1、边缘系统脑炎边缘系统脑炎 12022-10-21 患者，男，34。因“精神行为异常3月，记忆力下降1月”于2007年入院 入院检查：反应迟钝，目光呆滞，意志减退，记忆力、计算力、定向力均差。辅助检查：MRI:双颞叶异常信号，右侧明显，考虑为脑炎。CSF：（5-28），压力90mmH2O，细胞6，蛋 白1.28、糖3.1（血糖5.1）EEG：（5-23）双侧颞区局限性慢活动 （复查）正常脑电图 诊断：边缘性脑炎 治疗：经抗病毒、FNS,激素，多巴胺激动剂等 治疗，半月后症状减轻。记忆力改善。22022-10-21 32022-10-21女，36岁因发作性四肢抽搐伴意识丧失于20 1 年4 月20
2、 日入院。2 001 年4 月12 日出现烦躁、焦虑,记忆力明显减退,偶有胡言乱语、答非所问,定向力障碍,4 月19 日开始频繁发作四肢抽搐伴意识丧失,每次持续2 一5 分钟。查体:意识模糊,问话不答,查体不合作,颈略抵抗,其它神经系统体征正常。既往：20 0 年12 月行胸腺切除术,病理诊断:侵袭性胸腺瘤。腰穿颅压正常,脑脊液检查:细胞总数80 x10 6/L,白细胞10 x 1 0 6/L,生化正常,单纯疤疹病毒及巨细胞病毒抗体(一),癌胚抗原(一),病理涂片未见瘤细胞 42022-10-21 头颅M RI 见左颖中回皮质及海马片状长T 1长T2信号,边界欠清楚,局部脑沟消失 52022-
3、10-21 ，男，岁，在年月因头部受外力击打，后首次感头部不适、闷胀、身冷、手抖，上述症状呈发作性，一次发作可持续min或十几天不发作。发病后个月头颅CT、MRI（图1A）、脑电图均未见异,服卡马西平时好时坏，后出现头痛，且进行性加重，1年后并有幻觉，记忆力下降，期间一直服用卡马西平0.3/日，2006年11月因症状加剧，复查脑MRI弥散加权成像示右侧海马、岛叶、片状高信号(图1B)腰穿：颅压180，脑脊液常规、生化检验均在正常范围给予阿昔洛韦1.5/，分三次静脉滴注，地塞米松 mg、脱水、营养支持等对症治疗个月，头痛缓解62022-10-212007 年4 月 复查头颅MRI，脑脊液抑制像示
4、右侧颞叶皮层内侧、海马区仍可见高信号，但病灶面积较2006 年11 月明显缩小(图1C)，V-EEG 仍能监测到双侧额、颞区高幅尖慢综合波，右侧较左侧显著。2007 年7 月 患儿再次出现发作性头部不适，伴咂嘴，从教室向外跑，步态不稳，意识模糊数分钟等症状，一天可发作5 6 次，遂将卡马西平增量为0.5 g/d，血药谷浓度为9 g/ml，并加托吡酯100 mg/d，仍不能有效控制发作。2007 年9 月 复查头颅MRI 弥散加权成像示右侧海马高信号病灶面积进一步缩小，有海马萎缩(图1D)，考虑为炎性瘢痕。2007 年11 月 患者再次入院后行右前颞叶及海马切除术，标本病检结果为炎性改变(图2)
5、，术后1.5 年随访其生活学习正常，目前尚无临床不适。72022-10-2182022-10-2192022-10-21 2008 年12 月2010 年1 月我院收治边缘性脑炎患者8 例,其中女3 例,男5 例,年龄25 53 岁,均为感冒或受凉后发病,临床症状为精神异常、性格改变,胡言乱语,其中3 例伴发抽搐,意识丧失,1 例出现听觉和视觉幻觉。入院后8 例患者均进行腰穿检查,脑脊液的常规检查均在正常值范围,细菌、分支杆菌以及真菌培养无生长。所有患者均在脑炎急性期行MR平扫及增强扫描。根据神经症状,结合实验室及MRI征象作出临床诊断。8 例患者经治疗后症状均有好转,其中2 例患者于出院后8
6、 周进行MR 复诊。102022-10-21 8 例患者在MRI 图像上均有阳性发现,脑实质炎变以内颞叶为主,主要集中于边缘系统,双侧对称或不对称损害。其中同时累积双侧杏仁核、海马4 例,单纯累积双侧海马2 例,边缘系统外结构受累2 例,受累的边缘系统外结构包括丘脑和皮质下结构。112022-10-21 图1 典型患者MRI 表现 a T 1WI 显示双侧局限于双侧杏仁核、海马区域的低信号影像；b T 2WI 显示双侧海马、杏仁核高信号；C FLAIR 序列清楚显示双侧局限于双侧杏仁核、海马区域的高信号影像；d 增强后双侧海马及杏仁核未见明显强化；图2 复查患者MR 表现 双侧边缘系统高信号大
7、部分消失,但海马区域出现了萎缩迹象122022-10-21 边缘叶脑炎边缘叶脑炎(lmibic encephalitis,LE)选择性累选择性累及边缘性结构及边缘性结构(海马、杏仁核、下丘脑、岛叶及扣带海马、杏仁核、下丘脑、岛叶及扣带回皮质等回皮质等)，临床表现为边缘性结构功能障碍的中枢，临床表现为边缘性结构功能障碍的中枢神经系统炎性疾病。神经系统炎性疾病。132022-10-21 迅速进展的烦躁易激惹、抑郁、睡眠障碍、癫痫迅速进展的烦躁易激惹、抑郁、睡眠障碍、癫痫、幻觉以及短期记忆障碍。、幻觉以及短期记忆障碍。大多数患者神志恍惚但相对安静，不断重复同样大多数患者神志恍惚但相对安静，不断重复同
8、样的问题，有时出现发作性凝视，精神运动性或颞的问题，有时出现发作性凝视，精神运动性或颞叶癫痫较全面性发作常见。叶癫痫较全面性发作常见。其中亚急性起病，在数天或数周内进展的短期记其中亚急性起病，在数天或数周内进展的短期记忆障碍是忆障碍是LE 的特征性表现，但临床常被忽视，可的特征性表现，但临床常被忽视，可能因患者精神严重混乱，或被其他症状所掩盖。能因患者精神严重混乱，或被其他症状所掩盖。142022-10-21 脑脊液脑脊液(CSF)检查检查 80%患者淋巴细胞轻到中度增多,但白细胞总数通常不超过100 个/L,蛋白含量升高(常 150 mg/dL),糖含量正常,常有免疫球蛋白(IgG)指数的升
9、高和寡克隆带的出现。部分患者,CSF可以正常,或仅出现寡克隆带而总蛋白正常。脑电图脑电图 常显示非特异性弥漫或局部的高幅慢波，偶见双侧颞顶部痫性活动波。影像学影像学 在典型LE 病例中,70%80%患者在MRI FLAIR 像或T2 像上显示颞叶内侧有高信号异常病灶,且常不对称,时为单侧,少强化,但在所有LE 的临床-免疫变异型中可有强化。此外,其他部位尤其脑干也可受累。152022-10-21（一）（一）LE 的主要病理改变是边缘叶深部灰质广泛性的神经元缺失，伴小胶质细胞增生及血管周围淋巴细胞套袖状浸润。162022-10-21首发的神经系统症状与肿瘤确诊的时间间隔 4 年;12排除其他病变
10、如肿瘤转移、代谢病、卒中等引起的边缘叶脑病;（二）（二）或者具备如下临床特征或者具备如下临床特征 排除其他病变如肿瘤转移、代谢病、卒中等引起的边缘叶脑病;3172022-10-21 EEG 有以颞区为主的痫性放电;MRI 颞叶或边缘叶在FLAIR 或T2 像有异常的高信号;脑脊液中有炎性表现 4以下3 条中应具备其中一条:182022-10-21 自身免疫性感染性非副肿瘤性副肿瘤性192022-10-21 在免疫健全的病毒感染性LE 中10%为单纯疱疹病毒1型HSV1）所致。临床表现临床表现 类似经典LE。检查资料检查资料 影像学影像学提示边缘叶受累，确诊需CSF 单纯疱疹病毒PCR。及治疗及
11、治疗 及时应用阿昔洛韦可降低死亡率约20%30%在免疫受损患者(肿瘤、HIV、器官移植术后)，就要考虑单纯疱疹病毒2型、人类疱疹病毒6（HHV6）和HHV7临床表现临床表现 急性起病的记忆受损、睡眠障碍、间歇性意识模糊、颞叶癫痫发作，且MRI常显示明显的海马受累。治疗治疗 若CSFHHV6-PCR 阳性，更昔洛韦及/或膦甲酸钠，防止海马损害。注：注：HHV7 相关LE 罕见。其他病毒如水痘带状疱疹病毒、巨细胞病毒则几乎不会引起颞叶内侧MRI 信号改变。1 1）感染性）感染性LELE 病毒感染是最常见的病因，其中以单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV)感染最多见。202
12、022-10-21 2）自身免疫性）自身免疫性LE 自身免疫性LE 包括副肿瘤性LE 和非副肿瘤性LE。从免疫学角度，自身免疫性LE 的抗体可能针对两种不同类型的抗原:细胞膜自身抗体相关的LE，包括电压门控钾离子通道（VGKC）和、n-甲基-d-天冬氨酸受体(NMDAR)抗体相关的LE为代表此类LE 很少与肿瘤相关，抗体似乎具有致病性，炎症浸润不常见，对免疫治疗反应良好。细胞内抗原相关的LE 及经典的副肿瘤边缘系统脑炎（PLE）此类LE 与肿瘤相关，存在明显的细胞毒性T细胞浸润，治疗效果较差。212022-10-212.1非副肿瘤性非副肿瘤性LELE 也被称为特发性自身免疫性脑病。针对的抗原主
13、要包括电压门控钾离子通道（VGKC）、NMDA受体抗体相关的LE为代表。自身抗体可侵犯整个中枢神经系统，但主要集中于海马或小脑。这组疾病可以在血清中检测到抗海马或小脑半球细胞膜抗体，部分患者可伴随肿瘤，但多数患者没有肿瘤，在自身免疫治疗（注射丙种球蛋白、血浆置换、激素治疗）后，患者病情可得到有效缓解。222022-10-21(2.2)(2.2)副肿瘤性副肿瘤性LELE 其病变脑组织常有毒性T细胞的侵润，一般要求临床症状要在发病的5年内找到，多达60%的PLE在肿瘤发现的3.5个月前出现常见于小细胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)及睾丸生殖细胞瘤，也可见于肺癌、睾丸
14、肿瘤、乳腺癌、霍杰金淋巴瘤、畸胎瘤、胸腺瘤、卵巢癌等肿瘤。一些细胞内抗原性的副肿瘤标志物如抗Hu、抗Ma、抗CV2等存在支持PLE的存在。同时可联合CT和PET，可以显著提高肿瘤的探测阳性率。232022-10-21 PLE 需与肿瘤脑转移、代谢及中毒性脑病、肿瘤治疗的副作用等鉴别;且PLE 的神经症状常出 现在肿瘤诊断前，因此诊断困难。2004 年提出PLE 的诊断标准:呈亚急性(数天至12 周内)发作的癫痫、短期记忆障碍、意识模糊和精神症状;神经病理学或影像学(MRI、SPECT、PET)证实边缘叶受累;排除其他边缘叶功能障碍病因;神经症状出现5 年内确诊肿瘤或特异性抗体。242022-1
15、0-21 临床上，对于急性或亚急性起病，出现快速进展的短期记忆障碍，精神异常，颞叶癫痫的患者，需要考虑LE 可能，通过EEG、CSF 检查及脑MRI 等影像学检查，有助于LE 的诊断。随着对LE 认识的不断深入，除疱疹病毒等引起的感染性LE 外，应考虑自身免疫性LE 的可能，尤其是对非副肿瘤性LE 的识别，明确诊断需证实血浆和CSF 中的LE相关自身抗体。无论抗体检测结果如何，都有必要彻底和反复的检查，以及长期随访以排除肿瘤可能。对于感染性LE 以抗感染治疗为主，对于自身免疫性LE 的治疗，及时的肿瘤清除和免疫治疗有可能有助于其症状缓解和预后改善。252022-10-21 262022-10-21
