1、新生儿颅内出血新生儿颅内出血1 新生儿颅内出血的病因新生儿颅内出血的病因 新生儿颅内出血的诊断及治疗新生儿颅内出血的诊断及治疗 重重 点点2 病因与发病机制病因与发病机制 临床表现临床表现 诊诊 断断 治治 疗疗 预预 后后 预预 防防3病因和发病机制病因和发病机制早产早产缺血缺氧缺血缺氧外伤外伤(以产伤为主以产伤为主)其他其他 4早 产32W32W早产儿早产儿胚胎生发基质胚胎生发基质未成熟未成熟毛细血管网毛细血管网血管壁仅有血管壁仅有一层内皮细胞一层内皮细胞缺少胶原和缺少胶原和弹力纤维支撑弹力纤维支撑缺缺 氧氧出出 血血小脑软脑膜下颗粒层小脑软脑膜下颗粒层脑室周围室管膜下脑室周围室管膜下小静
2、脉系统小静脉系统易发生血流易发生血流动力学变化动力学变化血管壁破裂血管壁破裂室管膜下出血室管膜下出血脑室周围白质脑室周围白质出血出血脑室出血脑室出血血液外渗血液外渗毛细血管破裂毛细血管破裂穿破室管膜穿破室管膜动脉压动脉压呈呈“U”“U”字形走字形走向汇于静脉向汇于静脉病因和发病机制病因和发病机制15胚胎生发层基质示意图（水平面）胚胎生发层基质示意图（水平面）尾状核头部尾状核头部尾状核尾部尾状核尾部内囊内囊丘脑丘脑侧脑室前角侧脑室前角侧脑室后角侧脑室后角胚胎生发层基质胚胎生发层基质6缺血缺氧窒息缺氧窒息缺氧血管内压增加血管内压增加低氧血症、高碳酸血症低氧血症、高碳酸血症脑内毛细血管缺脑内毛细血管
3、缺血性损伤出血血性损伤出血脑内毛细血脑内毛细血管破裂出血管破裂出血动脉压动脉压压力被动性血流压力被动性血流脑静脉血管脑静脉血管破裂出血破裂出血静脉淤滞、血栓形成静脉淤滞、血栓形成脑血管扩张脑血管扩张动脉压动脉压病因和发病机制病因和发病机制27胎位不正、胎儿过大、产程延胎位不正、胎儿过大、产程延长等使胎儿头部过分受压长等使胎儿头部过分受压 高位产钳，胎头吸引器、急产、高位产钳，胎头吸引器、急产、臀牵引等机械性损伤臀牵引等机械性损伤频繁操作频繁操作:头皮静脉穿刺头皮静脉穿刺 吸痰、搬动、气管插管等吸痰、搬动、气管插管等机械通气呼吸机参数设置不当机械通气呼吸机参数设置不当 病因和发病机制病因和发病机
4、制38 胎儿过大胎儿过大 胎位不正胎位不正 胎儿头部胎儿头部 过分受压过分受压9 胎头吸引胎头吸引 臀牵引臀牵引产急产急机制性损伤机制性损伤硬脑膜下出血硬脑膜下出血 产钳助产产钳助产10病因和发病机制病因和发病机制411 病因与发病机制病因与发病机制 临床表现临床表现 诊诊 断断 治治 疗疗 预预 后后 预预 防防1213神志改变神志改变 激惹、嗜睡、昏迷激惹、嗜睡、昏迷呼吸改变呼吸改变 增快或减慢、呼吸不规则或暂停增快或减慢、呼吸不规则或暂停颅内压增高颅内压增高 前囟隆起、脑性尖叫、惊厥前囟隆起、脑性尖叫、惊厥眼征眼征 凝视、斜视、眼球震颤凝视、斜视、眼球震颤瞳孔瞳孔 不对称、对光反应迟钝或
5、消失不对称、对光反应迟钝或消失肌张力肌张力 增高、减弱或消失增高、减弱或消失其他其他 不明原因苍白、黄疸、贫血不明原因苍白、黄疸、贫血常见症状和体征常见症状和体征14分 型15 脑室周围脑室周围-脑室内出血脑室内出血 级级 室管膜下出血室管膜下出血 级级 脑室内出血，无脑室扩大脑室内出血，无脑室扩大 级级 脑室内出血伴脑室扩大脑室内出血伴脑室扩大 级级 脑室内出血伴脑实质出血脑室内出血伴脑实质出血头颅影像学检查分为四级头颅影像学检查分为四级16 脑室内出血分级示意图（水平面）脑室内出血分级示意图（水平面）级级级级级级级级17是引起早产儿死亡的主要原因之一是引起早产儿死亡的主要原因之一发病率发病
6、率 愈小、愈低，发病率愈高愈小、愈低，发病率愈高 32 32周、周、1 500g 1 500g高达高达40%40%50%50%以上以上出血发生时间出血发生时间 50%50%在生后在生后24 h24 h，90%90%在在72 h72 h，仅少数发病较晚仅少数发病较晚预后预后 级级级出血绝大部分存活、预后级出血绝大部分存活、预后好好 级级级出血者级出血者50%50%以上死亡，以上死亡，幸存者半幸存者半 数以上遗留神经系统后遗症数以上遗留神经系统后遗症 18A A 左矢状切面左矢状切面 B B 右矢状切面右矢状切面 双侧室管膜下强回声光团（箭头）双侧室管膜下强回声光团（箭头）室管膜下出血室管膜下出血
7、19脑室内出血伴室管膜下出血脑室内出血伴室管膜下出血左矢状切面左矢状切面:室管膜下出血（箭头）室管膜下出血（箭头）侧脑室内出血（箭头）侧脑室内出血（箭头）侧脑室无扩张侧脑室无扩张20 脑室内出血伴脑室扩张脑室内出血伴脑室扩张冠状切面冠状切面:双侧脑室内出血，双侧脑室内出血，侧脑室明显扩大，侧脑室明显扩大，左侧更明显左侧更明显21脑室内、脑实质出血脑室内、脑实质出血 冠状切面冠状切面:右侧脑室内出血右侧脑室内出血(箭箭头头)破入临近脑实质破入临近脑实质右颞右颞-枕叶枕叶脑实质出血（箭头）脑实质出血（箭头）.22室管膜下出血室管膜下出血(箭头）箭头）室管膜下室管膜下(箭头）箭头）侧脑室体部出血侧脑
8、室体部出血(箭头）箭头）23侧脑室积血侧脑室积血(箭头）箭头）左侧脑室旁脑实质小血肿左侧脑室旁脑实质小血肿(箭头）箭头）右室管膜下出血右室管膜下出血(箭头）箭头）脑室内出血脑室内出血(箭头）箭头）脑室扩大（箭头）脑室扩大（箭头）24脑室内出血、脑室扩大脑室内出血、脑室扩大25原发性蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血 出血原发部位在蛛网出血原发部位在蛛网膜下腔内，不包括硬膜下腔内，不包括硬膜下、脑室内或小脑膜下、脑室内或小脑等部位出血后向蛛网等部位出血后向蛛网膜下腔扩展膜下腔扩展 蛛网膜下腔（箭头所示）蛛网膜下腔（箭头所示）26是新生儿常见的出血类型是新生儿常见的出血类型病因病因 主要为缺氧、酸
9、中毒、产伤主要为缺氧、酸中毒、产伤预后预后 大多出血量少，无临床症状，预后良大多出血量少，无临床症状，预后良好好部分典型病例部分典型病例 生后第生后第2 2天发生惊厥，但发天发生惊厥，但发作间歇表现正常作间歇表现正常极少数病例极少数病例 大量出血短期内死亡大量出血短期内死亡主要后遗症主要后遗症 交通性或阻塞性脑积水交通性或阻塞性脑积水 27蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血冠状扫描冠状扫描:示蛛网膜下腔（示蛛网膜下腔（E E）和半球裂隙（和半球裂隙（I I）显著增宽，蛛）显著增宽，蛛网膜和皮层表面回声增强，网膜和皮层表面回声增强，S S为为矢状窦矢状窦28外侧中央沟及大脑表面沟多发浅条状及外侧中央沟
10、及大脑表面沟多发浅条状及点状高密度影点状高密度影,蛛网膜下腔出血（箭头蛛网膜下腔出血（箭头所示）所示）,大脑弥漫性水肿大脑弥漫性水肿29 脑实质出血 v小静脉栓塞、毛细血管压力增高、破裂所致小静脉栓塞、毛细血管压力增高、破裂所致v出血部位、量不同，临床表现及预后而异出血部位、量不同，临床表现及预后而异v脑干出血有脑干症状，而前囟张力不高脑干出血有脑干症状，而前囟张力不高v主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓v出血部位可液化形成囊肿，与脑室相通形成出血部位可液化形成囊肿，与脑室相通形成v 脑穿通性囊肿脑穿通性囊肿 30冠状切面冠状切面:双侧大脑半球团块状双侧大
11、脑半球团块状强回声光团，左侧更重，脑中线强回声光团，左侧更重，脑中线轻度移位轻度移位脑实质出血（箭头脑实质出血（箭头)31并皮层下多发灶状出血（箭头）并皮层下多发灶状出血（箭头）白质小血肿（箭头）白质小血肿（箭头）白质广泛性水肿白质广泛性水肿 32弥漫性皮层下出血（箭头）及基底节出血弥漫性皮层下出血（箭头）及基底节出血（箭头）（箭头），弥漫性水肿，弥漫性水肿33右侧室管膜下出血（箭头）右侧室管膜下出血（箭头）白质血肿白质血肿 （箭头）（箭头）34半卵圆中心出血（箭头）半卵圆中心出血（箭头）皮层下出血（箭头）皮层下出血（箭头）35硬脑膜下出血硬脑膜下出血 硬脑膜下腔（黑箭头所示）硬脑膜下腔（黑箭
12、头所示）36出血量少出血量少 无症状，少数数月后发生慢性硬脑无症状，少数数月后发生慢性硬脑膜下积液膜下积液出血量多出血量多 出生出生2424小时后出现惊厥、偏瘫和斜小时后出现惊厥、偏瘫和斜视视 严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂 出生后数小时死亡出生后数小时死亡 37硬脑膜下出血硬脑膜下出血冠状切面冠状切面:右侧大脑半右侧大脑半球（顶额颞叶）表面球（顶额颞叶）表面大片无回声暗区，脑大片无回声暗区，脑实质受压变形（箭头实质受压变形（箭头）右侧硬脑膜下大右侧硬脑膜下大量出血量出血.38硬脑膜下出血（箭头所示）硬脑膜下出血（箭头所示）39 天幕缘出血天幕缘出
13、血（箭头所（箭头所示）示）40 小脑出血小脑出血 41v多见于多见于3232周、周、1500g 1500g的早产儿或有产的早产儿或有产伤史的足月儿伤史的足月儿 v严重者出现脑干症状频繁呼吸暂停、瞳严重者出现脑干症状频繁呼吸暂停、瞳孔孔v 变化、心动过缓，可在短时间内死亡变化、心动过缓，可在短时间内死亡v 42小脑出血小脑出血冠状切面显示小脑部位弥漫性强回声改变，左矢状切面示小脑回冠状切面显示小脑部位弥漫性强回声改变，左矢状切面示小脑回声显著增强，小脑失去正常形态，边缘不规则声显著增强，小脑失去正常形态，边缘不规则小脑出血（箭头）小脑出血（箭头）冠状切面冠状切面矢状切面矢状切面43 病因与发病机
14、制病因与发病机制 临床表现临床表现 诊诊 断断 治治 疗疗 预预 后后 预预 防防44诊诊 断断病史、症状、体征病史、症状、体征 提供诊断线索提供诊断线索 头颅头颅B B超超 、确诊确诊45头颅头颅B超超 无创、价廉、床边操作、连续进行无创、价廉、床边操作、连续进行对及白质软化（）、多囊对及白质软化（）、多囊 脑软脑软化分辨率高化分辨率高首选首选生后生后37天进行，天进行，1周后动态监测周后动态监测检查最佳时间是生后检查最佳时间是生后3 4周周46 有助于了解颅内出血类型有助于了解颅内出血类型最适检查时间为生后最适检查时间为生后25天天47 分辨率高，无创、无分辨率高，无创、无X线辐射危害线辐
15、射危害轴位、矢状位及冠状位成像轴位、矢状位及冠状位成像清晰清晰显示显示颅后窝及脑干等颅后窝及脑干等B超和不易探及部超和不易探及部位病变位病变48 病因与发病机制病因与发病机制 临床表现临床表现 诊诊 断断 治治 疗疗 预预 后后 预预 防防49治治 疗疗v支持疗法支持疗法v止血止血v控制惊厥控制惊厥v降低颅内压降低颅内压v治疗脑积水治疗脑积水50支持疗法v保持患儿安静，尽可能避免搬动及刺激性操作保持患儿安静，尽可能避免搬动及刺激性操作v维持正常的维持正常的2 2、2 2、v维持正常的渗透压及灌注压维持正常的渗透压及灌注压治治 疗疗1 151止 血v维生素维生素K1 5 K1 5 v维生素维生素
16、C 0.1C 0.10.5 0.5 v止血敏止血敏 0.125 0.125治治 疗疗2 252控制惊厥首选首选 苯巴比妥钠苯巴比妥钠 负荷量负荷量2020，15153030分钟内静脉滴入分钟内静脉滴入 若不能控制惊厥，若不能控制惊厥，1 1小时后可加用小时后可加用1010，12122424小时后给维持量，为小时后给维持量，为5(d)5(d)安定安定 苯巴比妥钠无效时加用苯巴比妥钠无效时加用 剂量剂量0.30.30.5 0.5，静滴，静滴注意注意 两药合用对呼吸抑制两药合用对呼吸抑制 高胆红素血症患儿须慎用高胆红素血症患儿须慎用 治治 疗疗3 353 降低颅内压颅内高压症状颅内高压症状速尿速尿每
17、次每次0.50.51.01.0，每日，每日2 23 3次，静注次，静注治治 疗疗4 454治疗脑积水减少脑脊液减少脑脊液 乙酰唑胺乙酰唑胺 50 50100()100()，分，分3 34 4次口服次口服级级 级级 病情稳定后（生后病情稳定后（生后2 2周左右）连续腰椎穿刺周左右）连续腰椎穿刺 每日或隔日每日或隔日1 1次，防止粘连和脑积水（此法尚存次，防止粘连和脑积水（此法尚存争议）争议）梗阻性脑积水梗阻性脑积水 脑室脑室-腹腔分流术腹腔分流术 治治 疗疗5 555 病因与发病机制病因与发病机制 临床表现临床表现 诊诊 断断 治治 疗疗 预预 后后 预预 防防56预预 后后与出血部位、出血量、胎龄及其他围生期因素有关与出血部位、出血量、胎龄及其他围生期因素有关早产儿早产儿 脑实质大量脑实质大量 出血出血严重慢性缺氧严重慢性缺氧、级级神经系统后遗症神经系统后遗症预后差预后差!57 病因与发病机制病因与发病机制 临床表现临床表现 诊诊 断断 治治 疗疗 预预 后后 预预 防防58 预预 防防v加强孕妇保健工作，提高产科技术减少新生儿窒息加强孕妇保健工作，提高产科技术减少新生儿窒息和产伤；对患有出血性疾病的孕妇及时给予治疗。和产伤；对患有出血性疾病的孕妇及时给予治疗。v提高医护质量，避免医源性颅内出血发生提高医护质量，避免医源性颅内出血发生59
