1、 彩色多普勒超声彩色多普勒超声 在颈部血管的应用在颈部血管的应用北京首都医科大学附属安贞医院超声诊断科 勇 强 1技术研究 优点优点 缺点缺点 快速确定血管壁和走行有无异常快速确定血管壁和走行有无异常 角度依赖，角度依赖，提供血流速度、方向提供血流速度、方向 伪像，易混叠，外溢伪像，易混叠，外溢 高速血流诊断狭窄高速血流诊断狭窄 灵敏度相对较低灵敏度相对较低 CDI2技术研究CDE 优点 缺点 角度“非依赖性”（很小）无方向性，灵敏度提高34倍 不易区分动、静脉 无混叠，血流信号充盈充分 对运动过于敏感 使斑块表面形态清晰 3技术研究 彩色多普勒超声彩色多普勒超声 在颈部血管的应用在颈部血管的
2、应用4技术研究颈部血管检查方法颈部血管检查方法显示颈总动脉纵断面后，慢慢向后外移显示颈总动脉纵断面后，慢慢向后外移动扫查，寻找颈椎的横突（间断排列并动扫查，寻找颈椎的横突（间断排列并具有明显声影的强回声），再于横突间具有明显声影的强回声），再于横突间寻找椎动、静脉的管腔结构（椎动脉多寻找椎动、静脉的管腔结构（椎动脉多在下方）。在下方）。文献报道约文献报道约60%60%以上的颈内、外动脉在分以上的颈内、外动脉在分叉以上可在同一平面显示，其余的在颈总叉以上可在同一平面显示，其余的在颈总动脉的水平仅可见一条血管。一般情况下，动脉的水平仅可见一条血管。一般情况下，颈外动脉较细且有分支，颈内动脉往往较颈
3、外动脉较细且有分支，颈内动脉往往较粗且无分支。粗且无分支。5技术研究颈外颈外A A的颞浅动脉扣击试验的颞浅动脉扣击试验:扣击颞浅扣击颞浅A A后颈外后颈外A A频谱出现锯齿状改变频谱出现锯齿状改变-6技术研究斑块的定义斑块的定义突入血管腔突入血管腔有较清晰的范围有较清晰的范围该处该处IMT超过临近位置超过临近位置IMT 的的50%7技术研究动脉疾病主要病因动脉疾病主要病因 动脉硬化动脉硬化 大动脉炎大动脉炎病变主要种类病变主要种类 狭窄狭窄 闭塞闭塞 动脉瘤：动脉瘤：真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤 假性动脉瘤假性动脉瘤 动动-静脉瘘静脉瘘8技术研究斑块类型及其超声表现斑块类型及其超
4、声表现均质斑块：均质斑块：均匀回声类型均匀回声类型 病理病理：纤维、结缔组织：纤维、结缔组织 （钙化斑）钙化斑）非均质斑块非均质斑块：混合型回声类型混合型回声类型 至少一个或多个局部强回声至少一个或多个局部强回声 病理病理：斑块内出血和（或）：斑块内出血和（或）含有类脂、胆固醇、蛋含有类脂、胆固醇、蛋 白物质白物质 常用分类常用分类扁平斑扁平斑软斑软斑硬斑硬斑溃疡型斑块溃疡型斑块斑块内出血斑块内出血9技术研究1998年提出稳定斑块和不稳定斑块年提出稳定斑块和不稳定斑块 稳定斑块稳定斑块 不稳定斑块不稳定斑块 同心同心 偏心偏心 脂质坏死核心小或无脂质坏死核心小或无 大大 纤维帽较厚纤维帽较厚
5、较薄或易变较薄或易变 平滑肌细胞多平滑肌细胞多 少少 炎性细胞少炎性细胞少 多多 胶原多胶原多 少少 强度大强度大 小小 不易破裂不易破裂 易破裂易破裂 10技术研究 不稳定型斑块不稳定型斑块 11技术研究稳定与不稳定（易损）型斑块稳定与不稳定（易损）型斑块肩部肩部厚度炎症反应脂核体积脂核对斑块内部压力12技术研究斑块内出血斑块内出血-不稳定型斑块不稳定型斑块斑块边缘或基底部毛细血管形成斑块边缘或基底部毛细血管形成毛细血管基底膜发育不良，易破裂毛细血管基底膜发育不良，易破裂出血出血 CDFI:（+）斑块血栓形成，脱落斑块血栓形成，脱落-栓塞栓塞斑块体积增大斑块体积增大CDFI:（-）13技术研
6、究扫查方法扫查方法14技术研究IVUSIVUS与与DSADSA IVUS 1995 IVUS 1995年始用于临床年始用于临床 优越性优越性 显像技术显像技术+介入手段介入手段 血管内对血管进行显像血管内对血管进行显像 高质量管腔、管壁图像高质量管腔、管壁图像 血管壁的局部解剖血管壁的局部解剖 并发症并发症 A A痉挛、夹层形成、痉挛、夹层形成、急性血管闭塞、血栓形成急性血管闭塞、血栓形成15技术研究IVUSIVUS与与DSADSA DSADSA评价动脉形态的评价动脉形态的“金标准金标准”显示造影剂充填显示造影剂充填管腔的大小管腔的大小管壁结构提供的管壁结构提供的信息很少信息很少 16技术研究
7、 狭窄程度评价方法狭窄程度评价方法 直径狭窄百分比：直径狭窄百分比：面积狭窄百分比：面积狭窄百分比：不对称狭窄，面积狭窄最好不对称狭窄，面积狭窄最好 直径狭窄百分比与面积狭窄百分比关系：直径狭窄百分比与面积狭窄百分比关系：直径狭窄直径狭窄505060%60%面积狭窄面积狭窄80%80%17技术研究 频带增宽频带增宽频带增宽频带增宽 血管疾病血管疾病 2D，CDI确定原因确定原因鉴别鉴别:假性频带增宽假性频带增宽 增益过大增益过大 取样容积过大取样容积过大 分叉处分叉处 迂曲血管迂曲血管 非动脉硬化性病变非动脉硬化性病变 （A瘤，夹层）瘤，夹层）18技术研究动脉狭窄前、狭窄、狭窄后频谱表现动脉狭
8、窄前、狭窄、狭窄后频谱表现19技术研究动脉狭窄诊断方法动脉狭窄诊断方法PSVPSV2m/s 2m/s 直径狭窄直径狭窄 50%50%PSVPSV狭窄狭窄前狭窄狭窄前2-4mm2 2-4mm2 直径狭窄直径狭窄 50%50%PSV-PSV-狭窄假阳性狭窄假阳性 角度不当角度不当 见于见于:血管迂曲血管迂曲 侧枝血管内取样侧枝血管内取样20技术研究动脉狭窄诊断方法动脉狭窄诊断方法 狭窄程度 直径狭窄 轻度 4059%中度 6079%重度 80%闭塞 100%21技术研究动脉闭塞诊断方法动脉闭塞诊断方法无血流信号无血流信号 闭塞闭塞/几乎完全闭塞几乎完全闭塞 钙化钙化DOPPLERDOPPLER不敏
9、感不敏感动脉内有回声动脉内有回声-血栓形成血栓形成CDICDI发现大侧枝发现大侧枝-更远端闭塞更远端闭塞/高度狭窄高度狭窄收缩、舒张期低持续正向血流收缩、舒张期低持续正向血流 -取样在闭塞取样在闭塞/高度狭窄远端高度狭窄远端 22技术研究 A A栓塞栓塞 A A狭窄基础上继发急性血栓形成狭窄基础上继发急性血栓形成DSA DSA 不易鉴别不易鉴别US AUS A内中膜较光滑内中膜较光滑 A A内中膜存在不规则增厚内中膜存在不规则增厚 多无明显增厚多无明显增厚 斑块斑块CDFICDFI在诊断在诊断A A栓塞和在栓塞和在A A狭窄基础上继发的急狭窄基础上继发的急性血栓形成常常优于性血栓形成常常优于D
10、SADSA。大量国内、外文献表明大量国内、外文献表明CDFICDFI在较浅表的外周在较浅表的外周A A病变价值优于病变价值优于DSADSA23技术研究支架支架较好力学性质材料较好力学性质材料 -NiTi -NiTi记忆合金和记忆合金和316L316L不锈钢不锈钢理想的血管内支架理想的血管内支架 -较好生物力学相容性较好生物力学相容性 输送时良好弯曲血管通过性输送时良好弯曲血管通过性 撑开后足够支撑强度和良好的血管顺应性撑开后足够支撑强度和良好的血管顺应性 病变部位良好的定位性病变部位良好的定位性 血管壁最小损伤性血管壁最小损伤性 较好支架表面积、展开面积以及支架扩张率较好支架表面积、展开面积以
11、及支架扩张率24技术研究支架植入前超声诊断支架植入前超声诊断-降低介入治疗严重并发症降低介入治疗严重并发症病变病变A A严重迂曲严重迂曲A A斑块中有严重的环形或马蹄形钙化斑块中有严重的环形或马蹄形钙化不稳定型斑块不稳定型斑块-脑卒中脑卒中 颈颈A A内保护伞未打开，导管在内保护伞未打开，导管在A A管腔内行管腔内行进过程中极有可能造成不稳定型斑块上的进过程中极有可能造成不稳定型斑块上的新鲜血栓脱落而造成发生新鲜血栓脱落而造成发生25技术研究 术中超声监测术中超声监测十分重要！十分重要！支架释放后支架释放后 支架管径增大支架管径增大+非线性缩短非线性缩短 支架管径扩张到最大时，其缩短最明显支架
12、管径扩张到最大时，其缩短最明显 支架过分缩短支架过分缩短 管腔病变不能完全被覆盖管腔病变不能完全被覆盖 血管受到来自支架纵向剪切力损伤血管受到来自支架纵向剪切力损伤WallstentWallstent支架释放后缩短约支架释放后缩短约20%20%40%40%Elastalloy ESElastalloy ES支架充分释放后缩短约支架充分释放后缩短约35%35%26技术研究颈动脉支架术中血管腔内超声监测颈动脉支架术中血管腔内超声监测血管内超声和血管镜证实血管内超声和血管镜证实血管造影对于显示残留斑血管造影对于显示残留斑块、有意义的夹层及不理块、有意义的夹层及不理想的扩张等缺乏敏感性想的扩张等缺乏敏
13、感性血管内多普勒超声血流速血管内多普勒超声血流速度测量能评价中度狭窄的度测量能评价中度狭窄的严重性，不依赖血管造影严重性，不依赖血管造影检查检查血管内超声是一种定量评血管内超声是一种定量评价介入性治疗较可靠方法价介入性治疗较可靠方法27技术研究术中超声监测术中超声监测颈颈A A、锁骨下、锁骨下A A支架植入术中超声监测部位远离支架植入术中超声监测部位远离股股A A穿刺部位对手术者操作影响小穿刺部位对手术者操作影响小-易进行易进行 2D2D、CDICDI较容易地测量出病变处动脉管腔内、较容易地测量出病变处动脉管腔内、外径外径-扩张球囊和植入支架型号的选择扩张球囊和植入支架型号的选择DSADSA术
14、中要先将造影剂未显示时血管内所使用术中要先将造影剂未显示时血管内所使用导管的外径测量值作为血管内径测量的参考值，导管的外径测量值作为血管内径测量的参考值，然后再对造影剂显示最充分时的血管影像进行然后再对造影剂显示最充分时的血管影像进行测量，从而得到血管内径测量，从而得到血管内径 28技术研究术中超声监测术中超声监测超声可以很容易判断支架释放位置是否正确、超声可以很容易判断支架释放位置是否正确、植入的支架是否完全覆盖整个病变，从而决定植入的支架是否完全覆盖整个病变，从而决定是否需要再放置第二个支架是否需要再放置第二个支架通过观察植入后支架内血流通过的管腔截面积通过观察植入后支架内血流通过的管腔截
15、面积可较快速判断支架是否充分释放以及是否需要可较快速判断支架是否充分释放以及是否需要进行再次扩张使植入支架完整附壁进行再次扩张使植入支架完整附壁 29技术研究支架植入术后主要急性并发症支架植入术后主要急性并发症 A A夹层形成夹层形成 A A血栓血栓 A A损伤损伤 脑卒中脑卒中 30技术研究扩张球囊扩张球囊 血管内中膜损伤血管内中膜损伤 支架周围大量支架周围大量内膜组织增生内膜组织增生 术后再狭窄术后再狭窄支架与支架与A A管腔内液体作用管腔内液体作用 凝血凝血金属支架金属支架 血管管壁炎症血管管壁炎症/损伤损伤支架内低剪切力支架内低剪切力/血流停止区血流停止区 血流动力学血流动力学影响影响
16、血液蛋白血液蛋白/血小板支架表面沉积血小板支架表面沉积 血栓形成血栓形成跨关节的髂跨关节的髂A A内支架内支架关节活动关节活动支架变形、移位支架变形、移位31技术研究（Serruys Serruys）支架再狭窄一般发生在术后支架再狭窄一般发生在术后3 36 6个月个月6 6个月个月以后病变进展缓慢或停止以后病变进展缓慢或停止一年一年后少有狭窄发生后少有狭窄发生32技术研究术后超声监测术后超声监测切割球囊扩张切割球囊扩张 适用外周、腹腔适用外周、腹腔A A支架术后支架术后60%-70%60%-70%狭窄狭窄 支架术后阻塞支架术后阻塞-无能为力无能为力5-HT5-HT2 2受体阻滞剂对支架术后早期
17、再狭窄有一受体阻滞剂对支架术后早期再狭窄有一定的治疗效果定的治疗效果CDI-CDI-重要价值重要价值 发现支架变形、移位早期术后再狭窄发现支架变形、移位早期术后再狭窄 评估切割球囊对支架术后再狭窄的扩张效果评估切割球囊对支架术后再狭窄的扩张效果和和5-HT5-HT2 2受体阻滞剂治疗疗效受体阻滞剂治疗疗效33技术研究夹层动脉瘤夹层动脉瘤病因：病因：颈部少见颈部少见 动脉粥样硬化、马凡氏综合征多见动脉粥样硬化、马凡氏综合征多见临床表现：临床表现：一般无明显症状一般无明显症状 有时病变处扪及搏动性包块，闻及血管杂音有时病变处扪及搏动性包块，闻及血管杂音 内膜撕裂过程中可有疼痛内膜撕裂过程中可有疼痛
18、 瘤体增大可产生压迫性症状。瘤体增大可产生压迫性症状。34技术研究夹层动脉瘤夹层动脉瘤2D：在管腔内可见线样长条状中强内膜回声，将动脉管壁在管腔内可见线样长条状中强内膜回声，将动脉管壁分为真、假两腔，真腔一般较细分为真、假两腔，真腔一般较细收缩期内膜摆动方向即为假腔的位置收缩期内膜摆动方向即为假腔的位置CDICDI：假腔内可出现红蓝相间湍流假腔内可出现红蓝相间湍流真腔可表现正常或狭窄血流特征真腔可表现正常或狭窄血流特征PWPW：假腔内检测到杂乱湍流频谱假腔内检测到杂乱湍流频谱真腔内可检测到正常或高速血流信号真腔内可检测到正常或高速血流信号35技术研究动脉真性动脉瘤动脉真性动脉瘤多由多由A A粥
19、样硬化引起，亦可由先天性粥样硬化引起，亦可由先天性A A壁结构异常、多发性大壁结构异常、多发性大A A炎、纤维肌性炎、纤维肌性增生、马凡氏综合征、囊性中层坏死增生、马凡氏综合征、囊性中层坏死及梅毒等病变引起。及梅毒等病变引起。首发症状多为搏动性肿物首发症状多为搏动性肿物颈动脉于颈动脉于CCACCA分叉处最多见，其次为分叉处最多见，其次为ICA ICA 36技术研究假性动脉瘤假性动脉瘤 病因：病因：外伤和人工血管转流术后多见外伤和人工血管转流术后多见 感染和动脉硬化感染和动脉硬化临床表现：临床表现：颈部搏动性肿物多为首发症状颈部搏动性肿物多为首发症状 瘤体积较大时会出现压迫症状和心悸瘤体积较大时
20、会出现压迫症状和心悸 体格检查在颈部可触及搏动性肿物体格检查在颈部可触及搏动性肿物 有时可闻及收缩期杂音有时可闻及收缩期杂音37技术研究颈动脉假性动脉瘤颈动脉假性动脉瘤2D：与与A A相邻的囊性肿物相邻的囊性肿物囊壁薄厚不均囊壁薄厚不均其内可见云雾状强回声。其内可见云雾状强回声。瘤体直接或通过窦道与瘤体直接或通过窦道与A A管壁破口相通。管壁破口相通。CDICDI：瘤腔内彩色血流信号形成红蓝两色的瘤腔内彩色血流信号形成红蓝两色的“阴阳征阴阳征”。PWPW：A A与瘤腔相通的窦道内可探及高速血流，呈与瘤腔相通的窦道内可探及高速血流，呈“往复征往复征”，瘤腔呈湍流。瘤腔呈湍流。38技术研究 颈动脉
21、体瘤颈动脉体瘤 副神经节瘤副神经节瘤位于颈动脉分叉位于颈动脉分叉良性良性多有完整包膜可双侧，有杂音，多有完整包膜可双侧，有杂音，术中术中/术后可有血压改变术后可有血压改变CDICDI：颈动脉分叉富血管软组织团块：颈动脉分叉富血管软组织团块鉴别：鉴别：血管外肿物血管外肿物 淋巴结淋巴结 血肿、脓肿压迫颈动脉或使颈动脉移位血肿、脓肿压迫颈动脉或使颈动脉移位 创伤性假性动脉瘤创伤性假性动脉瘤39技术研究椎动脉明显狭窄多见于起始段，国外文献椎动脉明显狭窄多见于起始段，国外文献超声检出率可达超声检出率可达6070%。横突之间的椎动脉的椎动脉频谱呈显著的横突之间的椎动脉的椎动脉频谱呈显著的延迟的，小的波形
22、时，考虑椎动脉起始段延迟的，小的波形时，考虑椎动脉起始段存在狭窄。存在狭窄。值得注意的是正常椎动脉管径差异大，速值得注意的是正常椎动脉管径差异大，速度测量不能作为判断狭窄的可靠标准度测量不能作为判断狭窄的可靠标准。40技术研究 锁骨下动脉窃血锁骨下动脉窃血病因病因 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 大动脉炎大动脉炎临床表现临床表现 头晕、上肢麻木、无力头晕、上肢麻木、无力 上肢动脉搏动减弱或消失上肢动脉搏动减弱或消失 双侧血压相差双侧血压相差 20mmHg20mmHg41技术研究 锁骨下动脉窃血锁骨下动脉窃血双侧椎动脉通畅双侧椎动脉通畅 椎动脉无逆流椎动脉无逆流潜在性逆流潜在性逆流诱发试验诱发试验不完
23、全性逆流不完全性逆流诱发试验诱发试验完全性逆流完全性逆流诱发试验阳性：诱发试验阳性：分钟上肢运动袖袋加压、握拳分钟上肢运动袖袋加压、握拳椎椎A A完倒流特点：完倒流特点：椎椎A A，椎，椎V V同色同色 椎椎A A，CCACCA异色异色锁骨下锁骨下A A窃血类型窃血类型42技术研究 头臂型大动脉炎较严重的病例常为头臂型大动脉炎较严重的病例常为SCASCA起起始段、远段，双侧始段、远段，双侧CCACCA等多条颈部大动脉等多条颈部大动脉同时受累，导致脑部严重缺血，但可已同时受累，导致脑部严重缺血，但可已不再发生自颅内向上肢的窃血。不再发生自颅内向上肢的窃血。头臂型大动脉炎与椎动脉倒流头臂型大动脉炎
24、与椎动脉倒流43技术研究 腋腋-腋动脉人工血管转流术适应症腋动脉人工血管转流术适应症年老、体弱或无法进行颈年老、体弱或无法进行颈-腋腋A A人工血管人工血管转流术及转流术及SCASCA支架植入术的支架植入术的INAINA、SCASCA起始起始部狭窄或闭塞部狭窄或闭塞进行手术的主要原因是患者出现患侧椎进行手术的主要原因是患者出现患侧椎A A血流逆流进入血流逆流进入SCASCA远端，从而导致较严重远端，从而导致较严重的椎基底的椎基底A A供血不足征候群的发生，而不供血不足征候群的发生，而不是患肢是患肢A A搏动明显减弱或消失引起的患肢搏动明显减弱或消失引起的患肢供血不足供血不足44技术研究转流人工
25、血管与两侧腋转流人工血管与两侧腋A A吻合处形成一定的角度可吻合处形成一定的角度可造成患侧腋造成患侧腋A A远端血流量远端血流量不同程度不同程度-术后出现术后出现椎椎A A潜在性和不完全性逆潜在性和不完全性逆流的主要原因流的主要原因SCASCA、INAINA狭窄或闭塞后，狭窄或闭塞后，上肢易建立较丰富的侧枝上肢易建立较丰富的侧枝循环循环-术后患侧椎术后患侧椎A A均均未发生完全性逆流以及椎未发生完全性逆流以及椎A A不完全性逆流经束臂诱不完全性逆流经束臂诱发试验均未能转变为完全发试验均未能转变为完全性逆流性逆流45技术研究腋腋-腋动脉人工血管转流术转流术后疗效腋动脉人工血管转流术转流术后疗效患
26、者术后患侧桡患者术后患侧桡A A搏动是否恢复、两侧上搏动是否恢复、两侧上肢血压是否无明显差别以及患者椎基底肢血压是否无明显差别以及患者椎基底A A供血不足的自觉症状是否明显减轻或消供血不足的自觉症状是否明显减轻或消失，以判断手术的疗效常常不够准确失，以判断手术的疗效常常不够准确CDFICDFI能明确椎能明确椎A A是否存在逆流，从而可以是否存在逆流，从而可以准确判断腋准确判断腋-腋腋A A人工血管转流术后的疗人工血管转流术后的疗效。效。46技术研究胸廓出口压迫综合征胸廓出口压迫综合征超声表现超声表现波形明显减低或消失（波形明显减低或消失（+）1.ADSON1.ADSON试验试验 （+）前斜肌，颈肋压迫前斜肌，颈肋压迫2.2.过度外展试验（过度外展试验（+）喙突，胸小肌腱喙突，胸小肌腱 ，肱骨头压迫，肱骨头压迫 3.3.肋锁间隙试验（肋锁间隙试验（+）肋锁间隙压迫肋锁间隙压迫临床表现临床表现抬头、挺胸、垂肩、深吸气抬头、挺胸、垂肩、深吸气-桡动脉搏动桡动脉搏动上肢麻木，乏力上肢麻木，乏力47技术研究48技术研究
