1、重症肺炎诊治重症肺炎诊治重症肺炎诊治重症肺炎重症肺炎（severe pneumonia）是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现。重症肺炎是临床上的常见病、危重病。它是死亡率极高的呼吸系统疾病。其既可发生于社区的获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）也可发生于医院的获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）中。重症肺炎诊治2001年美国胸科学会（ATS）的治疗指南中对重症肺炎制定了新的诊断标准。包括(CAP和HAP)重症肺炎诊治主要标准主要标准：1.需要机械通气；2.入院48 h内病变范围扩大超
2、过50；3.少尿（低于400 ml/24 h）或非慢性肾衰竭患者、血清肌酐超过177 mol/L。重症肺炎诊治次要标准：次要标准：1.呼吸频率大于30次/min；2.氧合指数（PaO2/FiO2）小于250 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)；3.病变累及双肺或多肺叶；4.收缩压低于90 mm Hg；5.舒张压低于60 mm Hg。重症肺炎诊治符合1条主要标准或2条次要标准即可诊断为重症肺炎。重症肺炎诊治1.住人ICU；2.呼吸衰竭需机械通气治疗或FIO235%以维持SAO290%；3.肺部X线示：肺炎迅速扩展，多叶肺炎或空洞形成；4.严重败血症，休克和（或）多脏器功能障碍，休
3、 克（收 缩 压 9 0 m m H g，或 舒 张 压 60mmHg），需要升压药4小时，尿量20ml/h或80ml/4h，急性肾衰需要透析治疗。重症肺炎诊治1.1.影响机体防御的因素：影响机体防御的因素：慢性疾病（COPD、糖尿病、酒精中毒、氮质血症），营养不良，长期住院，吸烟，气管插管，老年，皮质激素治疗，抗生素治疗，败血症，手术，休克，肺外感染，急性肺损伤等。2.2.接触大量致病菌：接触大量致病菌：包括昏迷应用镇静剂，医务人员消毒措施不严（手、器械），呼吸治疗设备污染，应用止酸剂和H2阻滞剂，鼻饲，导管。重症肺炎诊治一、一般治疗二、抗感染治疗重症肺炎诊治1.症状治疗2.营养和水电解质平
4、衡的维持3.氧疗4.重要器官功能支持5.免疫调节治疗重症肺炎诊治一、咳嗽、咳痰一、咳嗽、咳痰 咳嗽是一种保护性防御反应，但病理状态下 咳嗽总是给患者带来烦恼；止咳治疗视痰液情况而定（具体措施）；咳痰时止咳的关键是祛痰，减少痰对支气管黏膜的刺激，咳嗽自然减轻，而咳痰不畅是由于痰液粘滞度增加。重症肺炎诊治降低痰液粘滞度、促进排痰方法降低痰液粘滞度、促进排痰方法 1.1.水合和呼吸道湿化：水合和呼吸道湿化：摄入足够液体，避免痰液干结、粘稠（尿）；雾化 2.2.物理疗法物理疗法 ：体位引流、拍背、气管吸引 3.3.祛痰药祛痰药重症肺炎诊治胸痛胸痛 肺炎累及胸膜 1.经典止痛方法是深呼气时胶布固定患侧胸
5、廓，限制呼吸（缺点是恶化气体交换）；2.止痛药重症肺炎诊治发热发热 物理降温 药物 解熱镇痛药、激素重症肺炎诊治气急气急 高热、毒素、缺氧、痰阻 1.支气管扩张剂 2.胆碱能阻滞剂（溴化异丙托品）3.激素重症肺炎诊治营养和水电解质平衡的维持营养和水电解质平衡的维持 重症肺炎营养缺乏源自感染本身引起的应激和代谢亢进，重要脏器功能衰竭致营养代谢紊乱。恶性循环 评估:身高、体重、三头肌皮皱、上臂周径、实验室检查 途径：胃肠为主 注意：低磷可引起呼吸肌衰竭；摄入糖过多增加呼吸负担（CO2)重症肺炎诊治氧疗氧疗 肺炎时支气管黏膜充血水肿、分泌物积聚引起通气分布不均，肺炎性实变区域通气缺如，导致通气/血流
6、比例失调和分流是其低氧血症的最主要原因。指征：指征：PaO28kPa(60mmHg);合并循环衰竭、原有心肺基础病等可适当放宽 方法：方法：鼻导管、面罩、高频 毒副作用：毒副作用：氧中毒、低通气、吸收性肺不张重症肺炎诊治重要器官功能支持重要器官功能支持 1.1.呼吸支持呼吸支持 重症肺炎凡有氧疗不能纠正 的低氧血症、呼吸肌疲劳或痰液壅塞而又无力咳嗽排痰时应当及时应用气管插管和机械通气支持；倘若患者原有严重基础疾病和肺功能损害，病原学诊断不明而经验性抗菌治疗无效，则应优先考虑。重症肺炎诊治呼吸支持 应用机械通气注意问题注意问题（1）肺炎的病理生理变化主要是通气/血流比例失调，有时可伴有肺泡毛细血
7、管膜通透性增高和肺水肿，导致肺顺应性降低。（单侧、体位）（2）感染已致肺损伤，呼吸支持治疗时更应警惕和预防机械通气的损伤，特别是气压伤。（低吸气峰值压、少用PEEP）（3）机械通气应把握时机，及时决断；机械通气会增加院内下呼吸道感染的危险性，使病情复杂。重症肺炎诊治循环功能支持循环功能支持 严重缺氧、酸碱电解质紊乱、细菌毒素、SIR引起的介质释放、以及医源性因素均可秧及心脏如心力衰竭、心律紊乱等。重症肺炎诊治其它脏器功能的支持其它脏器功能的支持 肾、肝功能损害、DIC等。重症肺炎诊治免疫调节治疗免疫调节治疗 感染是宿主与病原体相互作用的结果，其引起的SIR和器官损伤中，病原体或其产物可能仅是触
8、发或始动因素，而它引起的炎症瀑布反应及其所释放的各种介质便成为器官损伤和左右病情的最重要因素。1.1.提高免疫防御应答提高免疫防御应答 2.2.抑制和调节过剧的免疫炎症反应抑制和调节过剧的免疫炎症反应重症肺炎诊治提高免疫防御应答提高免疫防御应答 静脉免疫球蛋白（IVIG)200-300mg/kg，1次/3周 干扰素病毒感染 细胞免疫增强剂：胸腺肽、转移因子、左旋咪唑等 非特异性免疫增强剂：死卡介苗、核路、各种脂多糖重症肺炎诊治抑制和调节过剧的免疫炎症反应抑制和调节过剧的免疫炎症反应 如前述，病原体及其成分或产物引起的过剧炎症免疫反应，释放各种介质引起宿主器官损伤和功能衰竭。1.抗内毒素抗体：混
9、合的抗LPS、J-5等2.杀菌通透性增加蛋白（BPI)3.肾上腺皮质激素 激素可以在多个环节上抑制炎症瀑布反应，减轻和防止器官损伤；主张高剂量、早期、短期应用。尤其在中毒性肺炎。重症肺炎诊治一、重症肺炎抗菌的难点与问题二、治疗重症肺炎常用抗菌药物的再认识和争议三、重症肺炎最初经验性抗菌治疗决策参考因素和推荐方案四、优化抗生素治疗的策略问题重症肺炎诊治1.特异性诊断困难 2.病原学检查结果临床意义不易判定3.抗生素耐药 4.难以克服的宿主因素 重症肺炎诊治1.1.特异性诊断困难特异性诊断困难 无基础心肺疾病依据临床和X线表现大多能够作出临床诊断，对医院获得性肺炎（HAP）的研究表明，临床诊断标准
10、的符合率仅2/3左右，在呼吸机相关肺炎（VAP）其临床诊断特异性更低。在重症肺炎侵袭性诊断技术的应用进一步受到限制，诊断往往仅是临床上的，特异性很低。重症肺炎诊治2.2.病原学检查结果的临床意义不易判定：病原学检查结果的临床意义不易判定：咳痰标本易为上呼吸道寄居菌污染，建立人工气道和应用抗生素后，下呼吸道的菌群紊乱以及基础结构性肺疾病和COPD等因素，使肺炎的病原学多种诊断技术的阳性率最高仅有50%左右，即使细菌培养阳性往往很难判断其临床意义。重症肺炎诊治 3.3.抗生素耐药：抗生素耐药：使抗生素选择更加困难，疗效难测。此外在体外药敏结果与临床疗效不一致、如何判读体外药敏结果等问题上存在诸多困
11、惑和争议；这些都会影响抗生素的选择与合理应用。重症肺炎诊治4.4.难以克服的宿主因素：难以克服的宿主因素：如免疫抑制、意识障碍、营养不良和全身衰弱，不能及早撤机和拔除鼻（胃）管，以及心、肝、肾功能损害，若不能有效解决，肺炎治疗就难以凑效。重症肺炎诊治1.1.第三代头孢菌素（第三代头孢菌素（-CS-CS）:由于肠杆菌科细菌产ESBLs和AmpC酶菌株增加，耐药率上升.2.第四代头孢菌素(-CS)：美国对头孢吡肟评价甚高，肠杆菌科细胞包括易产AmpC酶和产ESBLs菌敏感率90。重症肺炎诊治3.3.含含内酰胺酶的复方制剂：内酰胺酶的复方制剂：舒巴坦与头孢哌酮复方制剂在国内监测中对革兰阴性杆菌包括铜
12、绿假单胞菌敏感率颇高，仅次于亚胺培南。三唑巴坦-哌拉西林4.4.喹诺酮类：喹诺酮类：左氧氟沙星被认为是低耐药潜能类，肺炎链球菌对左氧氟沙星仍很敏感，耐药率仅3左右。新喹诺酮中加潜沙星、莫西沙星和吉米沙星抗肺炎链球菌活性更强，而吉米沙星对铜绿假单胞菌抗菌活性甚佳。重症肺炎诊治5.5.氨基糖苷类：氨基糖苷类：以阿米卡星抗菌活性最强，提倡全日剂量1次给药。6.6.碳青霉烯类：碳青霉烯类：此类药物仍是目前抗菌谱最广、抗菌活性最强的抗生素；如亚胺培南、帕尼培南、美罗培南。7.7.糖肽类：糖肽类：万古霉素对MRSA和MRSE菌株疗效肯定；替考拉宁重症肺炎诊治 及早开始抗生素治疗（8小时是影响肺炎预后的重要
13、因素之一。最初的抗生素治疗虽然是经验性的，但必须根据流行病学和临床资料作出合理选择，其主要参考因素见表1。重症肺炎诊治表1 重症肺炎最初经验性抗菌治疗参考因素 发病场所 社区、护理院或医院 医院获得性肺炎 早发与晚发、入住ICU的时间 吸入危险因素 近期或正在应用的抗生素治疗史 基础疾病 COPD、DM、肾衰、营养不良 免疫状态 粒细胞减少、免疫抑制剂、免疫受损疾病 年龄 大于65岁和婴幼儿 其他侵入性诊治措施 机械通气（MV）、各种留置导管包括鼻胃管、导尿管、静脉导管 下呼吸道分泌物涂片革兰氏染色镜检所见 所在地方、医院或ICU病原谱和耐药性监测资料重症肺炎中临床处理最为棘手的是VAP。重症
14、肺炎诊治1 1 CAP 常见病原体：肺炎链球菌、需氧G-杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：抗菌药物选择：（1）大环内酯类联合头孢塞肟或头孢曲松；（2）具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/内酰氨酶抑制剂或头孢菌素类，或二者之一联合大环内酯类；（3）碳青霉烯类；（4）青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖 甙类。重症肺炎诊治2 HAP 常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。抗菌药物选择：抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖甙类联合下列药物之一：抗假单胞菌内酰胺 类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等
15、；广谱内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）；碳青霉烯类（亚胺培南）；必要时联合万古霉素（针对MRSA）；当估计真菌感染可能性大时应选用抗真菌药。重症肺炎诊治优化抗生素治疗的策略问题 1.1.重症HAP最初经验治疗的“猛击”和明确病原学诊断的“降阶梯”治疗策略 2.抗生素循环（轮换）用药策略和策略性换药 3.抗生素联合治疗重症肺炎诊治1.1.重症重症HAPHAP最初经验治疗的最初经验治疗的“猛击猛击”和明确病原学诊和明确病原学诊断断 的的“降阶梯降阶梯”治疗策略：治疗策略：Kollef提倡在重症VAP（或重症HAP）最初经验性抗生素治疗采用“猛击”
16、（hitting hard）原则，必须覆盖所有可能的病原体（铜绿假单胞菌、不动杆菌和产ESBL或Amp C酶的肠杆菌科细菌），主张采用抗假单胞菌内酰胺类+氨基糖甙类/氟喹诺酮类，如果下呼吸道分泌物涂片镜检发现，革兰阳性球菌则应联合万古霉素。一旦病原学诊断明确（48-72小时），则立即缩窄抗菌谱，改为敏感、针对性强的抗生素。所谓“降阶梯”de-escalation therapy，目的是改善患者预后，减少细菌耐药，避免广谱抗生素治疗的不良反应或并发症，以即是为了平衡患者个体和社会之间的需求差异。重症肺炎诊治最初经验性治疗强调最初经验性治疗强调“猛击猛击”应当有严格指征：应当有严格指征：重症肺炎（
17、高热、呼吸频率增加、器官功能损害）；高APACH评分；存在危险因素（已接受抗生素治疗、长时间住ICU、机械通气）；老年人。无论“猛击”还是降阶梯应当是临床治疗策略，而不 要理解为药品促销策略。重症肺炎诊治2.2.抗生素循环（轮换）用药策略和策略抗生素循环（轮换）用药策略和策略性换药：性换药：由于抗生素耐药率不断上升，早在上世纪70年代就有人提出抗生素循环（轮换）用药，以减少同一品种药物长时间使用造成耐药增加。重症肺炎诊治3.3.抗生素联合治疗：抗生素联合治疗：联合治疗除增加覆盖面、取得协同效应外，还作为防止细菌耐药性的一种策略被提出，但后者仅在分枝杆菌病上有确切证据，对于其他多数病原菌无足够资料能够证明。重症肺炎诊治治疗无效表现：治疗无效表现：病情持续恶化；肺炎持续存在或扩展；一度好转，72小时后复又恶化；治疗反应缓慢，疗效出现超过预期时间，且欠显著。重症肺炎诊治 抗生素治疗失败原因有：抗生素治疗失败原因有：抗菌谱未有覆盖致病菌；致病菌耐药；抗生素局部浓度低（药动学原因）；二重感染（肺内、肺外）；出现系统性炎症反应综合征和肺损伤。重症肺炎诊治重症肺炎诊治
