1、病历书写与质控病历书写与质控病历书写与质控病历的作用2病历的作用2病历的作用3病历的作用3病历书写质量管理的目的病历书写质量管理的目的1.1.医疗安全目的：医疗安全目的：以患者安全为出发点，对诊疗以患者安全为出发点，对诊疗过程中涉及落实医疗安全核心制度的内容进行重点监控，包过程中涉及落实医疗安全核心制度的内容进行重点监控，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病案书写基本规范与管度、死亡病例讨
2、论制度、查对制度、病案书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度，都是医疗质量管理的理制度、交接班制度、技术准入制度，都是医疗质量管理的关键环节，都能在病历中真实体现其实施过程关键环节，都能在病历中真实体现其实施过程4病历书写质量管理的目的1.医疗安全目的：以患者安全为出发点，病历书写质量管理的目的病历书写质量管理的目的2.2.法律证据目的：法律证据目的：以法律法规为原则，依法以法律法规为原则，依法规范医务人员的诊疗行为。如医师行医资质；新技术规范医务人员的诊疗行为。如医师行医资质；新技术准入制度；各种特殊检查、治疗、手术知情同意书签准入制度；各种特殊检查、治疗、手术知情同意书签署情况及
3、其他需与患者或家属沟通履行告知义务的文署情况及其他需与患者或家属沟通履行告知义务的文件；输血及血制品使用的指征；植入人工器官的管理；件；输血及血制品使用的指征；植入人工器官的管理；毒、麻、精神等药品使用及管理制度等毒、麻、精神等药品使用及管理制度等5病历书写质量管理的目的2.法律证据目的：以法律法规为原则，依病历书写质量管理的目的病历书写质量管理的目的3.3.医学伦理学目的：医学伦理学目的：重视在病历书写中贯重视在病历书写中贯穿的医学伦理特点，科学、严谨、规范的书写各项记录有利穿的医学伦理特点，科学、严谨、规范的书写各项记录有利于规范医疗行为，保护患者安全。医疗中的许多判定往往是于规范医疗行为
4、，保护患者安全。医疗中的许多判定往往是医疗技术判断和伦理判断的结合。从具体的病历书写中可以医疗技术判断和伦理判断的结合。从具体的病历书写中可以体现医师伦理道德体现医师伦理道德,也是医学伦理对临床医师的基本要求。也是医学伦理对临床医师的基本要求。是病历质量监控不可忽视的内容是病历质量监控不可忽视的内容6病历书写质量管理的目的3.医学伦理学目的：重视在病历书写中贯病历书写质量管理的目的4.4.医师培养目的：医师培养目的：病历真实地记录了医师的临床病历真实地记录了医师的临床思维过程。通过病历书写对疾病现象进行综合分析、判断推思维过程。通过病历书写对疾病现象进行综合分析、判断推理，由此认识疾病、判断鉴
5、别，作出决策。如在书写现病史理，由此认识疾病、判断鉴别，作出决策。如在书写现病史的过程中培养了整理归纳能力和综合分析能力；诊断和鉴别的过程中培养了整理归纳能力和综合分析能力；诊断和鉴别诊断的书写过程，能够培养医师逻辑思维方法，以及对疾病诊断的书写过程，能够培养医师逻辑思维方法，以及对疾病规律的认识，将有助于更客观、更科学的临床决策，提高医规律的认识，将有助于更客观、更科学的临床决策，提高医疗水平。疗水平。7病历书写质量管理的目的4.医师培养目的：病历真实地记录了医师病历书写质量管理的目标病历书写质量管理的目标确保病历的书写内容质量及格式能够满确保病历的书写内容质量及格式能够满足医疗、科研、教学
6、、医疗付费、医院管足医疗、科研、教学、医疗付费、医院管理及法律法规等各方面所提出的质量要求，理及法律法规等各方面所提出的质量要求，符合病历书写基本规范符合病历书写基本规范8病历书写质量管理的目标确保病历的书写内容质量及格式能够满足医病历书写质量病历书写质量?病历书写格式规范：外在质量病历书写格式规范：外在质量?病历书写内涵质量：内在质量（反映医疗技病历书写内涵质量：内在质量（反映医疗技术水平）术水平）9病历书写质量?病历书写格式规范：外在质量?病历书写内涵质量：20102010版病历书写规范版病历书写规范第一章第一章第二章第二章基本要求（基本要求（1010条）条）门（急）诊病历书写内容及要求门
7、（急）诊病历书写内容及要求（5 5条）条）第三章第三章第四章第四章第五章第五章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求（1515条）条）打印病历内容及要求打印病历内容及要求（3 3条）条）其他（其他（5 5条）条）102 0 1 0 版病历书写规范第一章第二章基本要求（1 0 条）门（急）病历书写基本要求与质控病历书写基本要求与质控书写要求书写要求质控要点质控要点1.1.病历书写客观、真病历书写客观、真质控标准质控标准病历书写应当客病历书写应当客观、真实、准确、观、真实、准确、及时、完整、及时、完整、规范规范实、准确、及时、完实、准确、及时、完整整2.2.严格按照病历书严格按照病历书1.1
8、.病历中记录内容病历中记录内容互相互相矛盾矛盾2.2.病历中某项记录病历中某项记录未按未按写基本写基本规范的规范的格式格式和内容要求和内容要求完成病历完成病历中各项记录。中各项记录。照规范要求的格式和内照规范要求的格式和内容书写容书写11病历书写基本要求与质控书写要求质控要点1.病历书写客观、真质病历书写基本要求与质控病历书写基本要求与质控书写要求书写要求病历书写应当使用病历书写应当使用中文，通用的外文缩写中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等状、体征、疾病名称等可以使用外文可以使用外文质控要点质控要点1.1.病历书写应用中文，病历书写应用中文，按中文
9、语法记录按中文语法记录质控标准质控标准1.1.某个症状、体某个症状、体征未使用医学术征未使用医学术2.2.通用外文通用外文公认、准确，公认、准确，语语,出现俗语出现俗语必须有中文对照必须有中文对照3.3.无正式中文译名的症无正式中文译名的症2.2.使用外文或外使用外文或外文缩写文缩写不准确不准确病历书写应规范使病历书写应规范使状、体征、疾病名称、状、体征、疾病名称、用用医学术语，医学术语，表述准确，表述准确，检查方法、医用材料、检查方法、医用材料、语句通顺，标点正确语句通顺，标点正确药物名称等可以使用外药物名称等可以使用外文文12病历书写基本要求与质控书写要求病历书写应当使用中文，通用的外病历
10、书写基本要求与质控书写要求书写要求打印的电子病历打印的电子病历纸质版本，应当统纸质版本，应当统一纸张、字体、字一纸张、字体、字号和排版格式号和排版格式打印字迹应清楚打印字迹应清楚易认，符合病历保易认，符合病历保存期限和复印的要存期限和复印的要求求13质控要点质控要点质控标准质控标准1.1.打印的电子病历纸打印的电子病历纸质版本，质版本，必须统一纸张、必须统一纸张、1.1.打印病历打印病历未统一未统一纸纸字体、字号字体、字号张、字体、字号及排张、字体、字号及排2.2.打印字迹清楚，不得打印字迹清楚，不得版格式版格式过浅，必要时应及时更过浅，必要时应及时更换打印机色带换打印机色带2.2.字迹字迹不
11、清楚不清楚病历书写基本要求与质控书写要求打印的电子病历纸质版本，应当统入院记录书写要求与质控入院记录书写要求与质控书写要求书写要求入院记录、再次或入院记录、再次或质控要点质控要点质控标准质控标准1.1.无入院记录（由实无入院记录（由实习医师代替住院医师习医师代替住院医师多次入院记录应当于患多次入院记录应当于患书写入院记录视为无书写入院记录视为无者者入院后入院后2424小时内小时内完成；完成；1.1.在规定时限内及在规定时限内及入院记录）入院记录）2424小时内入出院记录应小时内入出院记录应 时完成时完成2.2.未在规定时限内及未在规定时限内及当于患者当于患者出院后出院后2424小时小时 2.2
12、.由由执业医师执业医师书写书写时完成时完成3.3.非执业医师书写入非执业医师书写入内内完成，完成，2424小时内入院小时内入院院记录院记录死亡记录应当于患者死亡记录应当于患者死死以上均属病历质以上均属病历质亡后亡后2424小时内小时内完成完成控单项否决。控单项否决。14入院记录书写要求与质控书写要求入院记录、再次或质控要点质控标入院记录书写要求与质控入院记录书写要求与质控（一般项目）（一般项目）书写要求书写要求患者患者一般项目一般项目包包括姓名、性别、年括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状龄、民族、婚姻状有缺项、空项、写错有缺项、空项、写错一般项目填写齐全、一般项目填写齐全、或填写不完整或填写不完
13、整质控要点质控要点质控标准质控标准况、出生地、职业、况、出生地、职业、准确准确入院时间、记录时入院时间、记录时间、病史陈述者间、病史陈述者15入院记录书写要求与质控（一般项目）书写要求患者一般项目包括姓入院记录书写要求与质控入院记录书写要求与质控（主诉）（主诉）书写要求书写要求主诉主诉是指促使患是指促使患者就诊的主要症状者就诊的主要症状（或体征）及持续（或体征）及持续时间。时间。有时还要包括疾有时还要包括疾病的性质、部位和病的性质、部位和程度。程度。质控要点质控要点1.1.不超过不超过2020个字个字2.2.其书写必须要与主其书写必须要与主要诊断相呼应，即要诊断相呼应，即主主诉要能导出第一诊断
14、诉要能导出第一诊断3.3.原则上不用诊断名原则上不用诊断名称代替称代替质控标准质控标准1.1.主诉超过主诉超过2020个字个字2.2.未导出第一诊断。未导出第一诊断。3.3.主诉不规范或用诊主诉不规范或用诊断代替断代替,而在现病史中而在现病史中发现有症状的。发现有症状的。16入院记录书写要求与质控（主诉）书写要求主诉是指促使患者就诊的入院记录书写要求与质控入院记录书写要求与质控（现病史）（现病史）书写要求书写要求1.1.发病情况：发病情况：记录记录发病的时间、地点、发病的时间、地点、起病缓急、前驱症起病缓急、前驱症状、可能的原因或状、可能的原因或诱因诱因起病的时间和诱因起病的时间和诱因质控要点
15、质控要点质控标准质控标准1.1.起病时间描述不准起病时间描述不准确或现病史与主诉记确或现病史与主诉记录起病时间不一录起病时间不一2.2.未写出有无发病诱未写出有无发病诱因因17入院记录书写要求与质控（现病史）书写要求1.发病情况：记录发入院记录书写要求与质控入院记录书写要求与质控（现病史）（现病史）书写要求书写要求2.2.主要症状特点及其主要症状特点及其发展变化情况：发展变化情况：按发按发生的先后顺序描述主生的先后顺序描述主质控要点质控要点1.1.按发病时间顺序按发病时间顺序描描述主要症状部位、性述主要症状部位、性质、程度和持续时间质、程度和持续时间质控标准质控标准1.1.部位、性质、程度部位、性质、程度和持续时间描述不清和持续时间描述不清要症状的部位、性质、要症状的部位、性质、2.2.主要症状与主诉相主要症状与主诉相持续时间、程度、缓持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及解或加剧因素，以及关相符，要紧紧围绕关相符，要紧紧围绕主诉来书写。主诉来书写。2.2.主要症状与主诉不主要症状与主诉不相关相符相关相符演变发展情况演变发展情况18入院记录书写要求与质控（现病史）书写要求2.主要症状特点及其
