1、下胫腓联合损伤下胫腓联合损伤Syndesmosis InjurySyndesmosis InjuryChejian2222Email:ShanXi HuaJin Orthopaedic Hospital 下胫腓联合损伤1病例一 患者高某，女，30岁，乘坐摩托车时遇车祸，致伤左膝、踝部。（分析受伤机制）下胫腓联合损伤2下胫腓联合损伤3下胫腓联合损伤4内踝骨折内踝骨折下胫腓前韧带损伤下胫腓前韧带损伤下胫腓联合损伤5内踝骨折内踝骨折下胫腓前韧带损伤下胫腓前韧带损伤下胫腓联合损伤6内踝骨折内踝骨折下胫腓联合损伤7外踝骨折，无移位外踝骨折，无移位下胫腓联合损伤8病例二 患者刘某，男，54岁，右踝关节开放
2、性骨折脱位4小时入院。下胫腓联合损伤9下胫腓联合损伤10踝关节内侧间隙增宽踝关节内侧间隙增宽外展角外展角0下胫腓联合损伤11下胫腓联合损伤12病例三下胫腓联合损伤13术后半年下胫腓联合损伤14外观下胫腓联合损伤15病例四下胫腓联合损伤16手法复位下胫腓联合损伤17问题？病例1：如何分类，诊断，治疗？病例2：治疗的缺陷在哪里？病例4：手术时需要固定下胫腓、修复三角韧带吗？病例2：治疗的缺陷在哪里？病例1：如何分类，诊断，治疗？病例2：治疗的缺陷在哪里？病例1：如何分类，诊断，治疗？病例2：治疗的缺陷在哪里？病例3：远期钢板会不会断？病例1：如何分类，诊断，治疗？病例1：如何分类，诊断，治疗？下胫
3、腓联合损伤18下胫腓联合损伤 解剖 损伤机制 临床表现 辅助检查和诊断 治疗下胫腓联合损伤19下胫腓联合韧带的组成 下胫腓前韧带 下胫腓后韧带 下胫腓横韧带 骨间韧带 骨间膜骨间膜骨间膜下胫腓前韧带下胫腓前韧带下胫腓后韧带下胫腓后韧带骨间韧带骨间韧带下胫腓横韧带下胫腓横韧带下胫腓联合损伤20前面观：下胫腓前韧带Bassets韧带（下胫腓前韧带远端的筋膜结构）距腓前韧带下胫腓联合损伤21侧面观：下胫腓前韧带下胫腓后韧带距腓前韧带距腓后韧带跟腓韧带下胫腓联合损伤22后胫跟韧带三角韧带距腓后韧带胫骨盂唇下胫腓横韧带下胫腓后韧带骨间膜后面观：下胫腓联合损伤23Schneck et al.MR Imag
4、ing of the Most Commonly Injured Ankle Ligaments.Radiology 1992Golano P,et al.Arthroscopic anatomy of the posterior ankle ligaments.Arthroscopy 2002;下胫腓横韧带下胫腓横韧带位于下胫腓后韧带下方，形成踝关节后唇，加深了胫骨关节面。下胫腓横韧带特别提示：下胫腓联合损伤24下胫腓前韧带骨间韧带下胫腓后韧带MRI解剖表现：下胫腓联合损伤25下胫腓前韧带下胫腓后韧带下胫腓联合损伤26下胫腓前韧带下胫腓横韧带下胫腓联合损伤27下胫腓后韧带呈四边形，比下胫腓前
5、韧带略小。下胫腓后韧带起源于外踝后缘，向内上止于胫骨后结节。下胫腓前韧带（已损伤）下胫腓后韧带骨间膜胫骨下胫腓后韧带腓骨下胫腓联合损伤28下胫腓横韧带位于下胫腓后韧带下方，形成踝关节后唇，加深了胫骨关节面，T1像呈低信号影。距腓后韧带胫骨盂唇下胫腓横韧带下胫腓后韧带骨间膜下胫腓联合损伤29下胫腓联合韧带损伤机制 距骨在踝穴中外旋是造成下胫腓韧带损伤的最常见机制。此外,外展暴力和过度背屈同样也可以造成下胫腓韧带的损伤。踝关节损伤的病例约有10%合并下胫腓韧带损伤。外展 外旋下胫腓联合损伤30AO AO/OTA Lauge-Hansen 旋后旋后-外旋外旋Supination-External r
6、otation (I,II,III,IV)旋后旋后-外展外展Supination-Adduction (I,II)旋前旋前-外旋外旋 Pronation -External rotation (I,II,III,IV)旋前旋前-外展外展Pronation -Abduction (I,II,III)位置位置-暴力方向暴力方向 stable ”stable”unstable不稳定不稳定Classification分型 Lauge-Hansen踝关节骨折踝关节骨折ANKLE FRACTURES下胫腓联合损伤31旋后-外旋型1234Stage 1 下胫腓前韧带损伤Stage 2 腓骨骨折Stage 3
7、 后踝骨折或下胫腓后韧带损伤Stage 4 三角韧带损伤或内踝骨折下胫腓联合损伤旋后-外旋型 Stage 4:不稳定外侧损伤:典型的腓骨骨折线，由前下后上，下胫腓联合损伤。内侧损伤内侧损伤:内踝骨折内踝骨折/三角韧带损伤。三角韧带损伤。需要手术治疗，下胫腓联合要固定吗？*Tornetta JBJS 2000下胫腓联合损伤旋前-外旋型 Stage 1 三角韧带损伤或内踝骨折。Stage 2 下胫腓前韧带和骨间膜损伤。Stage 3 腓骨骨折，靠近端，呈螺旋型。Stage 4 后踝骨折或下胫腓后韧带损伤。3412下胫腓联合损伤旋前-外旋型:Stage 4三角韧带撕裂或横形内踝骨折。三角韧带撕裂或横
8、形内踝骨折。螺旋形的腓骨骨折，平面高于关节面较多，高度不稳定下胫腓联合要固定吗？下胫腓联合损伤旋前-外展型 Stage 1 Stage 1 内踝骨折。内踝骨折。Stage 2 Stage 2 下胫腓前后韧带下胫腓前后韧带断裂或其附着点的撕脱骨断裂或其附着点的撕脱骨折。折。Stage 3 Stage 3 腓骨骨折腓骨骨折,骨折骨折线高于关节平面线高于关节平面,常伴有常伴有蝶形骨片蝶形骨片。1232下胫腓联合损伤旋前-外展型横形或短斜形内踝骨折。横形或短斜形内踝骨折。外踝粉碎性骨折，注意外侧关节面有无压缩，外踝粉碎性骨折，注意外侧关节面有无压缩，下胫腓联合稳定吗？下胫腓联合稳定吗？下胫腓联合损伤1
9、Stage 1:低于关节面的腓骨横形骨折.Stage 2:内踝骨折，骨折线呈垂直方向.2旋后-内收型下胫腓联合损伤旋后-内收型:Stage 2关节面水平的腓骨骨折，没有下胫腓联合的损伤。垂直剪切力导致内踝骨折，注意内侧关节面的压缩。垂直剪切力导致内踝骨折，注意内侧关节面的压缩。McConnell J Orthop Trauma 2001下胫腓联合损伤下胫腓联合很重要吗？下胫腓联合损伤先看看容易漏诊和治疗失败的病例病例1下胫腓联合损伤病例 2 下胫腓联合分离，腓骨骨折不愈合，内固定断裂，骨性关节炎。下胫腓联合损伤病例3 阻挡钢板固定后，下胫腓联合仍然分离。下胫腓联合损伤病例4 容易被忽略的下胫腓
10、联合不稳定。常规正位常规正位无下胫腓分离无下胫腓分离旋前旋前-外旋应力正位外旋应力正位下胫腓明显分离下胫腓明显分离距骨倾斜距骨倾斜下胫腓联合损伤下胫腓联合非常重要 下胫腓韧带对踝穴完整性和弹性的保持起着非常重要作用。Ramsey等证明距骨向外移位1，胫距关节接触面积减少42%-51%，平均压力峰值将呈线性上升，从而加速踝关节的退行性变，并出现疼痛和踝关节活动受限等症状。下胫腓韧带损伤存在隐匿性，一旦出现漏诊或误诊，远期多发生骨性关节炎，对关节功能的影响将是灾难性的。下胫腓联合损伤临床检查 踝关节周围有严重的疼痛、红肿以及出现瘀斑，不能负重。踝关节周围有严重的疼痛、红肿以及出现瘀斑，不能负重。腓
11、骨位移试验腓骨位移试验:前后推动腓骨远端时活动度较健侧增大，并前后推动腓骨远端时活动度较健侧增大，并引起下胫腓联合处疼痛为阳性。引起下胫腓联合处疼痛为阳性。外旋试验外旋试验:由由BoytimBoytim等提出等提出,患者取坐位患者取坐位,膝关节屈曲膝关节屈曲9090,踝踝关节取中立位关节取中立位,被动外旋足踝部被动外旋足踝部,下胫腓联合或骨间膜处疼痛下胫腓联合或骨间膜处疼痛为阳性。为阳性。CottonCotton试验试验:阳性表现为距骨有内外方向的过度活动。阳性表现为距骨有内外方向的过度活动。挤压试验挤压试验:由由HopkinsonHopkinson等提出等提出,查体时挤压小腿中部查体时挤压小
12、腿中部,下胫腓下胫腓联合处疼痛为阳性。联合处疼痛为阳性。下胫腓联合损伤踝关节前后位X线检查 定量分析 下胫腓重叠 10mm 5mm 5mm 异常异常 提示下胫腓联合损伤提示下胫腓联合损伤 2mm 2mm 考虑异常考虑异常确诊困难时可与健侧比较。下胫腓联合损伤47踝穴位X线片Goergen JBJS 1977踝关节相对于底片内旋踝关节相对于底片内旋10度度,内外侧间隙与关节间隙等宽。内外侧间隙与关节间隙等宽。下胫腓联合损伤48踝穴位 异常发现:内侧关节间隙增宽 距小腿角:15 度 下胫腓重叠:1mm确诊困难时，可与健侧比较。下胫腓联合损伤49距小腿角的定义与胫骨轴线的胫骨关节面夹角与胫骨轴线的胫
13、骨关节面夹角踝关节真正轴线与胫骨关节面垂线的夹角踝关节真正轴线与胫骨关节面垂线的夹角两角之差=距小腿角，是评价外踝有无短缩的指标，正常值介于8-15之间。下胫腓联合损伤50踝穴位判断腓骨长度有无变化的指标1，关节间隙等距离。2，踝关节的Shenton线完整。3，距骨外侧与腓骨远端弧线未中断。下胫腓联合损伤51外翻应力位虽然在外翻应力位显示踝关节内侧间隙增宽，虽然在外翻应力位显示踝关节内侧间隙增宽，但下胫腓联合往往是稳定的，但下胫腓联合往往是稳定的，纠正外踝移位可以解决，纠正外踝移位可以解决，不需要固定不需要固定见于旋后见于旋后-外旋型骨折。外旋型骨折。下胫腓联合损伤52单纯下胫腓联合分离单纯下
14、胫腓联合分离存在隐匿性存在隐匿性旋前旋前-外旋应力位外旋应力位显示分离明显显示分离明显旋前-外旋应力正位下胫腓联合损伤53旋前-外旋应力正位常规正位常规正位无下胫腓分离无下胫腓分离旋前旋前-外旋应力正位外旋应力正位下胫腓明显分离下胫腓明显分离距骨倾斜距骨倾斜下胫腓联合损伤54Maisonneuve骨折骨折:腓骨上腓骨上1/31/3段骨折合并下胫腓联合段骨折合并下胫腓联合损伤均极易被漏诊。体格检损伤均极易被漏诊。体格检查和拍片时应包含腓骨全长，查和拍片时应包含腓骨全长，是旋前是旋前-外旋型骨折的特殊外旋型骨折的特殊类型，下胫腓联合损伤严重，类型，下胫腓联合损伤严重，需要固定。需要固定。下胫腓联合
15、损伤55关节造影显示造影剂向下胫腓间隙扩散，提示下胫腓联合损伤，属于有创检查，已经被MRI取代。关节造影下胫腓联合损伤56下胫腓前韧带撕裂MRI检查下胫腓联合损伤57下胫腓前韧带断裂，下胫腓间隙水肿。下胫腓联合损伤58下胫腓前、后韧带损伤。下胫腓联合损伤59冠状位质子加权像显示骨间膜区域水肿和液体样信号，同时注意距骨内侧穹窿的骨软骨损伤。下胫腓联合损伤60轴位T2加权像显示下胫腓前韧带完全撕裂。下胫腓联合损伤61MRA检查A 下胫腓前韧带慢性撕裂，轴位T1-W关节造影抑脂像显示：下胫腓前韧带弥漫性增厚，腓骨附着点部分撕裂。B 轴位T1-W关节造影显示：下胫腓前韧带腓骨止点断裂。下胫腓联合损伤6
16、2下胫腓前韧带（A）和跟腓韧带完全断裂(B,C)，下胫腓后韧带部分断裂(A,C)。腓骨长短肌腱下胫腓联合损伤63下胫腓联合损伤的特殊类型Maisonneuve 骨折：骨折：腓骨近端骨折合并下胫腓联合损伤，Volkmann 骨折：骨折：下胫腓后韧带胫骨附着点撕脱骨折，是后踝骨折的一个类型Wagstaffe-Le Fort 骨折：骨折：下胫腓前韧带的腓骨附着点撕脱骨折Tillaux-Chaput 骨折：骨折：下胫腓前韧带胫骨附着点撕脱骨折下胫腓联合损伤64治疗 治疗 无移位，无骨折 可以考虑石膏固定六周。手术治疗，螺钉固定。移位 手术治疗，螺钉固定。下胫腓联合损伤65准确复位是治疗的关键下胫腓联合
17、损伤66复 位 固定下胫腓联合时踝关节取最固定下胫腓联合时踝关节取最大背屈位。大背屈位。透视下钳夹复位下胫腓联合，透视下钳夹复位下胫腓联合，内旋腓骨并向胫骨挤压。内旋腓骨并向胫骨挤压。如果复位困难，可以做踝关节如果复位困难，可以做踝关节内侧切开，清理内侧间隙后再内侧切开，清理内侧间隙后再复位。复位。下胫腓联合损伤67固 定 1或2枚3.5或4.5 mm 皮质骨螺钉。平行于关节面上方1.5-2.0cm，由腓骨后外方向胫骨前内方，穿3层皮质固定。螺钉不加垫片。前面后面内侧外侧下胫腓联合损伤68下胫腓联合损伤治疗的争论 内固定螺钉的数量：内固定螺钉的数量：一个一个vsvs两个两个,3.5mm3.5m
18、m螺钉螺钉vs4.5mmvs4.5mm螺钉。螺钉。内固定的皮质数目：内固定的皮质数目：三皮质三皮质vsvs四皮质。四皮质。内固定时踝关节的位置：内固定时踝关节的位置：推荐在背屈位固定下胫腓。推荐在背屈位固定下胫腓。Tornetta Tornetta 认为背屈位固定与在跖屈位固定没有显著性差异。认为背屈位固定与在跖屈位固定没有显著性差异。取内固定的时间取内固定的时间下胫腓联合损伤69固定前后对踝关节背屈的影响固定前后对踝关节背屈的影响固定后固定后下胫腓挤压螺钉的尸体研究Tornetta JBJS 2001固定前固定前下胫腓联合损伤70下胫腓联合的固定 传统上建议在踝关节最大背屈位固定下胫腓联合，
19、避免挤压过紧，复位不良，影响踝关节运动。然而，Tornetta认为这是不必要的。只要复位准确就不会出现挤压过紧的情况。确保下胫腓联合解剖复位是治疗的关键确保下胫腓联合解剖复位是治疗的关键。Tornetta JBJS 2001下胫腓联合损伤71下胫腓联合固定方式单螺钉3 皮质单螺钉4 皮质双螺钉6 皮质双螺钉8 皮质下胫腓联合损伤72微创治疗下胫腓联合损伤73微创治疗下胫腓联合损伤74Browner:Skeletal Trauma,4th ed.特殊类型的治疗直接缝合螺钉固定螺钉+垫片固定下胫腓联合损伤75Browner:Skeletal Trauma,4th ed.后踝撕脱骨折的拉力螺钉固定下胫腓联合损伤76Browner:Skeletal Trauma,4th ed.对于不明确的下胫腓损伤，术中应该检查其稳定情况。下胫腓联合损伤77弹性固定弹性固定下胫腓联合损伤78必要时手术翻修下胫腓联合损伤79下胫腓联合分离，腓骨骨折不愈合，内固定断裂，二次手术翻修。下胫腓联合损伤80病例的分析和讨论！病例的分析和讨论！下胫腓联合损伤81谢谢各位的关注！谢谢各位的关注！下胫腓联合损伤82此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！下胫腓联合损伤83
