1、1精选2精选肝血管瘤v肝内最常见的良性肿瘤样病变，多无临床症状vCT平扫稍低密度，中央可能出现粗大钙化或瘢痕vMR平扫T2WI显著高信号，称“灯泡征”v增强扫描呈“快（慢）进慢出”表现，早期周边结节样强化（接近同层大血管），随着时间推移呈向心性填充3精选4精选肝细胞性肝癌v与慢性乙型或丙型肝炎、酒精滥用相关，特别是已经出现肝硬化者，50%90%肝细胞癌合并肝硬化，30%50%肝硬化合并肝细胞癌v60%-90%肝细胞癌AFP呈阳性v分为结节型、巨块型和弥漫型v平扫密度信号无特异性，肿块呈膨胀性生长，增强扫描呈“快进快出”，可见假包膜5精选病例1：v患者女，69岁 反复右上腹疼痛、面黄半年余，时有
2、后背部疼痛，无发热、呕吐 脂肪肝、胆总管下段结石 白细胞计数4.31109/L，直接胆红素10.2umol/L 肿瘤指标未查 6精选7精选8精选9精选10精选11精选病例2：v患者男，68岁 反复上腹痛11年，发热7天 2003-09-23行胆囊切除+肝左外叶切除+胆道探查术 2013-03-15行ERCP+取石术+鼻胆管置入术 7天前发热、寒战，体温40.6 CA199：8.15U/ml，CEA：1.46ng/ml 白细胞计数390000109/L 12精选13精选14精选15精选病例3：v患者女，39岁 体检发现肝占位20天 一个月前体检发现CA199升高 无发热、食欲减退及皮肤巩膜黄染
3、白细胞计数19.66109/L CA199：136.38U/ml，直接胆红素10.2umol/L 16精选17精选18精选19精选v病例1：肝左外叶胆管癌 v病例2：肝右后叶上段脓肿v病例3：肝右前叶（近肝门部）胆管癌20精选肝内胆管癌及肝脓肿的影像诊断及联系21精选肝内胆管癌v原发性肝癌按组织学分类分为：v肝细胞肝癌、胆管细胞癌、混合细胞癌v原发性胆管细胞癌即肝内胆管癌，根据其发生部位分为v末梢型肝内胆管癌v肝门部胆管癌22精选v病因尚不十分明了：病因尚不十分明了：胆道结石胆道结石 胆道感染胆道感染 重要因素重要因素 胆汁淤积胆汁淤积 长期引流不畅的胆管：有恶变倾向长期引流不畅的胆管：有恶变
4、倾向 胆盐的细菌降解产物：可能相关胆盐的细菌降解产物：可能相关肝内胆管癌病因肝内胆管癌病因23精选肝内胆管癌的病理特点、形态学分型v病理学特点：组织学表现为腺样分化或伴有粘液分泌，富于纤维性间质，比肝细胞癌硬v肝内胆管癌形态学分型：肿块型 管周浸润型 管内生长型 肿块并管周浸润型(混合型)24精选各形态类型肝内胆管癌的CT表现25精选肿块型v多位于肝脏外周，临近小胆管可不扩张，肝叶萎缩，肝包膜牵拉、凹陷v平扫：类圆形或分叶状低密度肿块，边缘模糊，周围常见卫星灶v增强扫描：动脉期：周围轻中度“花瓣样”强化，中心无强化 或呈分隔状、斑片状轻度强化 延迟期：持续性强化26精选管周浸润型v沿胆管树走行
5、、内无管腔结构的树枝状软组织肿块；边缘不清，远端胆管扩张v增强扫描特点：延迟强化v门静脉侵犯：血管狭窄变细或消失27精选管内生长型v肝段或肝叶胆管扩张，伴有或不伴有可见的管内乳头状结节v胆管囊样扩张（部分肿瘤分泌大量黏液）v扩张胆管密度较高（肿瘤铸型、弥漫播散）v增强扫描：胆管无延迟强化特点（该型肿瘤缺乏纤维组织）28精选肿块并管周浸润型 兼具肿块型和管周浸润型两者的CT特点v伴有瘤周胆管扩张的结节状肿块v沿周围胆管浸润生长，常侵犯大血管和胆管v可扩散至肝门部v增强扫描：扩张的胆管壁增厚，有助于明确肿瘤的侵犯范围29精选肝内胆管癌的MRI表现v形态：边缘不规则的结节或肿块vT1WI：低信号，中
6、央纤维瘢痕信号更低vT2WI：不均匀稍高信号，“蟹足样”，中央纤维瘢痕低信号 部分病灶可见血管包埋，病灶远端胆管扩张，甚至形 成呈“胆汁湖”（胆汁回流受阻）vDWI：混杂稍高信号为主；中央等低信号，散在条片状稍高 信号，外周“残堤样”高信号vMRCP：局限性末梢肝内胆管扩张，梗阻端可见软组织影30精选肝内胆管癌的MRI增强表现v动脉早期：轻度不全边缘强化，成“花瓣样”v动脉晚期及门脉期：进行性不均匀强化v延迟期：中心区不完全强化病理学基础：大量肿瘤细胞存在于肿块周围，纤维基质和坏死位于肿块中心 31精选肝内胆管癌的MRI特点v DWI优势：其高信号部分与病灶增强后延迟期强化 的部位与大致相符原
7、因：胆管癌具有细胞体积大、丰富密集的纤维间质 成分，其肿瘤中心部位硬化明显，细胞密度低 而周边部位癌细胞增殖活跃v MRCP优势：胆管扩张定位、显示软组织肿块范 围、胆管壁浸润程度32精选肝脓肿的病理基础v分为：细菌性肝脓肿、阿米巴肝脓肿 细菌性肝脓肿多继发于全身其它部位的化脓性感染：经血行或胆道感染 周围邻近器官直接蔓延v早期：不典型肝脓肿v晚期：典型肝脓肿33精选肝脓肿的CT征象v平扫：斑片影、结节影、团块影 边界模糊 密度均匀或不均匀34精选肝脓肿的CT动态增强扫描v强化方式分为三型：v中央完全强化v中央不完全强化，分为两型:a.中央小范围不强化 b.间隔花簇样、蜂窝状强化 （特征性早期
8、征象）v中央不强化：中央低密度，周围环形强化，即环征 由脓肿周围水肿带、脓肿壁的炎症充血带和纤维肉 芽组织和形成单环、双环、三环 （典型肝脓肿）35精选动脉期肝段短暂强化是肝脓肿的重要征象：v动脉期：楔形肝段强化，短暂一过性v原因：a.门静脉炎症导致门脉血流减少，肝动脉代 偿性增加 b.肝脓肿在形成过程中出现动脉门脉异常交 通，致动脉血流增加36精选晕征及边缘逐渐强化征是肝脓肿特征性表现：v边缘：周围充血水肿形成的环征v增强后：脓肿边缘与肝实质呈等密度 分界不清 整个病灶较增强前有缩小趋势37精选肝脓肿的MRI表现v典型肝脓肿：T1WI：片状、团块状低信号 T2WI：混杂高信号影，中央信号更高
9、，边缘尚清 增强后：脓肿壁呈“环靶征”（特征性表现）“双环”代表脓肿壁周围有水肿带的存在 “三环”表明脓肿壁的两层构成：中环为纤维肉芽组织，强化最明显 内环由炎症组织构成 中心液化坏死区不强化38精选肝脓肿的MRI表现v不典型肝脓肿：v T1WI：团片状低信号v T2WI：混杂高信号，呈多房、多分隔 a.蜂窝状脓肿见于肝脓肿形成初期，若多个小脓 肿聚集则形成“簇状征”b.“周边小囊征”较大脓肿周边多发小脓肿(较大 病灶内液化程度不一)c.“蜘蛛征”：分隔较薄，呈放射状分布39精选肝脓肿的MRI增强表现v边缘和内部分隔有明显强化v延迟强化：原因：脓壁、间隔有少量纤维肉芽组织或与 炎症充血的残存肝
10、组织混合存在，肝 组织仍存活未液化坏死，延迟扫描造 影剂缓慢外渗致水肿带强化 40精选肝脓肿的MRI增强表现v肝段强化征：相应肝段可以出现局部或大片状强化，动脉期明显，延迟期呈等高信号v抗炎后：强化效果下降或消失v具有特征性，对肝脓肿尤其不典型肝脓肿的诊断有重要价值41精选肝脓肿DWI的信号特点v与脓肿形成的分期有关，由脓腔成分所决定v 脓腔成分：含细菌、炎性细胞、黏蛋白、细 胞碎组织原因：黏稠酸性液体限制了水分子的扩散，同 时水与大分子的结合也限制了其扩散故而：其ADC值低于肝内其他良性占位性病 变，DWI信号相对较高42精选肝脓肿DWI的信号特点v脓肿形成早期：未完全液化区，DWI为等高信
11、号 v脓肿成熟期：脓肿中心液化彻底，DWI为高亮信号43精选肝内胆管癌和肝脓肿的联系v肝内胆管癌和肝脓肿同时发生在同一患者存在三种情况：v一、依存关系v二、合并关系v三、无任何关系44精选依从关系v肝脓肿与胆管癌间存在着明显的依从性：某一肝叶或肝段发生胆管癌时，导致其周围或远侧肝内胆管扩张，从而导致该同一肝叶或肝段的肝内胆管源性肝脓肿45精选合并关系v同时存在，且发生在同一病灶，即肝内胆管癌合并感染 a.某一肝叶或肝段发生胆管癌时，由于胆道梗阻，而导致的肝内胆管源性感染恰好发生在肿瘤病灶内（依存关系的特殊表现）b.长期感染导致的慢性肝脓肿，局部癌变成为肝内胆管癌46精选无关系v无明确关系的征像
12、，即能够说明胆管癌不是肝脓肿发生的原因，肝脓肿的发生与肝内胆管癌的存在无必然联系v肝脓肿的发生由于血源性或其它如胆管结石引起的胆源性脓肿47精选鉴别诊断(动态强化扫描)肝内胆管癌特征性表现：v不均匀轻微强化v环状花瓣样强化或斑片状、分隔状延迟强化v常伴周围胆管扩张、相应肝叶段萎缩或肝轮廓凹陷48精选鉴别诊断(动态强化扫描)肝脓肿特征性的表现：v多环状、蜂窝状、花簇状强化v可伴动脉期脓肿周围组织短暂强化及肝段强化征、晕征及边缘逐渐强化49精选左图：肝右前叶下段脓肿 中央不强化，周围环形强化（双环），外周见低密度水肿 带，水肿带外围动脉期示环形条带状短暂强化影女46岁腹部不适1月余 右图：肝左外叶
13、上段脓肿 中央不强化、周围环形明显强化，外周未见低密度水 肿带（单环）50精选v病理证实肝右叶长箭所指肿块型肝胆管癌，周围斑片状轻度强化伴中央低密度不强化区（周围无扩张小胆管）患者男、64岁，反复发热10余天v肝左叶短箭 所指肝脓肿,中央不强化型,呈周围环形明显强化51精选患者男、72，体检发现肝占位一周，AFP：4.1 CEA:15.4 CA199:973.752精选病理证实：肝内胆管癌，病灶明显花瓣样强化，临近左肝内胆管明显扩张，呈“胆汁湖”，其内胆汁淤积分层；左肝略萎缩、包膜凹陷53精选DWI鉴别诊断v肝内胆管癌：由于具有细胞体积大、丰富密集的纤维间质成分，其肿瘤中心部位硬化明显，细胞密度低，而周边部位癌细胞增殖活跃的特点，DWI其高信号部分与病灶增强后延迟期强化的部位与大致相符54精选DWI鉴别诊断v肝脓肿：ADC值的高低及DWI信号高低与病灶液化程度有关：早期未完全液化区DWI上现为等高信号；成熟期脓肿液化彻底，在DWI上主要表现为高亮信号55精选肝内胆管癌DWI表现56精选肝脓肿的DWI表现57精选鉴别诊断v应注意仔细观察、鉴别，结合CA199、CEA等肿瘤指标，发热史、结石病史、病程长短、发病缓急等临床表现尽可能给出明确诊断，为临床治疗提供帮助58精选
