重症患者急性肝衰竭课件.ppt

1、重症患者急性肝衰竭1约有约有30%30%的慢性的慢性HBVHBV感染者会出现自发性加重，感染者会出现自发性加重，其中其中10%10%的患者会发展为肝衰竭的患者会发展为肝衰竭 我国每年约有我国每年约有100100万人死于万人死于HBVHBV相关急性肝衰竭相关急性肝衰竭 重症患者急性肝衰竭2重症患者急性肝衰竭3 当伴有当伴有显著肝细胞功能不足显著肝细胞功能不足(INR(INR1.5)1.5)时，急时，急 性肝损伤患者应当住院治疗，而发生性肝损伤患者应当住院治疗，而发生肝性脑病肝性脑病 的患者则应立即移入的患者则应立即移入ICUICU。国际标准化比值国际标准化比值(INR)(INR)参考值：参考值：

2、0.80.81.51.5之间之间 美国急性肝衰竭重症监护的推荐意见美国急性肝衰竭重症监护的推荐意见20072007重症患者急性肝衰竭4重症医学的临床基地重症医学的临床基地一个或多个器官与系统功能障碍、危及生命一个或多个器官与系统功能障碍、危及生命 或具有潜在高危因素的患者或具有潜在高危因素的患者提供系统的、高质量的医学监护和救治技术提供系统的、高质量的医学监护和救治技术是医院集中监护和救治重症患者的专业科室是医院集中监护和救治重症患者的专业科室中国重症加强治疗病房中国重症加强治疗病房 建设与管理指南建设与管理指南.2009.2009 重症加强治疗病房（重症加强治疗病房（ICUICU）重症患者急

3、性肝衰竭5 19731973年伦敦国王医院肝病研年伦敦国王医院肝病研 究所建立了第一家肝衰竭监究所建立了第一家肝衰竭监 护病房，至护病房，至20062006年已收治了年已收治了 各种原因所致的急性肝衰竭各种原因所致的急性肝衰竭(肝性脑病肝性脑病3 34 4度度)2017)2017例患例患 者生存率从者生存率从20%20%提高到近提高到近60%60%Bernal W,Auzinger G,Sizer E,et al.Intensive care management of acute liver failureJ.Semin Liver Dis.2008，28(2):188-200ICUICU提

4、高了急性肝衰竭提高了急性肝衰竭(AHF)(AHF)生存率生存率重症患者急性肝衰竭6 定义：定义：肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合 成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或 失代偿，出现以失代偿，出现以凝血机制障碍凝血机制障碍和和黄疸、肝性脑病、黄疸、肝性脑病、腹水腹水等为主要表现的一组临床症候群。等为主要表现的一组临床症候群。病变的基础是肝细胞广泛坏死导致肝细胞功能衰竭病变的基础是肝细胞广泛坏死导致肝细胞功能衰竭 20062006年中国肝衰竭诊疗指南 肝衰竭肝衰竭-世界性难题世界性难题 重症

5、患者急性肝衰竭7讨论内容讨论内容肝衰竭的分类肝衰竭的分类肝衰竭的病因及机制肝衰竭的病因及机制AFLAFL监护治疗监护治疗及进展及进展 肝衰竭肝衰竭表现及诊断表现及诊断重症患者急性肝衰竭8 急性肝衰竭急性肝衰竭AHF 急性起病，急性起病，2 2周以内出现肝衰竭的临床表现周以内出现肝衰竭的临床表现 度及以上肝性脑病并有以下表现者：极度乏力,并有明显厌食 腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；短期内黄疸进行性加深；出血倾向明显，PTAPTA4040,且排除其他原因;肝脏进行性缩小 亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭 起病较急，起病较急，1515日日2424周出现肝衰竭的临床表现周出现肝衰竭的临床表现 极度乏力，有

6、明显的消化道症状；黄疸迅速加深,血清总胆红 素大于正常值上限1010倍或每日上升17.1mol/L17.1mol/L；PTPT明显延长 PTAPTA40%40%并排除其他原因者。慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭 在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿 慢性肝衰竭慢性肝衰竭 在终末期肝病基础上在终末期肝病基础上,出现慢性肝功能失代偿出现慢性肝功能失代偿 有腹水或其他门脉高压表现；可有或无肝性脑病；血清总 胆红素升高，白蛋白明显降低；有凝血功能障碍，PTAPTA40%40%。重症患者急性肝衰竭9 既往无肝病基础，在既往无肝病基础，在 黄疸出现黄疸出现2626周内发生周

7、内发生 肝性脑病肝性脑病和和凝血障碍凝血障碍 的综合征。的综合征。此定义与此定义与AASLDAASLD一致。一致。美国急性肝衰竭重症监护推荐意见美国急性肝衰竭重症监护推荐意见 2007 2007 命名命名 定义定义急性肝衰竭急性肝衰竭（ALF）急性起病，急性起病，2 2周以内出现肝衰竭的临床表现周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭 （SALF）起病较急，起病较急，1515日日2424周出现肝衰竭的临床表现周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭（ACLF）在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿慢性肝衰竭慢性肝衰竭（CLF）在终末期肝病基

8、础上，出现慢性肝功能失代偿（在终末期肝病基础上，出现慢性肝功能失代偿（可无肝可无肝性脑病性脑病）中国中国肝衰竭诊治指南肝衰竭诊治指南 2006 重症患者急性肝衰竭10讨论内容讨论内容肝衰竭的分类肝衰竭的分类肝衰竭的病因及机制肝衰竭的病因及机制AFLAFL监护治疗及进展监护治疗及进展肝衰竭肝衰竭表现及诊断表现及诊断重症患者急性肝衰竭11 在在15%15%的成人患者和的成人患者和5050的儿童患者的儿童患者 不能明确具体病因不能明确具体病因 重症患者急性肝衰竭12AHFAHF病因差异很大病因差异很大 重症患者急性肝衰竭13 肝炎病毒肝炎病毒 全身病毒感染全身病毒感染（少见）：（少见）：所有疱疹病毒

9、属感染所有疱疹病毒属感染(水痘带状疱疹病毒、人水痘带状疱疹病毒、人 疱疹病毒疱疹病毒6)6)、EBVEBV、CMVCMV、腺病毒、科沙奇病毒、腺病毒、科沙奇病毒 EHF EHF、细小病毒、细小病毒B19B19AHFAHF病因学病因学重症患者急性肝衰竭14急性药物、毒物、酒精中毒急性药物、毒物、酒精中毒缺血缺氧缺血缺氧:各种原因所致休克各种原因所致休克/严重低心排血导致的缺血严重低心排血导致的缺血 充血型心力衰竭充血型心力衰竭 WilsonWilson病伴血管内溶血病伴血管内溶血 急性闭塞性肝静脉内腔炎急性闭塞性肝静脉内腔炎(Budd-Chiari(Budd-Chiari综合征综合征)施行肝动脉

10、栓塞和施行肝动脉栓塞和(或或)化疗化疗重症患者急性肝衰竭15脓毒症脓毒症创伤与手术打击创伤与手术打击妊娠后期急性肝衰综合征妊娠后期急性肝衰综合征:妊娠期脂肪肝妊娠期脂肪肝 子痫合并急性肝衰竭子痫合并急性肝衰竭自身免疫性肝病自身免疫性肝病重症患者急性肝衰竭16 发病机制可以归纳为发病机制可以归纳为原发性损害原发性损害（损肝因素对肝脏（损肝因素对肝脏 的直接损伤效应）与的直接损伤效应）与继发性损害继发性损害（细胞因子与炎症（细胞因子与炎症 介质对肝脏的间接损伤效应），最终导致大量肝细介质对肝脏的间接损伤效应），最终导致大量肝细 胞的死亡是主要发病机制。胞的死亡是主要发病机制。轻度改变通过轻度改变通

11、过CaspaseCaspase系统引起细胞凋亡，严重者导系统引起细胞凋亡，严重者导 致肝细胞坏死致肝细胞坏死 。AHFAHF的发病机制的发病机制重症患者急性肝衰竭17 病毒性肝炎病毒性肝炎 目前认为是多因素协同的结果，主要包括原发性损伤及目前认为是多因素协同的结果，主要包括原发性损伤及 继发性损伤。前者包括宿主特异免疫发病机制及病毒本继发性损伤。前者包括宿主特异免疫发病机制及病毒本 身的作用；后者是以身的作用；后者是以TNFTNF增加为主的非特异免疫机制增加为主的非特异免疫机制重症患者急性肝衰竭18 主要原因：机体的免疫应答主要原因：机体的免疫应答 次要原因：病毒的作用次要原因：病毒的作用细胞

12、免疫：细胞免疫：NK/NKT.CTL-CDNK/NKT.CTL-CD8 8等等体液免疫：但不能进入细胞内体液免疫：但不能进入细胞内肝细胞凋亡：肝细胞凋亡：内毒素：刺激巨噬、单核细胞内毒素：刺激巨噬、单核细胞 炎性细胞因子炎性细胞因子重症患者急性肝衰竭19 mDCmDC pDC pDC IFN-IFN-NK/NKT NK/NKT Th1/Th2Th1/Th2失衡失衡 CTL:CD CTL:CD4 4.CD.CD8 8T T数量数量.活性活性+Treg Treg 功能改变功能改变-PD-1 PD-1 表达增加表达增加非特异性非特异性免疫损伤免疫损伤特异性特异性免疫损伤免疫损伤乙肝的免疫应答机制乙肝

13、的免疫应答机制重症患者急性肝衰竭20药物性肝损伤药物性肝损伤 药物药物 毒物毒物细胞膜损伤细胞膜损伤线粒体功能失调线粒体功能失调 细胞内离子活动失衡细胞内离子活动失衡细胞溶解坏死细胞溶解坏死重症患者急性肝衰竭21脓毒症：脓毒症：是全身炎症反应综合症，是全身炎症反应综合症，AHI/AHFAHI/AHF可发可发 生在脓毒症的任何阶段。生在脓毒症的任何阶段。-肿瘤坏死肿瘤坏死 因子占有重要地位。因子占有重要地位。内毒素内毒素M MTNFTNF等细胞因子是继发性肝损害的轴心等细胞因子是继发性肝损害的轴心重症患者急性肝衰竭22 缺血缺氧缺血缺氧 创伤与手术打击创伤与手术打击 肝脏缺血缺氧导致能量代谢障碍

14、钠肝脏缺血缺氧导致能量代谢障碍钠-钾泵钾泵功能不能维持功能不能维持,肝细胞不完整及功能受损肝细胞不完整及功能受损缺血再灌注损伤时产生大量氧自由基也缺血再灌注损伤时产生大量氧自由基也可引起肝损害可引起肝损害补体激活、炎症介质释放、毒素吸补体激活、炎症介质释放、毒素吸收及创伤失血性休克和缺血再灌注收及创伤失血性休克和缺血再灌注损伤等，导致全身多脏器功能损害损伤等，导致全身多脏器功能损害重症患者急性肝衰竭23 急性妊娠脂肪肝急性妊娠脂肪肝妊娠后体内性激素水妊娠后体内性激素水平的变化与本病有直平的变化与本病有直接关系，使脂肪在肝接关系，使脂肪在肝细胞内沉积导致细胞内沉积导致AFL重症患者急性肝衰竭24

15、讨论内容讨论内容 肝衰竭的分类肝衰竭的分类肝衰竭的病因及机制肝衰竭的病因及机制AFLAFL监护治疗及进展监护治疗及进展肝衰竭肝衰竭表现及诊断表现及诊断重症患者急性肝衰竭25 出血、黄疸出血、黄疸表表 现现乏力、严重消化道症状乏力、严重消化道症状重症患者急性肝衰竭26 肝性脑病肝性脑病 一期一期(前驱期前驱期):):性格行为异常性格行为异常,扑击样震颤扑击样震颤(+),(+),脑电图正常脑电图正常 二期二期(昏迷前期昏迷前期):):意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主,有有 扑击震颤及神经体征扑击震颤及神经体征,脑电图异常脑电图异常 三期三期(昏睡期昏睡期):):昏睡

16、状态，但可唤醒，可引出扑击样震颤昏睡状态，但可唤醒，可引出扑击样震颤 脑电图异常脑电图异常 四期四期(昏迷期昏迷期):):神志完全丧失，不能唤醒。神志完全丧失，不能唤醒。重症患者急性肝衰竭27 肝肾综合征（肝肾综合征（HRSHRS）在失代偿肝硬化或急性肝衰竭时发生的以严重肾脏血在失代偿肝硬化或急性肝衰竭时发生的以严重肾脏血管收缩为特征的一种不同类型的急性或亚急性肾衰竭管收缩为特征的一种不同类型的急性或亚急性肾衰竭 1 1型：肝硬化型：肝硬化+快速进展性急性肾衰竭快速进展性急性肾衰竭 2 2型：肝硬化型：肝硬化+亚急性肾衰竭亚急性肾衰竭 3 3型：型：1/21/2型型HRS+HRS+慢性肾病慢性

17、肾病/急性肾损伤急性肾损伤 4 4型：急性肝衰竭型：急性肝衰竭+HRS+HRS重症患者急性肝衰竭28急性肝病伴进展性肝衰竭急性肝病伴进展性肝衰竭血清肌酐血清肌酐1.5 mg/dL1.5 mg/dL（133 133 mol/Lmol/L），），反映反映GFRGFR下降下降无休克无休克.感染感染.肾毒性药的使用肾毒性药的使用;无经胃肠或肾的液体丧失无经胃肠或肾的液体丧失利尿剂撤除至少利尿剂撤除至少2 2周和白蛋白周和白蛋白（1g/kg/d1g/kg/d，最多，最多100g/d100g/d）扩容后，肾功能扩容后，肾功能CrCr未见持续改善未见持续改善尿蛋白尿蛋白500mg/dL500mg/dL和无器

18、质性肾病或梗阻性尿路疾病和无器质性肾病或梗阻性尿路疾病HRSHRS诊断的五项主要标准诊断的五项主要标准重症患者急性肝衰竭29继发感染继发感染其他：其他：电解质紊乱和酸碱平衡失调电解质紊乱和酸碱平衡失调 肺损伤与低氧血症肺损伤与低氧血症 低血糖低血糖 心血管和血流动力学异常心血管和血流动力学异常 脑水肿脑水肿 MODS MODS重症患者急性肝衰竭30凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（PTAPTA）:40%40%是是ALFALF的重要依据，也是的重要依据，也是 判断判断ALFALF预后的最敏感的实验指标预后的最敏感的实验指标血氨：血氨：ALFALF时清除氨的能力减弱或丧失时清除氨的能力减弱或丧失,可

19、导致血氨升高可导致血氨升高血清白蛋白：血清白蛋白：反映肝脏合成功能反映肝脏合成功能胆碱酯酶胆碱酯酶(ChE)(ChE)：可反映肝脏合成功能可反映肝脏合成功能,对了解病情轻重对了解病情轻重 和监测肝病发展有参考价值和监测肝病发展有参考价值实验室检查实验室检查重症患者急性肝衰竭31血浆胆固醇：血浆胆固醇：肝损严重时合成肝损严重时合成 ,故胆固醇愈低故胆固醇愈低,预后愈差预后愈差胆红素：胆红素：血清总胆红素每天上升常血清总胆红素每天上升常17.1mol/L17.1mol/L或大于正或大于正 常值常值1010倍，可出现倍，可出现ALTALT升高后快速下降胆红素不升高后快速下降胆红素不 断升高的胆断升高

20、的胆酶分离现象酶分离现象,提示肝细胞大量坏死提示肝细胞大量坏死B B超、超、CT:CT:了解肝结构了解肝结构肝血流量监测：肝血流量监测：直接监测肝血流量了解灌注直接监测肝血流量了解灌注重症患者急性肝衰竭32乏力、严重乏力、严重消化道症状消化道症状短期黄短期黄疸进行疸进行性加深性加深凝血障碍凝血障碍明显出血明显出血INR1.5INR1.5PTA40%PTA40%ASTAST2 2倍正常值倍正常值肝脏进肝脏进行性缩小行性缩小 病程病程2 2周内出现周内出现度以上度以上HEHE并有以并有以 下表现下表现.排除其他原因排除其他原因.可诊断可诊断AHFAHF诊诊 断断如果出现上述相关表现但没有达到上述标

21、准且无如果出现上述相关表现但没有达到上述标准且无HEHE者，则可诊断为者，则可诊断为AHIAHI重症患者急性肝衰竭33感染自发性腹膜炎感染自发性腹膜炎肝性脑病肝性脑病肝肾综合征肝肾综合征出血出血 水、电解质、酸碱失衡水、电解质、酸碱失衡Liver Failure血流动力学障碍血流动力学障碍急性肺损伤急性肺损伤脑水肿脑水肿脓毒症脓毒症DIC肝功能衰竭的并发症肝功能衰竭的并发症 重症患者急性肝衰竭34讨论内容讨论内容 肝衰竭的分类肝衰竭的分类肝衰竭的病因及机制肝衰竭的病因及机制AFLAFL监护治疗及进展监护治疗及进展肝衰竭肝衰竭表现及诊断表现及诊断重症患者急性肝衰竭35一一三三四四内科内科综合综合

22、支持支持治疗治疗肝细胞肝细胞肝干细肝干细胞移植胞移植异体异体肝脏肝脏移植移植 肝衰竭监护治疗及进展肝衰竭监护治疗及进展重症患者急性肝衰竭36 19731973年伦敦国王医院肝病研年伦敦国王医院肝病研 究所建立了第一家肝衰竭监究所建立了第一家肝衰竭监 护病房，至护病房，至20062006年已收治了年已收治了 各种原因所致的急性肝衰竭各种原因所致的急性肝衰竭(肝性脑病肝性脑病3 34 4度度)2017)2017例患例患 者生存率从者生存率从20%20%提高到近提高到近60%60%Bernal W,Auzinger G,Sizer E,et al.Intensive care management

23、of acute liver failureJ.Semin Liver Dis.2008，28(2):188-200ICUICU提高了急性肝衰竭提高了急性肝衰竭(AHF)(AHF)生存率生存率重症患者急性肝衰竭37一般治疗一般治疗内科内科治疗治疗 重症患者急性肝衰竭38 （1 1）卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担）卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担 （2 2）加强病情监护）加强病情监护 （3 3）改善微循环药物及抗氧化剂）改善微循环药物及抗氧化剂 肝衰竭内科综合治疗：一般治疗肝衰竭内科综合治疗：一般治疗 重症患者急性肝衰竭39 肝功能衰竭的监测肝功能衰竭的监测 意识障碍监测意识障碍监测

24、基本生命指标监测基本生命指标监测 血流动力学监测血流动力学监测 内环境监测内环境监测 肝功能监测肝功能监测 凝血功能监测凝血功能监测 脑电图监测脑电图监测 颅内压监测颅内压监测监测血清电解质监测血清电解质 推荐每日推荐每日1-21-2次监测血清次监测血清 电解质浓度并及时调整，电解质浓度并及时调整，特别要避免低钠血症特别要避免低钠血症(加加 重脑水肿重脑水肿)可补高渗盐水可补高渗盐水重症患者急性肝衰竭40 优化的血糖控制有利于危重者的恢复优化的血糖控制有利于危重者的恢复定时监测血糖（间隔定时监测血糖（间隔1-21-2小时）小时）若有低血糖，给予静点葡萄糖若有低血糖，给予静点葡萄糖(1.5-2.

25、0g/kg.d)(1.5-2.0g/kg.d)胰岛素控制血糖在胰岛素控制血糖在150mg/dl150mg/dl水平水平,并避免低血糖并避免低血糖重症患者急性肝衰竭41消除诱因的护理消除诱因的护理避免快速利尿，记避免快速利尿，记2424小时出入量小时出入量禁用肥皂水灌肠禁用肥皂水灌肠慎用库存血、禁用吗啡、哌替定等慎用库存血、禁用吗啡、哌替定等出现肝性脑病先兆，严禁蛋白摄入出现肝性脑病先兆，严禁蛋白摄入重症患者急性肝衰竭42一般治疗一般治疗内科内科治疗治疗 营营 养养营营 养养营营 养养营营 养养重症患者急性肝衰竭43 营营 养养应给予高热卡的肠内营养，避免过多水分加重脑水肿应给予高热卡的肠内营养

26、，避免过多水分加重脑水肿有肠内营养禁忌症，给予肠外营养有肠内营养禁忌症，给予肠外营养(35-40(35-40千卡千卡/kg.d)/kg.d)每日约每日约40g40g蛋白质蛋白质(0.5-1.0g/kg.d),(0.5-1.0g/kg.d),脂肪乳是安全的脂肪乳是安全的没有足够资料来推荐使用支链氨基酸没有足够资料来推荐使用支链氨基酸维生素缺乏是维生素缺乏是ALFALF的重要部分的重要部分重症患者急性肝衰竭44胃肠营养胃肠营养静脉营养静脉营养重症患者急性肝衰竭45一般治疗一般治疗基础病因基础病因药物治疗药物治疗内科内科治疗治疗 营营 养养重症患者急性肝衰竭46病病 因因 治治 疗疗对乙酰氨基酚对乙

27、酰氨基酚醋氨酚醋氨酚N-N-乙酰半胱氨酸口服：起始剂量乙酰半胱氨酸口服：起始剂量140mg/kg140mg/kg、继之以每、继之以每4 4小时小时70mg/kg70mg/kgNACNAC静注：起始静注：起始150mg/kg150mg/kg、此后持续泵入，、此后持续泵入，4 4小时内给予每小时小时内给予每小时12.5mg/kg.12.5mg/kg.继之继之6.25mg/kg.h 6.25mg/kg.h 伞菌目鹅膏科中毒伞菌目鹅膏科中毒青霉素青霉素G G：每日：每日1g/kg1g/kg静注；联合静注；联合NACNAC；肝移植；肝移植单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒 阿昔洛韦：每日阿昔洛韦：每日30mg/k

28、g30mg/kg静注静注乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒 拉米夫定：拉米夫定：100mg/d 100mg/d 口服口服自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎其它其它甲泼尼龙：甲泼尼龙：60mg/d 60mg/d 静注静注 急性脂肪肝急性脂肪肝/溶血溶血-高高肝酶肝酶-低低PLTPLT综合征综合征引产引产 重症患者急性肝衰竭47一般治疗一般治疗基础病因基础病因药物治疗药物治疗内科内科治疗治疗 并发症治疗并发症治疗 营营 养养重症患者急性肝衰竭48肝性脑病肝性脑病肝肾综合征肝肾综合征感染预防监测感染预防监测纠正出血倾向纠正出血倾向并发症并发症治疗治疗重症患者急性肝衰竭49肝性脑病的预防：肝性脑病的预防：去除诱因去除

29、诱因 如严重感染、出血及电解质紊乱等如严重感染、出血及电解质紊乱等,限蛋白限蛋白 乳果糖乳果糖 目前没有足够证据推荐目前没有足够证据推荐ALFALF患者使用患者使用 非吸收性口服抗生素非吸收性口服抗生素 血氨增高与脑水肿的发生高度相血氨增高与脑水肿的发生高度相 关，故肠道清洁是必要的。不推荐肾毒性风险的新霉素关，故肠道清洁是必要的。不推荐肾毒性风险的新霉素ALFALF患者均应行颅脑患者均应行颅脑CTCT检查：检查：III/IVIII/IV度肝性脑病、放置颅压传感器之前，应排除脑出度肝性脑病、放置颅压传感器之前，应排除脑出 血等。血等。但从但从ICUICU移至移至CTCT室存在风险室存在风险并发

30、症治疗并发症治疗肝性脑病肝性脑病重症患者急性肝衰竭50脑水肿治疗：脑水肿治疗：保持安静环境，保持安静环境，尽量减少胸部物理疗法或气管内吸痰尽量减少胸部物理疗法或气管内吸痰;躁动时用低剂量短时效安定类药镇静或小剂量哌替啶躁动时用低剂量短时效安定类药镇静或小剂量哌替啶;床头抬高床头抬高3030度，度，保持平均动脉压以免减少脑灌注压。保持平均动脉压以免减少脑灌注压。重症患者急性肝衰竭51体温保持适中体温保持适中（36.5-37.536.5-37.5），应积极进行物理降温），应积极进行物理降温寒战也可增加颅压寒战也可增加颅压,无资料支持给予预防性低体温疗法无资料支持给予预防性低体温疗法不推荐给予皮质类

31、固醇治脑水肿不推荐给予皮质类固醇治脑水肿可以用可以用MARSMARS进行治疗进行治疗肝性脑病患者在肝性脑病患者在用用MARSMARS进行治疗进行治疗重症患者急性肝衰竭52颅内高压的处理：颅内高压的处理：推荐的一线治疗是甘露醇，可降低推荐的一线治疗是甘露醇，可降低ICPICP水平并改善生存率水平并改善生存率,0.5-1g/kg,0.5-1g/kg,每每6 6小时静脉注射；小时静脉注射；每每6 6小时测一次血浆渗透压，应小时测一次血浆渗透压，应310mOsm/L310mOsm/L，ARFARF和少和少尿时为能重复使用甘露醇尿时为能重复使用甘露醇,可用可用血滤血滤脱水脱水(最多最多500 ml)50

32、0 ml)重症患者急性肝衰竭53 甘露醇无效的颅内高压可按如下顺序进行：甘露醇无效的颅内高压可按如下顺序进行：高张盐水静推：有预防颅内高压作用，持续泵入高张高张盐水静推：有预防颅内高压作用，持续泵入高张 盐水盐水(30%(30%，5-20ml/h)5-20ml/h)直至血清钠达到直至血清钠达到145-155mmol/L145-155mmol/L 吲哚美辛：吲哚美辛：25mg25mg静推静推1 1分钟以上，收缩脑血管分钟以上，收缩脑血管,迅速降迅速降 低颅压、增加脑灌注压，作为挽救疗法。低颅压、增加脑灌注压，作为挽救疗法。重症患者急性肝衰竭54III/IVIII/IV度肝性脑病应给予足够的镇痛和

33、诱导镇静：度肝性脑病应给予足够的镇痛和诱导镇静：丙泊酚恢复清醒的时间短于苯二氮卓类药物，且丙泊酚恢复清醒的时间短于苯二氮卓类药物，且 可减少脑部血流并降低颅压。如连用，剂量应可减少脑部血流并降低颅压。如连用，剂量应 当限制在当限制在80g/kg.min80g/kg.min（5mg/kg.h5mg/kg.h）可用芬太尼等来治疗疼痛可用芬太尼等来治疗疼痛重症患者急性肝衰竭55肝性脑病肝性脑病肝肾综合征肝肾综合征感染预防监测感染预防监测纠正出血倾向纠正出血倾向并发症并发症治疗治疗重症患者急性肝衰竭56 HRSHRS预防预防 防治促发因素防治促发因素 （肾功能不全在（肾功能不全在AHFAHF中发生率约

34、为中发生率约为50%50%80%80%）败血症败血症 出血出血 休克休克 严重急性酒精肝炎严重急性酒精肝炎 肾毒性药物肾毒性药物 4 4型型HRSHRS的预防尚未见有效措施的预防尚未见有效措施并发症治疗并发症治疗肝肾综合征肝肾综合征重症患者急性肝衰竭574 4型应在型应在ICUICU监控监控 疑疑HRSHRS时应停用利尿剂、肾毒性药物及血管扩张药时应停用利尿剂、肾毒性药物及血管扩张药评估循环血容量评估循环血容量 测中心静脉压或肺毛细血管楔压测中心静脉压或肺毛细血管楔压容量负荷试验容量负荷试验 输输1-1.5L1-1.5L晶胶液晶胶液,试输白蛋白扩容排除肾前性氮质血症试输白蛋白扩容排除肾前性氮质

35、血症持续性肾替代持续性肾替代(CRRT)(CRRT)治疗治疗 连续血液滤过优于间断滤过连续血液滤过优于间断滤过,因后者可致血因后者可致血 液动力学不稳定，并可引液动力学不稳定，并可引 起低大脑灌注压和颅高压起低大脑灌注压和颅高压及时肝移植评估及时肝移植评估：HRSHRS最确切的治疗是肝移植最确切的治疗是肝移植HRSHRS一般治疗一般治疗重症患者急性肝衰竭58 肾替代治疗肾替代治疗不改善不改善HRSHRS的预后的预后有利于有利于HRSHRS并发症的处理并发症的处理高钾高钾酸中毒酸中毒无尿等无尿等肝移植的过渡肝移植的过渡对终末期肝衰患者对终末期肝衰患者HRSHRS的作用不确定的作用不确定重症患者急

36、性肝衰竭59阶阶 段段处处 理理 风风 险险 抗感染抗感染,扩充血容量扩充血容量,防止过度利尿等容防止过度利尿等容 量丢失因素量丢失因素,停用可导致肾损伤的药物等停用可导致肾损伤的药物等 损损 伤伤 白蛋白白蛋白+血管收缩剂血管收缩剂,滤过滤过(CVVH)(CVVH)支持支持 衰衰 竭竭 连续连续CRRT,CRRT,纠正内环境紊乱纠正内环境紊乱,稳定血流动稳定血流动 力学力学,为肾功能恢复创造机会为肾功能恢复创造机会 重症患者急性肝衰竭60肝性脑病肝性脑病肝肾综合征肝肾综合征感染预防监测感染预防监测纠正出血倾向纠正出血倾向并发症并发症治疗治疗重症患者急性肝衰竭61感染是感染是ALFALF主要死

37、因之一，临床表现隐匿。急性肝衰主要死因之一，临床表现隐匿。急性肝衰 竭感染发生率为竭感染发生率为30%30%50%50%最常见的细菌感染部位是肺部，尿道、血液；最常见的细菌感染部位是肺部，尿道、血液；最常分离出的细菌是革兰阴性肠杆菌；球菌为金葡最常分离出的细菌是革兰阴性肠杆菌；球菌为金葡真菌感染（特别是念珠菌属）真菌感染（特别是念珠菌属）静脉导管相关性脓毒症静脉导管相关性脓毒症 没有足够资料推荐在没有足够资料推荐在ALFALF患者中常规使用预防性抗生素患者中常规使用预防性抗生素并发症治疗并发症治疗感染的预防与监测感染的预防与监测重症患者急性肝衰竭62 在在10601060例病例中，真菌感染例病

38、例中，真菌感染100100例占例占9.4%9.4%其中：口腔真菌感染占其中：口腔真菌感染占80%80%20%20%合并肺部真菌感染合并肺部真菌感染口腔感染以念珠菌属最为常见占口腔感染以念珠菌属最为常见占82%82%重症患者急性肝衰竭63培养提示有明确的分离菌株；培养提示有明确的分离菌株；肝性脑病恶化或肝性脑病恶化或II/IIIII/III度肝性脑病；度肝性脑病；顽固性低血压；顽固性低血压；存在全身炎症反应综合征（体温存在全身炎症反应综合征（体温3838或或36,36,白白 细胞计数细胞计数12,00012,000或或4,000/mm34,000/mm3，脉搏，脉搏9090次次/分）分）等待肝移

39、植者以经验性抗生素（抗菌和抗真菌药物）等待肝移植者以经验性抗生素（抗菌和抗真菌药物）感染或脓毒症概率较高可给予经验性抗生素治疗感染或脓毒症概率较高可给予经验性抗生素治疗重症患者急性肝衰竭64首选覆盖革兰阳性菌和革兰阴性的广谱抗生素（如三代首选覆盖革兰阳性菌和革兰阴性的广谱抗生素（如三代 头孢）。抗感染的同时，补充白蛋白有助于预防肝肾综头孢）。抗感染的同时，补充白蛋白有助于预防肝肾综 合征和提高存活率。合征和提高存活率。可能为静脉导管相关性脓毒症和可能为静脉导管相关性脓毒症和/或耐甲氧西林葡萄球或耐甲氧西林葡萄球 菌感染的患者，特别推荐使用万古霉素；菌感染的患者，特别推荐使用万古霉素；应用抗菌素

40、后未取得快速显效应加用抗真菌药物。应用抗菌素后未取得快速显效应加用抗真菌药物。不推荐使用氨基糖甙类抗生素不推荐使用氨基糖甙类抗生素 经验性的抗生素治疗经验性的抗生素治疗重症患者急性肝衰竭65早期经验性抗感染治疗早期经验性抗感染治疗根据微生物流行病学资料根据微生物流行病学资料采用覆盖可能致病菌的广谱抗生素采用覆盖可能致病菌的广谱抗生素抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力48-72 h 48-72 h 后目标性治疗后目标性治疗根据微生物培养结果和临床反应评估疗效根据微生物培养结果和临床反应评估疗效选择窄谱抗生素选择窄谱抗生素,疗程一般疗程一般 7-10 d7-1

41、0 d阻止细菌耐药阻止细菌耐药,降低药物毒性降低药物毒性,减少花费减少花费重症感染的降阶梯疗法重症感染的降阶梯疗法重症患者急性肝衰竭66肝性脑病肝性脑病肝肾综合征肝肾综合征感染预防监测感染预防监测纠正出血倾向纠正出血倾向并发症并发症治疗治疗重症患者急性肝衰竭67推荐给予所有推荐给予所有ALFALF患者维生素患者维生素K10mgK10mg静脉给药。静脉给药。不推荐预防性给予血浆来改善凝血机制。不推荐预防性给予血浆来改善凝血机制。对高纤溶状态的患者可给予抗纤溶药物如氨基己酸对高纤溶状态的患者可给予抗纤溶药物如氨基己酸H2H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂可降低受体拮抗剂或质子泵抑制剂可降低ALFALF患

42、者上消患者上消 化道出血的发生率。化道出血的发生率。并发症治疗并发症治疗纠正出血倾向纠正出血倾向重症患者急性肝衰竭68在具有高出血风险的创伤性操作之前，若新鲜冰冻血在具有高出血风险的创伤性操作之前，若新鲜冰冻血 浆不能纠正凝血酶原时间至适当水平，可给予重组因浆不能纠正凝血酶原时间至适当水平，可给予重组因 子子VIIaVIIa（rFVIIarFVIIa）,PTA 17%,PTA 17%,才发生自发性出血才发生自发性出血应在有创操作前给予应在有创操作前给予rFVIIa40g/kg,rFVIIa40g/kg,并在并在30-60min30-60min 内完成操作。内完成操作。FIBFIB80 mg/d

43、l,80 mg/dl,给予冷沉淀给予冷沉淀 因妊娠、布因妊娠、布-卡综合征导致卡综合征导致ALFALF的患者以及怀疑恶性肿的患者以及怀疑恶性肿 瘤肝转移的患者不应给予瘤肝转移的患者不应给予rFVIIarFVIIa。重症患者急性肝衰竭69一般治疗一般治疗基础病因基础病因药物治疗药物治疗内科内科治疗治疗 并发症治疗并发症治疗 营营 养养合并合并MODSMODS的治疗的治疗重症患者急性肝衰竭70ALFALF患者应统一收入患者应统一收入ICUICU集中管理集中管理先进监护治疗设备先进监护治疗设备训练有素的医护人员训练有素的医护人员提供最大程度的生命支持提供最大程度的生命支持提高危重症病人的抢救成功率提

44、高危重症病人的抢救成功率ICUICU生命监测支持生命监测支持呼吸支持呼吸支持,循环支持循环支持,血液净化血液净化心肺脑复苏心肺脑复苏,感染控制感染控制,营养支持营养支持内科治疗内科治疗-合并合并MODSMODS的治疗的治疗重症患者急性肝衰竭71快速即时检测快速即时检测 POCT床旁连续监测和检测床旁连续监测和检测重症患者急性肝衰竭72呼吸支持呼吸支持带有多种智能软件的呼吸机带有多种智能软件的呼吸机高频呼吸机高频呼吸机ECMOECMO重症患者急性肝衰竭73循环支持循环支持Infusion workstation血管活性药物滴定泵入血管活性药物滴定泵入容量快速扩充容量快速扩充IABPECMO重症患

45、者急性肝衰竭74复苏设备复苏设备心电除颤仪心电除颤仪经静脉临时起搏经静脉临时起搏心脏按压泵心脏按压泵重症患者急性肝衰竭75一般治疗一般治疗基础病因基础病因药物治疗药物治疗内科内科治疗治疗 并发症治疗并发症治疗 营营 养养合并合并MODSMODS的治疗的治疗控制坏死控制坏死促进再生促进再生重症患者急性肝衰竭76 (1)(1)肝细胞生长因子肝细胞生长因子 (2)(2)胰高血糖素胰高血糖素+胰岛素胰岛素 (4)(4)前列腺素前列腺素E1E1：改善肝脏血流促进肝细胞再生：改善肝脏血流促进肝细胞再生促进肝细胞再生促进肝细胞再生重症患者急性肝衰竭77能阻止肝细胞凋亡能阻止肝细胞凋亡能迅速抑制过强的免疫反应

46、所致能迅速抑制过强的免疫反应所致原发性肝损伤原发性肝损伤具有强大的抗炎症作用具有强大的抗炎症作用具有中和内毒素的作用及抑制内毒素所诱导的炎症具有中和内毒素的作用及抑制内毒素所诱导的炎症 介质产生与释放介质产生与释放继发性肝损伤继发性肝损伤具有稳定细胞膜的作用具有稳定细胞膜的作用具有促进黄疸排泄的功能具有促进黄疸排泄的功能阻止肝细胞坏死阻止肝细胞坏死激素治疗激素治疗重症患者急性肝衰竭78 激素的适应证？激素的适应证？自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 急性酒精中毒急性酒精中毒尚有争议者尚有争议者 重型乙型肝炎重型乙型肝炎重症患者急性肝衰竭79“3L3L”原则原则早期：早期：Not too lateNo

47、t too late足量足量:Not too low:Not too low短程短程:Not too long:Not too long 重症患者急性肝衰竭80药物药物初始量初始量 减量方法减量方法总疗程总疗程强的松或强的松或40-60mg40-60mg 消化道症状减轻或消化道症状减轻或TBilTBil下降下降25%25%渐减渐减 开始减开始减5-10mg/7-145-10mg/7-14天，到天，到20mg20mg 减减5mg/7-145mg/7-14天，天，10mg10mg减减2.5mg/72.5mg/7天天2.5mg2.5mg维持维持 1-21-2月月氢化可的松氢化可的松200-300mg

48、/1-2200-300mg/1-2次次/d/d 消化道症状减轻或消化道症状减轻或TBilTBil下降下降25%25%渐减渐减 7 7一一1010天减量天减量 1-2 1-2月月地塞米松地塞米松10-20mg/d10-20mg/d可与前列腺素可与前列腺素El El 10-20g10-20g连用连用常规使用方法常规使用方法早期早期!选择抗炎作用强,水盐代谢影响小,对糖代谢影响小的中效制剂，口服泼尼松或静脉应用甲基强的松龙重症患者急性肝衰竭81几点体会几点体会:疗效判断：需加强病情监测如生化检查最好疗效判断：需加强病情监测如生化检查最好1-21-2天查一次天查一次有效：临床症状改善有效：临床症状改善

49、TBilTBil下降或持平下降或持平有效时：应待有效时：应待TBilTBil下降下降25%25%时减量，无效时果断撤药时减量，无效时果断撤药加强支持治疗，预防感染、出血、稳定内环境等加强支持治疗，预防感染、出血、稳定内环境等注意及时发现感染并果断处理注意及时发现感染并果断处理重症患者急性肝衰竭82一一三三四四内科内科综合综合支持支持治疗治疗肝细胞肝细胞肝干细肝干细胞移植胞移植异体异体肝脏肝脏移植移植 肝衰竭监护治疗及进展肝衰竭监护治疗及进展重症患者急性肝衰竭83 人工肝：指具有正常肝脏功能的人工器官装置人工肝：指具有正常肝脏功能的人工器官装置 目前除肝移植外尚无替代肝脏功能的有效手段目前除肝移

50、植外尚无替代肝脏功能的有效手段 人人 工工 肝肝重症患者急性肝衰竭84 人工肝技术依据其是否使用细胞材料分为人工肝技术依据其是否使用细胞材料分为 非生物型人工肝非生物型人工肝 生物型人工肝生物型人工肝 组合生物型人工肝组合生物型人工肝 人工肝分型人工肝分型重症患者急性肝衰竭85 人工肝治疗原理：人工肝治疗原理：借助体外循环装置，清除各种有害物质，补充蛋白借助体外循环装置，清除各种有害物质，补充蛋白 质和凝血因子，维持内环境稳定质和凝血因子，维持内环境稳定 暂时替代暂时替代 肝脏功能肝脏功能 肝细胞再生，肝功能恢复或过渡肝细胞再生，肝功能恢复或过渡 到肝移植。对肝衰竭病人只能起辅助支持治疗作用到