1、1导管相关性血流感染导管相关性血流感染第1页/共76页21.导管相关血流感染概述 2.导管相关血流感染诊断3.导管相关血流感染防治第1页/共76页第2页/共76页3CRBSI病死率为8.2%，显著高于其它细菌引起者；n凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）引起的CRBSI病死率为0.7%，显著低于其它细菌引起者；第2页/共76页第3页/共76页4第3页/共76页第4页/共76页5第4页/共76页第5页/共76页6第5页/共76页第6页/共76页7导管类型 穿刺部位 导管长度 备 注 外周静脉导管 通常在前臂和手部静脉 3 inches 长期留置可引起静脉炎，很少引起血流感染 外周动脉导管 通常做桡动脉
2、穿刺，也可穿刺股、腋、肱、胫后动脉 3 inches发生感染危险的小，很少引起血流感染 M i d l i n e catheters 从肘窝处穿刺进入贵要静脉、头静脉，导管不进入中心静脉 38 inches 某些材质的导管可引起假过敏性反应。引起静脉炎的危险比外周静脉导管小 非隧道式中心静脉导管 经皮穿刺进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉)8cm大多数CRBSI与此类导管相关，占全部CRBI的90%肺动脉导管 Teflon导丝引导经中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）插入 30cm通常使用肝素封管，血 流 感 染 发 生 率 与CVCs相似，经锁骨下静脉插入时感染发生率低 第6页/共76页第7页
3、/共76页8导管类型 穿刺部位 导管长度 备 注 经外周中心静 脉 导 管（PICC)经贵要、头、肱静脉插入，导管进入上腔静脉 20cm 非隧道式中心静脉导管中，感染发生率较低 隧道式中心静脉导管 植入锁骨下、颈内、股静脉，手术植入长期静脉化疗，血液透析 8cm 导管的袖套可阻止细菌的移行。与非隧道式中心静脉导管相比，感染发生率低 完全植入式导管 皮下埋植，使用时用针穿刺，植入锁骨下、颈内静脉 8cm CRBSI发生率最低，患者自我感觉好，无需局部护理，拔除导管时需手术 脐带血管导管 插入脐动脉或者脐静脉 6cm 动静脉插管感染率相似 第7页/共76页第8页/共76页9第8页/共76页第9页/
4、共76页108 静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；9 接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染；10单腔导管患者CRBSI发生率明显低于双腔导管第9页/共76页第10页/共76页11第10页/共76页第11页/共76页12第11页/共76页第12页/共76页13及CRBSI；第12页/共76页第13页/共76页14第13页/共76页第14页/共76页15致病菌1986-1989（%）1992-1999（%）革兰阳性菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌512716863371313革兰阴性菌大肠埃希菌肠杆菌属细菌铜绿假单胞菌肺炎
5、克雷伯菌196544142543假丝酵母菌88第14页/共76页第15页/共76页16第15页/共76页第16页/共76页17第16页/共76页第17页/共76页18第17页/共76页第18页/共76页19第18页/共76页第19页/共76页20导管片段一般为导管远端5cm!第19页/共76页第20页/共76页21n微生物学定义：插管部位分泌物发现微生物，不伴或伴血培养阳性；第20页/共76页第21页/共76页22性；第21页/共76页第22页/共76页23第22页/共76页第23页/共76页24n CVCs、外周静脉同时采血定量培养，两者细菌浓度比例5倍，且CVCs采血标本阳性报警时间比外周
6、标本早2小时以上；n导管的血流感染率应以每1000导管放置天数的感染例次数来计算；第23页/共76页第24页/共76页25第24页/共76页第25页/共76页26第25页/共76页第26页/共76页27第26页/共76页第27页/共76页2803060Time(min)Temp体温Chills寒战Blood Cultures血培养BACTEREMIALEVEL菌血症的水平关于血培养的正确观念第27页/共76页第28页/共76页29第28页/共76页第29页/共76页30第29页/共76页第30页/共76页31第30页/共76页第31页/共76页32血液的毫升量第31页/共76页第32页/共76
7、页33第32页/共76页第33页/共76页34第33页/共76页第34页/共76页35growth-centres生长速度，提高检出率（高达40%多）。n革兰氏染色镜检不受干扰第34页/共76页第35页/共76页36第35页/共76页第36页/共76页37第36页/共76页第37页/共76页38第37页/共76页第38页/共76页有心内膜炎等严重并发征；血透所需多管道连接具有高危因素估计有10万40万例导管相关性血流感染确无其他替代方式才可用于输入液体、血液制品或营养液。不伴或伴血培养阳性；输注装置：一般情况下输注装置更换不超过72小时，当输注促进微生物生长的液体如脂类 和血制品，则应缩短更换
8、时间，不超过24小时更换。（或NS）血源感染 严重的深部种植穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管不同抗菌素时间依赖性丢失差异很大39第38页/共76页第39页/共76页40第39页/共76页第40页/共76页41第40页/共76页第41页/共76页导管相关血流感染诊断抗菌素锁疗程：一般2周穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管估计有10万40万例导管相关性血流感染配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简单方法；如放置2周时多为管腔外感染锁骨下静脉导管但仍超出MIC多倍；接口（包括三通阀）：应保持清洁，有血污时应采用无菌技术手段予以清除，三通阀不使用时应封闭。输注药液：原则应做到现配现用，静脉用药物的混合
9、配制工作实施无菌操作，高能营养液（如：脂肪乳剂）等促进微生物生长的液体应在24小时内输完，血液和血液制品必须在4小时内输注完毕，使用多腔导管输注静脉营养时，固定一个专门的腔道用于给予静脉营养。导管已拔除仍持续菌血症、合并心内膜炎、脓栓者抗菌药物维持4-6周；发生感染危险的小，很少引起血流感染方法和步骤 特殊话题用于检测导管外表面细菌(插管10d)通道口化脓；股静脉导管 中心静脉导管选择适当的导管聚四氟乙烯树脂,聚氨酯树脂导管；42n如果两套都是阴性：CRBSI的可能性不大。第41页/共76页第42页/共76页43第42页/共76页第43页/共76页44n 5.每天评估插管必要性第43页/共76
10、页第44页/共76页45（有研究表明：2%葡萄糖酸洗必泰较75%乙醇和聚维碘酮预防CR-BSI更佳）；第44页/共76页第45页/共76页46病率下降2/3以上；n导管连接部位受污染是导致CRBSI的重要原因第45页/共76页第46页/共76页47第46页/共76页第47页/共76页48促进微生物生长的液体应在24小时内输完，血液和血液制品必须在4小时内输注完毕，使用多腔导管输注静脉营养时，固定一个专门的腔道用于给予静脉营养。n静脉给药如果出现肉眼浑浊、漏液、破裂、出现沉淀、超过有效日期等情况，不可使用。第47页/共76页第48页/共76页49预防导管堵塞第48页/共76页第49页/共76页5
11、0第49页/共76页第50页/共76页51第50页/共76页第51页/共76页52第51页/共76页第52页/共76页53第52页/共76页第53页/共76页54道；肝素结合到导管表面，在工艺中使用；氯苄烷铵表面活性剂；第53页/共76页第54页/共76页55第54页/共76页第55页/共76页56。第55页/共76页第56页/共76页57第56页/共76页第57页/共76页58系统抗菌疗程完成+510 天后血培养阴性第57页/共76页第58页/共76页59可以保留导管。n4.菌血症或真菌血症持续，尤其导管拔除后3天以上，敏感的抗菌治疗仍未改善，应该积极制定方案处理脓栓等并发症。第58页/共7
12、6页第59页/共76页60第59页/共76页第60页/共76页61第60页/共76页第61页/共76页62MSSA血症：用抗青霉素酶青霉素类不推荐用万古霉素。第61页/共76页第62页/共76页63第62页/共76页第63页/共76页64第63页/共76页第64页/共76页65第64页/共76页第65页/共76页66第65页/共76页第66页/共76页67中重度感染第66页/共76页第67页/共76页68第67页/共76页第68页/共76页698 静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；9 接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染；10
13、单腔导管患者CRBSI发生率明显低于双腔导管第68页/共76页第69页/共76页70第69页/共76页第70页/共76页71性；第70页/共76页第71页/共76页72第71页/共76页第72页/共76页73（有研究表明：2%葡萄糖酸洗必泰较75%乙醇和聚维碘酮预防CR-BSI更佳）；第72页/共76页第73页/共76页74促进微生物生长的液体应在24小时内输完，血液和血液制品必须在4小时内输注完毕，使用多腔导管输注静脉营养时，固定一个专门的腔道用于给予静脉营养。n静脉给药如果出现肉眼浑浊、漏液、破裂、出现沉淀、超过有效日期等情况，不可使用。第73页/共76页第74页/共76页75第74页/共76页第75页/共76页76系统抗菌疗程完成+510 天后血培养阴性第75页/共76页第76页/共76页
