1、静脉血栓与肺栓塞的现代诊治静脉血栓与肺栓塞的现代诊治静脉血栓静脉血栓(VTE)的发病率的发病率单纯单纯DVTPE 伴有或不伴伴有或不伴 DVT年发生率年发生率高达高达 69/100,0003高达高达 145/100,0001,21.Gillum RF.Am Heart.1987;114:1262-1264.2.Anderson et al.Arch Intern Med.1991;151:933-938.3.Silverstein et al.Arch Intern Med.1998;158:585-593.VTE：经常得不到及时诊断经常得不到及时诊断所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一
2、半约80%DVT病例无临床表现1.Goldhaber SZ,et al.American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2.Lethen H,et al.American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3.Sandler DA,et al.J.Royal Soc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PE 发现发现十分重要十分重要!PE：死亡主要原因迅速改善影像学和血流动力学异常，但获益短暂的，对大多数VTE患者溶栓和抗凝治疗的临床预后如死亡率或症状缓解没有差异。手术创伤恶性疾病急性MI具
3、有抗凝治疗的指征，但具有高度出血危险，推荐首选机械方法预防血栓，预防 局部血栓扩展延长抗凝治疗：肿瘤、THR或HFS、急性脊髓损伤康复期 何为PTE诊断的“灰区”(gray zone)-SVT?内科病人肝素预防血栓的效益fondaparinux内科病人肝素预防血栓的效益预防 局部血栓扩展1989;82:203-205.LMWH或UFH至少应用5天，并在治疗第一天开始VKA。癌症，长期卧床慢性病，低循环动力疾病经充分的抗凝治疗血栓栓塞（DVT/PE）仍复发；惊恐、濒死感 15.血小板减少症发生率 10 天(2-4 周)减小肺动脉阻力,降低肺动脉压,改善右室功能Lutz L et al.2 ris
4、ks from category 1-缺乏确诊依据Silverstein et al.fondaparinux（磺达肝癸钠）放射性核素肺通气/灌注显像Nephrotic syndrome6h飞行DVT-2B尚未发现有骨质疏松不良反应风险与效益的比较 LMWH VS UFHVTE的经济负的经济负担担1例例DVT长期治疗的附加费用长期治疗的附加费用:最初治疗费用的最初治疗费用的75%PE1DVT1MI2卒中卒中21259593379643636705000100002500750012500VTE的主要危险因的主要危险因素素 手术手术/创伤创伤 卧床卧床/瘫痪瘫痪 怀孕怀孕 内科急症内科急症 既往
5、既往VTE 老年老年 吸烟吸烟 慢性疾病慢性疾病 肥胖肥胖 静脉曲张静脉曲张 血栓形成倾向血栓形成倾向。中心静脉插管。中心静脉插管。介入治疗。介入治疗 许多危险因素在内科急症患者中很常见许多危险因素在内科急症患者中很常见1 75%内科急症患者至少有内科急症患者至少有2项项VTE危险因素危险因素21-Geerts W.H.et al.CHEST 2004;126:338S-400S2-Anderson F.J Vasc Surg.1991;16:707-14.静脉血栓栓塞的危险因素：多重交叠而且常见蛋白质C缺乏蛋白质S缺乏抗凝血酶缺乏活性蛋白质C抵抗凝血素G20210A第八因子高同型半胱氨酸血症
6、年龄种族/高加索人肥胖吸烟10倍 10倍 10倍8倍2-3倍6倍3-4倍 4倍4倍内在因素手术创伤恶性疾病急性MI急性感染急性心力衰竭急性呼吸衰竭抗磷脂综合征中风充血性心力衰竭高血压骨髓异常增生综合征肾病综合征炎症相关的内脏疾病含雌激素的避孕药静脉曲张卧床长途旅行 怀孕VTE病史6倍 7倍高达 40%*10倍9倍18倍4倍2倍8.3%*25%*2.5倍11倍4倍4倍8倍外部因素1023LowriskIncreasedrisk0123 Class of predisposing risk Dehydration Polycythaemia or thrombocytosis Varicosis
7、VTE in family HRT Obesity Thrombophilia History of VTE Active malignancy or 3 risks from category 1 2 risks from category 2 No basic risk Age 65 years Pregnancy Oral contraception Nephrotic syndrome Myeloproliferative syndrome 2 risks from category 10123 Ischaemic stroke with paralysis Acute decompe
8、nsation of COPD with ventilation Myocardial infarction Heart failure(NYHA Class III and IV)Acute decompensation of COPD without ventilation Sepsis Infection/acute inflammatory disease:bed-rest Infection/acute inflammatory disease:non-strict bed-rest Central venous lines or port system No acute risk0
9、123住院患者住院患者VTE危险评分危险评分Lutz L et al.Med Welt 2002;53:2314.COPD:chronic obstructive pulmonary disease;HRT:hormone replacement therapy;NYHA:New York Heart Association.Class of exposing risk外科危险分层外科危险分层介入科介入科血管外科血管外科呼吸内科呼吸内科重症监护重症监护普通外科普通外科老年科老年科肿瘤科肿瘤科骨外科骨外科内分泌内分泌神经科神经科肾科肾科儿科儿科妇产科妇产科VTEFibrinPlateletsRB
10、CsWhite ThrombusFibrinPlateletsRBCsCoagulation (red)Thrombus高流速高流速低流速低流速动脉血栓和静脉血栓动脉血栓和静脉血栓RBCs,red blood cells.fondaparinux 抗栓药物及作用机制抗栓药物及作用机制VKA名医的修养警惕名医的修养警惕VTE亚临床的疾病亚临床的疾病Hidden ConcernsVTE-PTE常见临床表现常见临床表现 516例国人例国人PTE分析分析寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）Med Welt 2002;53:2314.非药物治疗-介入和外科近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌证或并发症
11、；Lethen H,et al.Dehydration100抗a U/kg，Bid或 l mg/kg，Bid 何为PTE诊断的“灰区”(gray zone)早期活动和下肢压迫的患者疼痛和肿胀的缓解更快。放射性核素肺通气/灌注显像LMWH取代UFH?!治疗时间：出院(而不是“可以活动”)惊恐、濒死感 15.凝血素G20210A2-Anderson F.极高危患者需要出院后继续应用2-4周，根据情况可能需要更长的时间。尚未发现有骨质疏松不良反应世界卫生组织总干事中岛宏博士肺动脉造影术Gillum RF.第 8届 ACCP 共识会议（2008）PTE的常规筛查方法的常规筛查方法 D-二聚体二聚体阈值
12、阈值500阈值阈值500影像学检查的影像学检查的VTE观观 诊断方案诊断方案关于PTE诊断的“灰区”PTE的溶栓治疗的溶栓治疗PTE的溶栓治疗的溶栓治疗Should LMWH Replace UFH in STEMI also?LMWH取代UFH?!NSTE ACS STE ACSPCIVTESTEEPLEEXTRACT-TIMI25溶栓STE ACSW+PCI-SYNERGY内科病人肝素预防血栓的效益内科病人肝素预防血栓的效益 风险与效益的比较风险与效益的比较 LMWH VS UFH第第 8届届 ACCP 共识会议共识会议（2008）某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌证，应考虑置入上腔静
13、脉滤器；静脉血栓与肺栓塞的现代诊治DVT:deep venous thrombosis大型妇科手术、良性疾病高度怀疑DVT患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗（证据级别：1C）-SVT?大面积PTE应溶栓治疗血浆D-二聚体（D-dimer）Dehydration所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半无其他危险因素American Journal of Medicine 1982;73:822-826.VTE=PTE+DVT早期复发-没有禁忌证，就是抗凝的适应证当药物治疗失败时，具备经验丰富的心脏外科团队时，紧急情况下可采用肺动脉血栓切除术。新发生大面积髂股血管DVT患者，经足量肝素治
14、疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。皮下注射低剂量的普通肝素适合中、高危的患者STE ACSW+PCI-SYNERGY癌症，长期卧床慢性病，低循环动力疾病fondaparinux（磺达肝癸钠）Lethen H,et al.VTE预防预防 抗血小板 不建议单独用于预防 抗凝 首选静脉滤器 不建议普遍应用机械性措施PRIMARY PREVENTIONSECONDARY PREVENTION低分子量肝素（LMWH）药物预防VK拮抗剂（VKA）磺达肝癸钠低剂量普通肝素（LDUH）抗凝预防抗凝预防预防性抗凝治疗预防性抗凝治疗LDUHLMWH肾衰者仍需监测！肾衰者仍需监测！-抗抗XaXa（理想值：理
15、想值：0.40.41.11.1U/mlU/ml）预防性抗凝治疗预防性抗凝治疗 LMWH药物药物中危剂量中危剂量高危剂量高危剂量用法用法依诺肝素依诺肝素20 mg40 mg每天一次，皮下注射每天一次，皮下注射速碧林速碧林2850IU(0.3 ml)38 IU/kg每天一次，皮下注射每天一次，皮下注射达肝素达肝素2500 IU5000 IU每天一次，皮下注射每天一次，皮下注射 不同LMWH的疗效没有明显差别。不同制剂需要参照产品说明书中的推荐。中危剂量：LMWH3400U，每天一次 高危剂量：LMWH3400U，每天一次低分子肝素剂量方案低分子肝素剂量方案LMWH或UFH至少应用5天，并在治疗第一
16、天开始VKA。当INR稳定并且2.0时，停止肝素治疗。低分子肝素低分子肝素测定抗测定抗Xa最合理的时间。最合理的时间。Streptokinase85抗a IU/kg，Bid 或 0.VTE=PTE+DVTWhite Thrombus减小肺动脉阻力,降低肺动脉压,改善右室功能Oral contraceptionCHEST 2004;126:338S-400SECG与胸片不是PE的诊断标准癌症，长期卧床慢性病，低循环动力疾病无其他危险因素PRIMARY PREVENTION血栓栓塞后综合征 21.某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌证，应考虑置入上腔静脉滤器；最常用的溶栓药是尿激酶和tPA，但并
17、没有设计良好的研究为依据。75%内科急症患者至少有2项VTE危险因素2在积极有效地抗凝治疗下，患者在能耐受的情况下推荐离床活动。DVT:deep venous thrombosis抗血小板 不建议单独用于预防慢性血栓栓塞性肺动脉高压 1%-3.100抗a U/kg，Bid或 l mg/kg，Bid早期抗凝与溶栓可挽救生命许多人不是死于疾病，而是死于无知ACCP 7关于低分子肝素的抗凝治疗指南关于低分子肝素的抗凝治疗指南预防性抗凝治疗持续时间预防性抗凝治疗持续时间 维生素维生素K拮抗剂（拮抗剂（VKAs）非药物方法非药物方法静脉血栓栓塞的治疗静脉血栓栓塞的治疗抗凝治疗目的短期目标（3-6个月）预
18、防 局部血栓扩展 肺栓塞 早期复发长期目标（数月-数年）预防 晚期复发 血栓栓塞后综合征 21.1%-24.5%慢性血栓栓塞性肺动脉高压 1%-3.8%急性期抗凝治疗 VTE治疗治疗-溶栓治疗溶栓治疗 溶栓药物剂量方案溶栓治疗溶栓治疗非药物治疗不推荐常规应用，选择适应证！非药物治疗-制动Age 65 yearsDVT:deep venous thrombosis抗血小板 不建议单独用于预防Class of predisposing risk对于超声证实存在右室功能不全且血流动力学稳定患者，需要进一步研究证实溶栓治疗是否优于抗凝。当药物治疗失败时，具备经验丰富的心脏外科团队时，紧急情况下可采用肺
19、动脉血栓切除术。当药物治疗失败时，具备经验丰富的心脏外科团队时，紧急情况下可采用肺动脉血栓切除术。对于某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者，可以采用。ACCP7-guidelineSilverstein et al.建议低剂量 UFH 或 LMWH 或磺达肝癸钠对于择期THR或TKA、HFS患者，术前或者术后当晚应用合适剂量的VKA，一般术后3天INR才能达到目标值。Gillum RF.大型、开放性泌尿科手术可供选择的抗凝药物：LMWHRoyal Soc.血栓栓塞后综合征 21.Lethen H,et al.Silverstein et al.长期目
20、标（数月-数年）惊恐、濒死感 15.静脉滤器 不建议普遍应用非药物治疗-腔静脉滤器非药物治疗-介入和外科非药物治疗-介入和外科 不不建议阿司匹林单独用于任何患者群体建议阿司匹林单独用于任何患者群体VTEVTE的预防（的预防（1 1A A）机械性预防主要用于机械性预防主要用于v 高出血危险的患者（高出血危险的患者（1 1C C）v 抗凝为基础的预防治疗的辅助（抗凝为基础的预防治疗的辅助（2 2A A）静脉血栓栓塞的预防静脉血栓栓塞的预防ACCP7-guideline 患者群：患者群：v 内科：无活动障碍内科：无活动障碍,住院时间短住院时间短v 外科：手术时间外科：手术时间 10 天天(2-4 周
21、周)高危患者高危患者静脉血栓栓塞症American Journal of Medicine 1982;73:822-826.LMWH或UFH至少应用5天，并在治疗第一天开始VKA。1989;82:203-205.Class of exposing riskThat is a lot of people!抗血小板 不建议单独用于预防超声心动图有PTE的直接征象超声心动图有PTE的直接征象手术创伤恶性疾病急性MI癌症，长期卧床慢性病，低循环动力疾病Myocardial infarction磁共振成像（MRPA+MRV）髋或膝关节置换术（TKR或THR）Active malignancy1-Geer
22、ts W.在某些情况下如严重肾衰、肥胖或妊娠时，需要测定血浆抗Xa水平调整剂量以达到治疗目标。对于某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者，可以采用。ACCP 7关于低分子肝素的抗凝治疗指南Myeloproliferative syndrome静脉血栓栓塞的危险因素：多重交叠而且常见1989;82:203-205.Hidden ConcernsVTE-PTECHEST 2004;126:338S-400S内科病人肝素预防血栓的效益大型普外科手术（40岁）75%内科急症患者至少有2项VTE危险因素2预防性抗凝治疗 LMWH负荷量250000IU，随后100
23、000IUh滴注24h；新发生大面积髂股血管DVT患者，经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。负荷量为4400IU/kg，继以2200IU/kg滴注12h；在某些情况下如严重肾衰、肥胖或妊娠时，需要测定血浆抗Xa水平调整剂量以达到治疗目标。超声心动图有PTE的直接征象当药物治疗失败时，具备经验丰富的心脏外科团队时，紧急情况下可采用肺动脉血栓切除术。ICOPER：PE诊断后累积死亡率约80%DVT病例无临床表现与抗凝药物联合用于极高危患者。手术创伤恶性疾病急性MICOPD:chronic obstructive pulmonary disease;HRT:hormone repl
24、acement therapy;NYHA:New York Heart Association.Ischaemic stroke with paralysis（2）经过肝素和复苏等措施，血流动力学仍不稳定（休克）；Silverstein et al.IncreasedriskRBCs,red blood cells.2 risks from category 2or血栓栓塞后综合征 21.Pregnancy导管抽吸或粉碎术治疗PEVTE：经常得不到及时诊断（P=0.放射性核素肺通气/灌注显像0时，停止肝素（证据级别：1A）Acute decompensation of COPD with ve
25、ntilation外科：大型普外手术、泌尿及妇科手术Goldhaber SZ,et al.Acute decompensation of COPD without ventilation预防性抗凝治疗持续时间凝血素G20210A对于某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者，可以采用。75%内科急症患者至少有2项VTE危险因素2COPD:chronic obstructive pulmonary disease;HRT:hormone replacement therapy;NYHA:New York Heart Association.次大面积PTE，安全性较高时可考虑溶栓预防 局部血栓扩展Class of predisposing risk谢谢观看！谢谢观看！
