1、门静脉高压症病人的护理门静脉高压症病人的护理重庆市开县人民医院 普外科 张敏 定义：定义：门静脉高压症是因为门静脉发生血流受阻，血液淤滞，压力增高后。临床表现为脾肿大、脾功能亢进；食管胃底静脉曲张，曲张的静脉可以发生破裂出血，表现为呕血、黑便、腹水。门静脉压力1.272.35kPa(1324cmH2O)，平均1,76kPa(18cmH2O)。在门静脉高压时，压力可升高 2.944.90Kpa(3050cmH2O)；压力不超过正常，食管胃底曲张血管很少出血 解剖解剖 门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，肠系膜下静脉又汇入脾静脉。门静脉汇集来自肠道的血液，供应肝营养，肝血供大部份由门静脉提供
2、。门静脉既能收集血液，也是供血系统。所以它两端为毛细血管网。门静脉系与腔静脉之间还存在有四个交通支。门静脉无静脉瓣，一旦发生门脉高压，交通支即可出现扩张。四个交通支四个交通支：1.胃底、食管下段交通支：2.直肠下端、肛管交通支:3.前腹壁交通支：4.腹壁后的交通支：胃底、食道下端交通胃底、食道下端交通支支直肠下端、肛管交通直肠下端、肛管交通支支前腹壁交通支前腹壁交通支腹膜后交通支腹膜后交通支正常时，这些交通支很正常时，这些交通支很细小，很少有血流通过。细小，很少有血流通过。在门静脉高压时（正常在门静脉高压时（正常13-24cmH20）门静脉血流入肝受阻，门静脉血流入肝受阻，交通支开放交通支开放
3、。最主要的最主要的是胃底、食管下段交通是胃底、食管下段交通支。支。脾静脉肠系膜下静脉门静脉病因 门静脉血流受阻，将其分为肝前、肝后和肝内型。我国90%以上的门静脉高压症是肝内型，它是由于肝炎后肝硬化所致的门脉高压症。病理生理病理生理 （1）先因肝小叶内发生纤维组织增生和肝细胞再生，挤压肝小叶内的肝窦，使其变窄或闭塞。门静脉的血流进入中央静脉受阻，门静脉压力增高。（2）肝小叶汇管区的肝动脉的小动脉与门静脉的小分支之间的交通支，平时不开放，此时因受压而大量开放，使压力高810倍的肝动脉血流直接注入门静脉小分支，致使门静脉压力更高。门静脉增高形成后，可以发生下列病理变化：1 脾肿大、脾机能亢进：门静
4、脉受阻后，首先出现脾充血肿大。脾纤维组织增生和脾髓细胞再生，破坏血细胞的功能增加，表现为脾肿大，脾机能亢进。2 交通支扩张交通支扩张：肝内门静脉受阻，四个交通支扩张。临床上最重要的是胃底、食管下段的交通支：3 A.因为离门静脉和腔静脉之间距离较近，压力差大，所以受门静脉高压最早、最显著。4 B.食管下和胃底静脉曲张后，使覆盖的粘膜变薄，变薄的粘膜易被粗糙食物损伤或胃酸返流腐蚀损伤。5 6 C.腹内压增加，门静脉压力也随之增加，可导致曲张静脉破裂，引起急性大血。3.腹水：门静脉压力升高时,造成腹水的主要原因是:A.肝功能减退-血浆白蛋白的合成-血浆渗透压；B.门静脉系的毛细血管床的滤过压；C.因
5、门静脉压力-肝脏内淋巴液的溶量回流不畅-自肝表面漏出；D.肝功能不全-抗利尿激素-促使钠水再吸收-产生水钠潴留-腹水。临床表现临床表现 1、脾肿大、脾机能亢进：、脾肿大、脾机能亢进：脾肿大后可在左肋缘下摸到；大者可达脐下。脾肿大均伴有不同程度的脾功能亢进，表现为白细胞、红细胞、血小板计数减少。贫血常因牙齿出血、痔出血和皮下出血而加重。2、呕血和黑便：、呕血和黑便：曲张的食管胃底血管一旦破裂，立刻出现急性大出血，呈鲜红色。由于肝功能不好；凝血功能障碍、血小板减少，常出血不止。出血又出现缺氧，可以出现肝昏迷。首次大出血的死亡率可高达25%。第一次出血后的2年内有50%的患者再次出血，再次出血的死亡
6、率高于第一次出血。3、腹水：腹水是肝功能不好的表现之一。大出血后缺氧而加重了肝功能损害，4、其它表现：常有肝硬化的其它表现，如黄疸、痔出血、牙齿出血、腹壁静脉曲张等。诊断诊断 1：病史+三个主要的临床表现：脾肿大和脾机能亢进、怄血或黑便、腹水，诊断不困难。2：实验室检查：3：x线和B超：治疗治疗 肝硬化的病人约有40%的病人出现食管胃底静脉血管曲张，食管胃静脉曲张的病人中有5060%可出现并发大出血。外科手术治疗主要是真对门脉高压，食管胃静脉破裂大出血，是治标不治本的方法。对没有出过血的这类病人应保肝治疗为主。非手术治疗非手术治疗:1.输血：2.垂体加压素用法：“三个二”法：即垂体加压素20U
7、，溶入5%GW200ml，20分钟静脉滴完。3.三腔管压迫止血：肝硬变并发食管胃底静脉曲张曾经肝硬变并发食管胃底静脉曲张曾经一次或多次出现大出血的病人：肝功能一次或多次出现大出血的病人：肝功能状态较好，能够耐受手术的情况下，可状态较好，能够耐受手术的情况下，可以选择平诊外科手术治疗。以选择平诊外科手术治疗。手术治疗：手术治疗：目前治疗食管胃底静脉曲张 破裂出血的手术方法：分流术和断流术，究竟采用什么方法，各家意见尚不一致。分流手术分流手术：A.分流了门静脉的血流量也降低了门静脉的压力，从而减少了肝灌流量，影响肝的营养；B.胃肠道的氨不经肝解毒，转为肝素。氨进入体循环，影响大脑的能量代谢，引起肝
8、性脑病，昏迷，死亡率较高。C.手术操作复杂，技术要求高。断流术：断流术：离断贲门周围血管；肝门静脉血流增加，有利于肝功能的改善。所以即能控制曲张静脉出血，又能保证肝的血供。断流术应是更合理。手术操作简单，损伤小，基层医院可以施实。1.断流术：断流术：将贲门周围血管离断（贲门周围血管离断术，俗称“剃光头”）它包括：A冠状静脉的胃支食管支和高位食管支；B胃短静脉；C胃后支；D左膈下静脉。除上述静脉外，还要结扎离断异位的高位食管支，同时结扎与静脉伴行的动脉。伴有脾大，又有机能亢进者，应将脾一并切除。2.分流手术：分流手术：将门静脉系与腔静脉系连通，使高压力门静脉系的血流直接分流到腔静脉去。方法多，如
9、脾肾静脉吻合术、门腔静脉吻合术、脾腔静脉吻合和门腔静脉“H”桥式吻合术。3.经颈内静脉肝内门体分流术（TIPSS）；4.肝移植：n护理评估护理评估（一）、术前评估1、健康史：包括有无：慢性肝炎、肝硬化、血吸虫病；长期大量饮酒。2、身体状态：局部：有无腹水、下肢水肿、肝脾肿大、移浊；全身：生命体征、有无黄疸、蜘蛛痣、呕血、便血等；辅助检查：血常规、肝功、影像学等结果。3、心理和社会支持状况：（二）、术后评估：包括手术情况、生命体征、体液平衡情况、各引流情况。n护理诊断护理诊断（一）、潜在并发症：上消化道大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成。（二）、体液不足：与上消化大出血有关。（三）、体液过
10、多：如腹水（四）、营养失调：低于机体需要量；与肝功、营养摄入不足、吸收障碍有关（五）、知识缺乏：缺乏预防上消化道出血的有关知识n预期目标n护理措施（一）、心理护理（二）、预防上消化道出血 1、休息与活动：2、饮食：禁强刺激食物；避免干硬、带刺等物品；饮食不宜过热 3、避免引起腹内压增高的因素。（三）、减少腹水、改善营养、保护肝脏 1、平卧休息、抬高下肢；限制水钠、量腹围和体重（三定）；利尿。2、肝功好者应给高蛋白、高热量、高维生素和低脂饮食；肝功受损者给低蛋白饮食。3、纠正贫血、改善凝血功能、勿用有损肝脏的药物（四）、急性出血期的护理 1、一般护理：绝对卧床；心理护理、镇静；口腔护理。2、恢复
11、血容量：输鲜血；应保证心、脑、肝、肾的灌注。3、止血：局部灌洗；止血药。4、病情观察：监测BP、P、每小时尿量、CVP、电解质等。5、放置三腔管并做好护理：准备：包括病人和三腔管的准备；插管方法；置管后护理。6、预防肝性脑病，并做好术前准备。Esophageal CapsuleGastric Capsule 注意事项注意事项：A.放置24小时后，出血停止，先排出食管囊的气体，再排出胃囊的气体，观察颜色1224小时缓慢拨出胃管；B.放置三腔管的时间不能太长，一般不超过72小时，否则，会压坏胃底粘膜而发生溃烂、坏死。因此每隔12小时，应放气一次，时间为1020分钟，然后再充气压迫。（五）术后护理 1、病情观察：生命体征；伤口及引流情况。2、保护肝脏：用O2；选择肝损害小的药物。3、卧位与活动：48小时内平卧，23日半卧，一周内卧床。4、饮食：流质正常软食 5、观察和预防并发症：肝性脑病；静脉血栓形成。n护理评价护理评价 根据护理诊断和目标进行评价 健康教育健康教育
