1、ICU瞻妄的预防-护士的重要性ICU 慕洪琴2017-08-1511.谵妄的定义2.ICU谵妄评估及现状3.分型表现、危害及相关因素4.ICU谵妄的预防的集束化方案-ABCDE方案 目录2谵妄的定义谵妄谵妄症状症状 ICU瞻妄3定义 谵妄：是一种意识和注意障碍，伴有认知功能的改变或感知障碍，以急性起病和病情反复波动为特征。ICU谵妄：是由于ICU病人经历的一系列打击所致的一种神经系统的急性功能障碍。4谵妄评估现状5ICU谵妄评估的困难6相关因素、分型表现及危害 ICU谵妄相关因素环境因素环境因素0102治疗因素04个人因素疾病因素037ICU谵妄相关因素 睡眠在剥夺，长期卧床，活动 减少，约束
2、、各种置管，周围环境刺激噪音、灯光周围打扰，心里社会应激。年龄、性别，既往亦神经、精神病史，已经存在痴呆、高血压、入院时病情高度危重，营养不良、入院椒肝功能障碍、内稳态调剂机制在减弱。环境因素环境因素个人因素个人因素8ICU谵妄相关因素 患者时间，感染、高热，疼痛，缺氧、低氧血症，水电解质紊乱，昏迷椒ICU患者发生谵妄是独立危险因素。机械通气，手术，药物：精神活性药物在使用、约束。疾病因素治疗因素9ICU谵妄相关因素 管理因素培训不足 认知不足 重视不足 护理干预指南缺失 过度约束 患者恐惧感 人力资源匮乏 超负荷工作 诱发ICU谵妄的发生 专科培训时间 病情观察连续性10ICU谵妄分型 IC
3、U谵妄躁动型（兴奋型）安静型（抑制性）混合型躁动，对刺激过度敏感，有幻觉和妄想。(2%)行动受到抑制、嗜睡(66%)症状不断变化，认识缺陷发生的快消失的也快(32%)11谵妄与ICU患者转归相关 i.谵妄与ICU成人患者死亡率增加相关（A）。ii.谵妄与ICU成人患者的ICU停留时间及住院时间延长有关（A）。iii.谵妄可导致ICU成人患者出ICU后发生认知障碍（B）。12谵妄的危害并发症高住院时间延长死亡率增加!意外拔管率增加患者生活质量低 医疗费用增加13ICU谵妄预防的集束化方案 A疼痛评估预防及管理 B每日唤醒和自主呼吸试验 C镇静镇痛选择 D谵妄评估及管理 E早期活动 F家庭参与14
4、A：通过镇痛管理预防患者对疼痛的自我描述被认为是“金标准”，临床医生应该尝试首先让患者自己评价他们自己的疼痛。（B）指南建议所有行机械通气的患者应该采用镇痛优先的镇静方法。（+2B）2013，ICU成人患者疼痛，躁动，谵妄处理临床实践指南15A：通过镇痛管理预防 疼痛可导致谵妄发生 正确评估疼痛程度 减少或消除疼痛刺激源 合理应用镇静药物 运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及舒适体位等非药物镇痛法70%ICU患者发生过躁动！5077%ICU患者经历着中度/重度疼痛，38%患者存在慢性疼痛！16B：每日唤醒 觉醒试验评估 ICU护士负责觉醒试验 首先判断执行觉醒试验的安全性：如病人应用镇静剂是否为了控
5、制癫痫发作；是否为了控制颅内压；RASS评分是否2分等。其次决定执行觉醒试验失败的标准，如病人急性心律不齐；颅内压20mmHg；RASS评分2分，持续5min及以上时间等。17B：每日唤醒 自主呼吸试验 呼吸治疗师负责自主呼吸试验 首先判断执行自主呼吸试验的安全性：如是否长期应用呼吸机或呼吸机依赖；呼吸机供氧浓度是否大于50%；是否能自主呼吸等。其次决定执行自主呼吸试验失败的标准：如呼吸频率35次/分，持续5分钟及以上时间；呼吸频率8次/分；血氧饱和度88%，持续5分钟及以上时18B：SATs+SBTs步骤 执行觉醒试验及脱机试验的方法步骤 第一步：觉醒试验安全性评估 如果通过，进行第二步 如
6、果失败，重新进行镇静，并24h后重新评估 第二步：执行觉醒试验 如果成功，进行第三步如果失败，必要时以原有剂量的1/2重启镇静；进行跨科学讨论找出失败的原因；并在24h后重启第一步 第三步：自主呼吸试验 如果成功进入第四步如果失败：如照先前在呼吸机模式重启机械通气，必要时以原有剂量的1/2重启镇静，并维持最小剂量的镇静；进行跨科学讨论找出失败在原因 第四步：执行自主呼吸试验 如果成功：考虑拔管如果失败：如照先前在呼吸机模式重启机械通气，必要时以原有剂量的1/2重启镇静，并维持最小剂量的镇静；进行跨科学讨论找出失败在原因；4h后重启第三步19C：造成焦虑躁动在原因排名01 02030405疼痛失
7、眠经口鼻的各种插管失去支配自身能力的恐惧身体其他部位的各种管道的限制ICU病人镇痛镇静治疗指南20C：镇痛镇静选择 某些药物（如苯二氮卓类）本身可引起患者出现躁动等精神症状，肝肾功能低下者慎用 氟哌啶醇（对呼吸没有抑制作用）大量使用引起低血压、恶性心律失常等不良反应躁动镇静评分（RASS)21D：谵妄评估及管理适用于气管插管不能说话的病人专为非精神科医护人员设计特异度强93100%灵敏度高89100%客观性强标准化易操作2001年，Ely等人提出CAMICU特征1：意识状态的急性改变或反复波动特征2：注意缺损加 加特征3：思维紊乱或特征4：意识清晰度改变谵妄22E：早期活动根据RASS水平确立
8、实施内容：患者RASS评分4/5分：实施被动的关节活动RASS评分2/3分：实施被动的关节活动并通过抬高床头RASS评分1/+1分：有专业的物理治疗师或康复医师全面评估患者的病情和活动能力，在耐受的活动范围内遵循循序渐进原则进行功能锻炼 先被动后主动：关节活动、床缘坐立、下床活动和步行23E：早期活动运动可以适当打断病人的镇静状态，对于无法自主运动的病人，应加强被动活动，但应把握好活动力度和时间:1.手指关节的握拳、松拳、叉掌运动2.手部腕关节的活动3.上肢上举练习；4.下肢侧行踝关节的外展、内收及旋转运动，平卧位屈膝关节至90并复原，直腿抬高至30并复原，两腿交替练习 运动时间：每次10mi
9、n15min，每天3次为宜24E：早期活动收入ICU患者第二天 评估是否符合早期活动适应症 否 继续常规治是系统评估患者状况确定活动目标制度活动目每天再评估 实施活动方案 评价活动效果 有活动禁忌症 停止活动方案符合继续活动条件继续实施活动方案25F：家庭参与 家属作为患者主要的社会与感情支持，其态度及好坏直接关系到患者的治疗与康复 家属协作的三阶段心里护理模式、程序化镇静镇痛管理、正念认知训练等方法对谵妄发生的影响26F：家庭参与 目前国内医院ICU家属探视制度通常是以医院的规定或惯例为依据的，不是根据病人及家属的要求。随着生物心里社会医学模式的建立，更突出了病人时一个整体的“社会人”的概念
10、，护理人员要满足病人作为“社会人”的多层次、多样化的需要。随着整体护理模式的不断深化，ICU病人的心里护理势在必行，弹性探视制度有利于患者心里健康。27改善睡眠质量 有计划地关上所有的门 最大限度地降低各种监护仪的报警声音 夜间尽量协调和减少护理操作 做到四轻 减少使用电话、对讲机、电视和收音机 在夜间不能直接灯光照射 夜间合理使用镇静药、改善睡眠28提高舒适度 保持室内合适的温度和湿度 为患者提供舒适的卧位 保持呼吸道的通畅 及时拔除气管插管、尿管、胃管、减少对患者的刺激 合理使用约束带，保证患者安全29写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits30 结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 31
