1、南昌大学医学院第一附属医院南昌大学医学院第一附属医院 心内科心内科 李宾公李宾公教学要求1.熟悉震颤的临床意义；心脏杂音的机理、临床意义；脉搏检查方法与血管征。2.掌握第一、第二和第三心音的机理鉴别要点；掌握心脏杂音的听诊要点；掌握测量血压的方法。概 述一、视诊（Inspection）Inspection 胸廓的切线位平视胸廓的切线位平视胸部正位观察胸部正位观察视诊内容视诊内容(Inspection)1、正常心前区正常心前区2、心前区隆起与凹陷、心前区隆起与凹陷3、心尖搏动、心尖搏动4、心前区异常搏动、心前区异常搏动正常心尖搏动正常心尖搏动心尖搏动的移位心尖搏动的移位强度与范围的改变强度与范围
2、的改变负性心尖搏动负性心尖搏动1 1、正常心前区、正常心前区(Normal Precordium)(Normal Precordium)2 2、心前区隆起与凹陷、心前区隆起与凹陷 心前区隆起 肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。先天性、后天性 心前区饱满 心包积液、主动脉扩张 心前区凹陷 胸廓的骨性改变、扁平胸先天性：法鲁氏四联征、肺动脉瓣狭窄后天性：风湿性心脏病 9心血管检查2 2、心前区隆起与凹陷、心前区隆起与凹陷 心前区隆起 肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。先天性、后天性 心前区饱满 心包积液、主动脉扩张 心前区凹陷 胸廓的骨性改变、扁平胸大量心包积液挤压心前区使之饱满1
3、0心血管检查2 2、心前区隆起与凹陷、心前区隆起与凹陷 心前区隆起 肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。先天性、后天性 心前区饱满 心包积液、主动脉扩张 心前区凹陷 胸廓的骨性改变、扁平胸佝偻病性胸廓11心血管检查3 3、心尖搏动心尖搏动(apical impulse)(apical impulse)位置位置 范围范围中央在中央在3 3、心尖搏动心尖搏动(apical impulse)(apical impulse)移位体位改变体位改变胖瘦胖瘦小儿小儿妊娠妊娠心心 脏脏 原原 因：右心室扩大因：右心室扩大 左心室扩大左心室扩大 双心室扩大双心室扩大心脏外原因：肺或胸腔变心脏外原因：肺或胸
4、腔变 腹部病变腹部病变生理性病理性心尖搏动移位心尖搏动移位3 3、心尖搏动心尖搏动(apical impulse)(apical impulse)心尖搏动移位心尖搏动移位A.横隔位置的影响：体型、肺气肿、腹部疾病横隔位置的影响：体型、肺气肿、腹部疾病B.纵隔位置的影响：胸膜、肺部病变纵隔位置的影响：胸膜、肺部病变C.心脏增大的结果：除外心外因素心尖搏动至锁骨心脏增大的结果：除外心外因素心尖搏动至锁骨中线外即为心脏扩大。右心室增大向左移，左心中线外即为心脏扩大。右心室增大向左移，左心室增大向左下移室增大向左下移D.体位改变的影响仰卧、左右侧卧体位改变的影响仰卧、左右侧卧E.右位心右位心3 3、心
5、尖搏动心尖搏动(apical impulse)(apical impulse)心尖搏动范围与强度的改变心尖搏动范围与强度的改变生理条件下的变化：心尖搏动的强弱与胸壁厚度、生理条件下的变化：心尖搏动的强弱与胸壁厚度、肋间隙有关。肥胖、乳房遮盖引起肋间隙有关。肥胖、乳房遮盖引起心尖搏动减弱；心尖搏动减弱；胸壁薄、运动胸壁薄、运动引起引起心尖搏动增强心尖搏动增强 病理情况下：高烧、贫血、甲亢与左心室肥大均病理情况下：高烧、贫血、甲亢与左心室肥大均可引起可引起心尖搏动增强心尖搏动增强；扩张型心肌病、；扩张型心肌病、AMI、心、心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、气胸、左侧大包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、气
6、胸、左侧大量胸腔积液引起量胸腔积液引起心尖搏动减弱心尖搏动减弱 3 3、心尖搏动心尖搏动(apical impulse)(apical impulse)负性心尖搏动负性心尖搏动(Inward impulse）概念：心脏收缩时，心尖搏动内陷概念：心脏收缩时，心尖搏动内陷意义：心包与周围组织的粘连，如粘连性心包炎、意义：心包与周围组织的粘连，如粘连性心包炎、重度右心室肥厚重度右心室肥厚(right ventricular hypertrophy)v右心室搏动与主动脉搏动鉴别：右心室搏动与主动脉搏动鉴别：1、深吸气、深吸气 2、手指平放从剑突、手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方下向上压入前胸壁后方胸
7、骨左缘第胸骨左缘第3、4肋间隙肋间隙剑突下、心底部异常搏动剑突下、心底部异常搏动4 4、心前区异常搏动、心前区异常搏动 二、触 诊 （Palpation）Palpation （触诊）补充验证视诊所见补充验证视诊所见 检查心尖搏动、震颤、心包摩擦感检查心尖搏动、震颤、心包摩擦感 可以确定心脏处于收缩期可以确定心脏处于收缩期(systolic period)或舒张期或舒张期(diastolic period)用右手全手掌、小鱼际肌及示、中、用右手全手掌、小鱼际肌及示、中、环指指腹进行触诊环指指腹进行触诊触触 诊（诊（Palpation）v多以右手全多以右手全手掌、手掌手掌、手掌尺侧及示指、尺侧及示
8、指、中指指腹法中指指腹法 心尖搏动心尖搏动：标志心室收缩期的开始：标志心室收缩期的开始 心尖区抬举性搏动心尖区抬举性搏动：是左心室肥厚的一个特征性体：是左心室肥厚的一个特征性体征，见于特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄、主动脉瓣征，见于特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄、主动脉瓣关闭不全关闭不全心前区抬举性搏动心前区抬举性搏动：右心室肥厚的特征性体征：右心室肥厚的特征性体征一、心尖搏动与心前区搏动一、心尖搏动与心前区搏动 二、震二、震 颤（颤（ThrillThrill）v定义定义：也称猫喘，触诊时感到的一种细微颤动，是：也称猫喘，触诊时感到的一种细微颤动，是为器质性心脏病的特征性体征为器质性心脏病的特征性体征
9、v产生机制产生机制：血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜口、异：血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜口、异常通道流到宽广部位而产生湍流，由此引起血管壁、常通道流到宽广部位而产生湍流，由此引起血管壁、心壁、瓣膜震动传到胸壁所致。一般与病变程度呈心壁、瓣膜震动传到胸壁所致。一般与病变程度呈正比关系（过分严重时减弱）正比关系（过分严重时减弱）v触诊所发现的细震颤，相当于听诊所发现的杂音触诊所发现的细震颤，相当于听诊所发现的杂音 二、震二、震 颤（颤（ThrillThrill）发现震颤后应先确定部位及来源（瓣膜、大发现震颤后应先确定部位及来源（瓣膜、大血管或间隔缺损）其次确定处于心动周期的时血管或间隔缺损）其次确定处
10、于心动周期的时相（收缩期、舒张期或连续性）相（收缩期、舒张期或连续性）震颤常见于某些先天性心脏病、狭窄性瓣膜震颤常见于某些先天性心脏病、狭窄性瓣膜病，严重瓣膜关闭不全时病，严重瓣膜关闭不全时时 期 部 位 疾 病收缩期 胸骨右缘第2肋间 AS（风湿、先天、老年）胸骨左缘第2肋间 PS（先天性）胸骨左缘第3、4肋间 IVS（先天性）收缩期 心尖部 重度MR（风湿性 与非风湿性）舒张期 心尖部 MS（风湿性）连续性 胸骨左缘第2肋间附近 PDA心脏各种震颤的临床意义三、心包摩擦感三、心包摩擦感 定义定义心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁 机理机理心包炎时，脏、
11、壁二层粗糙，摩擦而产生的震动心包炎时，脏、壁二层粗糙，摩擦而产生的震动 意义意义各种心包炎各种心包炎(pericarditis)触诊部位触诊部位胸骨左缘第胸骨左缘第4肋间处较易触及，坐位、深呼气的末期更肋间处较易触及，坐位、深呼气的末期更易触及。于心动周期的收缩期和舒张期均可触及易触及。于心动周期的收缩期和舒张期均可触及,心心包积液包积液(pericardiol effusion)时消失时消失正常心脏相对浊音界（正常成人）右（cm）肋 间 左(cm)2-3 2-32-3 3.5-4.53-4 5-6 7-9A.心外因素：心外因素：大量胸水、气胸、肺大量胸水、气胸、肺气肿等可使心界移向健侧，气肿
12、等可使心界移向健侧，胸膜肥厚、肺不张则相反；胸膜肥厚、肺不张则相反；大量腹水或腹腔巨大大量腹水或腹腔巨大肿瘤心脏上移成横位，浊肿瘤心脏上移成横位，浊音界向左扩大音界向左扩大 肺气肿：心脏浊音界肺气肿：心脏浊音界缩小缩小 胸腔内有实性病变，胸腔内有实性病变，患侧心界叩不出患侧心界叩不出B.心脏本身病变心脏本身病变 1.左心室增大:心界向左下扩大，形似靴型，常见于高血压性心脏病、主动脉病变AR（主动脉型心脏）B.心脏本身病变心脏本身病变 2.右心室增大：显著增大时，叩诊心界向两侧增大，特别是向左增大显著。常见于肺心病或单纯性二尖瓣狭窄 3.左右心室增大：常见于扩张型心肌病、克山病、全心功能不全、心
13、肌炎4.左心房增大或合并左心房增大或合并肺动脉段扩大：当肺动脉段扩大：当左房与肺动脉段均左房与肺动脉段均增大时，胸骨左缘增大时，胸骨左缘第第2、3肋间心浊音肋间心浊音界增大，心腰更为界增大，心腰更为膨出，心界如梨。膨出，心界如梨。常见于常见于MS，又称二，又称二尖瓣型心。尖瓣型心。5.心包积液：心界向双心包积液：心界向双侧增大且随体位改变。侧增大且随体位改变。心包积液量大时，坐心包积液量大时，坐位心浊音界呈三角烧位心浊音界呈三角烧瓶样（烧瓶心）；卧瓶样（烧瓶心）；卧位时心底部浊音界增位时心底部浊音界增宽。宽。6.心底部浊音界扩大心底部浊音界扩大:升主动脉瘤或主动脉升主动脉瘤或主动脉扩张扩张-胸
14、骨右缘第胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽，常肋间浊音界增宽，常伴收缩期搏动伴收缩期搏动 二尖瓣听诊区肺动脉瓣听诊区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣听诊区听诊听诊内容一、心率（HR）正常60-100次/min 窦性心动过速HR100bpm 窦性心动过缓HR60 bpm二、心律（1）慢而规则的心律）慢而规则的心律 1、窦性心动过缓 2、房室传导阻滞心律1、窦性心动过速（sinus tachycardia）2、阵发性心动过速（paroxysmal tachycardia）：室上性与室性心动过速 3、心房扑动（auricular fluttcr）（3）不规则心律）不规则心律窦性心律不齐（sinus a
15、rrhythmia）期前收缩或过早搏动（extrasystolic or Premature beat）二、心律心房纤颤（心房纤颤（atrial fibrillation）1、心律绝对不规则2、心音强弱不等3、心跳与脉搏次数不等-脉搏短绌二、心律（一）正常心音（一）正常心音（二）异常心音（二）异常心音F第一心音（S1）F第二心音（S2）F第三心音（S3）F第四心音（S4）F心音的强度改变F心音性质的 改变F心音分裂第一心音（S1）F发生于心室的等容收缩期发生于心室的等容收缩期F主要由二尖瓣、三尖瓣在关闭时，瓣叶紧张主要由二尖瓣、三尖瓣在关闭时，瓣叶紧张度突然增强所产生度突然增强所产生F此外心室
16、肌的收缩，心房收缩的终末部分此外心室肌的收缩，心房收缩的终末部分,半半月瓣开放以及血流冲入大血管等，所产生的月瓣开放以及血流冲入大血管等，所产生的振动亦参与第一心音的形成振动亦参与第一心音的形成 F第一心音的发生标志着心脏收缩的开始，持第一心音的发生标志着心脏收缩的开始，持续约续约0.1秒。钝、响、长秒。钝、响、长第二心音（S2）F发生于等容舒张期发生于等容舒张期F主要与血流在主要与血流在大血管内突然减速、半月瓣的大血管内突然减速、半月瓣的关闭引起瓣膜的振动关闭引起瓣膜的振动有关有关F此外，大血管本身的振动、房室瓣的开放、此外，大血管本身的振动、房室瓣的开放、心肌弛缓所产生的振动亦参与第二心音
17、的形心肌弛缓所产生的振动亦参与第二心音的形成成F标志着心室舒张的开始。持续约标志着心室舒张的开始。持续约0.08s。高、。高、脆，弱、短脆，弱、短如何区分如何区分S1、S2S1音调较低、时间较长，以心尖部最响。与心尖、音调较低、时间较长，以心尖部最响。与心尖、颈动脉搏动同时出现颈动脉搏动同时出现S2音调较高、时间较短，以心底部最响。音调较高、时间较短，以心底部最响。S2出现出现在心尖搏动后在心尖搏动后S1S2间隔较间隔较S2S1间隔短。间隔短。心底部心底部S1、S2易于区分。易于区分。第三心音（S3）F心室快速充盈期之末，距第二心音心室快速充盈期之末，距第二心音0.12-0.18s。与血流。与
18、血流冲击室壁，心室肌纤维伸展、延长，使房室瓣、腱索、冲击室壁，心室肌纤维伸展、延长，使房室瓣、腱索、乳头肌突然紧张、振动所致乳头肌突然紧张、振动所致F正常情况下在儿童与青年人中能听到生理性正常情况下在儿童与青年人中能听到生理性S3F第三心音的特点为音调低钝而重浊，持续时间短，约第三心音的特点为音调低钝而重浊，持续时间短，约0.04s。通常在心尖部的内上方，仰卧位、呼气末时听。通常在心尖部的内上方，仰卧位、呼气末时听得较清楚，心率由快减慢时更易听到得较清楚，心率由快减慢时更易听到第四心音（第四心音（S4）F出现在心室舒张末期，约在第一心音前约出现在心室舒张末期，约在第一心音前约0.1s。由于心房
19、收缩使房室瓣及其相关结构（房室瓣装由于心房收缩使房室瓣及其相关结构（房室瓣装置）突然振动有关置）突然振动有关F正常情况下，此音很弱听不到，如能听到则为病正常情况下，此音很弱听不到，如能听到则为病理性第四心音，或称房性或收缩期前奔马律理性第四心音，或称房性或收缩期前奔马律F听诊特点：音调低，在第一心音前之并紧靠第一听诊特点：音调低，在第一心音前之并紧靠第一心音，在心尖部及其内侧较明显心音，在心尖部及其内侧较明显 80ms80ms40ms 胸壁厚度胸壁厚度 肺含气量肺含气量 心室收缩力心室收缩力 心排血量心排血量 瓣膜位置的高低瓣膜位置的高低 瓣膜的活动性瓣膜的活动性 与周围组织的碰击与周围组织的
20、碰击 影响心音强度的主要因素心肌收缩力与心室充盈程度、影响心音强度的主要因素心肌收缩力与心室充盈程度、瓣膜位置的高低、瓣膜结构、活动性等。瓣膜位置的高低、瓣膜结构、活动性等。S1强度改变的主强度改变的主要决定因素是心室开始收缩时二尖瓣和三尖瓣的位置，其要决定因素是心室开始收缩时二尖瓣和三尖瓣的位置，其次受上述其他因素影响。次受上述其他因素影响。vS1：常见于二尖瓣狭窄、高热、甲亢、心：常见于二尖瓣狭窄、高热、甲亢、心肌收缩力增强导致肌收缩力增强导致S1增强。增强。“大炮音大炮音”（canon sound）见于）见于AVBvS1：常见于二尖瓣关闭不全，其他如：常见于二尖瓣关闭不全，其他如AR、P
21、R延长使心室充盈过度所致、心肌炎、心延长使心室充盈过度所致、心肌炎、心肌病、肌病、AMIvS1强弱不等：强弱不等：Af、CAVB体或肺循环阻力的大小和半月瓣的解剖改变是影响体或肺循环阻力的大小和半月瓣的解剖改变是影响S2的主要因素。的主要因素。S2有两个主要成分即主动脉瓣成分（有两个主要成分即主动脉瓣成分（A2）和肺动脉瓣成分（和肺动脉瓣成分（P2），通常），通常A2在主动脉瓣区最清楚，在主动脉瓣区最清楚，P2在肺动脉瓣区最清楚。一般情况下，青少年在肺动脉瓣区最清楚。一般情况下，青少年P2A2，成，成年人年人P2A2，而老年人，而老年人P2A2。v与循环阻力的大小、血压高低和半月瓣的与循环阻力
22、的大小、血压高低和半月瓣的解剖改变均有关，解剖改变均有关，S2成份分为成份分为A2与与P2vS2增强：增强：（1）A2：HT、AS（2）P2:肺肺心病、左向右分流的先天性心病、左心衰心病、左向右分流的先天性心病、左心衰竭等竭等vS2减弱：低血压、主减弱：低血压、主-肺动脉狭窄或关闭不肺动脉狭窄或关闭不全会导致全会导致A2或或P2 v单音律：单音律：S1、S2音调相同音调相同v钟摆律或胎心律：心率增快时收缩舒张时钟摆律或胎心律：心率增快时收缩舒张时期相等。重症心肌炎、大面积心肌梗塞期相等。重症心肌炎、大面积心肌梗塞正常生理条件下，心室收缩与舒张时两个房室瓣与两正常生理条件下，心室收缩与舒张时两个
23、房室瓣与两个半月瓣的关闭并非绝对同步，三尖瓣较二尖瓣延迟关闭个半月瓣的关闭并非绝对同步，三尖瓣较二尖瓣延迟关闭0.020.03s，肺动脉瓣迟于主动脉瓣约，肺动脉瓣迟于主动脉瓣约0.03s，上述时间差，上述时间差不能被人耳分辨，听诊仍为一个声音。当不能被人耳分辨，听诊仍为一个声音。当S1或或S2的两个的两个主要成分之间的间距延长，导致听诊及其分裂为两个声音主要成分之间的间距延长，导致听诊及其分裂为两个声音即称为心音分裂。即称为心音分裂。vS1分裂：由于心室电活动、机械活动延迟造成S1两成份相距0.03S以上时。心尖部、胸骨左下缘清楚。见于右心衰竭、RBBB、Ebstein畸形、二尖瓣狭窄、心房黏
24、液瘤v心尖或胸骨左下缘可清楚闻及vS2分裂（1）生理性分裂青少年可见。（2）通常分裂：最常见肺动脉瓣区清楚，深吸气明显，PS、RBBB等（3）反常性分裂：完全性左束支传导阻滞、AS、中度高血压v第二心音固定分裂（fixed splitting of second sound），见于房间隔缺损时，第二心音分裂程度几乎不受呼气、吸气时相的影响（见图8110）。明显的第二心音分裂、逆分裂及第二心音固定分裂均属病理性 v 舒张期额外心音舒张期额外心音v 收缩期额外心音收缩期额外心音v 医源性额外心音医源性额外心音F奔马律F开瓣音F心包叩击音F肿瘤扑落音F收缩早期喷射音F收缩中、晚期喀喇 F人工瓣膜音F
25、安置人工起搏器后 额外音v（1）舒张早期）舒张早期奔马律奔马律（分左、右室性，即病理性（分左、右室性，即病理性S3）左室奔马律在心尖区或）左室奔马律在心尖区或其内侧听诊，呼气时最响；右室奔马律则在剑突下或胸骨左缘第五肋间，吸其内侧听诊，呼气时最响；右室奔马律则在剑突下或胸骨左缘第五肋间，吸气时最响气时最响 标志：标志：心室舒张期负荷过重、心肌张力减低和顺应性减退；反映心室功能低心室舒张期负荷过重、心肌张力减低和顺应性减退；反映心室功能低下、心肌功能严重障碍下、心肌功能严重障碍v（2）舒张晚期奔马律舒张晚期奔马律：又称收缩期前奔马律，实为增强的病理性：又称收缩期前奔马律，实为增强的病理性S4，此
26、音较此音较低钝，常在心尖部或胸骨左缘第三、四肋间听到。低钝，常在心尖部或胸骨左缘第三、四肋间听到。机理：机理：心室舒张末期压力增高或顺应性减退，心房为克服心室的充盈阻力而心室舒张末期压力增高或顺应性减退，心房为克服心室的充盈阻力而加强收缩所致加强收缩所致v（3）重叠型奔马律（重叠型奔马律（summatin gallop）称为舒张中期奔马律称为舒张中期奔马律 它是由于舒张它是由于舒张早期奔马律与舒张晚期奔马律在心率相当快时互相重叠所引起。可见于心肌早期奔马律与舒张晚期奔马律在心率相当快时互相重叠所引起。可见于心肌病，心力衰竭不全伴有心动过速时，亦见于风湿热伴有病，心力衰竭不全伴有心动过速时，亦见
27、于风湿热伴有P-R间期延长与心动过间期延长与心动过速的病人。偶见于正常人发生心动过速时。速的病人。偶见于正常人发生心动过速时。舒张期奔马律与生理第三心音鉴别舒张期奔马律与生理第三心音鉴别 奔马律奔马律第三心音第三心音心率心率多在100次/min以上,三个音响的时间间隔、性质大致相同心率正常，运动以后心率由快减慢时，距第二心音较近音响音响额外心音常较响音响较低心脏情况心脏情况常伴有心脏病的症状与体征，在心尖可触及附加声音的冲击可在健康的儿童和青年所到，不能触及冲动v短促、高调、响亮、清脆、呈拍击样。短促、高调、响亮、清脆、呈拍击样。心尖内侧胸骨左下缘最响，出现于心尖内侧胸骨左下缘最响，出现于S2
28、后约后约0.07S。见于二尖瓣狭窄。作为。见于二尖瓣狭窄。作为二尖瓣分离术、二尖瓣分离术、PBMV术的指征。术的指征。v此为舒张早期附加音，发生在第二心音此为舒张早期附加音，发生在第二心音主动脉瓣成分之后主动脉瓣成分之后0.1秒处，心尖部或胸秒处，心尖部或胸骨下段左源易闻及。见于缩窄性心包炎，骨下段左源易闻及。见于缩窄性心包炎，以心尖部及胸骨下段左缘处更清楚以心尖部及胸骨下段左缘处更清楚 见于心房黏液者，见于心房黏液者，2后约后约0.-.，随体位改变，在心尖内，随体位改变，在心尖内侧，胸骨左缘第三、四肋间附近最响侧，胸骨左缘第三、四肋间附近最响v 收缩早期喷射音收缩早期喷射音v 收缩中、晚期喀
29、喇收缩中、晚期喀喇 亦称收缩早期喀喇音（亦称收缩早期喀喇音（early systolic click）或喷射性喀喇音）或喷射性喀喇音：紧接后约紧接后约.-.。.扩大的主或肺动脉扩大的主或肺动脉.主、肺主、肺动脉阻力增高动脉阻力增高v 收缩早期喷射音收缩早期喷射音v 收缩中、晚期喀喇音收缩中、晚期喀喇音 肺动脉收缩早期喷射音肺动脉收缩早期喷射音主动脉收缩早期喷射音主动脉收缩早期喷射音在肺动脉瓣区最响，不向心在肺动脉瓣区最响，不向心尖部传导。呼气时增强，吸尖部传导。呼气时增强，吸气时减弱或消失。常见于房、气时减弱或消失。常见于房、室间隔缺损、肺动脉高压、室间隔缺损、肺动脉高压、肺动脉扩张、轻度或中
30、度单肺动脉扩张、轻度或中度单纯性肺动脉瓣狭窄等。纯性肺动脉瓣狭窄等。v 收缩早期喷射音收缩早期喷射音v 收缩中、晚期喀喇音收缩中、晚期喀喇音 肺动脉收缩早期喷射音肺动脉收缩早期喷射音主动脉收缩早期喷射音主动脉收缩早期喷射音出现在第一心音之后。在主出现在第一心音之后。在主动脉瓣区最响，可传到心尖动脉瓣区最响，可传到心尖部，不随呼吸时相改变而变部，不随呼吸时相改变而变化。常见于高血压、主动脉化。常见于高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全瓣关闭不全、主动脉缩窄和、主动脉缩窄和等。等。v 收缩早期喷射音收缩早期喷射音v 收缩中、晚期喀喇音收缩中、晚期喀喇音 高调、短
31、促、清脆，如关门落锁的声在心尖或胸骨高调、短促、清脆，如关门落锁的声在心尖或胸骨左缘下听得最清楚，出现在第一心音之后左缘下听得最清楚，出现在第一心音之后0。08秒以内者为收缩中秒以内者为收缩中期喀喇音，在期喀喇音，在0。08秒以上者称为收缩晚期喀喇音秒以上者称为收缩晚期喀喇音。常见于二尖瓣。常见于二尖瓣脱垂、腱索异常细长，瓣叶粘液瘤样改变等收缩中、晚期喀喇音合脱垂、腱索异常细长，瓣叶粘液瘤样改变等收缩中、晚期喀喇音合并收缩期杂音称二尖瓣脱垂综合征（并收缩期杂音称二尖瓣脱垂综合征（Barlows syndrome）。）。肺动脉收缩早期喷射音肺动脉收缩早期喷射音主动脉收缩早期喷射音主动脉收缩早期喷
32、射音心音种类心音种类第三心音第三心音第一音分裂第一音分裂第二音分裂第二音分裂舒张早期奔舒张早期奔马律马律二尖瓣拍击二尖瓣拍击音音最响部位最响部位心尖部或其心尖部或其右上方右上方心尖部心尖部肺动脉瓣区肺动脉瓣区心尖部或其心尖部或其右上方右上方心尖与胸骨心尖与胸骨左缘三左缘三,四四肋间之间肋间之间最响体位最响体位仰卧或左侧仰卧或左侧卧位卧位仰卧位仰卧位仰卧位或坐仰卧位或坐位位仰卧位或左仰卧位或左侧卧位侧卧位仰卧位或坐仰卧位或坐位位声音的性质声音的性质单调低而柔单调低而柔和和声音短促两声音短促两音相同音相同声音短促音声音短促音调较高两调较高两音相同音相同单调低钝有单调低钝有时响亮时响亮音调高而脆音调
33、高而脆短促且响短促且响亮亮出现的时间出现的时间舒张早期舒张早期收缩期开始收缩期开始舒张期开始舒张期开始舒张早期舒张早期舒张早期舒张早期与第二音的与第二音的距离距离0.12-0.18秒秒两音相隔为两音相隔为0.03-0.05秒秒两音相隔为两音相隔为0.03-0.05秒秒约约0.15秒秒约约0.07秒秒呼吸的影响呼吸的影响呼气末最响呼气末最响呼气末最响呼气末最响呼气末最响呼气末最响呼气末最响呼气末最响呼气末最响呼气末最响临床意义临床意义健康儿童及健康儿童及青年青年,二二尖瓣关闭尖瓣关闭不全不全右束支传导右束支传导阻滞、室阻滞、室性期前收性期前收缩缩健康儿童及健康儿童及青年，肺青年，肺动脉高压动脉高
34、压心肌炎、心心肌炎、心肌梗塞、肌梗塞、严重心衰严重心衰竭竭器质性二尖器质性二尖瓣狭窄瓣狭窄v人工瓣膜音：金属音，人工瓣膜音：金属音，心尖部最响心尖部最响v安置人工起搏器后额安置人工起搏器后额 外音（）起搏音：外音（）起搏音：心尖内侧或胸骨左下心尖内侧或胸骨左下 缘清楚。（）膈肌缘清楚。（）膈肌 音：位于之前伴音：位于之前伴 腹部肌肉收缩。腹部肌肉收缩。v瓣膜口狭窄瓣膜口狭窄心腔内漂浮物心腔内漂浮物 v关闭不全、异常通道关闭不全、异常通道血流加速血流加速杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点v最响部位和传导方向最响部位和传导方向v心动周期中的时期心动周期中的时期v性质性质v强度与形态强度与形态
35、v体位、呼吸、运动及药物对杂音的影响体位、呼吸、运动及药物对杂音的影响v 二尖瓣狭窄杂音在心尖部二尖瓣狭窄杂音在心尖部v 二尖瓣关闭不全杂音向左腋下传导二尖瓣关闭不全杂音向左腋下传导v 主动脉狭窄杂音向颈部传导主动脉狭窄杂音向颈部传导v 二尖瓣狭窄杂音较局限。二尖瓣狭窄杂音较局限。v收缩期、舒张期、连续性、双期杂音收缩期、舒张期、连续性、双期杂音v早期、中期、晚期、全期杂音早期、中期、晚期、全期杂音v如二尖瓣狭窄的杂音出现在舒张中晚期，二如二尖瓣狭窄的杂音出现在舒张中晚期，二尖瓣关闭不全杂音占据全收缩期尖瓣关闭不全杂音占据全收缩期v一般认为舒张期与连续性杂音均为病理性。一般认为舒张期与连续性杂
36、音均为病理性。v杂音音调为柔和或粗糙。性质可为：吹风样、杂音音调为柔和或粗糙。性质可为：吹风样、隆隆样（雷鸣样）、机器样、喷射样、叹气样、隆隆样（雷鸣样）、机器样、喷射样、叹气样、乐音样和鸟鸣样等乐音样和鸟鸣样等vMS：M区隆隆样杂音，区隆隆样杂音，AR：A区叹气样杂音区叹气样杂音vPDA：胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音。：胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音。vIE：乐音样杂音：乐音样杂音v收缩期分为收缩期分为6级，舒张期杂音分轻、中、重三级级，舒张期杂音分轻、中、重三级 Murmur Grades Grade Volume Thrill 1/6 very faint,only heard w
37、ith optimal conditions no 2/6 loud enough to be obvious no 3/6 louder than grade 2 no 4/6 louder than grade 3 yes 5/6 heard with the stethoscope partially off the chest yes 6/6 heard with the stethoscope completely off the chest yesv收缩期分为收缩期分为6级，舒张期杂音分轻、中、重三级级，舒张期杂音分轻、中、重三级v递减型：递减型：ARv递增型：递增型：MSv递减递
38、增型：递减递增型：ASv连续型：连续型：PDAv一贯型：一贯型：MR收缩期杂音的鉴别收缩期杂音的鉴别 鉴别点鉴别点生理性杂音生理性杂音病理性杂音病理性杂音产产 生生 机机 制制在生理情况下出现在生理情况下出现因疾病所引起，可分因疾病所引起，可分器质性与功能性器质性与功能性（相对性）（相对性）部部 位位二尖瓣或肺动脉听诊二尖瓣或肺动脉听诊区区可在任何瓣膜区可在任何瓣膜区性性 质质吹风样，多柔和吹风样，多柔和粗糙吹风样粗糙吹风样响响 度度常在常在级以下级以下常在常在以上以上传传 导导常常 局局 限限传导范围较广传导范围较广易易 变变 性性易变化，时有时无易变化，时有时无持久存在，变化较少持久存在，
39、变化较少心心 脏脏 大大 小小心脏正常心脏正常随不同病变，常有不随不同病变，常有不同的房室增大同的房室增大常见杂音的部位、时期与病变关系常见杂音的部位、时期与病变关系常见杂音的部位、时期与病变关系常见杂音的部位、时期与病变关系常见于运动、发热、贫血、妊娠与甲常见于运动、发热、贫血、妊娠与甲状腺功能亢进等。性质柔和、吹风样、状腺功能亢进等。性质柔和、吹风样、强度强度2/6级，时限短较局限。具有心脏级，时限短较局限。具有心脏病理意义的功能性杂音有左房增大引病理意义的功能性杂音有左房增大引起的二尖瓣相对性关闭不全，如高血起的二尖瓣相对性关闭不全，如高血压性心脏病、冠心病、贫血性心脏病压性心脏病、冠心
40、病、贫血性心脏病和扩张型心肌病等，杂音性质较粗糙、和扩张型心肌病等，杂音性质较粗糙、吹风样、强度吹风样、强度23级级/6级，时限较长，级，时限较长，可有一定的传导。可有一定的传导。常见杂音的部位、时期与病变关系常见杂音的部位、时期与病变关系主要见于风湿性心瓣膜病二尖瓣关闭主要见于风湿性心瓣膜病二尖瓣关闭不全，二尖瓣脱垂综合征等，杂音性不全，二尖瓣脱垂综合征等，杂音性质粗糙、吹风样、高调，强度质粗糙、吹风样、高调，强度3/6级以级以上，持续时间长，可占全收缩期，甚上，持续时间长，可占全收缩期，甚至遮盖至遮盖S1，并向左腋下传导。，并向左腋下传导。常见杂音的部位、时期与病变关系常见杂音的部位、时期
41、与病变关系常见杂音的部位、时期与病变关系常见杂音的部位、时期与病变关系常见杂音的部位、时期与病变关系常见杂音的部位、时期与病变关系常见杂音的部位、时期与病变关系常见杂音的部位、时期与病变关系常见杂音的部位、时期与病变关系常见杂音的部位、时期与病变关系常见杂音的部位、时期与病变关系常见杂音的部位、时期与病变关系常见杂音的部位、时期与病变关系常见杂音的部位、时期与病变关系出现时间最响部位出现时间最响部位收缩期杂音收缩期杂音舒张期杂音舒张期杂音二尖瓣区二尖瓣区器质性（、）器质性（、）相对性（扩心、）相对性（扩心、）功能性杂音功能性杂音器质性（）器质性（）相对性二尖瓣狭窄相对性二尖瓣狭窄主动脉瓣听诊区
42、主动脉瓣听诊区器质性主动脉狭窄器质性主动脉狭窄器质性（脱垂、马凡、梅心）器质性（脱垂、马凡、梅心）肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣听诊区器质性肺动脉瓣狭窄器质性肺动脉瓣狭窄相对性相对性功能性杂音功能性杂音相对性（相对性（Graham stell杂音）杂音）三尖瓣听诊区三尖瓣听诊区器质性三尖瓣关闭不全（较器质性三尖瓣关闭不全（较少见）少见）相对性三尖瓣关闭不全相对性三尖瓣关闭不全器质性器质性相对性三尖瓣狭窄（较少见）相对性三尖瓣狭窄（较少见）胸骨左缘胸骨左缘一、二肋间一、二肋间 二、三肋间二、三肋间三、四肋间三、四肋间动脉导管未闭（常为连续性）动脉导管未闭（常为连续性）房间隔缺损房间隔缺损室间隔缺损室间隔
43、缺损 六、心包摩擦音六、心包摩擦音 v 与心脏活动一致，与呼吸运动无关，收缩、与心脏活动一致，与呼吸运动无关，收缩、舒张期均可闻及，常在胸骨左缘第舒张期均可闻及，常在胸骨左缘第3、4肋肋间隙易听到，坐位上身前倾，屏住呼吸易间隙易听到，坐位上身前倾，屏住呼吸易听到。听到。v心包摩擦音常发生于风湿性、结核性和化心包摩擦音常发生于风湿性、结核性和化脓性心包炎，也可发生于急性心肌梗死及脓性心包炎，也可发生于急性心肌梗死及严重尿毒症和系统性红斑狼疮。严重尿毒症和系统性红斑狼疮。一、视诊一、视诊 手背浅静脉充盈度、肝颈静回流征：半坐卧45时颈静脉充盈1/3胸锁关节至下颌角。颈静脉充盈 1、速率 2、节律：
44、房颤节律不齐 3、紧张度：动脉硬化（Osler征）4、强弱：洪脉（代谢亢进）、细脉（心力衰竭、休克、主动脉狭窄）二、脉搏触诊二、脉搏触诊 （1 1）5、波形 水冲脉：见于、甲亢、迟脉：见于主动脉狭窄重搏脉：见于肥厚性梗阻型心肌病二、脉搏触诊（二、脉搏触诊（2 2）1、交替脉：见于心功能不全、高心病、冠心病 2、奇脉：见于心包积液和缩窄性心包炎，是心包堵塞的重要体征之一 3、无脉二、脉搏触诊二、脉搏触诊 （3 3）血压测量血压测量u测量方法u直接测量法u间接测量法：汞柱式、弹簧式、电子血压计u操作规程：环境、体位、气带宽度、位置、充气与排气速度u如何判断收缩压与舒张压：（Korotkoff期法）
45、第一音为收缩压；第音（消失音）为舒张压血压测量血压血压 Category SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)Optimal 120 and 80 Normal 130 and mmHg多发性大动脉炎、先天性动脉畸形血压血压 u上下肢血压差异常：正常下肢高于上肢20mmHg，下肢低于上肢：主动脉狭窄、大动脉炎u脉压改变：mmHg见于甲亢、主闭，小于mmHg见于心包积液、主动脉狭窄、严重衰竭者u动态血压：柯氏音法、震荡法；主要用于科研及排除白大衣效应。血压血压 三、听诊三、听诊 u静脉杂音：u动脉杂音：甲状腺机能亢进，多发性大动脉炎、肾动脉狭窄、外动静脉瘘等u外周血管征：枪击音及Durozi
46、ez双重音、毛细血管搏动征见于重度主动脉关闭不全u二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 症状症状 主要症状为劳力性呼吸困难可出现夜间阵发主要症状为劳力性呼吸困难可出现夜间阵发性呼吸困难；可有咳嗽、咯血。性呼吸困难；可有咳嗽、咯血。体征体征u 视诊：可有二尖瓣面容，心尖搏动可在正常位置或视诊：可有二尖瓣面容，心尖搏动可在正常位置或略向左移。略向左移。u 触诊：心尖部可触及舒张期震额。触诊：心尖部可触及舒张期震额。循环系统常见的疾病和体征循环系统常见的疾病和体征u叩诊：轻度二尖瓣狭窄时心界无扩大，中度以上叩诊：轻度二尖瓣狭窄时心界无扩大，中度以上狭窄可因右室增大和肺总动脉扩大出现心界稍向狭窄可因右室增大和肺总动脉
47、扩大出现心界稍向左扩大，肋骨左缘第左扩大，肋骨左缘第3助间心浊音区略向左扩大，助间心浊音区略向左扩大，故心浊音区呈梨形。故心浊音区呈梨形。u 听诊：特征性改变为心尖区听到较局限的隆隆样听诊：特征性改变为心尖区听到较局限的隆隆样舒张中晚期杂音，呈先递减后递增型，左仰卧位舒张中晚期杂音，呈先递减后递增型，左仰卧位时更清晰。其次，可听到第一心音亢进、开瓣音、时更清晰。其次，可听到第一心音亢进、开瓣音、肺动脉瓣区第二音亢进和分裂。有时可听到肺动脉瓣区第二音亢进和分裂。有时可听到Graham Steel杂音。杂音。循环系统常见的疾病和体征循环系统常见的疾病和体征u二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全症状症状 轻
48、度二尖辩关闭不全病人可无症状，较轻度二尖辩关闭不全病人可无症状，较重者可有乏力感、心悸、活动后气短。重者可有乏力感、心悸、活动后气短。体征体征u 视诊，心尖搏动向左下移位。视诊，心尖搏动向左下移位。u触诊：心尖搏动有力，可呈抬举性。触诊：心尖搏动有力，可呈抬举性。u叩诊，心浊音界向左下扩大，后期亦可向两叩诊，心浊音界向左下扩大，后期亦可向两侧扩大。侧扩大。循环系统常见的疾病和体征循环系统常见的疾病和体征u 听诊：听诊：最主要的体征是心尖区吹风样收缩期杂音，最主要的体征是心尖区吹风样收缩期杂音，可为全收缩期，性质粗糙，强度为可为全收缩期，性质粗糙，强度为36级以上，范级以上，范围较广，向左腋下和
49、围较广，向左腋下和(或或)左肩胛下角传导。此外，左肩胛下角传导。此外，尚可听到肺动脉辩区第二心音亢进和分裂。尚可听到肺动脉辩区第二心音亢进和分裂。循环系统常见的疾病和体征循环系统常见的疾病和体征u主动脉狭窄主动脉狭窄 症状症状 主要症状是头晕、甚至晕原，可有心悸、乏主要症状是头晕、甚至晕原，可有心悸、乏力及心绞痛。力及心绞痛。体征体征Iu视诊，心尖搏动增强，位置正常或向左移。视诊，心尖搏动增强，位置正常或向左移。u触诊，心尖搏动有力，可呈抬举样，胸骨右线第触诊，心尖搏动有力，可呈抬举样，胸骨右线第2肋问可触知收缩期震颤，脉搏迟滞。肋问可触知收缩期震颤，脉搏迟滞。u叩诊：心界可正常，或向左下扩大
50、。叩诊：心界可正常，或向左下扩大。循环系统常见的疾病和体征循环系统常见的疾病和体征u听诊：特征性体征为胸骨有缘第听诊：特征性体征为胸骨有缘第2肋间收缩肋间收缩期喷射性杂音，粗糙而响亮，常为期喷射性杂音，粗糙而响亮，常为36级级以上，向颈部传导。以上，向颈部传导。u其次，主动脉辨区第二心音减弱、第二心其次，主动脉辨区第二心音减弱、第二心音反常分裂，有时可听到第四心音。音反常分裂，有时可听到第四心音。循环系统常见的疾病和体征循环系统常见的疾病和体征 主动脉关闭不全主动脉关闭不全症状症状 心悸、头晕、心绞痛。心悸、头晕、心绞痛。体征体征u 视诊：心尖搏动向左下移位，范围较广。视诊：心尖搏动向左下移位
