水。超声诊断学 慢性肾炎是一种肾小球免疫性炎症的损害，但不单是急性肾炎的慢性阶段，应更为肾小球潜在病理改变的持续性、进行性发展，病情迁延，形成慢性。慢性肾炎也有原发与继发之分，原发性慢性肾炎是指各种病因引起的原发于肾脏的慢性肾小球疾病；继发者系指由其他全身性疾病所致的慢性肾损害，如糖尿病、红斑性狼疮、痛风等。后者又常以原疾病命名如痛风肾、狼疮肾等。此病好发于青壮年，起病
35、缓慢，病程迁延，病情反复。症状为蛋白尿、血尿、水肿、高血压、肾功能逐渐减退，以至贫血、尿毒症。超声诊断学 1、慢性肾小球肾炎的声像图表现也是随着疾病发展的阶段，病理改变的状态有所不同，有的慢性肾小球肾炎，病程较短，病变以炎症浸润为主。声像图表现为肾脏肿大，膨隆，饱满，厚径增大。肾被膜模糊不清，无清晰边缘。肾实质增厚，皮髓质区分欠清晰。肾窦回声尚存在，但缩小、分散，与正常的强回声团有明显差别。超声诊断学 2、慢性肾小球肾炎随着病情发展，肾脏的损害日益加深，肾脏正常组织结构为病变组织、代偿组织代替，形成肾脏萎缩，此时肾脏的形态，结构均有明显改变。肾脏不等程度的体积变小，各径线测值减小；形态尚保持肾
36、脏外形，但肾脏表面不平，肾脏被膜回声增强，增厚，粗糙感。肾内回声不能显示肾脏的正常结构，肾皮质与肾髓质难以区分，肾实质回声增强，肾窦回声散乱。3、肾萎缩是肾脏损害的后期结果，晚期的慢性肾小球肾炎病理的最后发展可致成肾脏萎缩。超声诊断学 超声诊断学 肾创伤因有清楚的病史、相关的临床症状，一般不易与其他肾脏疾病混淆。如肝脏、脾脏以及胃肠道的出血，此外还可以有肋骨，腰椎横突以及骨盆骨折等合并症。三、异位肾:与游走肾不同。肾结核声像图具有复杂性和多样性，具体取决于肾结核的病理改变及其类型。出血流入肾被膜下形成肾周围血肿则成带状、月牙形或长圆形低或无回声区。4肿瘤可因出血、坏死、囊性变以及钙化等并发症
37、而在声像图上有相应的图像显示。这可能与此种弥漫性损害，在同一疾病的不同病情阶段，与在不同疾病的鉴别上，缺少明确的有关标准。左肾不显影,疑诊肾积水有些肾创伤来自于医源性，即医疗操作所致，如输尿管插管、逆行造影、肾穿活检、肾囊封闭等造成肾损伤。肾内回声不能显示肾脏的正常结构，肾皮质与肾髓质难以区分，肾实质回声增强，肾窦回声散乱。此时必须多方位，多切面探查，一旦发现被压挤、变形的肾脏的存留部分，即可辨明。2、肾部分裂伤 裂伤范围较小，如肾被膜守好则只于肾被膜下形成血肿，如被膜也有损伤，可见肾周围血肿。有些肾创伤来自于医源性，即医疗操作所致，如输尿管插管、逆行造影、肾穿活检、肾囊封闭等造成肾损伤。2、
38、肾脏无破坏性表现，肾内结构除瘤体压挤外无 改变。6、肾蒂损伤可于肾门处、肾周围、腹膜后有暗区。慢性肾炎是一种肾小球免疫性炎症的损害，但不单是急性肾炎的慢性阶段，应更为肾小球潜在病理改变的持续性、进行性发展，病情迁延，形成慢性。瘤体较大时，可见对肾窦回声的压迫，侵袭的表现，上盏与肾盂上端模糊、缺欠。4、肾破裂 肾脏破坏严惩肾脏多处破裂形成碎块，大量出血，危及生命。(2)、弓状血管钙化因系沿管壁形成，呈短条状，常可看到呈平行的等号状。肾钙乳的“含钙液面”，“麻饼”征及随体位改变的低位移动，具有很强的特征性为超声检查的特点左肾不显影左肾不显影,疑诊肾积水疑诊肾积水 超声诊断学 肾萎缩与肾发育不全均为
39、小肾，肾肾萎缩与肾发育不全均为小肾，肾萎缩继发肾于脏弥漫性损害，如炎症、萎缩继发肾于脏弥漫性损害，如炎症、中毒、肾血管异常、尿路梗阻等情况，中毒、肾血管异常、尿路梗阻等情况，因此可找出原发病变或带有原有疾病损因此可找出原发病变或带有原有疾病损害的痕迹；如被膜粗糙，增厚，肾实质害的痕迹；如被膜粗糙，增厚，肾实质萎缩变薄等疾病的病史、临床表现、检萎缩变薄等疾病的病史、临床表现、检验结果会对鉴别起更为有效的作用验结果会对鉴别起更为有效的作用三、鉴别诊断：三、鉴别诊断：超声诊断学 超声诊断学 四、简评 慢怀肾炎的病变过程极为漫长，在声像图的表现上，也颇为复杂，由类似亚急性肾炎表现，各种程度的慢性肾炎至
40、肾萎缩，实际上是逐渐过渡的渐变过程，声像图表现相应也会有些微差异，直至肿大肾脏与萎缩肾脏明显差别。超声检查是以形态学表现为基础的，所以对于肿瘤、囊肿等占位病变和器官畸形等具有明显的解剖形态和组织结构改变的疾病，检查效果良好，对于弥漫性肾脏疾病，如各种肾炎、肾病，若非典型，则常表现不如人意，许多病例病变不明显，在鉴别诊断与明确诊断上常缺少特征性指标。超声引导的肾脏穿刺活体组织检查为弥漫性肾脏疾病诊断的主要方法。脓肾是一种严重的肾脏化脓性感染，肾实质组织遭到广泛性破坏，大量坏死组织与肾脏形成一巨大脓腔。可由肾皮质化脓性感染未能控制发展而来，也可由肾结石、肾盂肾炎、肾结核、肾积水等疾病发展过程中合并
41、尿路根阻、感染所致。病理表现肾脏组织严重破坏，肾内为大量脓液所充斥。临床表现可有全身感染中毒的症状，如急性期的发烧、虚弱 无力,慢性期的低烧、消瘦、贫血以及肾区痛，肾区叩痛、肾脏肿大、血液化验呈白血球增高，核左移。特征性的表现为脓性尿，肉眼及镜下均可发现。超声诊断学 超声诊断学 但当患有尿路梗阻时，因脓尿无法排出,则无从发现。此时，基于肾痈的病理改变为肾组织广泛破坏，肾内为脓液充填，形成巨大脓腔。超声显示应为一充液性囊状结构，外围以肾被膜包绕，构成一近圆形的轮廓，与周围形成清晰的边界，而囊内则为无回声、液性暗区，暗区内可因病变的程度有些不同，即因液化程度不同，有的其内可见少量未被完全破坏的组织
42、，或脓性物质为完全液化，而出现不同形态的中等回声。脓腔内透声的好坏，也受脓性物质的状态所影响。超声诊断学 1、患侧肾区肾脏轮廓，形态消失。、患侧肾区肾脏轮廓，形态消失。4、须、须 排除肝、胆、脾、胰及其临近器官与排除肝、胆、脾、胰及其临近器官与 组织的囊性疾病。组织的囊性疾病。3、囊状物为孤立的结构，与周围器官无关。、囊状物为孤立的结构，与周围器官无关。2、该肾区为一较大的囊状结构充填，其中、该肾区为一较大的囊状结构充填，其中 无肾脏结构。无肾脏结构。超声诊断学 超声诊断学 脓肾是一种严重的肾脏化脓性感染，在当前有良好的药物治疗条件下，一般肾脏化脓性感染很难发展到脓肾的程度，因此相当少见。在声
43、像图上，它是一种有特征性的图像表现，但是具有相似表现的情况也有存在，如结核性脓肾。单就声像图本身而言，鉴别上有时相当困难。可是就临床而言，二者病因不同，病原不同，病情进展不同，临床表现不同，只要注意到病史，临床症状与体征，化验与相应的有关检查，鉴别上并无困难，全面地、系统地了解病人，摆脱“只见树木，不见森林”所造成的困惑，也是时时需要想到的重要方法。肾钙乳（肾钙乳（milt of calCium）是一种特殊的）是一种特殊的尿路结石尿路结石。钙乳是一种含有微小钙颗粒的混悬。钙乳是一种含有微小钙颗粒的混悬液液,肾脏以外也可发生于支气管囊肿，胆囊等处。肾脏以外也可发生于支气管囊肿，胆囊等处。当肾盂、
44、肾盏以及肾盏憩想室有梗阻时，尿液滞当肾盂、肾盏以及肾盏憩想室有梗阻时，尿液滞留，尿液逐渐浓缩，该处钙乳即可形成，并可有留，尿液逐渐浓缩，该处钙乳即可形成，并可有钙质沉积于囊腔低位处，也有钙粒较粗大堆积成钙质沉积于囊腔低位处，也有钙粒较粗大堆积成团。肾盂、肾盏憩室（肾盂源性囊肿）位于肾盏团。肾盂、肾盏憩室（肾盂源性囊肿）位于肾盏近旁，囊肿内钙乳可形成泥沙样结石。近旁，囊肿内钙乳可形成泥沙样结石。超声诊断学 超声诊断学 肾钙乳是一种含钙盐较多的液性特滞留在肾盂、肾盏或肾盏憩室的囊腔内，所以声像图的表现是该处相应的腔隙充液扩张，即按肾盂、肾盏分布的液性暗区，暗区形态与肾盂、肾盏一致。又因滞留钙乳的液
45、体含钙很多，钙质析出沉积于囊腔低位，形成一层强回声区，表面成一平面，很具有特征性。超声诊断学 麻饼征 超声诊断学 1、肾盏部位或肾盏近旁有局限性梗阻、扩张、积水或囊肿病变。、肾盏部位或肾盏近旁有局限性梗阻、扩张、积水或囊肿病变。肾钙乳的肾钙乳的“含钙液面含钙液面”，“麻饼麻饼”征及随体位改变的低位移动，征及随体位改变的低位移动，具有很强的特征性为超声检查的特点具有很强的特征性为超声检查的特点 6、病变发生在肾盏时常为多发，肾盂源性囊肿的肾钙乳多为单发。、病变发生在肾盏时常为多发，肾盂源性囊肿的肾钙乳多为单发。5、强回声表面液面可因体位改变有倾斜、改动。、强回声表面液面可因体位改变有倾斜、改动。
46、4、强回声后侧声影清晰不一或无声影。、强回声后侧声影清晰不一或无声影。3、超声检查时声束平行于钙乳沉积液面，表现为圆形或类圆形，、超声检查时声束平行于钙乳沉积液面，表现为圆形或类圆形，边缘尚清，强回声疏密相间光点的边缘尚清，强回声疏密相间光点的“麻饼麻饼”征。征。2、超声检查的声束垂直于钙乳沉积的表面时，积水的低位处可、超声检查的声束垂直于钙乳沉积的表面时，积水的低位处可 见强回声，强回声表面呈平面。即含钙液面。见强回声，强回声表面呈平面。即含钙液面。超声诊断学 由于肾钙乳发病部位的特点和声像图表现的特由于肾钙乳发病部位的特点和声像图表现的特征性一般比较容易判断。与其较易混淆的可有发征性一般比
47、较容易判断。与其较易混淆的可有发生在肾髓生在肾髓 质的肾钙质沉积，如痛风肾等。但病凤肾质的肾钙质沉积，如痛风肾等。但病凤肾的钙盐沉积与肾髓质锥体，不会有积水样表现，而的钙盐沉积与肾髓质锥体，不会有积水样表现，而且沉积的钙盐成团、成簇且沉积的钙盐成团、成簇,不会有液面样的表现。强不会有液面样的表现。强回声后侧无声影。回声后侧无声影。有时肾钙乳发展较小时，声像图的特征性表现有时肾钙乳发展较小时，声像图的特征性表现尚不突出，表面的液面结构不够明显，此时可能与尚不突出，表面的液面结构不够明显，此时可能与肾脏小结石相混，但如果具有相应的肾盏扩张、积肾脏小结石相混，但如果具有相应的肾盏扩张、积液，在仔细观
48、察下不难发现。此外，较大结石（大液，在仔细观察下不难发现。此外，较大结石（大于于35cm）可见声影）可见声影,而肾归钙乳因钙盐疏松而肾归钙乳因钙盐疏松 不一不一定出现声影。定出现声影。超声诊断学 超声诊断学 病理、临床表现 本病患者在20-40岁者多见，男性约为女性的2倍。肾结核在临床上约85%表现为一侧性病变，少数为双侧性。初起症状有尿频、尿急、尿痛和血尿，另有少数患者无明显局部症状。基本病理改变是结核性肉芽肿伴干酪样坏死。最初肾皮质感染累及肾锥体，形成结核结节和局部肿胀。肾乳头的破坏可引起干酪性溃疡、空洞和肾盏积脓。严重者整个肾脏包括肾盏、肾盂、输尿管受累，从而引起多样性病理破坏性表现，如
49、肾盏、肾盂扩张或积脓（结核性脓肾）。结核病变与不同程度的纤维化、钙化伴随，可引起局部或多个病灶大量钙化。可见肾结核存在着多种病理类型。肾结核解剖图肾结核解剖图 超声诊断学 超声诊断学 肾结核声像图具有复杂性和多样性，具体取决于肾结核的病理改变及其类型。轻型肾结核超声表现可能完全“正常”；或仅呈肾实质（皮质和锥体）局部的结节性肿胀，伴均匀性或非均匀性回声减弱，它与正常肾组织分界不清，有时酷似肾肿瘤。超声诊断学 重者多处肾实质结节性肿胀，内部回声不均匀，伴不同大小的片状无回声区，代表液化性坏死征，符合早期空洞改变。有时可见局部肾盏、肾盂不规则扩张和壁厚，伴有肾乳头消失、肾实质变薄等非典型“轻度肾积
50、水征象”；也可表现为多个肾盏扩张、壁厚显著，却无肾盂显著扩张的矛盾现象，即非典型“重度肾积水征象”或“肾积脓”征象。部分肾结核病变内出现少数或多个团块样强回声和声影代表钙化，酷似“肾结石”。早期肾实质浸润早期肾实质浸润 超声诊断学 大面积结核病变 超声诊断学 超声诊断学 结核空洞形成 超声诊断学 超声诊断学 超声诊断学 超声诊断学 钙化灶 超声诊断学 肾结核肾积水 超声诊断学 超声诊断学 鉴于肾结核声像图的复杂性和多样性，应注意与肾肿瘤、肾积水、肾脓肿和肾结石等多种疾病进行鉴别。当发现异常的声像图不像典型的肾肿瘤、肾积水、肾脓肿或脓肾、肾结石时，应想到肾结核的可能性。X线肾盂造影和尿的检验有助
