1、导管相关血流感染预防主要内容 导管相关感染几个概念导管相关感染几个概念美国导管相关血流感染情况美国导管相关血流感染情况预防导管相关血流感染进展预防导管相关血流感染进展我院应用中心静脉导管情况我院应用中心静脉导管情况美国美国2010年静脉装置现状年静脉装置现状放置放置3 3亿个周边静脉装置亿个周边静脉装置700700万个中心静脉管路装置万个中心静脉管路装置(Central Venous Access(Central Venous Access Device)Device)300 300万个紧急放置的中心静脉管路装置（万个紧急放置的中心静脉管路装置（CVADCVAD）240240万个周边置入中央导
2、管（万个周边置入中央导管（PICCPICC）癌症病人使用中心静脉管路癌症病人使用中心静脉管路周边置入中央导管增加，周边置入中央导管增加，是因为化学治疗及长期使用静脉输液治疗导致累积性的是因为化学治疗及长期使用静脉输液治疗导致累积性的周边静脉血管损害。周边静脉血管损害。管路相关血流感染管路相关血流感染700700万个中心静脉管路装置年万个中心静脉管路装置年3535万个管路相关血流感染年万个管路相关血流感染年管路相关血流感染是第三常见健康照护相关管路相关血流感染是第三常见健康照护相关感染感染25000560002500056000美元血流感染美元血流感染 2323亿美元年亿美元年管路相关血流感染中
3、之管路相关血流感染中之12-2512-25将导致因感染将导致因感染造成的死亡。造成的死亡。1Wenzel.RP.The impact of hospital-acqulred bloodstream infections.Emerging Inf Dis.2001;7(2):174-177.2Centers for Disease Control and Prevention Gudelines for the prevention of intravascular catheter-related infections.Morbidily Mortality Weekly Report.20
4、02;51:1-29.院内感染院内感染-依感染形态区分依感染形态区分Medicare Medicaid服务机构服务机构美国政府针对医院某些可预防的错误将不再给付。美国政府针对医院某些可预防的错误将不再给付。强调病人的医疗费用与照护成果具有广泛的变项。强调病人的医疗费用与照护成果具有广泛的变项。目前医疗系统奖励是针对目前医疗系统奖励是针对“照护量照护量”，而非照护成果。，而非照护成果。除此之外，除此之外，“重要条款规定当医院内出现某些可预防的重要条款规定当医院内出现某些可预防的状况（包括某些感染），状况（包括某些感染），MedicareMedicare保险不再给付额外保险不再给付额外费用费用”。
5、依中心静脉管路装置类型分析依中心静脉管路装置类型分析血流感染率血流感染率 管路类型管路类型 每每100100条管路条管路 每每10001000管路日管路日短期，非给药用中心静脉导管短期，非给药用中心静脉导管CVC 4.4 CVC 4.4 2.72.7短期短期,给药用中心静脉导管给药用中心静脉导管 CVC 1.3 CVC 1.3 1.31.3周边置入中央导管周边置入中央导管(住院病人住院病人)PICC 2.4 )PICC 2.4 2.12.1导管式中心静脉管路装置导管式中心静脉管路装置 CVAD 22.5 CVAD 22.5 1.61.6植入式植入式Port 3.6 Port 3.6 0.10.
6、1 Makl,DG.et al.The risk of Bloodstream Infection in Adults with Different Intravascular Devlces:A Systematlc Revlew of 200 Published Prospective Studles,Maye Clin Proc.2006;81(9):1159-11711 皮肤微生物 2 已污染之导管接头 内生 内生 皮肤菌数 皮肤菌数 外生 外生 健康照护者手部 健康照护者手部 已污染之杀菌剂3 污染之输注物 160 内生 2 12 制造商 3 1 外生 不祥28 输液药剂 IHI(健
7、康照护改善协会健康照护改善协会)500万个免于医疗伤害病人的活动中心静脉方面:手部卫生 放置时,最大无菌面覆盖防护 使用Chlorhexidine皮肤消毒 选择最适合的管路放置部位：非导管式中心 静脉导管以锁骨下静脉最合适 每日评估导管必要性，一旦不需要立即拔除皮肤是对抗细菌入侵的第一线防护皮肤是对抗细菌入侵的第一线防护存在于皮肤之菌数存在于皮肤之菌数 8080存在于最初的存在于最初的5 5个表皮细胞层个表皮细胞层当皮肤被穿透当皮肤被穿透 完整性被破坏完整性被破坏 感染危险性感染危险性管路相关血流感染之头号危险因素管路相关血流感染之头号危险因素 放置部位在放置前已出现大量的皮肤放置部位在放置前
8、已出现大量的皮肤 菌数菌数管路相关血流感染最常见的细菌管路相关血流感染最常见的细菌Coag(-)Coag(-)凝固酶阴性葡萄球菌（即上皮葡萄球菌）凝固酶阴性葡萄球菌（即上皮葡萄球菌）金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌革兰氏阴性嗜氧杆菌革兰氏阴性嗜氧杆菌白色念珠菌白色念珠菌这些是原发的皮肤微生物这些是原发的皮肤微生物最好的临床方针是针对引起管路相关血流感染最多的微最好的临床方针是针对引起管路相关血流感染最多的微生物进行治疗生物进行治疗病人的皮肤。病人的皮肤。CDC通过之消毒液通过之消毒液70isopropyl alcohol70isopropyl alcohol 在皮肤上并无持续的抗菌效果在皮肤上并无
9、持续的抗菌效果Povidone-iodinePovidone-iodine 必须完全干燥（必须完全干燥（2-32-3分钟）才能释出分钟）才能释出1%freeiodine1%freeiodine然后抗然后抗菌效菌效 果才会产生作用果才会产生作用 在出现有机物如血液或渗液时会被去活化在出现有机物如血液或渗液时会被去活化ChlorhexidineChlorhexidine 在与皮肤之蛋白质结合后会持续产生效用在与皮肤之蛋白质结合后会持续产生效用 作用可达作用可达4848小时小时 2%chlorhexidine+70%isopropyl2%chlorhexidine+70%isopropyl仅于单独使
10、用仅于单独使用alcoholalcohol或或 povidone-iodinepovidone-iodine CDC,IHI,SHEA/IDSA CDC,IHI,SHEA/IDSA等机构均建议使用当作皮肤消毒剂等机构均建议使用当作皮肤消毒剂基本功基本功执行手部卫生执行手部卫生基本功基本功执行手部卫生执行手部卫生清洁皮肤：清洁皮肤：术前刷手术前刷手 经由皮肤附着成为通透路径。生物负载与管路相关血流经由皮肤附着成为通透路径。生物负载与管路相关血流感染有感染有 最大相关。最大相关。适当的消毒皮肤准备：适当的消毒皮肤准备：使用使用2%Chlorhexidine+70%alcohol 2%Chlorhe
11、xidine+70%alcohol 于放置部位进行于放置部位进行 前置消毒：前置消毒：3030秒来回擦拭秒来回擦拭/30/30秒干燥时间。秒干燥时间。使用最大消毒面积防护：使用最大消毒面积防护：（CDC2002CDC2002，SHEA/IDSA2008SHEA/IDSA2008）发帽，口罩，无菌隔离衣，无菌手套，大范围的无菌罩发帽，口罩，无菌隔离衣，无菌手套，大范围的无菌罩 清洁皮肤清洁皮肤经由皮肤附着经由皮肤附着成为通透路径。成为通透路径。生物负载与管生物负载与管路相关血流感路相关血流感染有最大相关。染有最大相关。术前洗手术前洗手维护政策维护政策敷料更换频次敷料更换频次 20022002年美
12、国疾病管制局年美国疾病管制局“预防静脉管路相关预防静脉管路相关感染指引感染指引”建议：建议：-建议使用透明的敷料建议使用透明的敷料 -透明的敷料每透明的敷料每7 7天更换天更换 -当出现松脱，潮湿或体污时则需要当出现松脱，潮湿或体污时则需要更换更换 需要每天进行评估敷料置放部位：观察需要每天进行评估敷料置放部位：观察轻柔轻柔压碰压碰维护政策维护政策每日评估置放位置每日评估置放位置 -评估管路放置部位是否有渗液评估管路放置部位是否有渗液 -评估敷料是否有松脱，潮湿或体污评估敷料是否有松脱，潮湿或体污 -若必要则更换敷料若必要则更换敷料 -若放置部位出现肿胀或似脓渗液则通知医生若放置部位出现肿胀或
13、似脓渗液则通知医生维护政策维护政策透明敷料透明敷料优点：优点：-容易观察放置部位容易观察放置部位 -防水防水 -CDC-CDC建议：每周进行敷料更换建议：每周进行敷料更换 -具有湿气的高通透性：将湿气排离皮肤具有湿气的高通透性：将湿气排离皮肤 降低感降低感染风险染风险缺点：缺点：-在出汗或潮湿气候下粘着力较低在出汗或潮湿气候下粘着力较低维护政策维护政策固定：预防管路移位固定：预防管路移位 StatlockStatlock固定垫片固定垫片 -更换敷料时必须小心更换敷料时必须小心不要拉扯周边置入中不要拉扯周边置入中央导管央导管 -使用酒精移除使用酒精移除 -使用使用skin prepskin pr
14、ep棉片才能粘着的更好棉片才能粘着的更好 -等待等待skin prepskin prep干燥到像面纸一般干燥到像面纸一般 -每周进行敷料更换每周进行敷料更换 缝合管路装置固定翼或接头：缝合管路装置固定翼或接头：-除非拉扯或感染否则不需更换除非拉扯或感染否则不需更换清洁皮肤清洁皮肤消毒液来回擦拭消毒液来回擦拭30秒秒若必要使用酒若必要使用酒精清洁放置部精清洁放置部位，例如：去位，例如：去除血渍除血渍使用使用chlorhexidine 来回擦拭来回擦拭30秒，秒，并待完全干燥并待完全干燥清洁皮肤清洁皮肤美容胶带，美容胶带，StatLock固定装置固定装置&CHG垫片垫片使用固定装置确使用固定装置确
15、保导管接头的安保导管接头的安全十分重要，使全十分重要，使用美容胶带固定用美容胶带固定Chlorhexidine垫片敷料（垫片敷料（CHG-ISD）随机）随机对照实验结果对照实验结果介入措施介入措施管路菌数生管路菌数生长率长率主要管路相关感主要管路相关感染率每染率每1000导管导管日日CHG-垫片+7天换药8.6%0.4控制组：3天换药；不适用CHG-ISD7.8%1.4成效比较结果：管路菌数率并无显著差异管路相关血循感染发生率降低70%Timslt.JF.et al.Chlorhexidine-tmpregnsted Sponges&Less Frequent Dressing Chenges
16、 for Preventlon of Catheter-Related Infections in Critically IH Adults.JAMA 2009.301(12):1231-1241Chlorhexidine垫片敷料垫片敷料在病人活动时导管会像活塞一样进出血管在病人活动时导管会像活塞一样进出血管使用固定装置以在或接近放置部位固定管路使用固定装置以在或接近放置部位固定管路CHGCHG敷料是一种被放置在导管部位敷料是一种被放置在导管部位,浸满浸满chlorhexidinechlorhexidine的的泡沫材质垫片泡沫材质垫片一旦接触皮肤一旦接触皮肤chlorhexidinechlor
17、hexidine将持续发挥杀菌效果将持续发挥杀菌效果预防管腔外菌落生长预防管腔外菌落生长每每7 7天换药时一并更换天换药时一并更换管路接头：中心静脉管路相关血流感管路接头：中心静脉管路相关血流感 染的第二个来源染的第二个来源缺乏前后一致的手部卫生缺乏前后一致的手部卫生每次使用导管上的无针式接头装置时，缺乏前后一致及每次使用导管上的无针式接头装置时，缺乏前后一致及足够的清洁足够的清洁酒精即可发挥良好的功效酒精即可发挥良好的功效需要来回擦拭，就像需要来回擦拭，就像“榨柳橙汁榨柳橙汁”时间需要：时间需要：3 3到到1515秒秒（各种不同的实验室研究）（各种不同的实验室研究）要等待酒精干燥要等待酒精干
18、燥也可能是所采用的某些特定之无针式接头内部及表面特也可能是所采用的某些特定之无针式接头内部及表面特殊设计所致殊设计所致无针式接头无针式接头不同形式的无针式接头各有不同的内外不同形式的无针式接头各有不同的内外设计，虽然护理人员已经尽最大努力清设计，虽然护理人员已经尽最大努力清洁外表面或冲洗管路，但这些设计可能洁外表面或冲洗管路，但这些设计可能藏匿细菌。藏匿细菌。Devlce1Devlce2Devlce3血栓种类血栓种类管内血栓管路尾部纤维完整纤维鞘管壁血栓纤维鞘环绕管路尖端纤维鞘环绕管路尖端类似“保护膜”薄层的纤维及血栓Photo courtesy of Tom Vesely,MD感染与血栓的关
19、系感染与血栓的关系宿主的血浆及蛋白结合体当作某些微生物的接受体宿主的血浆及蛋白结合体当作某些微生物的接受体 金黄色葡萄菌：纤维连结蛋白，纤维蛋白原，金黄色葡萄菌：纤维连结蛋白，纤维蛋白原，其他蛋白其他蛋白 表皮金黄色葡萄菌：与纤维连结蛋白覆盖的生物表皮金黄色葡萄菌：与纤维连结蛋白覆盖的生物材料材料 结合力比金结合力比金黄色葡萄球菌弱黄色葡萄球菌弱 在每次使用时评估管路的畅通是十分重要在每次使用时评估管路的畅通是十分重要 之前功能正常的管路也应评估是否回血，若必要之前功能正常的管路也应评估是否回血，若必要也需也需 处理处理评估处理功能异常的管路评估处理功能异常的管路使用生理盐水评估管路的通畅使用生理盐水评估管路的通畅输注低剂量之血栓溶解剂输注低剂量之血栓溶解剂 应充满所有导管的管腔应充满所有导管的管腔 若容积超过若容积超过2 2毫升，可加入更多无防腐剂之毫升，可加入更多无防腐剂之无无 菌水菌水静置静置3030分钟；若无回血，在分钟；若无回血，在9090分钟内再次确认分钟内再次确认若还无回血则再次重复若还无回血则再次重复
