1、 尿路感染尿路感染 Urinary Tract Infectionn一、概述一、概述n二、二、病因病因n三、三、发病机制发病机制 n四、四、流行病学流行病学 n五、病理五、病理n六、临床表现六、临床表现n七、实验室及其他检查七、实验室及其他检查n八、诊断、定位诊断、鉴别诊断八、诊断、定位诊断、鉴别诊断n九、治疗九、治疗n十、并发症十、并发症n十一、预后十一、预后 n十二、预防十二、预防 n尿路感染尿路感染:n广义广义：是指各种病原微生物在尿路中生长、：是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。繁殖而引起的尿路感染性疾病。尿路内有大量尿路内有大量微生物微生物繁殖而引起的尿路炎症
2、繁殖而引起的尿路炎症n狭义狭义：尿路内的：尿路内的细菌性细菌性感染感染病因病因u致病菌：致病菌：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰阴性肠道杆细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰阴性肠道杆菌占绝大多数，其次是腐生葡萄球菌，少数是肺炎克雷伯杆菌、菌占绝大多数，其次是腐生葡萄球菌，少数是肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌u(最常见最常见)肠道肠道G-杆菌（大肠埃希菌）杆菌（大肠埃希菌）无症无症状性菌尿、非复杂性尿路感染状性菌尿、非复杂性尿路感染 变形杆菌变形杆菌尿结石尿结石 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌尿路器械检查尿路器
3、械检查 分分 类类n感染部位感染部位 复杂性复杂性UTI:-伴有尿路引流不畅、结石、畸伴有尿路引流不畅、结石、畸形、膀胱输尿管反流等结构或功能的异常，或形、膀胱输尿管反流等结构或功能的异常，或在慢性肾实质性疾病基础上发生的尿路感染。在慢性肾实质性疾病基础上发生的尿路感染。非复杂性非复杂性UTI:-无上述无上述u尿路功能、尿路功能、解剖异常解剖异常上尿路感染上尿路感染:-肾盂肾炎肾盂肾炎下尿路感染下尿路感染:-膀胱炎、尿道炎膀胱炎、尿道炎特异性特异性UTI:-淋球菌、结核杆菌淋球菌、结核杆菌非特异性非特异性UTI:-普通细菌普通细菌无症状尿感：无症状尿感：有症状尿感：有症状尿感：初发尿感初发尿感
4、:-首次发作首次发作再发尿感再发尿感:-复发、重新感染复发、重新感染u发作次数发作次数 u临床症状临床症状 u感染细菌感染细菌发病机制发病机制感染途径感染途径n上行感染：病原菌经由尿道上行至膀胱，甚至输上行感染：病原菌经由尿道上行至膀胱，甚至输尿管、肾盂引起的感染。尿管、肾盂引起的感染。最常见占最常见占95%。性生活、尿路梗阻、医源性操性生活、尿路梗阻、医源性操作、生殖器感染。作、生殖器感染。n血行感染：少见血行感染：少见 (金葡菌金葡菌)n直接感染直接感染n淋巴道感染：极罕见淋巴道感染：极罕见AcutePyelonephritis发病机制u致病菌致病菌 (纤毛纤毛)u粘附粘附u侵袭侵袭发病机
5、制发病机制机体抗病能力机体抗病能力n尿流冲刷尿流冲刷n尿液不利细菌生长尿液不利细菌生长n前列腺液前列腺液-杀菌作用杀菌作用n尿路粘膜尿路粘膜-杀菌能力杀菌能力n白细胞除菌白细胞除菌n输尿管膀胱活瓣输尿管膀胱活瓣发病机制发病机制易感因素易感因素n尿路梗阻尿路梗阻：结石、肿瘤、狭窄、畸形、结石、肿瘤、狭窄、畸形、n膀胱输尿管反流膀胱输尿管反流n机体抵抗力差机体抵抗力差:n神经性膀胱：神经性膀胱：n妊娠妊娠：子宫压迫输尿管、子宫压迫输尿管、黄体素使尿路蠕动减弱黄体素使尿路蠕动减弱n性别和性活动：性别和性活动：n医源性因素医源性因素：导尿、留置尿管、膀胱镜、逆行造影导尿、留置尿管、膀胱镜、逆行造影n尿
6、路畸形、结构异常尿路畸形、结构异常：多囊肾多囊肾、马蹄肾、移植肾、马蹄肾、移植肾n遗传因素遗传因素:n局部用药局部用药:流行病学流行病学n1 1、发病率：常见病、发病率：常见病（0.91）n2 2、性别、性别,年龄差别：年龄差别：(生育年龄已婚女性生育年龄已婚女性)n 男男n 学生学生 女女 1.2，男男 0.030.04%n 未婚未婚 女女 2，已婚已婚 5 n 60岁岁 女女 1012（多为无症状菌尿）（多为无症状菌尿）n 1020妇女一生中曾有症状尿感妇女一生中曾有症状尿感 n 每年每年 6 女性有一次或多次尿感女性有一次或多次尿感病理变化病理变化n急性膀胱炎急性膀胱炎n慢性膀胱炎慢性膀
7、胱炎n急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎n慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎病理变化病理变化急性膀胱炎急性膀胱炎n粘膜充血、潮红、上皮粘膜充血、潮红、上皮cell肿胀肿胀n粘膜下组织充血、水肿和粘膜下组织充血、水肿和WBC浸润浸润n较重者有点状或片状出血，并可出现粘膜溃疡较重者有点状或片状出血，并可出现粘膜溃疡充血充血膀胱粘膜膀胱粘膜 病理变化病理变化急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎n肉眼：肉眼：可侵犯单侧或双侧肾脏可侵犯单侧或双侧肾脏 肾盂肾盏粘膜充血、水肿，表面有脓性分泌物肾盂肾盏粘膜充血、水肿，表面有脓性分泌物 粘膜下可有细小脓肿粘膜下可有细小脓肿 楔形炎症病灶楔形炎症病灶 (一个或几个肾乳头见大小不一、尖端指向肾
8、乳头，基底伸向肾皮质一个或几个肾乳头见大小不一、尖端指向肾乳头，基底伸向肾皮质)n镜下：镜下：n肾小球肾小球:一般无形态改变一般无形态改变n肾小管肾小管:腔中有脓性分泌物腔中有脓性分泌物,小管上皮小管上皮cell肿胀肿胀,坏死坏死,脱落脱落n间质间质:WBC浸润和小脓肿形成浸润和小脓肿形成,广泛性出血广泛性出血(炎症剧烈炎症剧烈)炎症病灶小可全愈，较大留下炎症病灶小可全愈，较大留下疤痕疤痕上行感染致急性肾盂肾炎上行感染致急性肾盂肾炎中部和左侧肾小管中充满中性粒细胞中部和左侧肾小管中充满中性粒细胞(高倍镜高倍镜)APN的肾小管和肾间质中见中性粒细胞的肾小管和肾间质中见中性粒细胞 病理变化病理变化
9、慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎n慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎:一种一种慢性间质性慢性间质性炎症炎症n肉眼肉眼（晚期）晚期）:n -肾脏缩小肾脏缩小:（肾皮质及髓质萎缩）（肾皮质及髓质萎缩）-表面高低不平表面高低不平,底部较平，呈底部较平，呈U字型字型 (高出部分高出部分-肥大或炎症肿胀肾组织肥大或炎症肿胀肾组织)(低凹部分低凹部分-纤维化及疤痕组织纤维化及疤痕组织）n镜镜下：下：疤痕区内疤痕区内肾小管扩张，上皮肾小管扩张，上皮cell萎缩萎缩 肾小球周围纤维化肾小球周围纤维化，血管内膜增厚，血管腔狭窄，血管内膜增厚，血管腔狭窄 间质中有单核间质中有单核cell浸润浸润慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎-大量慢性炎
10、症大量慢性炎症cell 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎-高倍镜下见淋巴高倍镜下见淋巴cell和浆和浆cell 临床表现临床表现n急性膀胱炎急性膀胱炎n慢性膀胱炎慢性膀胱炎n急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎n慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎临床表现临床表现急性膀胱炎急性膀胱炎n1.成年人尿感中最常见成年人尿感中最常见n2.妇科手术妇科手术,月经后及老年妇女月经后及老年妇女(外阴搔痒外阴搔痒),性交后性交后n3.多多上行感染上行感染，同时伴尿道炎，同时伴尿道炎n4.致病菌致病菌:多为多为大肠杆菌大肠杆菌n 青年妇女约青年妇女约25为凝固酶阴性的葡萄球菌为凝固酶阴性的葡萄球菌n n5.(约约30)自限性自限性 (710d
11、 )(自愈自愈)临床表现临床表现急性膀胱炎急性膀胱炎n6.膀胱刺激症状膀胱刺激症状:尿频、尿急、尿痛，膀胱区不适尿频、尿急、尿痛，膀胱区不适 n7.全身感染症状全身感染症状:轻微或无轻微或无 少数腰痛、疲乏感少数腰痛、疲乏感 低热（低热（38)伴头痛、恶心、呕吐伴头痛、恶心、呕吐 全身酸痛全身酸痛,疲乏无力疲乏无力n2.泌尿系症状：泌尿系症状：尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛 单侧或双侧腰痛、肾区叩痛单侧或双侧腰痛、肾区叩痛脊肋角压痛脊肋角压痛,沿输尿管走行部位及膀胱区压痛沿输尿管走行部位及膀胱区压痛临床表现临床表现急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎n3.尿检：尿检：浑浊浑浊,呈脓尿呈脓尿,血尿血尿,W
12、BC管型管型 n4.血血Rt：血血WBC增高，增高，N核左移核左移 ESR增快增快n5.肾功能：肾功能：浓缩功能可轻度障碍浓缩功能可轻度障碍 治疗后恢复治疗后恢复 临床表现临床表现慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎n1.发病因素：发病因素：膀胱输尿管反流、尿路梗阻膀胱输尿管反流、尿路梗阻(最常见最常见)n2.常见常见:大肠杆菌大肠杆菌 (耐药性强耐药性强,一般抗生素效差一般抗生素效差)n3.感染表现：感染表现：症状不明显，仅轻度尿频症状不明显，仅轻度尿频-排尿不适排尿不适 腰痛、腹痛、无症状菌尿或间歇性低热腰痛、腹痛、无症状菌尿或间歇性低热临床表现临床表现慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎n4.尿尿检：检：无活动
13、性感染时未必有脓尿无活动性感染时未必有脓尿,偶偶WBC管型管型 尿培养可尿培养可(-)尿蛋白尿蛋白 1g/d，若增多若增多-提示预后不良提示预后不良n5.肾间质损害肾间质损害-表现突出表现突出 (多尿多尿 夜尿夜尿 尿比重或渗透压尿比重或渗透压 高血压、失钠、脱水等，易发生酸中毒和高钾血症高血压、失钠、脱水等，易发生酸中毒和高钾血症)n6.影像学：影像学：疤痕疤痕 (特征性诊断意义特征性诊断意义)并发症并发症(1)肾乳头坏死肾乳头坏死n肾乳头坏死肾乳头坏死:肾乳头及其临近肾髓质缺血性坏死肾乳头及其临近肾髓质缺血性坏死 严重肾盂肾炎严重肾盂肾炎(DM、尿路梗阻基础上尿路梗阻基础上)n病因病因:-
14、感染、肾髓质血供较少感染、肾髓质血供较少n表现表现:-高热、剧烈腰痛和血尿高热、剧烈腰痛和血尿 肾绞痛肾绞痛(坏死组织脱落从尿中排出坏死组织脱落从尿中排出)(IVP)肾乳头区肾乳头区“环形征环形征”n并发并发:-G_杆菌败血症、杆菌败血症、ARFn处理处理:-解除梗阻、大剂量抗生素解除梗阻、大剂量抗生素 并发症并发症(2)肾周围脓肿肾周围脓肿n致病菌致病菌(G_杆菌杆菌)n常并发于常并发于DM和和/或肾结石或肾结石 (肾盂肾炎肾盂肾炎直接直接扩展而来扩展而来)n严重肾盂肾炎严重肾盂肾炎:-(恰当抗生素恰当抗生素3d,仍不退热，病情加重仍不退热，病情加重)(B超、超、X线片、线片、CT)n(1)
15、发病潜隐发病潜隐n(2)起病数周后出现较明显症状起病数周后出现较明显症状n(3)肾盂肾炎症状加剧肾盂肾炎症状加剧n(4)单侧明显腰痛和压痛，单侧明显腰痛和压痛，向健侧弯腰时，疼痛加剧向健侧弯腰时，疼痛加剧n处理：支持治疗处理：支持治疗-大剂量抗生素大剂量抗生素-切开引流切开引流并发症并发症(3)革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症n严重尿感，严重尿感，G_杆菌入血杆菌入血n常继发于常继发于:尿梗、尿路器械检查或肾乳头尿梗、尿路器械检查或肾乳头坏死坏死 偶见于严重非复杂性急性肾盂偶见于严重非复杂性急性肾盂肾炎肾炎n表现：表现：寒战寒战,高热高热,休克休克 (来势凶险来势凶险)n预后预后:死亡率高
16、死亡率高并发症并发症(4)肾结石和尿路梗阻肾结石和尿路梗阻n尿感，分解尿素的病原菌尿感，分解尿素的病原菌(变形杆菌变形杆菌)，产生，产生尿素酶，使尿液持续呈碱性尿素酶，使尿液持续呈碱性，尿磷酸盐呈，尿磷酸盐呈超饱和状态而成结石。超饱和状态而成结石。结石成分磷酸钙和结石成分磷酸钙和磷酸铵镁。磷酸铵镁。n感染并发结石可致尿梗感染并发结石可致尿梗,肾盂积液肾盂积液,肾功损害。肾功损害。实验室检查实验室检查n尿尿Rt:n白细胞排泄率：白细胞排泄率：n尿细菌检查尿细菌检查:1.尿细菌定量培养尿细菌定量培养(清洁中段尿培养清洁中段尿培养)2.涂片革兰染色涂片革兰染色n尿化学检查尿化学检查:亚硝酸盐试验亚硝
17、酸盐试验n其他检查其他检查:1.血血Rt:2.肾功能肾功能:3.影像学影像学:实验室检查实验室检查尿尿Rtn1.尿液浑浊，重者米汤样，异味尿液浑浊，重者米汤样，异味n2.尿蛋白尿蛋白(-)或微量（或微量（+，5/HP）n5.管型尿管型尿 WBC管型管型 (上尿感诊断上尿感诊断)n1.清洁中段尿、无菌导尿、清洁中段尿、无菌导尿、膀胱穿刺膀胱穿刺金标准金标准 (避免污染、避免消毒剂混入避免污染、避免消毒剂混入)n2.用抗生素前或停后用抗生素前或停后57dn3.留晨尿留晨尿(膀胱内停留膀胱内停留68h)n4.1h内送检内送检n5.不能立即送检，不能立即送检，4冰箱保存，不得冰箱保存，不得8h(收集尿
18、标本收集尿标本)n清洁中段尿培养清洁中段尿培养n1.菌落计数菌落计数105/ml-真性细菌尿真性细菌尿n2.菌落计数菌落计数104/ml-尿液污染尿液污染n3.菌落计数菌落计数104105/ml-可疑阳性，需复查可疑阳性，需复查n不适于不适于球菌、真菌、原浆型菌株球菌、真菌、原浆型菌株(生长较慢生长较慢)n球菌球菌103 104/ml即有意义即有意义 清洁中段尿培养清洁中段尿培养n假阳性假阳性：标本污染、放置过久、接种检查技术错误标本污染、放置过久、接种检查技术错误n假阴性假阴性：抗生素应用抗生素应用 尿在膀胱内时间短尿在膀胱内时间短 消毒剂混入消毒剂混入 病灶和尿路不相通病灶和尿路不相通 尿
19、液稀释尿液稀释 感染灶排菌呈间歇性感染灶排菌呈间歇性涂片革兰染色涂片革兰染色:n清洁、中段、离心尿液，清洁、中段、离心尿液，涂片革兰染色涂片革兰染色n真性细菌尿真性细菌尿:每个油镜视野每个油镜视野1个细菌个细菌尿化学检查尿化学检查u大肠杆菌、副大肠埃希菌大肠杆菌、副大肠埃希菌-使尿中硝酸盐还原成亚硝酸盐使尿中硝酸盐还原成亚硝酸盐-亚硝酸盐含量亚硝酸盐含量0.1ug/ml，加试剂呈红色为阳性加试剂呈红色为阳性 (其他细菌不能其他细菌不能)(作为筛选作为筛选)实验室检查实验室检查其他检查其他检查血血Rt:uWBC、核左移、核左移、ESR、晚期贫血晚期贫血影像学影像学:uX线平片、线平片、IVP、C
20、T、B超：超：u了解肾脏大小、形态、肾盂肾盏变化、了解肾脏大小、形态、肾盂肾盏变化、有无结石、梗阻、反流、积水等。有无结石、梗阻、反流、积水等。肾功能肾功能:u浓缩功障、晚期肾衰竭浓缩功障、晚期肾衰竭诊断诊断1.定性定性诊断：有无尿感诊断：有无尿感2.（症状体征（症状体征+化验）化验）3.2.定位定位诊断：诊断：4.上尿感（肾盂肾炎）上尿感（肾盂肾炎）5.下尿感（膀胱炎、尿道炎下尿感（膀胱炎、尿道炎）6.单侧、双侧单侧、双侧3.定因定因诊断：何种细菌诊断：何种细菌（培养）（培养）还应明确：还应明确：1.急性急性-慢性慢性（病史）（病史）2.复杂性复杂性-非复杂性非复杂性（易感因素）（易感因素）
21、3.初发初发-再发（复发、重新感染）？再发（复发、重新感染）？4.肾功损害程度？肾功损害程度？（血（血Bun,Scr,夜尿？夜尿？)诊断诊断1.尿培养尿培养:菌落数菌落数105/ml （定因）定因）2.尿尿WBC 5/HP，或有或有尿感症状尿感症状 具备上述两条即可确诊具备上述两条即可确诊(如无则复查尿培养如仍如无则复查尿培养如仍105/ml,且两次细菌相同可确诊且两次细菌相同可确诊)3.膀胱穿刺膀胱穿刺:尿培养尿培养(细菌生长细菌生长)-金标准金标准4.尿沉渣革兰染色尿沉渣革兰染色 20个细菌个细菌/油镜视野油镜视野5.3.4结合临床可确诊结合临床可确诊5.尿菌数尿菌数104 105/ml，
22、需复查，需复查6.如仍如仍104 105/ml 7.结合临床或做膀胱穿刺尿培养来确诊。结合临床或做膀胱穿刺尿培养来确诊。（定性）（定性）诊断诊断 （定位）（定位）1.：2.方法：方法：排空膀胱，插尿管，注入药液排空膀胱，插尿管，注入药液3.（NS100ml卡那霉素卡那霉素1g糜蛋白酶糜蛋白酶10mg）停留停留45，排空膀胱，排空膀胱，2L无菌无菌NS分次冲洗，并分次冲洗，并留取最后留取最后1次冲洗液（次冲洗液（1号），后每隔号），后每隔15收集收集1次，共次，共4次，标号（次，标号（2、3、4、5号）号）结果判断：结果判断：u灭菌后全部标本均无菌灭菌后全部标本均无菌-下尿感下尿感u如如25号标
23、本菌落数号标本菌落数102/ml-上尿感上尿感诊断诊断定位诊断定位诊断2.：方法：方法：尿标本离心沉渣，作免疫荧光检查尿标本离心沉渣，作免疫荧光检查u肾盂肾炎肾盂肾炎-产生抗体将细菌包裹，本试验产生抗体将细菌包裹，本试验(+)3.：原理原理:2M 经肾小球滤过，被近端小管完全重吸收、降解经肾小球滤过，被近端小管完全重吸收、降解u肾盂肾炎肾盂肾炎-尿尿2-M增高增高(肾小管受损肾小管受损)4.:定性诊断定性诊断n1、（症状体征（症状体征+化验）化验）n2、真性菌尿、真性菌尿n3、无症状性细菌尿：、无症状性细菌尿：2次均为同种菌次均为同种菌种的真性菌尿。种的真性菌尿。n4、女性、女性+症状症状+尿
24、细菌定量尿细菌定量102/ml肾盂肾炎诊断肾盂肾炎诊断:(临床综合临床综合)1。下尿路感染症侯群，发热。下尿路感染症侯群，发热38 肋脊角压痛或和肾区叩痛，血肋脊角压痛或和肾区叩痛，血WBC数增加数增加2。尿尿WBC管型管型(+)3。2-M 测定测定(+)；尿；尿NAG升高升高4。尿抗体包裹细菌检查尿抗体包裹细菌检查(+)5。膀胱冲洗后尿培养（膀胱冲洗后尿培养（+）6。尿渗透压降低。尿渗透压降低1.单剂或单剂或3天疗法未能治愈天疗法未能治愈 2.反复发作史反复发作史 3.复杂性尿感复杂性尿感4.致病菌为变形杆菌等较少见细菌致病菌为变形杆菌等较少见细菌肾盂肾炎诊断肾盂肾炎诊断:(临床综合临床综合
25、)或有以下情况或有以下情况:慢性肾盂肾炎诊断慢性肾盂肾炎诊断:n1.肾外形凹凸不平，且大小不等；肾外形凹凸不平，且大小不等；n2.IVP可见肾盂肾盏变形、缩窄；可见肾盂肾盏变形、缩窄；n3.持续性肾小管功能损害。持续性肾小管功能损害。1、2中的任一条再加第中的任一条再加第3条条诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断1.全身性感染疾病全身性感染疾病 APN全身感染症状明显而尿路刺激症全身感染症状明显而尿路刺激症状不突出，易诊为疟疾、败血症、伤寒等状不突出，易诊为疟疾、败血症、伤寒等发热性疾病。发热性疾病。1.询问病史询问病史 2.注意注意尿路刺激症状及肾区叩痛尿路刺激症状及肾区叩痛等等 3.尿沉渣和细菌学检查
26、尿沉渣和细菌学检查诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断2、慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎急性发作慢性肾盂肾炎急性发作，需与，需与APN鉴别鉴别 常有反复发作史常有反复发作史半年或半年或1年以上年以上 临床：临床：肾小管功能不全肾小管功能不全表现表现 X线或线或B超超:肾盂肾盏变形、缩窄肾盂肾盏变形、缩窄 双肾双肾不对称性不对称性缩小缩小 外形凹凸不平外形凹凸不平 2.肾结核肾结核：明显尿路刺激症状明显尿路刺激症状 一般抗菌药物无效一般抗菌药物无效 结核菌素试验结核菌素试验（）（）血结核抗体血结核抗体（）（）（尿沉渣）尿沉渣）找到找到抗酸杆菌抗酸杆菌（尿培养）（尿培养）结核杆菌结核杆菌（）（）普通细
27、菌培养普通细菌培养（）（）（尿路造影）（尿路造影）结核病灶特征性结核病灶特征性X线表现线表现 部分可有肺、附睾肾外结核部分可有肺、附睾肾外结核诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断3、尿道综合征尿道综合征(感染性感染性,非感染性非感染性)青壮年女性青壮年女性 尿路刺激症状，无全身感染中毒症状尿路刺激症状，无全身感染中毒症状 尿培养尿培养（）（）尿检尿检:WBC轻度增加轻度增加 病因不明，可能病因不明，可能精神焦虑精神焦虑 部分系病毒、支原体感染，注意排除部分系病毒、支原体感染，注意排除 鉴别鉴别慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎水肿、高血压水肿、高血压常有常有不常有不常有蛋白尿蛋白尿轻，中
28、或大量蛋白尿轻，中或大量蛋白尿肾小球性肾小球性各种管型各种管型轻度蛋白尿轻度蛋白尿肾小管性肾小管性尿少量尿少量WBC管型管型肾功能损害肾功能损害肾小球功损较明显肾小球功损较明显肾小管功损较明显肾小管功损较明显多早于肾小球功损多早于肾小球功损影像学检查影像学检查无异常无异常双肾正常大小双肾正常大小或对称性缩小或对称性缩小不对称性缩小不对称性缩小肾盂肾盏变形肾盂肾盏变形尿频，排尿不适尿频，排尿不适 真性菌尿真性菌尿较少发生较少发生反复发作尿感反复发作尿感尿培养（）尿培养（）治疗治疗 原则原则1.卧床休息，多饮水，勤排尿，卧床休息，多饮水，勤排尿，3000ml/d.2.3.2.寻找和清除诱因寻找和清
29、除诱因 4.(肾结石肾结石,泌尿系畸形泌尿系畸形,细菌性慢性前列腺炎和尿流不细菌性慢性前列腺炎和尿流不畅畅)5.严格掌握导尿和器械检查指征严格掌握导尿和器械检查指征3.尿细菌学检查后，再抗生素治疗尿细菌学检查后，再抗生素治疗4.缓解膀胱刺激症缓解膀胱刺激症:SB 1g，tid (碱化尿液碱化尿液)(减轻膀胱刺激症状减轻膀胱刺激症状)(增强抗生素疗效增强抗生素疗效)(氨基甙类、青霉素、红霉素及磺胺等氨基甙类、青霉素、红霉素及磺胺等)治疗治疗抗生素治疗抗生素治疗-常用药物常用药物1.-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素(杀菌力强杀菌力强,毒性低毒性低,易过敏易过敏)A.青霉素类青霉素类(按抗菌谱按抗菌谱
30、)青霉素青霉素G,耐酶青霉素耐酶青霉素,广谱青霉素广谱青霉素,抗绿抗绿脓杆菌青霉素脓杆菌青霉素,抗抗G青霉素。青霉素。a.氨苄西林氨苄西林（Ampicillin，氨苄青霉素）：，氨苄青霉素）：口服口服0.751.0，qid；肌注、静注或静滴：；肌注、静注或静滴：48g/db.阿莫西林阿莫西林（Amoxicillin，羟，羟氨苄青霉素）：氨苄青霉素）：口服口服0.251.0，tidqid；B.头孢菌素类头孢菌素类：C.第一代（头孢唑啉、头孢拉定第一代（头孢唑啉、头孢拉定)对对G菌作用强，有一定菌作用强，有一定肾毒性；第二代肾毒性较小；肾毒性；第二代肾毒性较小；D.第三代（头孢哌酮、头抱三嗪）抗菌
31、谱更广，对第三代（头孢哌酮、头抱三嗪）抗菌谱更广，对G作作用更强，基本无肾毒性。用更强，基本无肾毒性。治疗治疗抗生素治疗抗生素治疗-常用药物常用药物2.氨基甙类：氨基甙类：广谱，对广谱，对G杆菌、金葡菌及结核菌具有抗杆菌、金葡菌及结核菌具有抗菌活性，对肺炎球菌、链球菌及肠球菌等作用差，厌菌活性，对肺炎球菌、链球菌及肠球菌等作用差，厌氧菌则全耐药。大部分以原形经肾排出氧菌则全耐药。大部分以原形经肾排出 (肾及第肾及第8对颅神经有毒性对颅神经有毒性)a.庆大霉素（庆大霉素（Gentamycin）：）：b.肌注或静滴肌注或静滴35mg/kg.d，q8hc.b.丁胺卡那霉素（丁胺卡那霉素（Amikac
32、in，阿米卡星）：，阿米卡星）：d.肌注或静滴肌注或静滴15mg/kg.d，bide.c.妥布霉素（妥布霉素（Tobramycin）：）：f.肌注或静滴肌注或静滴35mg/kg.d，q8h治疗治疗抗生素治疗抗生素治疗-常用药物常用药物3.氟喹诺酮类：氟喹诺酮类：(广谱，不良反应少，易耐药广谱，不良反应少，易耐药)a.诺氟沙星（氟哌酸）诺氟沙星（氟哌酸）0.4g，bid 静滴静滴 200mg 23次次/日日b.氧氟沙星（氟嗪酸）氧氟沙星（氟嗪酸）0.3g，bid 静滴静滴 0.2g bidc.培氟沙星培氟沙星(甲氟哌酸甲氟哌酸)0.4g，bidd.环丙沙星（环丙氟哌酸）环丙沙星（环丙氟哌酸）0.
33、5g 12次次/日日 0.10.2 bide.依诺沙星依诺沙星(氟啶酸氟啶酸)0.10.2g tidf.洛美沙星洛美沙星 0.2g bidg.氟罗沙星氟罗沙星 0.4g qd 未成年人慎用未成年人慎用治疗治疗抗生素治疗抗生素治疗-常用药物常用药物4.其它类：其它类：a.磺胺类：磺胺类：SMZ (复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑)2片片 bidb.四环素类四环素类：c.多西环素（多西环素（Doxycycline，强力霉素），强力霉素）d.0.10.2g qdbide.C.呋喃类呋喃类：f.呋喃妥因（呋喃妥因（Nitrofurantoin，呋喃坦啶，呋喃坦啶）g.0.20.4g qid治疗治疗1.敏感
34、药物敏感药物(据尿培养和药敏据尿培养和药敏)2.盲目治疗（盲目治疗（首选）首选）广谱药或抗广谱药或抗G菌抗菌素菌抗菌素3.肾毒性小的药物肾毒性小的药物4.尿中浓度高的药物尿中浓度高的药物5.（较高血浓度或尿浓度）较高血浓度或尿浓度）6.（氨苄青霉素，庆大，环丙氟哌酸，头孢菌素类，安曲南，泰（氨苄青霉素，庆大，环丙氟哌酸，头孢菌素类，安曲南，泰能）能）3.尿尿pH对药效影响对药效影响:酸性尿酸性尿(四环素类四环素类)碱性尿碱性尿(磺胺、氨基甙类磺胺、氨基甙类)4.联合用药：联合用药：单一药物治疗无效，或严重感染、混合感染，或耐药菌株单一药物治疗无效，或严重感染、混合感染，或耐药菌株大肠杆菌大肠杆
35、菌:-氨苄或氧哌嗪青霉素庆大，或三代头孢类庆大氨苄或氧哌嗪青霉素庆大，或三代头孢类庆大 绿脓杆菌绿脓杆菌:-氨苄或氧哌嗪青霉素庆大氨苄或氧哌嗪青霉素庆大,或三代头孢类庆大、羧苄卡那或三代头孢类庆大、羧苄卡那变形杆菌：变形杆菌：-环丙氟哌酸利菌沙，或氨苄（或氧哌嗪青霉素环丙氟哌酸利菌沙，或氨苄（或氧哌嗪青霉素)庆大庆大,头孢类卡那头孢类卡那5.据肾功调药物和使用时间：据肾功调药物和使用时间：（一）（一）1.单剂疗法：单剂疗法：u优点：优点：简便，绝大部分有效简便，绝大部分有效;费用低、副作用少费用低、副作用少u药物：药物：SMZ 2.0g、甲基苄胺嘧啶（甲基苄胺嘧啶（TMP）0.4g SB 1.
36、0g 一次顿服一次顿服u注意：追踪，判疗效注意：追踪，判疗效u缺点缺点:复发率相对较高复发率相对较高 (不能根除不能根除生殖道和下消化道致病微生物生殖道和下消化道致病微生物)急性膀胱炎急性膀胱炎2.3日疗法日疗法：u优点：副作用少优点：副作用少,复发率低复发率低 单剂单剂 疗效疗效 714日疗法日疗法 药物：药物：SMZ 2片，片，SB 1.0g，bid 3d 环丙沙星环丙沙星0.25，bid 氟嗪酸氟嗪酸0.2g0.3g，bid 头孢呋肟（新菌灵）头孢呋肟（新菌灵）0.250.5g，bid 注意：注意：适应症、禁忌症同单剂疗法适应症、禁忌症同单剂疗法急性膀胱炎急性膀胱炎3.714日疗法日疗法
37、 u适应症：适应症：复杂因素存在复杂因素存在 (尿梗，结石，院内获得性感染、孕期膀胱炎尿梗，结石，院内获得性感染、孕期膀胱炎 机体处免疫抑制状态、近期尿道操作机体处免疫抑制状态、近期尿道操作)u药物：同药物：同3日疗法日疗法u注意：注意：纠正复杂因素纠正复杂因素 （二）（二）u1.在药敏试验前，氨基甙类或头孢类在药敏试验前，氨基甙类或头孢类u2.药敏后，改肾毒性小且便宜抗生素药敏后，改肾毒性小且便宜抗生素u3.体内药物敏感试验最准确体内药物敏感试验最准确 （72h显效）如有效则不需换药显效）如有效则不需换药 72h仍未显效（按药敏）仍未显效（按药敏）u4.轻型轻型 PO，重者重者 im 或或
38、ivdripu5.疗程疗程 1014d（三）（三）治疗原则治疗原则：u1.治疗有症状菌尿治疗有症状菌尿:(无症状菌尿治疗往往无效无症状菌尿治疗往往无效)尿培养尿培养 常常2类联用（类联用（24w）若无效或再发，可长程治疗若无效或再发，可长程治疗（选敏感药物（选敏感药物24组，轮换应用，每组用药一疗组，轮换应用，每组用药一疗程，疗程结束停药程，疗程结束停药35d，总疗程总疗程24mon）u2.如备行尿路器械检查如备行尿路器械检查:用用37d治疗治疗慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 3.在培养结果前，选广谱和耐酶抗生素在培养结果前，选广谱和耐酶抗生素 4.去除复杂因素去除复杂因素:（反复发作、迁延不愈原因
39、（反复发作、迁延不愈原因:复杂因素和耐药菌）复杂因素和耐药菌）用较长疗程（用较长疗程（4或或6周），若短期不能去除复杂因素，周），若短期不能去除复杂因素，则用短程抗菌治疗控制症状。则用短程抗菌治疗控制症状。5.如不能清除细菌而反复急性发作：如不能清除细菌而反复急性发作：低剂量长疗程抑菌疗法，以保护肾脏。低剂量长疗程抑菌疗法，以保护肾脏。低剂量长疗程抑菌疗法低剂量长疗程抑菌疗法nSMZ1-2片 7-10天 呋喃妥因50mg-100mg 7-10天氧氟沙星200mg 7-10天阿莫西林0.5-1.0治疗治疗慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎u6.提高机体免疫功能提高机体免疫功能u7.控制高血压控制高血压:1
40、30/80mmHgu8.已有肾功能损害（延缓肾功进展）已有肾功能损害（延缓肾功进展）注意水电解质平衡注意水电解质平衡 （四）（四）1.尿培养：尿培养：2.药物：第二、三代头孢菌素和氨苄青霉素：药物：第二、三代头孢菌素和氨苄青霉素：3.疗程：减少对胎儿影响和耐药菌产生可能性：疗程：减少对胎儿影响和耐药菌产生可能性：（疗程（疗程714d，缩短到缩短到5d、3d 或单剂治疗）或单剂治疗）4.反复菌尿：反复菌尿：呋喃妥因呋喃妥因 50mg q n 至分娩至分娩 5.分娩后应随访，排除尿路异常分娩后应随访，排除尿路异常 （APN、单剂治疗失败或有少见病原菌感染单剂治疗失败或有少见病原菌感染）（五）（五）
41、u1.DM易发生易发生UTI（自主神经病变使膀胱排空延迟自主神经病变使膀胱排空延迟，DN和宿主防御功能损害和宿主防御功能损害）u2.大肠杆菌大肠杆菌 主病原菌，其次主病原菌，其次族链球菌族链球菌u3.更易发生真菌感染更易发生真菌感染u4.抗生素抗生素用足用足14天天u5.如复发，疗程延长至如复发，疗程延长至6周，并影像学检查周，并影像学检查u6.如真菌感染，应更积极抗真菌药如真菌感染，应更积极抗真菌药（六）（六）u1.医院内获得性感染最常见原因医院内获得性感染最常见原因 （只有绝对需要，才使用，并尽可能快的拔除）（只有绝对需要，才使用，并尽可能快的拔除）u2.插尿管严格无菌操作，用无菌密闭引流
42、系统插尿管严格无菌操作，用无菌密闭引流系统u3.如有尿感症状如有尿感症状 强有力抗生素强有力抗生素 更换尿管或改变引流方式更换尿管或改变引流方式u4.如无尿感症状，仅有无症状性菌尿如无尿感症状，仅有无症状性菌尿 暂不宜治疗，至尿管拔除后再治疗暂不宜治疗，至尿管拔除后再治疗（七）（七）u以往认为为一良性过程以往认为为一良性过程u现认为长期亦会损害肾功能现认为长期亦会损害肾功能u儿童儿童无症状性菌尿易引起上尿感无症状性菌尿易引起上尿感 （膀胱（膀胱-输尿管反流）输尿管反流）u孕妇孕妇早期应预防性治疗（同妊娠期早期应预防性治疗（同妊娠期UTI）治疗后仍菌尿治疗后仍菌尿（长程低剂量抑菌疗法）（长程低剂
43、量抑菌疗法）（易发展为急性肾盂肾炎致败血症，发生子痫（易发展为急性肾盂肾炎致败血症，发生子痫危险性增加，致胎儿体重不足或早产）危险性增加，致胎儿体重不足或早产）再发性尿路感染的处理再发性尿路感染的处理n复发复发 治疗后症状消失，尿菌阴转后在多6周内再出现菌尿，菌种与上次相同（菌种相同且为同一血清型）n重新感染重新感染 治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同。对再发的尿感来诊者，予短程抗菌疗法，7天复查。半年2次者，低剂量抑菌治疗。1.1.症状消失，无细菌尿、白细胞尿症状消失，无细菌尿、白细胞尿重新感重新感染，占染，占80%80%。对常再发者可长程低剂量抑菌。对
44、常再发者可长程低剂量抑菌疗法作预防性治疗疗法作预防性治疗2.2.治疗失败，有细菌尿、白细胞尿、症状，治疗失败，有细菌尿、白细胞尿、症状，药敏换药药敏换药:治疗成功治疗成功重新感染；治疗重新感染；治疗失败失败复发、肾盂肾炎，药敏，治疗复发、肾盂肾炎，药敏，治疗6 6周。周。仍不成功，可延长疗程或改注射仍不成功，可延长疗程或改注射预后：预后：u急性非复杂性尿感急性非复杂性尿感90以上治愈以上治愈u急性复杂性尿感治愈率低急性复杂性尿感治愈率低 （注意纠正易感因素）（注意纠正易感因素）（超过半数于治疗后仍持续有菌尿或经常复发）（超过半数于治疗后仍持续有菌尿或经常复发）（演变为慢性可能性极大（演变为慢性
45、可能性极大）预防：预防：u1.多饮水、勤排尿多饮水、勤排尿:u2.会阴部清洁会阴部清洁:u3.避免用尿路器械避免用尿路器械:(如留置尿管，须严格护理如留置尿管，须严格护理)u4.与性生活有关尿感与性生活有关尿感:（性交后即排尿，并按常量服一次抗生素预防）（性交后即排尿，并按常量服一次抗生素预防）u5.膀胱输尿管反流者膀胱输尿管反流者:“二次排尿二次排尿”提问与解答环节Questions And Answers谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal
