1、第五十九章第五十九章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染目的1熟悉急性化脓性骨髓炎和化脓性关节炎的发病机理、早期诊断及治疗原则。2了解慢性化脓性骨髓炎的成因、诊断及治疗原则。3了解骨及关节结核早期诊断和治疗原则。4了解髋关节结核及脊柱结核的临床表现、治疗原则及手术指征。5了解膝关节结核的临床表现、治疗原则。2大纲1.化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎（1）病因（常见致病菌）病因（常见致病菌）（2）感染途径）感染途径 2.急性血源性骨髓炎（1）临床表现（2）诊断及鉴别诊断（3）治疗 3.慢性血源性骨髓炎（1）临床表现（2）诊断（3）治疗 4.化脓性关节炎（1）病因（2）临床表现（3）诊断（4）治疗 5.
2、骨及关节结核 概论 6.脊柱结核（1）临床表现（2）影像学检查（3）诊断及鉴别诊断（4）治疗 7.髋关节结核（1）临床表现（2）影像学检查（3）治疗 3 第一节化脓性骨髓炎第一节化脓性骨髓炎化脓性细菌所引起的骨组织炎症现象化脓性细菌所引起的骨组织炎症现象病变包括骨膜、骨皮质骨松质及骨髓组织病变包括骨膜、骨皮质骨松质及骨髓组织“骨髓炎骨髓炎”一词并不准确一词并不准确炎症局限于骨髓部分很少见炎症局限于骨髓部分很少见4一、病因（致病菌）最常见溶血性金黄色葡萄球菌；其次：乙型链球菌。5二、感染途径：二、感染途径：血源性骨髓炎血源性骨髓炎：其他部位化脓性：其他部位化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨病灶
3、中的细菌经血液循环播散至骨骼；骼；创伤后骨髓炎：开放性骨折或骨创伤后骨髓炎：开放性骨折或骨折手术后；折手术后；外来性骨髓炎：邻近软组织感染外来性骨髓炎：邻近软组织感染直接蔓延至骨骼，如直接蔓延至骨骼，如脓性指头炎引脓性指头炎引起指骨骨髓炎起指骨骨髓炎，慢性小腿溃疡引起，慢性小腿溃疡引起胫骨骨髓炎。胫骨骨髓炎。6 第二节急性血源性骨髓炎第二节急性血源性骨髓炎儿童多见，常有外伤史。儿童多见，常有外伤史。最多见于：最多见于：股骨下段和胫股骨下段和胫骨上段骨上段，其次为肱骨及髂，其次为肱骨及髂骨。骨。自然病程自然病程34周。周。一、临床表现一、临床表现7（1）起病急骤，寒战、高热至）起病急骤，寒战、高
4、热至39以上，有明显以上，有明显的毒血症症状。儿童烦躁不安、呕吐及惊厥，严重的毒血症症状。儿童烦躁不安、呕吐及惊厥，严重者可发生昏迷或感染性休克。者可发生昏迷或感染性休克。（2）早期患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌肉痉）早期患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌肉痉挛，因疼痛抗拒做主动及被动活动，局部皮温高，挛，因疼痛抗拒做主动及被动活动，局部皮温高，有局限性压痛。有局限性压痛。8（3）数天后局部水肿，压痛更加明显已形成骨膜下脓肿。（4）脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛却更为明显，严重时可发生病理性骨折。9二、早期诊断二、早期诊断诊断依据：诊断依据：（1）急骤的高热
5、及毒血症表现；）急骤的高热及毒血症表现；（2）局部皮温高，有局限性压痛，）局部皮温高，有局限性压痛，肿胀并不明显肿胀并不明显；（3）疼痛剧烈而抗拒做主动及被）疼痛剧烈而抗拒做主动及被动活动；动活动；（4）白细胞计数增高，中性粒）白细胞计数增高，中性粒90%；血培养可获致病菌；血培养可获致病菌；（5）局部分层穿刺：具有重要诊局部分层穿刺：具有重要诊断价值，断价值，涂片中发现大量脓细胞或涂片中发现大量脓细胞或细菌，即细菌，即可确诊可确诊。10（6）影像学表现）影像学表现重要！重要！1）MRI：具有早期诊断价值。具有早期诊断价值。2）CT：可提前发现骨膜下脓肿。：可提前发现骨膜下脓肿。3）X线：线：
6、起病后起病后14天内无异常发现天内无异常发现，因此对，因此对早期诊断无大帮助（对比，早期诊断无大帮助（对比，股骨头坏死是股骨头坏死是2个月个月无无）。）。4）核素骨显像：发病后）核素骨显像：发病后48小时即可有阳性小时即可有阳性结果。只能显示出病变的部位，不能定性诊断，结果。只能显示出病变的部位，不能定性诊断，因此只具有因此只具有早期间接早期间接帮助诊断价值。帮助诊断价值。11三、鉴别诊断三、鉴别诊断（了解）（了解）1.蜂窝织炎和深部脓肿蜂窝织炎和深部脓肿全身症状：相对轻；全身症状：相对轻；部位：不常见于干骺端；部位：不常见于干骺端；体征：局部炎性表现明显。体征：局部炎性表现明显。2.风湿病及
7、化脓性关节炎。风湿病及化脓性关节炎。3.骨肉瘤和尤文肉瘤骨肉瘤和尤文肉瘤可有肿瘤性发热。可有肿瘤性发热。但起病不会急骤，早期不会妨碍邻近关节活动，表面有但起病不会急骤，早期不会妨碍邻近关节活动，表面有曲张的血管曲张的血管并可摸到肿块。并可摸到肿块。必要时活检。必要时活检。13四、治疗四、治疗（1）药物早期/联合/大剂量抗生素特殊！。致病菌大都为溶血性金黄色葡萄球菌，选用的抗生素一种针对G+球菌，另一种为广谱。【重要表格】治疗结果治疗结果评估评估下一步下一步在X线片改变出现前，全身及局部症状消失最好的结果抗生素连续使用36周，不需手术出现X线片改变后，全身及局部症状消失脓肿已被控制，有被吸收的可
8、能全身症状消退，但局部症状加剧抗生素不能消灭脓肿手术引流全身和局部症状均不消退对抗生素具有耐药性、有骨脓肿形成或产生迁徙性脓肿14（2）手术1）目的：引流脓液，减少毒血症；阻止其转变为慢性骨髓炎。2）时机：宜早，最好在抗生素治疗后4872小时仍不能控制症状时。3）方法：在压痛最明显处行骨皮质钻孔引流，或开窗减压冲洗。15（3）全身辅助：间断补给少量新鲜血液以增加患者抵抗力。（4）局部辅助：患肢做皮肤牵引或石膏托固定止痛、防止关节挛缩畸形和病理性骨折。急性化脓性骨髓炎重要知识点原创记忆口诀（汤以恒老师）早期诊断选核磁，明确病因需穿刺。抗菌早多大剂量，三天无效手术治。16 第三节慢性血源性骨髓炎第
9、三节慢性血源性骨髓炎一、临床表现一、临床表现（1）全身：不明显。）全身：不明显。（2）局部：）局部：骨失去原有形态，肢体增粗及变形。骨失去原有形态，肢体增粗及变形。皮肤菲薄色泽暗皮肤菲薄色泽暗，有瘢痕；稍有破损即引起，有瘢痕；稍有破损即引起经久不愈溃疡经久不愈溃疡。长期不愈合的窦道口内肉芽组织突起，长期不愈合的窦道口内肉芽组织突起，脓性分泌物，有时排出脓性分泌物，有时排出。（3）影像学：）影像学：早期：早期：虫蛀状骨破坏及骨质稀疏虫蛀状骨破坏及骨质稀疏，并逐渐出现，并逐渐出现硬化区硬化区。骨膜掀起并有骨膜掀起并有新生骨形成新生骨形成。死骨：死骨：X线、线、CT片可显示。片可显示。1718二、诊
10、断二、诊断X线可确诊。线可确诊。CT在一般病例不需要，因在一般病例不需要，因骨质浓白难以显示死骨者可作。骨质浓白难以显示死骨者可作。19三、治疗三、治疗清除病灶、消灭死清除病灶、消灭死腔、伤口的闭合。腔、伤口的闭合。1.手术指征：有手术指征：有死骨形成、有死腔及窦道流脓者。死骨形成、有死腔及窦道流脓者。2.手术禁忌证手术禁忌证重要！重要！（1）慢性骨髓炎急性发作）慢性骨髓炎急性发作抗生素治疗为主，抗生素治疗为主，积脓时积脓时切开引流。切开引流。（2）大块死骨形成而包壳尚未充分生成者）大块死骨形成而包壳尚未充分生成者不宜手术不宜手术取出死骨。取出死骨。为什么？为什么？过早取掉大块死骨会造成长段骨
11、缺过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损。近来已有在感染环境下植骨成功的报告，因此可视为损。近来已有在感染环境下植骨成功的报告，因此可视为相相对性禁忌证。对性禁忌证。20第四节化脓性关节炎第四节化脓性关节炎一、病因一、病因致病菌致病菌最常见：最常见：金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌；其次为白色葡萄球菌；其次为白色葡萄球菌等。等。细菌进入关节内的途径：细菌进入关节内的途径：血源性传播；血源性传播；直接蔓延：来自邻近关节附近的化脓性病灶；直接蔓延：来自邻近关节附近的化脓性病灶；外伤性：开放性关节损伤；外伤性：开放性关节损伤；医源性：关节手术后、关节内注射皮质类固醇后。医源性：关节手术后、关节内注射皮质类固醇
12、后。21二、临床表现及诊断二、临床表现及诊断（1）多见于儿童，好发于髋、膝关节。有外伤史。）多见于儿童，好发于髋、膝关节。有外伤史。（2）起病急骤，寒战高热，体温可达）起病急骤，寒战高热，体温可达39以上，甚至出现谵妄以上，甚至出现谵妄及昏迷，小儿惊厥多见。病变关节迅速出现疼痛及功能障碍。及昏迷，小儿惊厥多见。病变关节迅速出现疼痛及功能障碍。（3）浅表关节）浅表关节局部红、肿、热、痛明显，关节常处于半屈局部红、肿、热、痛明显，关节常处于半屈曲位；深部关节曲位；深部关节因有厚实的肌肉，局部红、肿、热都不明显，因有厚实的肌肉，局部红、肿、热都不明显，关节往往处于屈曲、外旋、外展位。关节往往处于屈曲
13、、外旋、外展位。（4）关节腔内积液：）关节腔内积液：膝部最为明显膝部最为明显，可见髌上囊明显隆起，可见髌上囊明显隆起，浮浮髌试验可阳性。髌试验可阳性。深部脓肿穿破皮肤后成为瘘管，此时全身及局部的炎症表现都会深部脓肿穿破皮肤后成为瘘管，此时全身及局部的炎症表现都会迅速缓解，病变转入慢性阶段。迅速缓解，病变转入慢性阶段。22（5）白细胞计数增高，多量中性多核白细胞。血沉增快。）白细胞计数增高，多量中性多核白细胞。血沉增快。（6）关节液镜检可见多量脓细胞，涂片做革兰染色，可见）关节液镜检可见多量脓细胞，涂片做革兰染色，可见成堆阳性球菌。成堆阳性球菌。寒战期寒战期抽血培养可检出病原菌。抽血培养可检出病
14、原菌。根据穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值。根据穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值。X线线表现出现较迟，表现出现较迟，不能作为诊断依据。不能作为诊断依据。23三、治疗三、治疗（1）抗生素：同急性骨髓炎，）抗生素：同急性骨髓炎，早期足量早期足量全身使用。全身使用。（2）关节腔内注射抗生素：每天一次。）关节腔内注射抗生素：每天一次。如抽出液逐渐变清，而局部症状和体征缓解如抽出液逐渐变清，而局部症状和体征缓解治疗有效，可继续治疗有效，可继续使用，直至关节积液消失，体温正常。使用，直至关节积液消失，体温正常。如抽出液变得更为混浊，甚至成为脓性如抽出液变得更为混浊，甚至成为脓性治疗无效，应采用灌洗治疗
15、无效，应采用灌洗疗法或切开引流。疗法或切开引流。（3）关节腔灌洗）关节腔灌洗适用于适用于表浅的大关节，如膝关节。表浅的大关节，如膝关节。先在膝关节两侧穿刺，经穿刺套管放入两根管子，一根为灌注管，先在膝关节两侧穿刺，经穿刺套管放入两根管子，一根为灌注管，另一根为引流管。另一根为引流管。（4）关节切开引流）关节切开引流适用适用较深的大关节，穿刺插管难以成功，较深的大关节，穿刺插管难以成功，如髋关节。如髋关节。24（5）功能锻炼：可做持续性关节被动活动。）功能锻炼：可做持续性关节被动活动。3周后即鼓励患者周后即鼓励患者做主动运动。做主动运动。（6）择期手术矫形：晚期患者如关节强直于非功能位或陈旧性）
16、择期手术矫形：晚期患者如关节强直于非功能位或陈旧性病理性脱位者，可行手术矫形或人工关节置换术，但感染率高，病理性脱位者，可行手术矫形或人工关节置换术，但感染率高，须慎重。须慎重。（7）关节镜下关节清理：切除滑膜、炎性组织、并反复冲洗。）关节镜下关节清理：切除滑膜、炎性组织、并反复冲洗。25第五节骨及关节结核第五节骨及关节结核概论概论一、病因一、病因好发：好发：儿童及青少年儿童及青少年，30岁以下占岁以下占80%，继发于肺或消，继发于肺或消化道结核。化道结核。好发部位：好发部位：脊柱脊柱，约占，约占50%，其次是，其次是膝关节、髋关节膝关节、髋关节及及肘关节。肘关节。二、临床表现1.全身：低热、
17、乏力、盗汗、消瘦、食欲缺乏及贫血等；儿童也有起病急骤，高热及毒血症状。青少年起病前关节外伤史。2.局部：多为单发。病变部位疼痛，活动后加剧。儿童常有“夜啼”。髋关节结核患儿可以指认膝关节部位有疼痛。28补充：鹤膝3.查体：浅表关节肿胀、积液，并有压痛，关节常处于半屈状态缓解疼痛；至后期，肌萎缩，关节呈梭形肿胀。4.全关节结核发展的结果“冷脓肿”或“寒性脓肿”：脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质，因缺乏红、热等急性炎性反应，故名。脊柱结核的冷脓肿压迫脊髓肢体瘫痪。295.脓肿向体表溃破窦道。溃破后必然会有混合性感染高热，重度混合感染的结果慢性消耗、贫血、中毒症状明显，甚至因肝、肾衰竭而致
18、死。6.病理性脱位及病理性骨折。后遗症：关节腔纤维性粘连纤维性强直关节功能障碍；关节挛缩于非功能位，最常见的畸形：屈曲挛缩及椎体破坏脊柱后凸畸形（驼背）；儿童骨骼破坏产生肢体长度不等。30三、辅助检查及诊断1.实验室重要！脓或关节液涂片找抗酸杆菌，结核分枝杆菌培养阳性金标准。结核菌素试验（PPD）对儿童特别是1岁以下可作为诊断依据。血沉（ESR）活动期明显增快，检测病变是否静止和有无复发的重要指标。C反应蛋白（CRP）及疾病的炎症反应程度关系密切，用于结核活动性及疗效判定。血常规：轻度贫血，有混合感染时白细胞计数增高。312.病理检查病变部位穿刺活检以及手术后病理组织学和微生物学检查确诊的重要
19、方法。3.影像学（1）MRI：在炎症浸润阶段即显示异常信号，有助于早期诊断。（2）X线：对诊断十分重要，但在起病68周后方有改变不能作出早期诊断。（3）CT：特别对病灶周围的寒性脓肿有独特的优点。还可在CT引导下穿刺抽脓和活检。（4）B超：可探查深部寒性脓肿。可在定位下穿刺抽脓进行涂片和细菌培养。（5）关节镜检查及滑膜活检诊断滑膜结核。滑膜结核：滑膜 分布于关节囊、腱鞘和滑囊的内面。滑膜感染结核后则滑膜肿胀、充血、炎性细胞浸润、渗液增加。滑液内沉积的纤维蛋白块经关节或肌腱的滑动作用可磨造成瓜子仁样、白色、有光泽的米粒体。32图解：软骨和骨质的大量破坏，关节囊和侧副韧带相对松驰，加上国绳肌和髂胫
20、束的牵拉，胫骨可向后向外脱位33四、治疗综合治疗。1.全身治疗（1）支持治疗。（2）抗结核药物：早期；联合；适量；规律；全程。一线药物：异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、链霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）。主张联合用药：异烟肼及利福平为首选。组合是：INH+RFP+PZA或INH+RFP+EMB。治愈的标准：全身：情况良好，体温正常，食欲良好；局部：症状消失，无疼痛，窦道闭合；实验室：3次血沉都正常；影像学：脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰；起床活动已1年，仍能保持上述4项。342.局部治疗（1）局部制动：石膏固定、牵引等。（2）局部注射最适用于早期
21、单纯性滑膜结核。3.手术（1）脓肿切开引流；（2）病灶清除术；（3）其他：关节融合术：用于关节不稳定者；截骨术；用以矫正畸形；人工关节置换术；椎管减压术；植骨融合内固定术。35第六节脊柱结核在全身骨及关节结核中发病率最高。在整个脊柱中腰椎结核发生率最高，胸椎次之。多见于儿童。36一、临床表现（1）最先出现的症状疼痛，休息后减轻。有压痛及叩痛。（2）起病缓慢，有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲缺乏及贫血等全身症状。儿童常有夜啼，呆滞或性情急躁等。（3）活动受限和畸形。腰椎结核拾物试验阳性；胸椎结核后凸畸形；颈椎结核颈部疼痛，上肢麻（神经根受刺激）。肌痉挛，腰部保持僵直，生理前凸消失肌痉挛，腰部保持僵
22、直，生理前凸消失37胸椎结核后凸畸形颈椎结核颈椎结核颈部疼痛，上肢麻颈部疼痛，上肢麻38（4）寒性脓肿少数患者就医的最早体征。后期患者有腰大肌脓肿形成，可在腰三角、髂窝或腹股沟处看到或摸到。39二、影像学检查（1）MRI：具有早期诊断价值。（2）CT：对腰大肌脓肿有独特价值。（3）X线：以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。40三、诊断及鉴别诊断1.诊断症状、体征影像学。2.鉴别诊断6，回顾用，小结影像学（影像学（X线线）其他其他（1）化脓性脊柱炎特征性热及明显疼痛，进展很快。早期血培养可检出致病菌（2）强直性脊柱炎无骨破坏及死骨骶髂关节炎，胸椎受累胸廓扩张受限（3）腰椎间盘突出症 无骨质破坏，CT可发
23、现突出的髓核。下肢神经根受压症状，血沉不快。（4）脊柱肿瘤骨破坏累及椎弓根，椎间隙高度正常老人，疼痛逐日加重。（5）嗜酸性肉芽肿整个椎体均匀性压扁成线条状，上下椎间隙完全正常。多见于胸椎，不满12岁（6）退行性脊椎骨关节病普遍性椎间隙变窄，没有骨质破坏老年41四、治疗（1）非手术疗法：全身支持治疗；抗结核药物；局部制动长期卧硬板床休息，或用石膏背心或支具固定3个月以上。（2）手术疗法术前要抗结核治疗46周，至少2周。方法：切开排脓；病灶清除；矫正畸形。适应证：诊断不明确，需行组织学检查；结核病灶压迫脊髓，出现神经损伤；脓肿和窦道形成；晚期结核引起脊柱畸形。42第七节髋关节结核一、临床表现儿童多
24、见，多为单侧。（1）全身：起病缓慢，低热、乏力、倦怠、纳差、消瘦及贫血。（2）局部：早期疼痛，小儿表现为夜啼。儿童患者常诉膝部疼痛，易误诊。随着疼痛加剧，出现跛行。后期可在腹股沟内侧及臀部出现寒性脓肿，破溃后成为慢性窦道。股骨头破坏明显时形成病理性脱位，通常为后脱位。43愈合后遗留各种畸形，最常见髋关节屈曲、内收、内旋畸形、髋关节强直及下肢不等长【注】髋关节后脱位的表现。44特殊检查：1）“4”字试验阳性：包含髋关节的屈曲、外展和外旋。2）髋关节过伸试验：用来检查儿童早期髋关节结核。正常侧可有10后伸。3）托马斯（Thomas）征阳性：用以检查髋关节有无屈曲畸形。病人平卧于硬桌上，检查者将其健
25、侧髋、膝关节完全屈曲，使膝部贴住或尽可能贴近前胸，此时腰椎前凸完全消失而腰背平贴于床面；若患髋存在屈曲畸形，根据大腿及桌面所成之角度，断定屈曲畸形为多少45马上小结腰椎VS髋关节结核特殊检查对比记忆【口诀】拾物您得先【口诀】拾物您得先弯腰，拓宽思路向前弯腰，拓宽思路向前进！进！拓宽为拓宽为4车道！车道！46二、影像学检查（1）X线：对诊断十分重要。早期X线进行性关节间隙狭窄及边缘性骨破坏病灶。随后空洞和死骨，严重者股骨头可几乎消失。后期可出现病理性后脱位。（2）CT及MRI：可获得早期诊断。47三、治疗（1）非手术治疗1）抗结核药物，3年。2）单纯性滑膜结核关节腔内注射。3）有屈曲畸形者皮肤牵引。4）全身支持疗法：改善全身状况，增强机体抵抗力。（2）手术治疗1）髋关节滑膜切除术。2）病灶清除术。3）人工全髋关节置换术。4）转子下截骨矫形术适合于有明显髋关节屈曲、内收或外展畸形者。5）关节融合术可控制混合感染和病变静止后髋关节出现纤维性强直的微动疼痛。48
