1、细菌感染一伤寒（优选）第五节细菌感染一伤寒概述概述v伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病。伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病。v病理特点全身单核吞噬细胞系统增生性反应病理特点全身单核吞噬细胞系统增生性反应v临床特征持续发热、相对缓脉、全身中毒症状与消临床特征持续发热、相对缓脉、全身中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。v主要而严重的并发症肠出血、肠穿孔主要而严重的并发症肠出血、肠穿孔一、一、病原学病原学o 伤寒杆菌属沙门菌属（伤寒杆菌属沙门菌属（SalmonellaSalmonella）中的）中的D D 群，革兰阴性杆菌，无荚膜、芽胞，有鞭毛。群
2、，革兰阴性杆菌，无荚膜、芽胞，有鞭毛。在普通培养基上能生长，在含胆汁培养基上生在普通培养基上能生长，在含胆汁培养基上生长良好。伤寒杆菌在水中能存活长良好。伤寒杆菌在水中能存活2323周，在粪中周，在粪中可生存可生存1212个月，在牛奶中尚能繁殖。对光、热、个月，在牛奶中尚能繁殖。对光、热、干燥及消毒剂抵抗力较弱，加热至干燥及消毒剂抵抗力较弱，加热至60.60.经经3030分钟或煮沸立即灭活。分钟或煮沸立即灭活。o有菌体有菌体“O”“O”抗原、鞭毛抗原、鞭毛“H”“H”抗原和表面抗原和表面“Vi”“Vi”抗原，抗原，三种抗原都能产生相应抗体，用已知三种抗原都能产生相应抗体，用已知“O”“O”抗原
3、和抗原和“H”“H”抗原，以凝集反应检测血清标本中的抗原，以凝集反应检测血清标本中的“O”“O”与与“H”“H”抗体，抗体，即肥达反应，有助于本病的临床诊断。即肥达反应，有助于本病的临床诊断。oViVi抗体的效价低，可用于伤寒慢性带菌者的检测。抗体的效价低，可用于伤寒慢性带菌者的检测。o伤寒杆菌不产生外毒素，菌体裂解可释放出内毒素，是伤寒杆菌不产生外毒素，菌体裂解可释放出内毒素，是致病的主要因素。致病的主要因素。伤寒杆菌在培养皿伤寒杆菌在培养皿电镜下照片电镜下照片（4）尿培养早期常为阴性，病程34周阳性率约25%。肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结 加重肠道病变应大力开展爱国卫生运动，做好卫生宣教，搞
4、好粪便、水源和饮食卫生管理，消灭苍蝇。她曾得过伤寒病，但随后很快就恢复了健康。食物受污染亦可引起流行。in the ascending colon.A medium power view of focal parenchymal necrosis(typhoid nodule).其他支气管炎或支气管肺炎 中毒性脑病、DIC等伤寒杆菌属沙门菌属（Salmonella）中的D 群，革兰阴性杆菌，无荚膜、芽胞，有鞭毛。及早隔离，治疗患者，体温正常后15d，或每隔5d作粪便培养1次，连续2次阴性，可解除隔离。通常仅用于慢性带菌者的调查。多见于抗菌治疗不彻底的患者。Salmonellosis,focal
5、 necrosis of liver in typhoid fever中毒性肝炎相当多见的并发症，常见于病程13周。注射用的多醣菌苗(外膜抗原Vi)在现场试验中初步亦证明有效。血清学检查肥达(Widal)反应（伤寒血清凝集试验）应该注意不典型的临床表现，以免误诊。全身单核吞噬细胞系统的增生性反应二二.流行病学流行病学v流行特征流行特征v地区性世界各地均有伤寒病发生，以热带、亚热带地区地区性世界各地均有伤寒病发生，以热带、亚热带地区多见。多见。v在发展中国家仍有地区性或暴发流行，我国伤寒已显著在发展中国家仍有地区性或暴发流行，我国伤寒已显著减少，但仍有散发病例，少数地区仍有暴发流行。减少，但仍有
6、散发病例，少数地区仍有暴发流行。v季节性四季均可发病，夏秋季最多季节性四季均可发病，夏秋季最多v年龄儿童和青壮年居多年龄儿童和青壮年居多某灾区发生伤寒流行某灾区发生伤寒流行第四周溃疡逐渐愈合，不留疤痕。血清学检查肥达(Widal)反应（伤寒血清凝集试验）发热至退热后一周必须卧床休息（2）骨髓培养由于骨髓中的巨噬细胞摄取病原体较多，故阳性率较血为高。饮食高热量、高营养、易消化、少渣部分病者在病后23周体温开始下降但尚未恢复正常时，体温又再上升，持续57d后才回到正常，血培养在这段再发热期间可为阳性，此称为再燃。白细胞减少，分类以淋巴细胞相对增加，而酸性细胞减少或消失，血清学试验肥达反应阳性，对流
7、免疫电泳检测抗体或伤寒杆菌抗原阳性。逍遥型 毒血症状轻或不明显，患者常照常生活和工作而未察觉，部分患者以肠出血或肠穿孔为首发症状。应大力开展爱国卫生运动，做好卫生宣教，搞好粪便、水源和饮食卫生管理，消灭苍蝇。应大力开展爱国卫生运动，做好卫生宣教，搞好粪便、水源和饮食卫生管理，消灭苍蝇。应该注意不典型的临床表现，以免误诊。暂时性带菌者持续排菌3个月以内伤寒杆菌属沙门菌属（Salmonella）中的D 群，革兰阴性杆菌，无荚膜、芽胞，有鞭毛。第二周肿大的淋巴组织坏死。入血流引起第二次菌血症，释放内毒素入肝脾、胆囊、骨髓等继续大量繁殖如出现肠出血或肠穿孔，对诊断更有价值。伤寒病理变化(4)出血和穿孔
8、的护理:观察VS,手术等.易感人群可进行预防接种。及早隔离，治疗患者，体温正常后15d，或每隔5d作粪便培养1次，连续2次阴性，可解除隔离。循环系统症状相对缓脉或有重脉，如并发心肌炎，则相对缓脉不显。伤寒杆菌属沙门菌属（Salmonella）中的D 群，革兰阴性杆菌，无荚膜、芽胞，有鞭毛。应大力开展爱国卫生运动，做好卫生宣教，搞好粪便、水源和饮食卫生管理，消灭苍蝇。（4）骨髓涂片伤寒细胞(3)便秘腹泻腹胀的护理:低压灌肠,禁用新斯的明.部分血培养阳性证实的伤寒病者，有假阴性结果。入血流引起第二次菌血症，释放内毒素（4）高危人群定期普查普治中毒性肝炎相当多见的并发症，常见于病程13周。（1）大力
9、做好卫生宣传工作，作好饮水的消毒工作，对食品卫生进行严格的检查和管理。在发展中国家仍有地区性或暴发流行，我国伤寒已显著减少，但仍有散发病例，少数地区仍有暴发流行。体温呈阶梯形上升，于57天内，体温可达3940。对未经免疫者，“O”抗体的凝集效价在180及“H”抗体在1160或以上时，可确定为阳性，有辅助诊断价值。第二周肿大的淋巴组织坏死。部分血培养阳性证实的伤寒病者，有假阴性结果。应大力开展爱国卫生运动，做好卫生宣教，搞好粪便、水源和饮食卫生管理，消灭苍蝇。神经系心血管系统中毒症状重1.1.传染源传染源o病人与带菌者病人与带菌者o病人从潜伏期末即可排菌，病程中均有病人从潜伏期末即可排菌，病程中
10、均有传染性，病程传染性，病程2 24 4 周内传染性最强。周内传染性最强。o带菌者带菌者o暂时性带菌者持续排菌暂时性带菌者持续排菌3 3个月以内个月以内o慢性带菌者持续排菌慢性带菌者持续排菌3 3个月以上个月以上o慢性带菌者伤寒传播和流行的主要传染慢性带菌者伤寒传播和流行的主要传染源源2.2.传播途径传播途径o粪口途径粪口途径o水和食物污染是暴发流行的主要原因水和食物污染是暴发流行的主要原因o散发病例一般以日常生活接触传播为多。散发病例一般以日常生活接触传播为多。伤寒杆菌通过污染水、食物或日常生活接触以及伤寒杆菌通过污染水、食物或日常生活接触以及苍蝇和蟑螂传播。水源受污染是传播本病的重要途径。
11、苍蝇和蟑螂传播。水源受污染是传播本病的重要途径。食物受污染亦可引起流行。食物受污染亦可引起流行。3.3.人群易感性人群易感性o普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次发普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次发病者病者(仅约仅约2 2)。o预防接种亦可获得一定的免疫力预防接种亦可获得一定的免疫力o免疫力与血清中免疫力与血清中“O”“O”、“H”“H”、“Vi”“Vi”抗体抗体效价无关。效价无关。o伤寒、副伤寒之间无交叉免疫伤寒、副伤寒之间无交叉免疫 如出现肠出血或肠穿孔，对诊断更有价值。伤寒沙门菌其他支气管炎或支气管肺炎 中毒性脑病、DIC等第三周坏死组织开始脱落，形成溃疡。饮食高热量、高营养、易消化
12、、少渣循环系统症状相对缓脉或有重脉，如并发心肌炎，则相对缓脉不显。肠出血常见的严重并发症。带菌者应调离饮食服务业工作。部分病者在病后23周体温开始下降但尚未恢复正常时，体温又再上升，持续57d后才回到正常，血培养在这段再发热期间可为阳性，此称为再燃。（2）消灭苍蝇、蟑榔。(1)介绍饮食控制的重要性.多见于抗菌治疗不彻底的患者。在普通培养基上能生长，在含胆汁培养基上生长良好。通过每57日复检1次，观察效价动态改变，若逐渐上升，价值较大。对光、热、干燥及消毒剂抵抗力较弱，加热至60.有菌体“O”抗原、鞭毛“H”抗原和表面“Vi”抗原，三种抗原都能产生相应抗体，用已知“O”抗原和“H”抗原，以凝集反
13、应检测血清标本中的“O”与“H”抗体，即肥达反应，有助于本病的临床诊断。经30分钟或煮沸立即灭活。伤寒沙门菌伤寒沙门菌“O”与“H”抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(“A”、“B”、“C”)5种抗原，通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体，对伤寒与副伤寒有辅助诊断价值。可用伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗，本菌苗的不良反应较大，实际应用已较少。通过每57日复检1次，观察效价动态改变，若逐渐上升，价值较大。（优选）第五节细菌感染一伤寒细菌学检查 （1）血培养是确诊伤寒的手段，病程12周阳性率最高达80%90%。伤寒玛丽伤寒玛丽 玛丽玛丽梅隆，梅隆，这位因伤寒杆菌而出名的女士，生于这位因伤寒杆菌而出名的女
14、士，生于1869年年9月月23日，日，这位这位爱尔兰厨娘和许多爱尔兰人一样爱尔兰厨娘和许多爱尔兰人一样在在15岁时移居到美国寻找幸福生活，她岁时移居到美国寻找幸福生活，她在纽约找到了在纽约找到了一份厨师的工作。她一份厨师的工作。她曾得过伤寒病，但随后很快就恢复曾得过伤寒病，但随后很快就恢复了健康。了健康。在当时医学非常不发达的在当时医学非常不发达的20世纪初，玛丽世纪初，玛丽梅梅隆一直隆一直“健健康康健健康康”地生活。地生活。但是但是“怪事怪事”发生了，她发生了，她到哪家给人做饭，哪家就有人被查出得了伤寒病，在到哪家给人做饭，哪家就有人被查出得了伤寒病，在10年期间她换了年期间她换了8个东家，
15、被她传染而得病的人达到个东家，被她传染而得病的人达到50多人，也有记载称有多人，也有记载称有200多人。多人。伤寒伤寒玛丽的悲惨遭遇玛丽的悲惨遭遇o 纽约市卫生官员最终纽约市卫生官员最终查出是由这位厨娘传播的查出是由这位厨娘传播的伤寒病后，就以危害公共伤寒病后，就以危害公共健康罪而逮捕了玛丽，最健康罪而逮捕了玛丽，最终玛丽终玛丽梅隆被判监禁，梅隆被判监禁，被隔离在一个孤岛上长达被隔离在一个孤岛上长达2020多年，直到她在多年，直到她在6565岁时岁时得中风死去。得中风死去。伤寒杆菌随污染的水或食物进入消化道后，伤寒杆菌随污染的水或食物进入消化道后，一般可被胃酸杀灭。一般可被胃酸杀灭。若入侵的病
16、菌较多，或胃酸缺乏时，在碱性若入侵的病菌较多，或胃酸缺乏时，在碱性环境伤寒杆菌侵入肠粘膜，引起一系列病变。环境伤寒杆菌侵入肠粘膜，引起一系列病变。三三.发病机制与病理改变发病机制与病理改变三三.发病机制与病理改变发病机制与病理改变 伤寒沙门菌伤寒沙门菌 小肠繁殖入侵肠粘膜小肠繁殖入侵肠粘膜 已致敏已致敏 肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结 加重肠道病变加重肠道病变 胸导管进入血流，引起第一次菌血症胸导管进入血流，引起第一次菌血症 引起肠穿孔肠出血引起肠穿孔肠出血入肝脾、胆囊、骨髓等继续大量繁殖入肝脾、胆囊、骨髓等继续大量繁殖 入血流引起第二次菌血症，释放内毒素入血流引起第二次
17、菌血症，释放内毒素第第2323周经胆囊进入肠道大量细菌从粪便排出周经胆囊进入肠道大量细菌从粪便排出 伤寒病理变化伤寒病理变化o第一周，淋巴组织增生、肿胀呈纽扣样突起。第一周，淋巴组织增生、肿胀呈纽扣样突起。o第二周肿大的淋巴组织坏死。第二周肿大的淋巴组织坏死。o第三周坏死组织开始脱落，形成溃疡。第三周坏死组织开始脱落，形成溃疡。o第四周溃疡逐渐愈合，不留疤痕。第四周溃疡逐渐愈合，不留疤痕。肠道病变与临床症状的严重程度不成正比肠道病变与临床症状的严重程度不成正比 F全身单核全身单核吞噬细胞系统的增生性反应吞噬细胞系统的增生性反应F回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病回肠下段的集合淋巴结与孤立淋
18、巴滤泡的病变最具特征性。变最具特征性。伤寒病理变化伤寒病理变化脾脏和肝脏病变脾脏和肝脏病变o脾肿大显著，包膜紧张，质软。脾肿大显著，包膜紧张，质软。o肝脏亦肿大，镜下可见肝细胞混浊肿胀、变性和肝脏亦肿大，镜下可见肝细胞混浊肿胀、变性和坏死。坏死。o肾活检组织作免疫荧光检测可发现有免疫球蛋白肾活检组织作免疫荧光检测可发现有免疫球蛋白IgGIgG、IgMIgM及补体及补体 沉着，肾小球还有沉着，肾小球还有ViVi抗原沉着，抗原沉着，肾脏病变可能与免疫复合物沉着有关。肾脏病变可能与免疫复合物沉着有关。o胆囊内可有伤寒杆菌，形成慢性胆囊炎，患者成胆囊内可有伤寒杆菌，形成慢性胆囊炎，患者成为慢性带菌者，
19、在流行病学上有重要意义。为慢性带菌者，在流行病学上有重要意义。肠道病变Many round and oval erosions were seen in the ascending colon.伤寒细胞伤寒细胞 Salmonellosis,focal necrosis of liver in typhoid fever A medium power view of focal parenchymal necrosis(typhoid nodule).伤寒小结伤寒小结 四四.临床表现临床表现o 潜伏期潜伏期723d723d，一般为，一般为1014d1014d。o 典型的临床经过可分为四期典型的临
20、床经过可分为四期o初期，第一周初期，第一周o极期，第极期，第2323周周o缓解期，第缓解期，第3434周周o恢复期，第恢复期，第5 5周周go初期（病程第初期（病程第1 1周）周）o起病缓慢起病缓慢o发热发热o最早出现的症状，伴全身不适、乏力、食欲减最早出现的症状，伴全身不适、乏力、食欲减退、咽痛和咳嗽等。退、咽痛和咳嗽等。o体温呈阶梯形上升，于体温呈阶梯形上升，于5757天内，体温可达天内，体温可达3940 3940。o发热前可有畏寒，少有寒战，退热时不出汗或发热前可有畏寒，少有寒战，退热时不出汗或很少出汗。很少出汗。伤寒病人体温表back极期（病程第极期（病程第2323周）周）o发热发热
21、稽留热，发热持续稽留热，发热持续1014d1014d。o消化系统症状消化系统症状:食欲不振，腹胀，多有便秘食欲不振，腹胀，多有便秘o神经系统症状无欲貌，与病情严重程度成正比神经系统症状无欲貌，与病情严重程度成正比 o循环系统症状相对缓脉或有重脉，如并发心肌炎，则相循环系统症状相对缓脉或有重脉，如并发心肌炎，则相对缓脉不显。对缓脉不显。o玫瑰疹病程玫瑰疹病程713d713d淡红色小斑丘疹，直径约淡红色小斑丘疹，直径约24mm24mm，压之退，压之退色，数目多在色，数目多在610610 个，分批出现，多见于胸腹部。个，分批出现，多见于胸腹部。o肝脾肿大可并发中毒性肝炎。肝脾肿大可并发中毒性肝炎。o
22、肠出血、肠穿孔等并发症较多在本期出现。肠出血、肠穿孔等并发症较多在本期出现。玫瑰疹玫瑰疹back对未经免疫者，“O”抗体的凝集效价在180及“H”抗体在1160或以上时，可确定为阳性，有辅助诊断价值。暂时性带菌者持续排菌3个月以内肠出血常见的严重并发症。(2)观察并发症征象.第23周经胆囊进入肠道大量细菌从粪便排出伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病。（1）大力做好卫生宣传工作，作好饮水的消毒工作，对食品卫生进行严格的检查和管理。及早隔离，治疗患者，体温正常后15d，或每隔5d作粪便培养1次，连续2次阴性，可解除隔离。有发热的可疑患者，应及早隔离治疗观察。应该注意不典型的临床表现，以免误诊。（4）酶
23、联免疫吸附试验（ELISA）其他支气管炎或支气管肺炎 中毒性脑病、DIC等伤寒杆菌不产生外毒素，菌体裂解可释放出内毒素，是致病的主要因素。第一周，淋巴组织增生、肿胀呈纽扣样突起。已致敏伤寒沙门菌“O”与“H”抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(“A”、“B”、“C”)5种抗原，通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体，对伤寒与副伤寒有辅助诊断价值。饮食高热量、高营养、易消化、少渣应大力开展爱国卫生运动，做好卫生宣教，搞好粪便、水源和饮食卫生管理，消灭苍蝇。缓解期（病程第缓解期（病程第3434周）周）o体温波动，逐步下降体温波动，逐步下降o食欲渐好，腹胀逐渐消失食欲渐好，腹胀逐渐消失o肿大的脾脏开始回
24、缩肿大的脾脏开始回缩o小肠病理改变仍处于溃疡期，仍有可能出现肠出血小肠病理改变仍处于溃疡期，仍有可能出现肠出血或肠穿孔。需要特别提高警惕，对饮食与活动要适或肠穿孔。需要特别提高警惕，对饮食与活动要适当限制。当限制。back恢复期（病程第恢复期（病程第5 5周周)o体温恢复正常体温恢复正常o食欲好转食欲好转o 通常在通常在1 1个月左右完全康复。个月左右完全康复。back 临床类型临床类型o轻型发热轻型发热3838左右，全身中毒症状轻，病程较左右，全身中毒症状轻，病程较短，短，1313天内可恢复健康。天内可恢复健康。o普通型具有上述初期，极期、缓解期、恢复期普通型具有上述初期，极期、缓解期、恢复
25、期等典型的临床经过。等典型的临床经过。o迁延型起病初期表现与普通型相同，热型呈弛迁延型起病初期表现与普通型相同，热型呈弛张热或间歇热，肝脾肿大显著。张热或间歇热，肝脾肿大显著。临床类型临床类型o逍遥型逍遥型 毒血症状轻或不明显，患者常照常生毒血症状轻或不明显，患者常照常生活和工作而未察觉，部分患者以肠出血或肠穿活和工作而未察觉，部分患者以肠出血或肠穿孔为首发症状。孔为首发症状。o暴发型暴发型 起病急，病情重，可出现过高热或体起病急，病情重，可出现过高热或体温不升，常并发中毒性脑病、中毒性心肌炎、温不升，常并发中毒性脑病、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、休克、中毒性肝炎、休克、DICDIC 等，如能早
26、期诊断并等，如能早期诊断并积极抢救，仍可治愈。积极抢救，仍可治愈。小儿伤寒特点小儿伤寒特点o症状不典型常发生轻型和顿挫型（起病较急，近似典型症状不典型常发生轻型和顿挫型（起病较急，近似典型伤寒表现，但在伤寒表现，但在1周左右发热等症状迅速消退而痊愈。）周左右发热等症状迅速消退而痊愈。）o并发症较少并发症较少o呕吐腹泻多见呕吐腹泻多见o肝脾肿大突出肝脾肿大突出o玫瑰疹少见玫瑰疹少见o白细胞计数常增多白细胞计数常增多o并发支气管炎和支气管肺炎较多。并发支气管炎和支气管肺炎较多。老年人伤寒特点老年人伤寒特点o临床表现不典型临床表现不典型n体温多不高体温多不高n神经系心血管系统中毒症状重神经系心血管系
27、统中毒症状重n易并发支气管炎和心功能不全易并发支气管炎和心功能不全n胃肠功能紊乱和记忆力减退胃肠功能紊乱和记忆力减退n恢复慢，病死率高恢复慢，病死率高复发复发o少数患者退热后少数患者退热后1313周，临床症状再现，血周，临床症状再现，血培养再度阳性，称为复发。培养再度阳性，称为复发。o原因免可能由于治疗不彻底，机体抵抗力下原因免可能由于治疗不彻底，机体抵抗力下降，潜伏在病灶中或巨噬细胞内的伤寒杆菌降，潜伏在病灶中或巨噬细胞内的伤寒杆菌再度繁殖，再次侵入血流的缘故。再度繁殖，再次侵入血流的缘故。o多见于抗菌治疗不彻底的患者。多见于抗菌治疗不彻底的患者。再燃再燃o部分病者在病后部分病者在病后232
28、3周体温开始下降但尚未恢周体温开始下降但尚未恢复正常时，体温又再上升，持续复正常时，体温又再上升，持续57d57d后才后才回到正常，血培养在这段再发热期间可为阳回到正常，血培养在这段再发热期间可为阳性，此称为再燃。性，此称为再燃。o再燃时症状加重，可能与菌血症尚未被完全再燃时症状加重，可能与菌血症尚未被完全控制有关。控制有关。并发症并发症o肠出血常见的严重并发症。病程第肠出血常见的严重并发症。病程第2424周。周。o肠穿孔最严重的并发症，发生率约肠穿孔最严重的并发症，发生率约3 3一一4 4，病，病o 程第程第2424周，好发于末段回肠。周，好发于末段回肠。o溶血性尿毒综合征病程第溶血性尿毒综
29、合征病程第1313周。内毒素所致周。内毒素所致o中毒性心肌炎病程第中毒性心肌炎病程第2323周，严重毒血症周，严重毒血症o中毒性肝炎相当多见的并发症，常见于病程中毒性肝炎相当多见的并发症，常见于病程1313周。周。o其他支气管炎或支气管肺炎其他支气管炎或支气管肺炎 中毒性脑病、中毒性脑病、DICDIC等等肠出血、肠穿孔等并发症较多在本期出现。伤寒杆菌属沙门菌属（Salmonella）中的D 群，革兰阴性杆菌，无荚膜、芽胞，有鞭毛。消化系统症状:食欲不振，腹胀，多有便秘有菌体“O”抗原、鞭毛“H”抗原和表面“Vi”抗原，三种抗原都能产生相应抗体，用已知“O”抗原和“H”抗原，以凝集反应检测血清标
30、本中的“O”与“H”抗体，即肥达反应，有助于本病的临床诊断。她曾得过伤寒病，但随后很快就恢复了健康。有发热的可疑患者，应及早隔离治疗观察。通常仅用于慢性带菌者的调查。发热前可有畏寒，少有寒战，退热时不出汗或很少出汗。伤寒病理变化及早隔离，治疗患者，体温正常后15d，或每隔5d作粪便培养1次，连续2次阴性，可解除隔离。(2)观察并发症征象.经30分钟或煮沸立即灭活。伤寒、副伤寒之间无交叉免疫原因免可能由于治疗不彻底，机体抵抗力下降，潜伏在病灶中或巨噬细胞内的伤寒杆菌再度繁殖，再次侵入血流的缘故。肠穿孔最严重的并发症，发生率约3一4，病接触者要进行医学观察23d(副伤寒为15d)。（3）定期复查痊
31、愈后仍需检测粪便，有发热等不适及时就诊，以防复发或成为带菌者1.1.一般检查一般检查 （1 1）血象白细胞计数减少，一般在（）血象白细胞计数减少，一般在（3535）109/L109/L 之间，重者减少更为显著；中性粒细胞减少；嗜酸粒之间，重者减少更为显著；中性粒细胞减少；嗜酸粒细胞减少或消失判断病情和疗效。细胞减少或消失判断病情和疗效。（2 2）尿病程第）尿病程第2 2周开始可有轻度蛋白尿或少量管型。周开始可有轻度蛋白尿或少量管型。（3 3）粪在肠出血时有便血或隐血试验阳性。）粪在肠出血时有便血或隐血试验阳性。（4 4）骨髓涂片伤寒细胞）骨髓涂片伤寒细胞 五五.实验室检查实验室检查 2.2.细
32、菌学检查细菌学检查 （1 1）血培养是确诊伤寒的手段，病程）血培养是确诊伤寒的手段，病程1 12 2周阳性率周阳性率最高达最高达80%80%90%90%。（2 2）骨髓培养由于骨髓中的巨噬细胞摄取病原体较）骨髓培养由于骨髓中的巨噬细胞摄取病原体较多，故阳性率较血为高。多，故阳性率较血为高。（3 3）粪培养病程第）粪培养病程第3434 周阳性率最高，可达周阳性率最高，可达80%80%。（4 4）尿培养早期常为阴性，病程）尿培养早期常为阴性，病程3434周阳性率约周阳性率约25%25%。（5 5）十二指肠引流胆汁可发现带菌者。）十二指肠引流胆汁可发现带菌者。3.3.血清学检查肥达血清学检查肥达(W
33、idal)(Widal)反应（伤寒血清凝集试验）反应（伤寒血清凝集试验）伤寒沙门菌伤寒沙门菌“O”“O”与与“H”“H”抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原毛抗原(“A”(“A”、“B”“B”、“C”)5“C”)5种抗原，通过凝集反种抗原，通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体，对伤寒与副伤寒有辅应检测患者血清中相应的抗体，对伤寒与副伤寒有辅助诊断价值。助诊断价值。对未经免疫者，对未经免疫者，“O”“O”抗体的凝集效价在抗体的凝集效价在1 18080及及“H”“H”抗抗体在体在1 1160160或以上时，可确定为阳性，有辅助诊断价或以上时，可确定为阳性，有辅助诊断价值。值。
34、通过每通过每5757日复检日复检1 1次，观察效价动态改变，若逐渐上升，次，观察效价动态改变，若逐渐上升，价值较大。价值较大。肥达反应结果评价肥达反应结果评价o若只有若只有“O”“O”上升，而上升，而“H”“H”不上升，可能是发病早不上升，可能是发病早期期o若只有若只有“H”“H”抗体上升而抗体上升而“O”“O”抗体不增高可能是不久抗体不增高可能是不久前患过伤寒或经预防接种的非特异性回忆反应。前患过伤寒或经预防接种的非特异性回忆反应。o早期应用有效抗菌药，病原菌清除早，抗体效价可能早期应用有效抗菌药，病原菌清除早，抗体效价可能不高。不高。o沙门菌沙门菌D D群与群与A A群可产生群可产生“O”
35、“O”与与“H”“H”抗体的交叉反应。抗体的交叉反应。o某些疾病可出现假阳性反应。某些疾病可出现假阳性反应。o部分血培养阳性证实的伤寒病者，有假阴性结果。部分血培养阳性证实的伤寒病者，有假阴性结果。肥达反应不能作为确诊的唯一依据。肥达反应不能作为确诊的唯一依据。（2 2）对流免疫法检测抗体对流免疫法检测抗体（3 3）协同凝集试验协同凝集试验 （4 4）酶联免疫吸附试验（酶联免疫吸附试验（ELISAELISA）（5 5）Vi Vi 抗体检测其效价抗体检测其效价1:401:40以上即有诊断意义。以上即有诊断意义。通常仅用于慢性带菌者的调查。通常仅用于慢性带菌者的调查。A medium power
36、view of focal parenchymal necrosis(typhoid nodule).预防接种亦可获得一定的免疫力应该注意不典型的临床表现，以免误诊。早期诊断，及早处理，手术治疗(4)出血和穿孔的护理:观察VS,手术等.（2）骨髓培养由于骨髓中的巨噬细胞摄取病原体较多，故阳性率较血为高。玫瑰疹病程713d淡红色小斑丘疹，直径约24mm，压之退色，数目多在610 个，分批出现，多见于胸腹部。饮食高热量、高营养、易消化、少渣第23周经胆囊进入肠道大量细菌从粪便排出伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病。入血流引起第二次菌血症，释放内毒素最早出现的症状，伴全身不适、乏力、食欲减退、咽痛和咳嗽
37、等。应大力开展爱国卫生运动，做好卫生宣教，搞好粪便、水源和饮食卫生管理，消灭苍蝇。发热前可有畏寒，少有寒战，退热时不出汗或很少出汗。(2)观察并发症征象.入血流引起第二次菌血症，释放内毒素可用伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗，本菌苗的不良反应较大，实际应用已较少。循环系统症状相对缓脉或有重脉，如并发心肌炎，则相对缓脉不显。A medium power view of focal parenchymal necrosis(typhoid nodule).养成良好个人卫生习惯与饮食卫生习惯，饭前与便后洗手，不吃不洁食物，不饮用生水、生奶等。入肝脾、胆囊、骨髓等继续大量繁殖通过每57日复检1次，观察效价动
38、态改变，若逐渐上升，价值较大。六六.诊断诊断o流行病学资料流行病学资料o 临床特征临床特征o 实验室检查实验室检查o确诊标准确诊标准o分离到伤寒杆菌分离到伤寒杆菌o血清特异性抗体阳性，肥大反应血清特异性抗体阳性，肥大反应“O”“O”抗体凝集效价抗体凝集效价180180，“H”“H”抗体凝集抗体凝集效价效价11601160，恢复期效价增高，恢复期效价增高4 4倍以上倍以上 注意当地伤寒流行情况、流行季节，注意当地伤寒流行情况、流行季节，患者以往有无伤寒史、有无伤寒患者以往有无伤寒史、有无伤寒菌苗接种史、有无与伤寒患者密菌苗接种史、有无与伤寒患者密切接触史。切接触史。不明原因发热不明原因发热1-2
39、1-2周以上，伴周以上，伴有全身中毒症状，如反应迟钝、有全身中毒症状，如反应迟钝、腹胀、大便秘结或腹泻；出现腹胀、大便秘结或腹泻；出现相对缓脉，玫瑰疹，脾肿大或相对缓脉，玫瑰疹，脾肿大或肝脾肿大等。如出现肠出血或肝脾肿大等。如出现肠出血或肠穿孔，对诊断更有价值。应肠穿孔，对诊断更有价值。应该注意不典型的临床表现，以该注意不典型的临床表现，以免误诊。免误诊。白细胞减少，分类以淋白细胞减少，分类以淋巴细胞相对增加，而酸性巴细胞相对增加，而酸性细胞减少或消失，血清学细胞减少或消失，血清学试验肥达反应阳性，对流试验肥达反应阳性，对流免疫电泳检测抗体或伤寒免疫电泳检测抗体或伤寒杆菌抗原阳性。杆菌抗原阳性
40、。七七.治疗治疗 o一般治疗一般治疗o对症治疗对症治疗o抗菌治疗抗菌治疗o慢性带菌者的治疗慢性带菌者的治疗o并发症的治疗并发症的治疗一般治疗一般治疗o隔离按消化道传染病隔离，排泄物彻底消毒，隔离按消化道传染病隔离，排泄物彻底消毒，临床症状消失后每隔临床症状消失后每隔5757天粪便培养，连续天粪便培养，连续2 2 次阴性可解除隔离。次阴性可解除隔离。o休息发热期卧床休息休息发热期卧床休息o护理防止褥疮、肺部感染护理防止褥疮、肺部感染o饮食高热量、高营养、易消化、少渣饮食高热量、高营养、易消化、少渣 对症治疗对症治疗o高热物理降温高热物理降温o便秘生理盐水低压灌肠或开塞露；禁用泻药便秘生理盐水低压
41、灌肠或开塞露；禁用泻药o腹胀松节油热敷或肛管排气；禁用新斯的明腹胀松节油热敷或肛管排气；禁用新斯的明o腹泻腹泻 收敛药；禁用鸦片制剂收敛药；禁用鸦片制剂o严重毒血症状激素严重毒血症状激素o烦躁不安镇静剂。烦躁不安镇静剂。抗菌治疗抗菌治疗 o喹诺酮类喹诺酮类n首选药物首选药物n孕妇与儿童不宜应用孕妇与儿童不宜应用n疗程疗程1414天天o氯霉素氯霉素 n有效药物。有效药物。n总疗程约为总疗程约为2 23 3周。周。n应密切观察血象的变化。应密切观察血象的变化。抗菌治疗抗菌治疗o头孢菌素类头孢菌素类 n 第二、三代头孢菌素抗菌效果好第二、三代头孢菌素抗菌效果好n毒副反应低，孕妇与儿童亦可选用毒副反应
42、低，孕妇与儿童亦可选用n疗程疗程14d14d。o氨苄西林氨苄西林n不能用氯霉素、妊娠及慢性带菌者。疗程不能用氯霉素、妊娠及慢性带菌者。疗程1414天天o复方新诺明复方新诺明有菌体“O”抗原、鞭毛“H”抗原和表面“Vi”抗原，三种抗原都能产生相应抗体，用已知“O”抗原和“H”抗原，以凝集反应检测血清标本中的“O”与“H”抗体，即肥达反应，有助于本病的临床诊断。隔离按消化道传染病隔离，排泄物彻底消毒，临床症状消失后每隔57天粪便培养，连续2 次阴性可解除隔离。（2）消灭苍蝇、蟑榔。（3）粪培养病程第34 周阳性率最高，可达80%。第二周肿大的淋巴组织坏死。可用伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗，本菌苗的不
43、良反应较大，实际应用已较少。第二周肿大的淋巴组织坏死。伤寒杆菌属沙门菌属（Salmonella）中的D 群，革兰阴性杆菌，无荚膜、芽胞，有鞭毛。（3）粪培养病程第34 周阳性率最高，可达80%。白细胞减少，分类以淋巴细胞相对增加，而酸性细胞减少或消失，血清学试验肥达反应阳性，对流免疫电泳检测抗体或伤寒杆菌抗原阳性。通过每57日复检1次，观察效价动态改变，若逐渐上升，价值较大。神经系心血管系统中毒症状重肠出血、肠穿孔等并发症较多在本期出现。暂时性带菌者持续排菌3个月以内预防接种亦可获得一定的免疫力逍遥型 毒血症状轻或不明显，患者常照常生活和工作而未察觉，部分患者以肠出血或肠穿孔为首发症状。（4）
44、高危人群定期普查普治若只有“O”上升，而“H”不上升，可能是发病早期伤寒、副伤寒之间无交叉免疫血清学检查肥达(Widal)反应（伤寒血清凝集试验）(2)观察并发症征象.慢性带菌者的治疗慢性带菌者的治疗o氨苄西林疗程氨苄西林疗程6 6周周o喹诺酮类药物疗程喹诺酮类药物疗程6 6周周并发症治疗并发症治疗o肠出血肠出血o禁食，卧床、监护禁食，卧床、监护o止血、补液止血、补液o输血输血o镇静镇静o手术内科治疗无效手术内科治疗无效并发症治疗并发症治疗o肠穿孔肠穿孔o禁食，胃肠减压禁食，胃肠减压o早期诊断，及早处理，手术治疗早期诊断，及早处理，手术治疗o足量有效抗生素足量有效抗生素并发症的治疗并发症的治疗
45、o中毒性心肌炎中毒性心肌炎o卧床卧床o肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素o应用改善心肌营养状态的药物应用改善心肌营养状态的药物o洋地黄用药慎重洋地黄用药慎重第二周肿大的淋巴组织坏死。A medium power view of focal parenchymal necrosis(typhoid nodule).免疫力与血清中“O”、“H”、“Vi”抗体效价无关。in the ascending colon.发热前可有畏寒，少有寒战，退热时不出汗或很少出汗。是预防本病的关键性措施。免疫力与血清中“O”、“H”、“Vi”抗体效价无关。应大力开展爱国卫生运动，做好卫生宣教，搞好粪便、水源和饮食卫生管理，
46、消灭苍蝇。肠出血、肠穿孔等并发症较多在本期出现。（4）骨髓涂片伤寒细胞伤寒杆菌通过污染水、食物或日常生活接触以及苍蝇和蟑螂传播。症状不典型常发生轻型和顿挫型（起病较急，近似典型伤寒表现，但在1周左右发热等症状迅速消退而痊愈。饮食高热量、高营养、易消化、少渣体温呈阶梯形上升，于57天内，体温可达3940。并发支气管炎和支气管肺炎较多。神经系心血管系统中毒症状重Vi抗体的效价低，可用于伤寒慢性带菌者的检测。近几年来，口服伤寒菌苗的研究有了较大的发展，例如口服减毒活菌苗Ty21A株的疫苗，保护效果可达50一96，副作用也较低。迁延型起病初期表现与普通型相同，热型呈弛张热或间歇热，肝脾肿大显著。（4）
47、高危人群定期普查普治肠出血常见的严重并发症。Salmonellosis,focal necrosis of liver in typhoid fever并发症的治疗并发症的治疗o溶血性尿毒综合征溶血性尿毒综合征n抗生素控制感染抗生素控制感染n输血、补液输血、补液n肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素n抗凝疗法抗凝疗法n透析治疗透析治疗八八.预防预防o控制传染源控制传染源o切断传播途径切断传播途径o保护易感人群保护易感人群控制传染源控制传染源o及早隔离，治疗患者，体温正常后及早隔离，治疗患者，体温正常后15d15d，或每隔，或每隔5d5d作粪便培养作粪便培养1 1次，连续次，连续2 2次阴性，可解除隔离
48、。次阴性，可解除隔离。o带菌者应调离饮食服务业工作。慢性带菌者要带菌者应调离饮食服务业工作。慢性带菌者要进行治疗、监督和管理。进行治疗、监督和管理。o接触者要进行医学观察接触者要进行医学观察23d(23d(副伤寒为副伤寒为15d)15d)。有。有发热的可疑患者，应及早隔离治疗观察。发热的可疑患者，应及早隔离治疗观察。伤寒杆菌随污染的水或食物进入消化道后，一般可被胃酸杀灭。入肝脾、胆囊、骨髓等继续大量繁殖典型的临床经过可分为四期肠出血常见的严重并发症。玛丽梅隆，这位因伤寒杆菌而出名的女士，生于1869年9月23日，这位爱尔兰厨娘和许多爱尔兰人一样在15岁时移居到美国寻找幸福生活，她在纽约找到了一
49、份厨师的工作。体温呈阶梯形上升，于57天内，体温可达3940。通过每57日复检1次，观察效价动态改变，若逐渐上升，价值较大。Salmonellosis,focal necrosis of liver in typhoid fever（4）高危人群定期普查普治伤寒杆菌属沙门菌属（Salmonella）中的D 群，革兰阴性杆菌，无荚膜、芽胞，有鞭毛。及早隔离，治疗患者，体温正常后15d，或每隔5d作粪便培养1次，连续2次阴性，可解除隔离。早期诊断，及早处理，手术治疗伤寒杆菌在水中能存活23周，在粪中可生存12个月，在牛奶中尚能繁殖。消化系统症状:食欲不振，腹胀，多有便秘通常仅用于慢性带菌者的调查。
50、对未经免疫者，“O”抗体的凝集效价在180及“H”抗体在1160或以上时，可确定为阳性，有辅助诊断价值。沙门菌D群与A群可产生“O”与“H”抗体的交叉反应。注射用的多醣菌苗(外膜抗原Vi)在现场试验中初步亦证明有效。（优选）第五节细菌感染一伤寒（2）对流免疫法检测抗体饮食高热量、高营养、易消化、少渣切断传播途径切断传播途径o是预防本病的关键性措施。应大力开展爱国是预防本病的关键性措施。应大力开展爱国卫生运动，做好卫生宣教，搞好粪便、水源卫生运动，做好卫生宣教，搞好粪便、水源和饮食卫生管理，消灭苍蝇。养成良好个人和饮食卫生管理，消灭苍蝇。养成良好个人卫生习惯与饮食卫生习惯，饭前与便后洗手，卫生习
