1、Diseases of Neuromuscular Junction重症肌无力重症肌无力myasthenia gravis；MG第一附属医院神经内二科王宇丹第一附属医院神经内二科王宇丹1D i s e a s e s o f N e u r o mu s c u l a r J u n c概概?述述神经神经-肌肉接头处肌肉接头处(Neuromuscular junction)定位定位发生传递障碍的发生传递障碍的(transmission disfunction)获得性获得性(acquired)自身免疫病自身免疫病(Autoimmune disease)定性定性神经肌肉接头神经肌肉接头2概?述神
2、经-肌肉接头处(N e u r o mu s c u l a r j u n c概概临床特征临床特征述述部分部分&全身骨骼肌易疲劳全身骨骼肌易疲劳,呈波动性呈波动性?肌无力特点肌无力特点:活动后加重活动后加重,休息后减轻休息后减轻,晨晨轻暮重轻暮重?3概临床特征述部分&全身骨骼肌易疲劳,呈波动性?肌无力特点:流行病学流行病学?人群发病率人群发病率820/10820/10万万?患病率约患病率约50/1050/10万万?20402040岁常见岁常见,40,90%的病例眼外肌麻痹的病例眼外肌麻痹皱纹减少皱纹减少,表情困难表情困难,闭眼闭眼&示齿无力示齿无力连续咀嚼困难连续咀嚼困难,进食经常中断进食经
3、常中断延髓肌受累延髓肌受累颈肌受累颈肌受累饮水呛饮水呛,吞咽困难吞咽困难,声音嘶哑声音嘶哑&鼻音鼻音转颈、抬头困难转颈、抬头困难8临床表现2.临床特征面肌受累咀嚼肌受累 9 0%的病例眼外肌临床表现临床表现严重时出现严重时出现?肢体无力肢体无力,上肢重于下肢上肢重于下肢,近端重于远端近端重于远端?呼吸肌、膈肌受累呼吸肌、膈肌受累,出现咳嗽无力、呼吸困难出现咳嗽无力、呼吸困难?偶有心肌受累，可突然死亡偶有心肌受累，可突然死亡?呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹&继发吸入性肺炎可导致死亡继发吸入性肺炎可导致死亡?平滑肌平滑肌&膀胱括约肌一般不受累膀胱括约肌一般不受累9临床表现严重时出现?肢体无力,上肢重于下肢,
4、近端重于远端临床表现临床表现病情加重原因病情加重原因&诱因诱因感染感染妊娠妊娠月经前常月经前常,精神创伤精神创伤,过度疲劳过度疲劳避免使用的药物避免使用的药物奎宁奎宁,奎尼丁奎尼丁,普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺,青霉胺青霉胺,心得心得安安,苯妥英苯妥英,锂盐锂盐,四环素四环素&氨基糖甙类抗生氨基糖甙类抗生素可加重症状素可加重症状10临床表现病情加重原因&诱因感染 妊娠 月经前常,精神创伤,临床表现临床表现3.临床检查临床检查疲劳试验疲劳试验:持续向上凝视持续向上凝视2min,上睑下垂可加重上睑下垂可加重,短暂休息后短暂休息后肌力改善肌力改善?受累肌易疲劳受累肌易疲劳:持续活动导致暂时性肌无力加重持
5、续活动导致暂时性肌无力加重,短期休息后好转是短期休息后好转是 MG特征性表现特征性表现?受累肌无力不符合任一神经受累肌无力不符合任一神经 神经根神经根&中枢神中枢神经系统病变分布经系统病变分布?进展性病例受累肌可轻度肌萎缩进展性病例受累肌可轻度肌萎缩,感觉正常感觉正常,通常通常无反射改变无反射改变11临床表现3.临床检查疲劳试验:持续向上凝视2 mi n,上临床表现临床表现4.危象危象(Crisis)?患者急骤发生延髓肌患者急骤发生延髓肌&呼吸肌严重无力呼吸肌严重无力,以致不能维持换气功能以致不能维持换气功能,称为危象称为危象.?是是MG常见的致死原因常见的致死原因肺部感染肺部感染&手术手术(
6、胸腺切除术胸腺切除术)可诱发危象可诱发危象,情绪波动情绪波动&系统性疾病可加重症状系统性疾病可加重症状12临床表现4.危象(C r i s i s)?患者急骤发生延髓肌&呼吸临床表现临床表现4.危象危象(Crisis)肌无力危象肌无力危象(Myasthenic crisis)胆碱能危象胆碱能危象(Cholinergic crisis)反拗危象反拗危象(Irritabillitic crisis)13临床表现4.危象(C r i s i s)肌无力危象(My a s t h e辅助检查辅助检查1.胸部胸部X线线&CT平扫平扫胸部胸部CT(纵隔窗纵隔窗)可发现胸腺瘤可发现胸腺瘤?40岁以上患者常见
7、岁以上患者常见?胸腺瘤胸腺瘤14辅助检查1.胸部X 线&C T 平扫胸部C T(纵隔窗)可发现胸辅助检查2.电生理检查电生理检查?约约90%的全身型的全身型MG患者患者3Hz或或5Hz重复电刺激重复电刺激出现衰减反应出现衰减反应(神经肌肉传递障碍神经肌肉传递障碍)眼肌型阳性率低眼肌型阳性率低,故正常不能排除诊断故正常不能排除诊断低频波幅递减低频波幅递减(5HZ,右面神经右面神经)15辅助检查2.电生理检查?约9 0%的全身型MG 患者3 H z 或5辅助检查辅助检查3.AChR-Ab测定测定85%90%的全身型的全身型,50%60%单纯单纯眼肌型眼肌型MG患者患者AChR-Ab滴度增高滴度增高
8、?但抗体水平可与临床状况不平行但抗体水平可与临床状况不平行?16辅助检查3.A C h R-A b 测定8 5%9 0%的全身型,5诊断诊断1.诊断诊断根据病变主要侵犯骨骼肌根据病变主要侵犯骨骼肌症状的波动性症状的波动性晨轻暮重特点晨轻暮重特点服用抗胆碱酯酶药物有效等通常可确诊服用抗胆碱酯酶药物有效等通常可确诊17诊断1.诊断根据病变主要侵犯骨骼肌症状的波动性晨轻暮重特点诊断诊断诊断诊断可疑病例可通过下述检查确诊可疑病例可通过下述检查确诊疲劳试验疲劳试验(Jolly试验试验)重复活动后受累肌肉重复活动后受累肌肉肌无力明显加重肌无力明显加重AChR-Ab滴度测定滴度测定AChR-Ab增高敏感性增
9、高敏感性88%,特异性特异性99%但正常不能排除诊断但正常不能排除诊断18诊断诊断可疑病例可通过下述检查确诊疲劳试验(J o l l y 试验)诊断诊断?疲劳试验疲劳试验(Jolly试验试验)重复活动后受累肌肉重复活动后受累肌肉肌无力明显加重肌无力明显加重19诊断?疲劳试验(J o l l y 试验)重复活动后受累肌肉肌无力明显诊断诊断抗胆碱酯酶药物试验抗胆碱酯酶药物试验新斯的明新斯的明(neostigmine)试验试验?注射前注射前新斯的明新斯的明12mg肌注肌注,20min 肌力改善约持续肌力改善约持续2h,为为(+)阿托品阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎肌注可拮抗流涎增多、腹泻增多、腹泻&
10、恶心等毒蕈碱样恶心等毒蕈碱样反应反应注射后注射后20诊断抗胆碱酯酶药物试验新斯的明(n e o s t i g mi n e)试诊断诊断抗胆碱酯酶药物试验抗胆碱酯酶药物试验腾喜龙腾喜龙(tensilon)试验试验?腾喜龙腾喜龙10mg+注射用水稀释至注射用水稀释至1ml,i.v注射注射2mg,如可耐受如可耐受30s内内i.v注射注射8mg?30s内肌力改善内肌力改善,持续约持续约5min为为(+)21诊断抗胆碱酯酶药物试验腾喜龙(t e n s i l o n)试验?腾喜诊断诊断神经重复电刺激检查神经重复电刺激检查用低频用低频(5Hz)&高频高频(10Hz以上以上)重复刺激重复刺激尺神经、腋神
11、经尺神经、腋神经&面神经面神经?如动作电位波幅递减如动作电位波幅递减 10%以上为以上为(+),MG(+)率率约约80%?应停用抗胆碱酯酶药应停用抗胆碱酯酶药 24h后检查后检查,否则可假阴性否则可假阴性?22诊断神经重复电刺激检查用低频(5 H z)&高频(1 0 H z 以上鉴别诊断鉴别诊断(1)MG与与Lambert-Eaton肌无力综合征鉴别要点肌无力综合征鉴别要点MG病变性质及部位病变性质及部位患者性别患者性别伴发疾病伴发疾病临床特点临床特点自身免疫病自身免疫病,突触后膜突触后膜 AChR病病变导致变导致NMJ传递障碍传递障碍女性居多女性居多其他自身免疫病其他自身免疫病眼外肌、延髓肌
12、受累眼外肌、延髓肌受累,全身性骨全身性骨骼肌波动性肌无力骼肌波动性肌无力,活动后活动后加重、休息后减轻加重、休息后减轻,晨轻暮晨轻暮重重(+)(+)波幅均降低波幅均降低,低频更明显低频更明显增高增高Lambert-Eaton综合征综合征自身免疫病自身免疫病,累及胆碱能突触前膜电累及胆碱能突触前膜电压依赖性钙通道压依赖性钙通道男性居多男性居多癌症癌症,如肺癌如肺癌四肢肌无力为主四肢肌无力为主,下肢症状重下肢症状重,脑神脑神经支配肌不受累或轻经支配肌不受累或轻疲劳试验疲劳试验Tensilon试验试验低频低频高频重复电刺激高频重复电刺激血清血清AChR-Ab水平水平短暂用力后肌力增强、持续收缩后短暂
13、用力后肌力增强、持续收缩后又呈病态疲劳是特征性表现又呈病态疲劳是特征性表现可呈可呈(+),但不明显但不明显低频使波幅降低低频使波幅降低,高频可使波幅增高高频可使波幅增高不增高不增高23鉴别诊断(1)MG 与L a mb e r t-E a t o n 肌无力综合征鉴别诊断鉴别诊断(2)肉毒杆菌肉毒杆菌&有机磷中毒有机磷中毒蛇咬伤引起蛇咬伤引起NMJ传递障碍传递障碍?明确的病史明确的病史新斯的明新斯的明&腾喜龙也可改善症状腾喜龙也可改善症状(3)其他肌无力其他肌无力肌萎缩侧索硬化肌萎缩侧索硬化?进行性肌营养不良进行性肌营养不良?延髓麻痹、甲亢延髓麻痹、甲亢&神经症引起神经症引起?24鉴别诊断(2
14、)肉毒杆菌&有机磷中毒 蛇咬伤引起N MJ 传递障治疗治疗1.抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药可改善症状可改善症状,不能影响病程不能影响病程溴吡斯的明溴吡斯的明(pyridostigmine bromide)60mg,4次次/d(根据症状确定个体化剂量根据症状确定个体化剂量)?吞咽困难可餐前吞咽困难可餐前30min服药服药?晨起无力可起床前服长效溴吡斯的明晨起无力可起床前服长效溴吡斯的明 80mg少数患者可用新斯的明少数患者可用新斯的明 12mg,肌肉注射肌肉注射25?治疗1.抗胆碱酯酶药可改善症状,不能影响病程溴吡斯的明(治疗治疗1.抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药毒蕈碱样副作用毒蕈碱样副作用预先用阿托品预
15、先用阿托品0.4mg可减轻肠管可减轻肠管蠕动过强蠕动过强&唾液过多唾液过多?腹痛腹痛,腹泻腹泻,恶心恶心,呕吐呕吐,流涎流涎,支气管支气管分泌物增多分泌物增多,流泪流泪,瞳孔缩小瞳孔缩小&出汗等出汗等26治疗1.抗胆碱酯酶药毒蕈碱样副作用预先用阿托品0.4 mg 可治疗治疗2.皮质类固醇皮质类固醇?病因治疗病因治疗抗胆碱酯酶药反应较差抗胆碱酯酶药反应较差,已行胸腺切除患者适用已行胸腺切除患者适用用药早期肌无力可能加剧用药早期肌无力可能加剧,应住院治疗应住院治疗,剂量剂量&疗程个体化疗程个体化副作用副作用Cushing综合征综合征,高血压高血压,糖尿病糖尿病,胃溃疡胃溃疡,白内障白内障,骨质疏松
16、骨质疏松,戒断综合征等戒断综合征等27治疗2.皮质类固醇?病因治疗抗胆碱酯酶药反应较差,已行治疗治疗2.皮质类固醇皮质类固醇大剂量泼尼松大剂量泼尼松(开始开始6080 mg/d)p.o,症状好转逐渐减至维持量症状好转逐渐减至维持量(隔隔日日515mg/d)甲基泼尼松龙冲击疗法甲基泼尼松龙冲击疗法:1g/d,连用连用35d,13个疗程个疗程隔日用药可减轻副隔日用药可减轻副作用作用,1个月症状改个月症状改善善,数月疗效达高峰数月疗效达高峰用于反复发生危象用于反复发生危象&大剂量泼尼松不缓解大剂量泼尼松不缓解28治疗2.皮质类固醇大剂量泼尼松(开始6 0 8 0 mg/d治疗治疗3.免疫抑制剂免疫抑
17、制剂病因治疗病因治疗硫唑嘌呤硫唑嘌呤(azathioprine)23mg/(kg.d),自自1mg/(kg.d)开始开始?严重或进展型病例胸腺切除术后用抗胆碱严重或进展型病例胸腺切除术后用抗胆碱酯酶药改善不明显可试用酯酶药改善不明显可试用?小剂量皮质类固醇疗效不持续患者小剂量皮质类固醇疗效不持续患者骨髓抑制骨髓抑制,易感染易感染应定期检查血象应定期检查血象&肝、肾功能肝、肾功能,白细胞白细胞3?109/L停用停用29治疗3.免疫抑制剂病因治疗硫唑嘌呤(a z a t h i o p r i n治疗治疗3.免疫抑制剂免疫抑制剂选择性抑制选择性抑制T&B淋巴细胞增生淋巴细胞增生骁悉骁悉(mycop
18、henolate mofetil)1g,p.o,2次次/d,通常迟至数月起效通常迟至数月起效?副作用轻微副作用轻微(腹泻腹泻,恶心恶心,腹痛腹痛,发热发热,白细胞减少白细胞减少&水肿等水肿等)30治疗3.免疫抑制剂选择性抑制T&B 淋巴细胞增生骁悉(m治疗治疗4.血浆置换血浆置换病因治疗病因治疗暂时改善病情急骤恶化暂时改善病情急骤恶化&肌无力危象患者症状肌无力危象患者症状胸腺切除术前处理胸腺切除术前处理,避免避免&改善术后呼吸危象改善术后呼吸危象疗效持续数日疗效持续数日&数月数月,安全安全,费用昂贵费用昂贵31治疗4.血浆置换病因治疗暂时改善病情急骤恶化&肌无力危象患治疗治疗5.免疫球蛋白免疫
19、球蛋白病因治疗病因治疗?剂量剂量0.4g/(kg.d),i.v 滴注滴注,连用连用35d?用于各种类型危象用于各种类型危象,较血浆置换简单易行较血浆置换简单易行?副作用副作用:头痛头痛,感冒样症状感冒样症状,12d可缓解可缓解32治疗5.免疫球蛋白病因治疗?剂量0.4 g/(k g.d),治疗治疗6.胸腺切除胸腺切除病因治疗病因治疗60岁岁MG患者患者?全身型全身型MG(包括老年患者包括老年患者)?眼肌型合并胸腺瘤眼肌型合并胸腺瘤?眼肌型伴复视眼肌型伴复视?约约80%无胸腺瘤患者术后症状可缓解无胸腺瘤患者术后症状可缓解?可改善可改善&缓解症状缓解症状,疗效常在数月或数年后显现疗效常在数月或数年
20、后显现?症状严重患者一般不宜胸腺切除症状严重患者一般不宜胸腺切除33治疗6.胸腺切除病因治疗 6 0 岁MG 患者?全身型MG(包括治治 疗疗7.危象的处理危象的处理肌无力危象肌无力危象最常见（约最常见（约1%MG患者出现）患者出现）腾喜龙试验可证实腾喜龙试验可证实?抗胆碱酯酶药量不足引起抗胆碱酯酶药量不足引起?肺感染或大手术肺感染或大手术(包括胸腺切除术包括胸腺切除术)后常可发生后常可发生?呼吸肌无力、构音障碍或吞咽困难患者易吸入呼吸肌无力、构音障碍或吞咽困难患者易吸入口腔分泌物导致危象口腔分泌物导致危象维持呼吸功能维持呼吸功能,预防感染预防感染,至患者从危象中恢复至患者从危象中恢复34治疗
21、7.危象的处理肌无力危象最常见（约1%MG 患者出现）腾治治 疗疗7.危象的处理危象的处理胆碱能危象胆碱能危象?抗胆碱酯酶药过量所致抗胆碱酯酶药过量所致腾喜龙无效或加重腾喜龙无效或加重出现肌束震颤或毒蕈碱样反应出现肌束震颤或毒蕈碱样反应可伴苍白可伴苍白,多汗多汗,恶心恶心,呕吐呕吐,流涎流涎,腹绞痛腹绞痛或瞳孔缩小或瞳孔缩小立即停用抗胆碱酯酶药立即停用抗胆碱酯酶药待药物排出后重新调整剂量或改用其他疗法待药物排出后重新调整剂量或改用其他疗法35治疗7.危象的处理胆碱能危象?抗胆碱酯酶药过量所致腾喜龙治治 疗疗7.危象的处理危象的处理反拗危象反拗危象抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药不敏感所致不敏感所致?腾
22、喜龙试验无反应腾喜龙试验无反应停用抗胆碱酯酶药停用抗胆碱酯酶药,输液维持或改用其他疗法输液维持或改用其他疗法36治疗7.危象的处理反拗危象抗胆碱酯酶药不敏感所致?腾喜龙试治治 疗疗7.危象的处理危象的处理立即气管切开立即气管切开人工呼吸器辅助呼吸人工呼吸器辅助呼吸呼吸肌呼吸肌气管切开无菌操作护理气管切开无菌操作护理麻痹麻痹雾化吸入雾化吸入,及时吸痰及时吸痰保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅防止并发症防止并发症(肺不张肺不张,肺肺感染等是抢救成功关键感染等是抢救成功关键37治疗7.危象的处理立即气管切开人工呼吸器辅助呼吸呼吸肌气管预后?大多数大多数MG患者药物治疗有效患者药物治疗有效?重症患者常死于吸入性肺炎等并发症重症患者常死于吸入性肺炎等并发症38预后?大多数MG 患者药物治疗有效?重症患者常死于吸入性肺炎等谢谢LOREM IPSUM DOLORDOLORLOREM IPSUM 谢谢！39谢L O R E M I P S U M D O L O R D O L O R L O R E M I
