1、第十二章外科感染课第十二章外科感染课件件 外科感染可导致严重后果，但又是外科感染可导致严重后果，但又是 可以治疗和预防的可以治疗和预防的1、现代外科血奠基于、现代外科血奠基于19世纪世纪40年代是由年代是由于先后解决了疼痛、伤口感染、止血、于先后解决了疼痛、伤口感染、止血、输血等问题。输血等问题。2、伤口化脓是、伤口化脓是100多年前最大困难之一，多年前最大困难之一，当时截肢死亡率达当时截肢死亡率达4950%3、1846年漂白粉洗手，产妇死亡率年漂白粉洗手，产妇死亡率10%1%4、1867年年Lister石炭酸冲洗手术器械，石炭酸冲洗手术器械，使截肢死亡率由使截肢死亡率由46%15%第一节 概
2、论（outline）n外科感染外科感染（surgical infection）：是指需手术治疗的感染性疾病和发生在创伤、手术、介入性诊疗操作后并发的感染。（二）按感染发生情况分类（二）按感染发生情况分类 一、一、分分 类类（一）按病菌种类和性质（一）按病菌种类和性质（一）按病菌种类和病变性质分类（一）按病菌种类和病变性质分类1、非特异性感染非特异性感染（nonspecific infection）称化脓性或一般性感染。常见致病菌 如金葡菌、链球菌、大肠、绿脓杆菌等。化脓性感染特点化脓性感染特点A、可是单菌感染或多菌感染、可是单菌感染或多菌感染B、多数局部症状明显，一般先有急、多数局部症状明显，
3、一般先有急性炎症，继续进展可致局部化脓性炎症，继续进展可致局部化脓C、常需外科手术治疗才能有效控制、常需外科手术治疗才能有效控制D、愈后多遗留瘢痕（局部、愈后多遗留瘢痕（局部）2、特异性感染特异性感染（specific infection）：一般性感染以外的细菌、真菌等引起如：一般性感染以外的细菌、真菌等引起如：A、破伤风梭（杆）菌破伤风梭（杆）菌破伤风破伤风B、产气荚膜梭菌、水肿杆菌产气荚膜梭菌、水肿杆菌 腐败杆菌、溶组织杆菌腐败杆菌、溶组织杆菌气性坏疽气性坏疽C 、真菌，如白念珠菌、新型隐球菌、真菌，如白念珠菌、新型隐球菌 皮肤感染、败血症皮肤感染、败血症D、结核杆菌结核杆菌结核病（皮肤、
4、肺结核等）结核病（皮肤、肺结核等）（二）（二）从感染发生条件分类从感染发生条件分类1、条件（机会）性感染、条件（机会）性感染（opportunistic infection）：指平常为非致病菌或致病力低的致）：指平常为非致病菌或致病力低的致病菌，由于病菌，由于 数量多，或人体抵抗力下降，乘机侵数量多，或人体抵抗力下降，乘机侵入而引起的感染入而引起的感染2、二重感染、二重感染（superinfection）：应用抗生素后，）：应用抗生素后，敏感致病菌被抑制，而耐药致病菌繁殖引起敏感致病菌被抑制，而耐药致病菌繁殖引起3、医院内感染、医院内感染（nosocomial infection）一般指在医院
5、内因致病微生物侵入人体所引起的感染一般指在医院内因致病微生物侵入人体所引起的感染。4、原发性感染、原发性感染5、继发性感染、继发性感染6、急性、亚急性和慢性感染、急性、亚急性和慢性感染诊断诊断：病史病史+体检体检+辅助检查辅助检查（一）临床表现：（一）临床表现：1、全身状态、全身状态一般情况：一般情况：T、P、R、BP、意识、营养状况意识、营养状况2、局部表现、局部表现红、肿、热、痛、功能障碍红、肿、热、痛、功能障碍3、器官、器官-系统的功能障碍系统的功能障碍4、特异性表现、特异性表现如肌强直痉挛，皮下捻发音如肌强直痉挛，皮下捻发音5、有关外科感染的其它病史、有关外科感染的其它病史 （二）医技
6、科室检查：（二）医技科室检查：1、实验室检查：白细胞计数及分类，血常、实验室检查：白细胞计数及分类，血常规，肝功能，尿常规，肾功能等；规，肝功能，尿常规，肾功能等；脓液涂片、细菌培养、药敏试验、穿刺。脓液涂片、细菌培养、药敏试验、穿刺。2、影象学检查：、影象学检查：超声波检查，超声波检查，X-线检查，线检查，CT、MRI检查。检查。治疗：治疗：目标：制止病菌生长，促使机体的组织目标：制止病菌生长，促使机体的组织修复修复 应局部治疗与全身治疗并重，须防止处应局部治疗与全身治疗并重，须防止处理不当反而使病情加重理不当反而使病情加重（一）局部处理：1、局部防挤压损伤、感染扩散。、局部防挤压损伤、感染
7、扩散。2、浅层病变：未成脓时用药膏外敷，鱼石、浅层病变：未成脓时用药膏外敷，鱼石脂软膏、脂软膏、SD-Ag霜、硫酸镁溶液、中药霜、硫酸镁溶液、中药膏，理疗。成脓后应及时切开排脓，湿膏，理疗。成脓后应及时切开排脓，湿敷引流。敷引流。3、深层病变：成脓后穿刺抽脓或切开排脓。、深层病变：成脓后穿刺抽脓或切开排脓。（二）抗菌药物的应用：（二）抗菌药物的应用：1）抗菌药物的品种很多，有西药、中药）抗菌药物的品种很多，有西药、中药2）有针剂、口服药、外用药，）有针剂、口服药、外用药，3）根据病人的具体情况、药敏实验和医生）根据病人的具体情况、药敏实验和医生的临床经验选择。具体用法将在第六节中的临床经验选择
8、。具体用法将在第六节中介绍。介绍。（三）改善全身状态：（三）改善全身状态：1、物理或药物降温，体温过低时保暖、物理或药物降温，体温过低时保暖2、维持体液平衡和营养代谢、维持体液平衡和营养代谢3、输血或成份输血：多次少量、白蛋白、输血或成份输血：多次少量、白蛋白4、中医辨证施治、中医辨证施治5、原发病的治疗：糖尿病、原发病的治疗：糖尿病6、并发休克或多器官功能不全综合征、并发休克或多器官功能不全综合征（MODS）时，要加强监测治疗）时，要加强监测治疗 第二节浅部化脓性感染第二节浅部化脓性感染一、疖疖n1、疖：、疖：是是单个毛单个毛囊囊n及其周围组织的急及其周围组织的急性性n化脓性感染。化脓性感染
9、。n2、致病菌：、致病菌：n金葡菌金葡菌为主为主n3、好发部位好发部位：n毛囊和皮脂腺丰富毛囊和皮脂腺丰富n的部位的部位、临床表现、临床表现皮肤红、肿、痛，皮肤红、肿、痛，范围不过范围不过2CM直径，直径，中心可有脓栓和脓中心可有脓栓和脓液。液。危险三角区1、危险三角区？、危险三角区？2、为什么危险三角区、为什么危险三角区疖不能挤碰？疖不能挤碰？病菌病菌内眦静脉内眦静脉眼静脉眼静脉化脓性海绵化脓性海绵窦静脉炎窦静脉炎（颅内感染）（颅内感染）疖病疖病不同部位同时发生几处疖，不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖或者在一段时间内反复发生疖1、疖病常见于什么病人？、疖病常见于什么病人？病
10、人抗感染能力低下病人抗感染能力低下 如营养不良小儿、糖尿病如营养不良小儿、糖尿病 皮肤不洁常受擦伤小儿皮肤不洁常受擦伤小儿5、诊断、诊断病史、查体、辅助检查病史、查体、辅助检查1、局部表现明显，一般无全身症状、局部表现明显，一般无全身症状2、血常规（有全身症状时）、血常规（有全身症状时）3、疖病：、疖病：血糖和尿糖血糖和尿糖 脓液或血的细菌培养及脓液或血的细菌培养及6、预防和治疗、预防和治疗1）预防）预防A、保洁、保洁 B、换衣、换衣 C、防伤、防伤 D、败火、败火2）治疗）治疗原则：早期促进炎症消退原则：早期促进炎症消退 脓肿形成及早排脓脓肿形成及早排脓 消除全身不良反应消除全身不良反应A、
11、初起红肿阶段、初起红肿阶段理疗或外敷药物理疗或外敷药物B、已形成脓肿阶段、已形成脓肿阶段剔除排脓剔除排脓+药物外敷药物外敷C、全身反应较重时、全身反应较重时 应用抗菌药物应用抗菌药物D、疖病：上述治疗、疖病：上述治疗+排除或治疗糖尿病等排除或治疗糖尿病等+加强支持疗法加强支持疗法疖治疗小结疖治疗小结 1、局部治疗、局部治疗 1）理疗或外敷药物：早期促进炎症消退）理疗或外敷药物：早期促进炎症消退 2）切开引流：）切开引流：脓肿形成及早排脓脓肿形成及早排脓 2、全身治疗、全身治疗 1）应用抗菌药物）应用抗菌药物 青霉素、磺胺等青霉素、磺胺等 2）疖病时注意排除或治疗糖尿病等）疖病时注意排除或治疗糖
12、尿病等+加强支持疗法加强支持疗法二、痈痈、概念、概念：痈是多个相邻的毛囊及所属的：痈是多个相邻的毛囊及所属的皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。或由皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。或由多个多个 疖融合而成。疖融合而成。、致病菌、致病菌：葡萄球菌为主：葡萄球菌为主、好发部位、好发部位：颈项、背等厚韧皮肤部位：颈项、背等厚韧皮肤部位、临床表现、临床表现1）范围大）范围大2）开始有小片皮肤红肿、几个脓点，）开始有小片皮肤红肿、几个脓点，范围增大后中心坏死，疮口呈蜂范围增大后中心坏死，疮口呈蜂窝状。窝状。3）常有全身反应，可有）常有全身反应，可有淋巴结肿大。淋巴结肿大。：预防同疖预防同疖局部处理：局部处理：初
13、期红肿阶段治疗与疖同初期红肿阶段治疗与疖同 有多个脓点或脓肿形成有多个脓点或脓肿形成切开引流，清切开引流，清 除坏死组织，换药、植皮。除坏死组织，换药、植皮。全身治疗：全身治疗：及早用抗菌的西药或中药以制止脓毒症，及早用抗菌的西药或中药以制止脓毒症，青霉素、磺胺等。青霉素、磺胺等。1、切口线应超过皮肤病变边缘、切口线应超过皮肤病变边缘2、切口不一定都是、切口不一定都是“+”“+”，有特殊情况，如乳痈有特殊情况，如乳痈3、非油纱类纱条填塞引流、非油纱类纱条填塞引流4、注意观察、加强换药、注意观察、加强换药切开引流注意事项切开引流注意事项 脓脓 肿肿、概念、概念：急性感染后病变组织急性感染后病变组
14、织坏死、液化，形成局限性脓液坏死、液化，形成局限性脓液积聚，并有了一完整的脓壁者，积聚，并有了一完整的脓壁者，或继发各种化脓性感染。或继发各种化脓性感染。2 2、临床表现临床表现：与寒性脓肿区别：与寒性脓肿区别浅部浅部：局部隆起，有红、肿、热、痛，分：局部隆起，有红、肿、热、痛，分 界清楚，压痛，波动感。界清楚，压痛，波动感。深部深部：局部隆起，红、肿、热、痛不明显，：局部隆起，红、肿、热、痛不明显，压痛，无波动感。疼痛区的某一部位压痛，无波动感。疼痛区的某一部位 可出现凹陷性水肿，患处常有运动障可出现凹陷性水肿，患处常有运动障 碍，可做试行性穿刺碍，可做试行性穿刺3、治疗、治疗：脓肿尚未形成
15、的治疗同疖痈。脓脓肿尚未形成的治疗同疖痈。脓 肿形成有波动感时应切开引流肿形成有波动感时应切开引流。切开排脓注意点切开排脓注意点：波动感明显部位切开。波动感明显部位切开。切口长度要足够，做在低位。切口长度要足够，做在低位。注意切开方向。注意切开方向。深部脓肿切开前应做试验性穿刺。深部脓肿切开前应做试验性穿刺。三、皮下急性蜂窝织炎三、皮下急性蜂窝织炎、概念、概念：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。、致病菌、致病菌：多为溶血性链球菌，其次金葡菌、：多为溶血性链球菌，其次金葡菌、大肠杆菌等大肠杆菌等、特点
16、、特点：病变扩展迅速；：病变扩展迅速；淋巴结炎；淋巴结炎；多伴全身感染多伴全身感染临床类型：临床类型：1、一般性皮下蜂窝织炎、一般性皮下蜂窝织炎2、新生儿皮下坏疽、新生儿皮下坏疽3、老年人皮下坏疽、老年人皮下坏疽4、颌下急性蜂窝织炎、颌下急性蜂窝织炎5、产气性皮下蜂窝织、产气性皮下蜂窝织炎1、一般性皮下蜂窝织炎、一般性皮下蜂窝织炎A先有损伤先有损伤B局部症状明显局部症状明显C有全身症状有全身症状D局部淋巴结局部淋巴结 肿痛肿痛 2、新生儿皮下坏疽、新生儿皮下坏疽皮肤粘污、擦伤皮肤粘污、擦伤受压，细菌侵入受压，细菌侵入皮肤发红、变硬皮肤发红、变硬扩大、变软，扩大、变软，坏死、破溃坏死、破溃 3、
17、老年人皮下坏疽、老年人皮下坏疽A、男性多见、男性多见B、长时间泡热水浴擦身、躺在池边、长、长时间泡热水浴擦身、躺在池边、长凳休息，局部长时间受压凳休息，局部长时间受压C、局部表现、局部表现红肿痛热红肿痛热坏死坏死 全身症状全身症状 4、颌下急性蜂窝织炎、颌下急性蜂窝织炎1）可源于口腔或面部）可源于口腔或面部2）阻碍通气，危及生命）阻碍通气，危及生命3）短期抗炎治疗无效，及早切开引）短期抗炎治疗无效，及早切开引流。流。5、产气性皮下蜂窝织炎、产气性皮下蜂窝织炎病原菌病原菌：厌氧菌，如肠球菌、拟杆菌：厌氧菌，如肠球菌、拟杆菌炎症炎症：主要在皮下结缔组织：主要在皮下结缔组织特点特点：扩张快：扩张快,
18、皮下粘发音皮下粘发音,伤口有臭味伤口有臭味 全身状态差全身状态差、预防和治疗：、预防和治疗：预防：预防：1）注意皮肤清洁卫生和防避受伤）注意皮肤清洁卫生和防避受伤2）受伤或患病及早处理）受伤或患病及早处理3）婴儿和老年人要重视生活护理）婴儿和老年人要重视生活护理 治疗治疗1）局部：休息、热敷、中药外敷和理疗。）局部：休息、热敷、中药外敷和理疗。切开引流、感染扩散，尤其四肢切开引流、感染扩散，尤其四肢 、口底、口底2）全身治疗）全身治疗 A、应用抗菌药物：青霉素、灭滴灵、中药、应用抗菌药物：青霉素、灭滴灵、中药 B、改善全身状态（加强支持疗法及对症治、改善全身状态（加强支持疗法及对症治疗）疗）如
19、止痛、退热，营养、体液平衡。如止痛、退热，营养、体液平衡。3）产气性皮下蜂窝织炎需隔离产气性皮下蜂窝织炎需隔离四、丹毒四、丹毒1、概念、概念 是皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌是皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌感染所致。感染所致。常先有皮肤或粘膜的某些疾病，如足癣、口常先有皮肤或粘膜的某些疾病，如足癣、口腔溃疡等腔溃疡等2、临床表现局部有急性炎症体征，呈、临床表现局部有急性炎症体征，呈片壮红斑，界清，压之退色，淋巴结片壮红斑，界清，压之退色，淋巴结肿大。肿大。n 还有可能复发，反复发作可使淋巴还有可能复发，反复发作可使淋巴管阻塞形成管阻塞形成淋巴水肿淋巴水肿甚至变成象皮肿。甚至变成象皮肿。3、治疗
20、：、治疗：1）局部治疗）局部治疗 A、休息，抬高患肢、促进回流、休息，抬高患肢、促进回流 B、外敷中药：金黄散或玉露散、外敷中药：金黄散或玉露散 C、治疗与丹毒有关的口腔溃疡、足癣、治疗与丹毒有关的口腔溃疡、足癣 D、丹毒一般不化脓，不需切开引流、丹毒一般不化脓，不需切开引流2）全身治疗）全身治疗：青霉素疗效好：青霉素疗效好 疖疖 痈痈急性蜂窝织急性蜂窝织炎炎 丹毒丹毒发生发生部位部位单个毛囊及单个毛囊及所属皮脂腺所属皮脂腺多个毛囊多个毛囊及所属皮及所属皮脂腺、汗脂腺、汗腺腺皮下、筋膜皮下、筋膜下、肌间隙下、肌间隙或深部蜂窝或深部蜂窝组织组织皮肤网状皮肤网状淋巴管淋巴管好发好发部位部位毛囊和皮
21、脂毛囊和皮脂腺丰富部位腺丰富部位颈项背等颈项背等皮肤厚韧皮肤厚韧处处可发生在人可发生在人体各部位体各部位下肢、面下肢、面部部病原菌病原菌金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌、乙金葡菌、乙型溶血性链型溶血性链球菌球菌乙型溶血乙型溶血性链球菌性链球菌特殊点特殊点危险三角危险三角多有全身多有全身反应反应 常有脓毒症常有脓毒症淋巴水肿淋巴水肿橡皮肿，少橡皮肿，少见化脓破溃见化脓破溃五、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎五、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎1、概念：、概念：淋巴结炎和淋巴管炎是病淋巴结炎和淋巴管炎是病菌侵入淋巴流所致菌侵入淋巴流所致2、致病菌：有乙型溶血性链球菌或、致病菌：有乙型溶血性链球菌或金葡菌引起。金
22、葡菌引起。六、浅部脓肿n波动试验阳性n脓肿尚未形成时治疗同疔n脓肿形成后切开外引流 第三节 手部急性化脓性感染 这类感染临床较多见，以金葡菌为主，这类感染临床较多见，以金葡菌为主，可发生在手受各种轻伤后。常见有：可发生在手受各种轻伤后。常见有：1、甲沟炎、甲沟炎2、脓性指头炎、脓性指头炎3、手掌侧化脓性腱鞘炎、手掌侧化脓性腱鞘炎4、滑囊炎、滑囊炎5、掌深间隙感染、掌深间隙感染手部解剖特点决定了手部感染的特殊性手部解剖特点决定了手部感染的特殊性 1、掌面皮肤厚、掌面皮肤厚 皮下脓肿侵入后，皮下脓肿侵入后，一般难从表面突破，一般难从表面突破，而形成哑铃状脓肿。而形成哑铃状脓肿。掌掌 面面2、掌面皮
23、下有致密的纤维组织索，与皮肤、掌面皮下有致密的纤维组织索，与皮肤 垂直，一端连于真皮，另一端固定在骨膜（末垂直，一端连于真皮，另一端固定在骨膜（末节手指）、腱鞘（近节、中节手指）、掌腱膜，节手指）、腱鞘（近节、中节手指）、掌腱膜，将掌面皮下组织分成许多致坚韧致密小腔，将掌面皮下组织分成许多致坚韧致密小腔，A、感染后难向四周扩散、感染后难向四周扩散 腱鞘炎腱鞘炎 B、手指末节直接蔓延致、手指末节直接蔓延致 指骨指骨骨髓炎骨髓炎 3、掌面组织致密、背面疏松、淋巴引、掌面组织致密、背面疏松、淋巴引流大部分从手掌到掌背流大部分从手掌到掌背手掌面感手掌面感染，手背肿胀明显染，手背肿胀明显4、手指组织结构
24、致密，感染后张力大，、手指组织结构致密，感染后张力大，末梢神经受压末梢神经受压疼痛剧烈疼痛剧烈5、手部腱鞘、滑囊与筋膜组织相互沟、手部腱鞘、滑囊与筋膜组织相互沟通，发生感染常可蔓延全手。通，发生感染常可蔓延全手。一、一、甲沟炎甲沟炎和和指头炎指头炎、概念、概念：甲沟或其：甲沟或其 周围组织感染。周围组织感染。、致病菌、致病菌：金葡菌：金葡菌、临床表现、临床表现：一侧甲沟皮下红、肿、：一侧甲沟皮下红、肿、痛，有的自行消退，有的迅速化脓，痛，有的自行消退，有的迅速化脓，蔓延到甲根处及对侧甲沟，指头炎。蔓延到甲根处及对侧甲沟，指头炎。、治疗、治疗：A、局部治疗、局部治疗 早期热敷、外敷鱼石脂软膏脓肿
25、早期热敷、外敷鱼石脂软膏脓肿切切开引流（纵型）开引流（纵型）B、全身治疗、全身治疗 抗菌药物抗菌药物二、脓性指头炎二、脓性指头炎、概念、概念：手指末节的掌面的皮下：手指末节的掌面的皮下组织化脓性感染组织化脓性感染、致病菌、致病菌：金葡菌为主：金葡菌为主 3、临床表现、临床表现：A、早局部红、肿、痛（针刺样）、早局部红、肿、痛（针刺样）B、重时跳痛、重时跳痛指被压迫指被压迫 C、晚期组织缺血坏死、晚期组织缺血坏死疼痛疼痛 减轻减轻指骨坏死，形成骨髓炎指骨坏死，形成骨髓炎。4、治疗、治疗 局部治疗局部治疗+全身治疗全身治疗早期早期A、早期可敷药、理疗、早期可敷药、理疗B、口服抗生素、口服抗生素严重
26、时严重时切开排脓切开排脓问题：脓性指头炎时，何时要切开排脓？问题：脓性指头炎时，何时要切开排脓？A、疼痛剧烈、疼痛剧烈 B、明显肿胀、明显肿胀 C、伴有全身、伴有全身症状二、掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎二、掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎 和掌深间隙感染和掌深间隙感染 1、化脓性腱鞘炎：患指肿痛，活动、化脓性腱鞘炎：患指肿痛，活动加剧，以中、近关节为主加剧，以中、近关节为主拇指腱鞘炎拇指腱鞘炎桡侧滑囊炎桡侧滑囊炎小指腱鞘炎小指腱鞘炎尺侧滑囊炎尺侧滑囊炎2、3、4指腱鞘炎指腱鞘炎掌中间隙掌中间隙 治治 疗疗1、局部治疗、局部治疗 A、早期理疗、外敷药物、早期理疗、外敷药物 B、及时切开引流、及时切开引流2、
27、全身治疗，早期应用抗生素，可、全身治疗，早期应用抗生素，可配合中药配合中药2、化脓性滑囊炎、化脓性滑囊炎尺侧滑囊炎尺侧滑囊炎拇指肿胀拇指肿胀活动受限活动受限 指小肿胀指小肿胀活动受限活动受限桡侧滑囊桡侧滑囊 炎炎治疗治疗1、局部治疗、局部治疗 A、早期理疗、外敷药物、早期理疗、外敷药物 B、及时切开引流、及时切开引流2、全身治疗，早期应用抗生素、全身治疗，早期应用抗生素可配合中药可配合中药 3、掌深间隙感染：手肿，手、掌深间隙感染：手肿，手背为重，手掌压痛明显。背为重，手掌压痛明显。示指腱鞘炎示指腱鞘炎鱼际间隙鱼际间隙3、4指指腱鞘炎腱鞘炎掌中间隙掌中间隙治疗治疗1、局部治疗、局部治疗 A、早
28、期理疗、外敷药物、早期理疗、外敷药物 B、及时切开引流、及时切开引流2、全身治疗，早期应用抗生素、全身治疗，早期应用抗生素 可配合中药可配合中药多年来，在全身性感染的习惯用词多年来，在全身性感染的习惯用词 1）毒血症）毒血症 2）菌血症）菌血症 3）脓血症）脓血症 4）败血症）败血症 目前用词目前用词 脓毒症（脓毒症（sepsis）菌血症（菌血症（bacteremia)败血症：败血症：是指致病菌侵入血液循环，持续存是指致病菌侵入血液循环，持续存 在，迅速繁殖，产生大量毒素，引在，迅速繁殖，产生大量毒素，引 起严重的全身症状者。起严重的全身症状者。脓血症：脓血症：是指局部化脓性病灶的细菌栓子或是
29、指局部化脓性病灶的细菌栓子或 脱落的感染性血栓，间歇地进入血脱落的感染性血栓，间歇地进入血 液循环，并在身体各处的组织或器液循环，并在身体各处的组织或器 官内发生转移性脓肿者。官内发生转移性脓肿者。菌血症：菌血症：是少量致病菌侵入血液循环，即被是少量致病菌侵入血液循环，即被 人体的防御系统清除，不引起或仅人体的防御系统清除，不引起或仅 引起短暂而轻微的全身反应。引起短暂而轻微的全身反应。毒血症：毒血症：是由于大量毒素进入血液循环，引是由于大量毒素进入血液循环，引 起剧烈的全身反应。起剧烈的全身反应。概概 念念脓毒症脓毒症（sepsis）：）：是有全身性炎症反是有全身性炎症反应表现，如体温、应表
30、现，如体温、循环、呼吸、等明循环、呼吸、等明显改变的外科感染显改变的外科感染的统称。的统称。菌血症菌血症（bacteremia）：是脓毒症的一种，是脓毒症的一种，而血培养检出病原而血培养检出病原菌者。菌者。与过去概念与过去概念不同，现多指有明不同，现多指有明显感染症状的菌血显感染症状的菌血症症 病理生理病理生理对机体的损害对机体的损害病原菌、及其病原菌、及其内毒素、外毒内毒素、外毒素素病原菌及其毒素介导多种炎症病原菌及其毒素介导多种炎症介质：介质：TNF、NO、白介素、白介素1等等 适量适量 过量过量 防御防御 组织损害组织损害 感染未感染未控制控制 SIRS Shock、MODS一、病一、病
31、 因因1、全身性感染的原因、全身性感染的原因 致病菌数量多、毒力强致病菌数量多、毒力强 和（或）机体抗感染能力底下和（或）机体抗感染能力底下2、常继发、常继发常继发于严重的损伤的感染：如常继发于严重的损伤的感染：如大面积深度烧伤、大面积深度烧伤、开发性骨折并感染开发性骨折并感染各种化脓性感染，各种化脓性感染，如急性弥漫性腹膜炎、急性梗阻如急性弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎性化脓性胆管炎静脉导管感染：深静脉高营养。静脉导管感染：深静脉高营养。肠源性感染：肠粘膜屏障受损肠源性感染：肠粘膜屏障受损 原有抗感染能力降低病人：糖尿病、抗癌药原有抗感染能力降低病人：糖尿病、抗癌药二、全身感染的常见致
32、病菌：二、全身感染的常见致病菌：1、-杆菌脓毒症杆菌脓毒症 1）大肠杆菌、拟杆菌内）大肠杆菌、拟杆菌内 绿脓杆菌、变形杆菌绿脓杆菌、变形杆菌2）内毒素）内毒素2、+菌菌脓毒症脓毒症 1）金葡菌、表葡、）金葡菌、表葡、肠肠 球菌球菌 2）金葡）金葡转移性脓肿转移性脓肿3、无芽孢、无芽孢脓毒症脓毒症 1）拟杆菌、梭状杆菌）拟杆菌、梭状杆菌 厌氧葡萄球菌和链球菌厌氧葡萄球菌和链球菌 2）普通培养基无法检出）普通培养基无法检出4、真菌性、真菌性脓毒症脓毒症1）白念珠菌、曲霉菌）白念珠菌、曲霉菌毛霉菌、新型隐球菌毛霉菌、新型隐球菌2）条件性感染）条件性感染普通培养（普通培养（-）液恶臭液恶臭口、胃肠、外
33、阴口、胃肠、外阴7、拟杆菌、拟杆菌 厌厌氧菌氧菌(无氧芽无氧芽孢孢6、克雷伯菌、克雷伯菌属、属、肠杆菌、肠杆菌、沙雷菌属沙雷菌属耐药性耐药性脓液恶臭脓液恶臭肠道、前尿道肠道、前尿道5、变形杆菌、变形杆菌对大多数药不对大多数药不敏感伤口难愈敏感伤口难愈脓液呈淡绿色、脓液呈淡绿色、特殊甜腥特殊甜腥肠道、皮肤肠道、皮肤4、绿脓杆菌、绿脓杆菌 Vitk 合成有关合成有关单独致病力弱单独致病力弱不臭不臭肠腔肠腔3、大肠杆菌、大肠杆菌一般无一般无 转移性转移性脓肿脓肿脓液稀薄、淡脓液稀薄、淡红色、量多红色、量多口、鼻、咽、肠口、鼻、咽、肠腔腔2、链球菌、链球菌（G+）转移性脓肿转移性脓肿脓液稠厚、脓液稠厚
34、、黄黄色、不臭色、不臭口、鼻粘膜口、鼻粘膜 皮肤皮肤1、葡萄球菌、葡萄球菌（G+）特殊特殊脓液特点脓液特点 人体寄生部位人体寄生部位不致病或毒性低不致病或毒性低 用药后易产生耐药性、用药后易产生耐药性、为院内感染重要致病菌为院内感染重要致病菌三、临床表现（脓毒症）三、临床表现（脓毒症）病史、体检病史、体检1.急、重、速、高急、重、速、高2.全身（中毒）症状重全身（中毒）症状重3.脉搏细速，呼吸急促脉搏细速，呼吸急促或困难或困难4.肝脾肿大、黄疸、皮肝脾肿大、黄疸、皮下出血点下出血点实验室检查实验室检查5.WBC计数明显增高计数明显增高万，或降低、万，或降低、核左移、中毒颗粒核左移、中毒颗粒6.
35、代谢失调和肝肾损代谢失调和肝肾损害，尿蛋白管型等。害，尿蛋白管型等。7.血培养可（血培养可（+）多见多见少见少见寒战寒战少见少见多见多见并发心肌炎并发心肌炎少见少见多见多见转移性脓肿转移性脓肿早、持续长早、持续长晚、晚、BP下降慢下降慢感染性休克感染性休克明显明显不明显不明显少尿或无尿少尿或无尿多见多见少见少见肢冷、紫绀肢冷、紫绀少见少见多见多见谵妄、昏迷谵妄、昏迷少见少见多见多见皮疹皮疹间歇或低体温间歇或低体温稽留或弛张热稽留或弛张热热型热型感染感染+广普广普胆、尿、肠、胆、尿、肠、痈、蜂、烧、痈、蜂、烧、常见原发病常见原发病白念白念大肠、绿脓、大肠、绿脓、变形（内）变形（内）金葡（外）金葡
36、（外）致病菌致病菌（毒（毒素）素）真菌真菌G-杆菌杆菌G+细菌细菌与左酷似，周围血象呈与左酷似，周围血象呈白血病样反应白血病样反应三低：体温、三低：体温、尿、白细胞尿、白细胞 、原发感染灶、原发感染灶+典型脓毒症表现典型脓毒症表现初步诊断初步诊断 、原发感染灶性质、原发感染灶性质+脓液性状脓液性状+特征性临床特征性临床 +实验室检查实验室检查大致区分大致区分+菌菌脓毒症脓毒症 或或-菌菌脓毒症脓毒症、对临床表现不典型，不能用原发病灶解释，、对临床表现不典型，不能用原发病灶解释，应警惕，进一步检查细菌培养：对多次血培养应警惕，进一步检查细菌培养：对多次血培养 阴性应阴性应考虑厌氧菌或真菌性考虑厌
37、氧菌或真菌性脓毒症。脓毒症。、对真菌性败血症：做尿和血真菌检查并作、对真菌性败血症：做尿和血真菌检查并作 眼底检查：视网膜和脉络膜常有白色发亮眼底检查：视网膜和脉络膜常有白色发亮 隆起的小园点。隆起的小园点。普通培养（普通培养（-）液恶臭液恶臭口、胃肠、外阴口、胃肠、外阴7、拟杆菌、拟杆菌 厌厌氧菌氧菌(无氧芽无氧芽孢孢6、克雷伯菌、克雷伯菌属、属、肠杆菌、肠杆菌、沙雷菌属沙雷菌属耐药性耐药性脓液恶臭脓液恶臭肠道、前尿道肠道、前尿道5、变形杆菌、变形杆菌对大多数药不对大多数药不敏感伤口难愈敏感伤口难愈脓液呈淡绿色、脓液呈淡绿色、特殊甜腥特殊甜腥肠道、皮肤肠道、皮肤4、绿脓杆菌、绿脓杆菌 Vit
38、k 合成有关合成有关单独致病力弱单独致病力弱不臭不臭肠腔肠腔3、大肠杆菌、大肠杆菌一般无一般无 转移性转移性脓肿脓肿脓液稀薄、淡脓液稀薄、淡红色、量多红色、量多口、鼻、咽、肠口、鼻、咽、肠腔腔2、链球菌、链球菌（G+）转移性脓肿转移性脓肿脓液稠厚、脓液稠厚、黄黄色、不臭色、不臭口、鼻粘膜口、鼻粘膜 皮肤皮肤1、葡萄球菌、葡萄球菌（G+）特殊特殊脓液特点脓液特点 人体寄生部位人体寄生部位不致病或毒性低不致病或毒性低 用药后易产生耐药性、用药后易产生耐药性、为院内感染重要致病菌为院内感染重要致病菌：、原发感染病灶处理、原发感染病灶处理 包括：清除坏死组织、异物，引流，解除包括：清除坏死组织、异物，
39、引流，解除 血运障碍、梗阻等。血运障碍、梗阻等。、抗菌药物的使用：早期、大剂量、联合。、抗菌药物的使用：早期、大剂量、联合。真菌感染尽量停用广谱。真菌感染尽量停用广谱。、支持疗法：多次少量输新鲜血、白蛋白等。、支持疗法：多次少量输新鲜血、白蛋白等。、对症处理：高热、纠正水电解质失衡等。、对症处理：高热、纠正水电解质失衡等。第五节第五节 概念：概念：破伤风是由破伤风杆菌侵入人体破伤风是由破伤风杆菌侵入人体 伤口，生长繁殖，产生毒素，引起伤口，生长繁殖，产生毒素，引起 的一种急性特异性感染。的一种急性特异性感染。致病菌：破伤风梭菌是一种致病菌：破伤风梭菌是一种G G+厌氧性芽胞梭厌氧性芽胞梭菌，以
40、芽胞状态分布于自然界，对环境有很菌，以芽胞状态分布于自然界，对环境有很强的抗力。强的抗力。一：病因一：病因：二、病理生理：二、病理生理：伤口局部病理改变及炎症反应不明显。伤口局部病理改变及炎症反应不明显。外毒素外毒素、痉挛毒素、痉挛毒素脊髓前角灰质或脑干的运脊髓前角灰质或脑干的运动神经核动神经核与与NCNC的突触结合的突触结合抑制突触释放抑制突触释放抑制性传导介质抑制性传导介质运动神经元兴奋性增强，运动神经元兴奋性增强，交感神经过度兴奋交感神经过度兴奋 肌肉痉挛（肌肉痉挛（全身横纹全身横纹肌紧张性收缩或阵发性痉挛）血压升高、心肌紧张性收缩或阵发性痉挛）血压升高、心率快、体温高。率快、体温高。、
41、溶血毒素、溶血毒素四、临床表现：四、临床表现：1、潜伏期：、潜伏期：潜伏期越，预后越差。潜伏期越，预后越差。一般一般天（天（天）天）新生儿断脐带后天新生儿断脐带后天 七日风。七日风。2、前驱期症状：头晕、乏力、咬肌酸痛，、前驱期症状：头晕、乏力、咬肌酸痛，烦躁不安，持续烦躁不安，持续3、典型症状：、典型症状：A、在肌肉紧张性收缩基础上、在肌肉紧张性收缩基础上 （最初咬肌）（最初咬肌），阵发性强烈痉挛。，阵发性强烈痉挛。B、发作时神志清楚。、发作时神志清楚。C、任何轻微刺激、任何轻微刺激光线、声响均诱发全光线、声响均诱发全 身肌群的痉挛身肌群的痉挛 和抽搐和抽搐 1）最初咬肌最初咬肌面肌面肌颈项
42、肌颈项肌背腹肌背腹肌四肢肌群四肢肌群膈肌和肋间肌；间歇期，肌不完膈肌和肋间肌；间歇期，肌不完全松弛全松弛2）面色紫绀，呼吸急促，口吐白沫，面色紫绀，呼吸急促，口吐白沫，磨牙、流涎、头频频后仰，四肢抽搐磨牙、流涎、头频频后仰，四肢抽搐骨骨折。折。3）一般无高热，病程一般为）一般无高热，病程一般为。4）少数病人表现为局部破伤风，伤部抽搐。）少数病人表现为局部破伤风，伤部抽搐。新生儿破伤风新生儿破伤风。五、并发症：五、并发症：、窒息、窒息、肺部感染、肺部感染、酸中毒、酸中毒、循环衰竭。、循环衰竭。注意防止骨折、舌咬伤等注意防止骨折、舌咬伤等六、诊断和鉴别诊断：六、诊断和鉴别诊断：1、诊断主要根据临床
43、、诊断主要根据临床表现和外伤史。表现和外伤史。2、鉴别诊断：、鉴别诊断：1）化脓性脑膜炎）化脓性脑膜炎2）狂犬病）狂犬病3）其他如下颌关节炎，）其他如下颌关节炎，子痫，癔病子痫，癔病有有“角弓反张角弓反张”，颈强，颈强 直，直，无阵发性痉挛，头痛呕吐无阵发性痉挛，头痛呕吐高热，神志不清。脑脊液：高热，神志不清。脑脊液：压力升高，压力升高，WB升高。升高。狂犬病：狗猫咬伤史，以狂犬病：狗猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主，听见吞咽肌抽搐为主，听见水声或见水，咽肌立即发水声或见水，咽肌立即发生抽搐，不能喝水、口涎。生抽搐，不能喝水、口涎。七、预防：七、预防：破伤风是可以预防的，最可靠的预防方破伤风是可以预
44、防的，最可靠的预防方 法是注射破伤风类毒素法是注射破伤风类毒素早期彻底清创；早期彻底清创；、主动免疫（注射类毒素）、主动免疫（注射类毒素）自动免疫自动免疫 ：破伤风类毒素破伤风类毒素 0.5ml 0.5ml，皮下注射，皮下注射，48 48周后注射第二次，周后注射第二次，0.510.51年后注射第三次。年后注射第三次。、被动免疫、被动免疫：以前未注射过类毒素而有下：以前未注射过类毒素而有下 列之一者：列之一者：明显污染的伤口（利于厌氧杆菌生长）明显污染的伤口（利于厌氧杆菌生长）细而深的刺伤细而深的刺伤严重的开放性损伤严重的开放性损伤未能及时清创或处理欠当的伤囗未能及时清创或处理欠当的伤囗因某些阵
45、旧性创伤而施行手术前因某些阵旧性创伤而施行手术前破伤风抗毒素（破伤风抗毒素（TATTAT）15003000 U15003000 U，皮下注射，皮下注射，（4848小时内）有效期小时内）有效期1010天，天，必要时必要时1 1周后追加一次。用周后追加一次。用 前皮试！前皮试！、正确处理伤口、正确处理伤口：及时彻底清创：及时彻底清创八、治疗：八、治疗：破伤风是严重疾病，应采取积极的治疗措施破伤风是严重疾病，应采取积极的治疗措施采取积极的综合治疗措施，包括：采取积极的综合治疗措施，包括：1 1）清除毒素来源，）清除毒素来源，2 2）中和游离毒素，）中和游离毒素，3 3）控制和解除痉挛，）控制和解除痉
46、挛，4 4）保持呼吸道通畅和防治并发症，）保持呼吸道通畅和防治并发症，5 5）加强支持疗法）加强支持疗法1、伤口清创、伤口清创清除毒素来源清除毒素来源2、抗毒素应用、抗毒素应用中和游离毒素中和游离毒素1）TAT：16万万 U，分别肌注与静脉滴注皮试！分别肌注与静脉滴注皮试！2）破伤风人体免）破伤风人体免球蛋白球蛋白 30006000 U，早期静注。早期静注。3、镇静、解痉镇静、解痉控制和解除痉挛控制和解除痉挛：保持呼吸通畅保持呼吸通畅1）10%水化氯醛水化氯醛2040ml/次，保留灌肠；次，保留灌肠；2）苯巴比妥钠）苯巴比妥钠0.10.2，肌注；，肌注；3）地西泮）地西泮1020mg，肌注或静
47、注；每天一次。，肌注或静注；每天一次。4）严重病例可用冬眠）严重病例可用冬眠1号合剂：氯丙嗪、异丙嗪号合剂：氯丙嗪、异丙嗪各各50mg，哌替碇，哌替碇100mg，5%葡萄糖葡萄糖250ml。静脉。静脉慢滴。慢滴。5）新生儿慎用镇静、解痉药物。）新生儿慎用镇静、解痉药物。4、注意防治并发症：呼吸系统、抽搐损、注意防治并发症：呼吸系统、抽搐损伤、褥疮、感染。伤、褥疮、感染。5、营养补充和水电解质平衡调整、营养补充和水电解质平衡调整加加强支持疗法。强支持疗法。6、抗生素：青霉素、抗生素：青霉素80100万万 U，肌注，肌注，46 h一次，或大剂量静滴。甲硝唑一次，或大剂量静滴。甲硝唑2.5g/d，分
48、次口服或静滴，分次口服或静滴 二、气性坏疽二、气性坏疽一）病因一）病因1、概念：气性坏疽是由梭状芽胞杆菌所、概念：气性坏疽是由梭状芽胞杆菌所致肌坏死或肌炎。致肌坏死或肌炎。2、特点：感染发展急剧，预后严重。常、特点：感染发展急剧，预后严重。常继发于严重损伤后。继发于严重损伤后。3、病菌：产气夹膜梭菌、水肿杆菌、腐、病菌：产气夹膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌等混合感染。败杆菌、溶组织杆菌等混合感染。二）病理生理二）病理生理 1、病菌产生多种有害的外毒素和酶，产、病菌产生多种有害的外毒素和酶，产生大量硫化氢、氮等气体，酶能溶解组生大量硫化氢、氮等气体，酶能溶解组织蛋白，使组织细胞坏死、渗出
49、、产生织蛋白，使组织细胞坏死、渗出、产生恶性水肿。恶性水肿。2、病变局部急剧膨胀，张力增加，皮肤、病变局部急剧膨胀，张力增加，皮肤呈呈“木版样木版样”硬。硬。3、张力增加，加重组织缺血、缺氧，细、张力增加，加重组织缺血、缺氧，细菌繁殖加快，肌肉大量坏死。菌繁殖加快，肌肉大量坏死。三）临床表现三）临床表现1、潜伏期：早在伤后、潜伏期：早在伤后810h，迟在，迟在56日，日，一般一般14日发病。日发病。2、临床特点：、临床特点：1）病情突然恶化，烦躁不安，杂有恐惧或欣）病情突然恶化，烦躁不安，杂有恐惧或欣快感。快感。2）皮肤、口唇苍白，大汗，脉速，体温上升。）皮肤、口唇苍白，大汗，脉速，体温上升。
50、3）贫血、黄疸、血红蛋白尿、酸中毒。）贫血、黄疸、血红蛋白尿、酸中毒。1224 h内全面迅速恶化。内全面迅速恶化。特点特点4）伤肢疼痛持续加剧，有胀裂，止痛药）伤肢疼痛持续加剧，有胀裂，止痛药无效。肿胀严重，迅速蔓延扩大，大量无效。肿胀严重，迅速蔓延扩大，大量渗出液。渗出液。5）皮下、肌间积气，有捻发音）皮下、肌间积气，有捻发音6）伤口恶臭（脂肪变性、肌肉坏死）伤口恶臭（脂肪变性、肌肉坏死）7）分泌物涂片染色可见）分泌物涂片染色可见G+粗大杆菌。粗大杆菌。8）X线显示软组织积气，特别在肌间。线显示软组织积气，特别在肌间。特点小结特点小结1）肌肉丰富部位的严重创伤，病情恶化快。）肌肉丰富部位的严
