1、产科急性失血输血产科急性失血输血妇科输血妇科输血与外科相似与外科相似产科输血产科输血 与妊娠、分娩和产褥期合并症相关的与妊娠、分娩和产褥期合并症相关的 输血治疗输血治疗产科血液特点：产科血液特点：血容量增加；血液稀释；血容量增加；血液稀释；许多凝血因子增高使血液处于高凝状态，可导致许多凝血因子增高使血液处于高凝状态，可导致DIC产科输血目的：产科输血目的：恢复血容量；改善携氧能力；补充血小板和凝血因子以止血；恢复血容量；改善携氧能力；补充血小板和凝血因子以止血；纠正渗透压；去除或中和有害物质等纠正渗透压；去除或中和有害物质等产科输血特点产科输血特点 妊娠期用血需考虑对母婴双方的影响妊娠期用血需
2、考虑对母婴双方的影响l妊娠合并症的输血妊娠合并症的输血l产科出血与产科出血与DICl胎儿宫内输血胎儿宫内输血l反复自然流产的免疫治疗反复自然流产的免疫治疗产科急性失血输血2l大量失血：大量失血：l 数小时内失血量 40%血容量l l大量输血：大量输血：l 24小时内输注相当于病人全身血容量或更多血液;l 或3h 内替换病人循环血容量一半以上的输血。产科急性失血输血31、正确输血、输液、正确输血、输液2、合理应用晶体液、胶体液、成分输血和、合理应用晶体液、胶体液、成分输血和 自体输血自体输血3、有效防治大量输血并发症，特别是止血凝血、有效防治大量输血并发症，特别是止血凝血机制障碍引起的出血。机制
3、障碍引起的出血。产科急性失血输血4l1、恢复患者血容量l2、改善贫血或低蛋白血症l3、纠正凝血或止血障碍l4、补充抗体，增强患者抗感染能力产科急性失血输血5l *血液成分的制备与应用血液成分的制备与应用产科急性失血输血6 全血采集产科急性失血输血7 产科急性失血输血8产科急性失血输血9过滤白细胞过滤白细胞(Whole Blood)Blood Collecting bag Recovery bagMAP preservative solution bagPlasma bag过滤白细胞过滤白细胞过滤器过滤器segmentCentrifugalBlood Collecting bag去白细胞去白细胞
4、 bagS产科急性失血输血10血液血液辐辐照照 预预防防 PT-GVHD（Inactivation of lymphocytes in blood）PurposeDose：15Gy50GySource:ray、rayApproval of irradiated blood products were acquired in 1998.Irradiated Blood productsAll blood products(except FFP)产科急性失血输血11l 全 血红细胞白细胞 血浆添加剂红细胞洗涤红细胞少白细胞红细胞辐照红细胞冰冻红细胞年轻红细胞浓缩白细胞浓缩血小板新鲜冰冻血浆普通冰冻
5、血浆 冷沉淀蛋白制品PPF等手 机工 采 人工代血浆新的晶体液生物技术产品产科急性失血输血12l 全血：将献血者的血液采入抗凝血袋中，l 不作任何加工处理，即为全血。l字面上l 全血似乎很“全”，含有各种血液成分l实际上l 血液离体后，会发生一系列的变化，即l “保存损害”（storage lesion)，全血不全产科急性失血输血131）抗凝保存液:都是针对红细胞设计的，l 只能有效保存红细胞。l 不能保存白细胞、血小板、l 凝血因子V、VIII产科急性失血输血14l2）、各种血液成分保存条件相差甚远l 全 血-4C(26)保存21-35天；l 血小板-20-24C,震荡保存 1-5天；l 白
6、细胞-室温保存，不超过8小时；l 凝血因子V、VIII-18C以下冰冻保存l 同一条件下不可能有效保存所有成分产科急性失血输血15l3、全血中有“几多”“几少”l“几多”：引起不良反应l 血浆多（引起循环超负荷）；l 细胞碎片多；l 乳酸、钾、钠、氨等代谢产物多；l 枸橼酸多（可致低钙）；l“几少”：达不到预期疗效l 血小板、白细胞、l 不稳定凝血因子（V,VIII)产科急性失血输血16 血液成分的作用和适应症红细胞 贫血血小板 止血新鲜冰冻血浆凝血、补充凝血因子冷沉淀 补充I、VIII凝血因子浓缩白细胞 少用全血 大量急性失血、休克晶体液和胶体液外科大量使用产科急性失血输血17血液成分单位和
7、容量问题红细胞容量：1U=180ml 左右，HCT略高于正常人血浆容量：50、100、150、200 ml规格冷沉淀：1U=2030ml，纤维蛋白原含量75mg以上，因子40IU以上 产科急性失血输血18l手工制备血小板的质量标准l由200ml全血制备的血小板为1单位，l 体积为 2535ml，l 血小板含量 2.01010l 白细胞残余量2.5108l普通成年病人每次需输注1015单位（23u/10kg）l机采血小板单位或一个治疗剂量。l 24小时保存者体积为125200ml；l 血小板含量 2.51011，l 白细胞残余量5.0108，（5.0106l普通成年病人每次需输注1个机采单位产科
8、急性失血输血19产科急性失血输血20 正常人体液间隙和体液分布l l 体液（约体重60%）l l 细胞外液20%细胞内液40%l l 血管内 组织间液 l 5%15%l l 产科急性失血输血21l（一）、失血量和休克分度（失血量和速度）（一）、失血量和休克分度（失血量和速度）l失血量失血量15%血容量（血容量（600700ml），心率轻度加快，），心率轻度加快，l 无休克表现无休克表现l失血量失血量20%血容量（血容量（800 1000ml），早期休克表现），早期休克表现l失血量失血量30%血容量（血容量（12001500ml），明显休克表现），明显休克表现l失血量失血量40%血容量（血容量（
9、16002000ml），重度休克表现），重度休克表现l 产科急性失血输血22l（二）、失血后的代偿机制和体液转移（二）、失血后的代偿机制和体液转移l l1、血流重新分布l利：维持血压和心脑血液供应l害：肾缺血时间太长，容易急性肾衰l 产科急性失血输血23BrainSkeletal muscle产科急性失血输血24 2、组织间液迅速向血管内转移（自身输液）l 体液（约体重60%）l l 细胞外液20%细胞内液40%l l 血管内 组织间液 l 5%15%l l l 失血1000ml 最初达 120ml/h，渐变慢l 失血2000ml 可达 500 1000ml/第1h产科急性失血输血25 l 体
10、液（约体重60%）l l 细胞外液20%细胞内液40%l l 血管内 组织间液 l 5%15%l l l3、细胞膜受损，a+-K+-APT酶活性降低，l 大量组织间液向细胞内转移产科急性失血输血26 体液间隙和体液分布l l 体液（约体重60%）l l 细胞外液20%细胞内液40%l l 血管内 组织间液 l 5%15%l l l 失血的后果：1、血容量降低，组织间液也显著减少l 2、贫血（红细胞减少）产科急性失血输血27l （三）失血性休克输液输血原则l失血的后果失血的后果：l 1、低血容量、低血容量 2、失血性贫血、失血性贫血l 3、可能止血或凝血障碍、可能止血或凝血障碍 l治疗：治疗：l
11、 第第1步：步：迅速补充血容量（组织灌注）迅速补充血容量（组织灌注）l 并补充细胞外液并补充细胞外液首要目的首要目的l 第第2步：步：提高血液的携氧能力，应输红提高血液的携氧能力，应输红l 细胞改善贫血细胞改善贫血 第第3步：步：纠正可能存在的止血或凝血障碍纠正可能存在的止血或凝血障碍 应用浓缩血小板、冷沉淀、新鲜血浆等应用浓缩血小板、冷沉淀、新鲜血浆等产科急性失血输血28产科急性失血输血291、早期扩容治疗l 首批首批2000ml林格乳酸钠液林格乳酸钠液1520min内静脉输入后的反应内静脉输入后的反应l l 迅速反应迅速反应 短暂反应短暂反应 无反应无反应l l 生命体征生命体征 恢复正常
12、恢复正常 短暂改善短暂改善 无改善无改善 l 估计失血量估计失血量 24 l 追加追加 晶体液晶体液 不一定不一定 必必 需需 必必 需需l 输输 血血 不一定不一定 需需 要要 急急 需需l 备备 血血 配血备用配血备用 配好即输配好即输 紧急发血紧急发血l 手手 术术 干干 预预 有可能有可能 很可能很可能 极有可能极有可能l 产科急性失血输血30l2、胶体液扩容、胶体液扩容l 未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液l 有些胶体液胶体渗透压大于血浆，能将组织间隙有些胶体液胶体渗透压大于血浆，能将组织间隙 l 的水分吸入血管内加重组织间隙脱水。如右旋糖的水分
13、吸入血管内加重组织间隙脱水。如右旋糖l 酐、羟乙基淀粉、酐、羟乙基淀粉、20%25%白蛋白等白蛋白等l 人造胶体分子大小不等，较小的分子经肾脏排泄人造胶体分子大小不等，较小的分子经肾脏排泄产产l 生渗透性利尿，加重脱水生渗透性利尿，加重脱水 失血量失血量30%，或晶体液用量，或晶体液用量 30004000ml，可用胶体液，可用胶体液l 晶体液与胶体液的比例约为晶体液与胶体液的比例约为24:1产科急性失血输血313、失血病人的输血治疗、失血病人的输血治疗l1）、失血不一定要输血）、失血不一定要输血l急性失血急性失血20%血容量血容量(8001000ml)，经晶体液扩容后，经晶体液扩容后，如果循环
14、稳定，如果循环稳定，HCT大于或等于大于或等于030（或（或Hb大于大于100gL），不必输血。，不必输血。l理由理由：l *机体耐受性和代偿性机体耐受性和代偿性(特别是健康成人）特别是健康成人）l *血液稀释，粘度下降，改善组织灌注，改善缺氧血液稀释，粘度下降，改善组织灌注，改善缺氧l *输血有风险输血有风险(输血不良反应和传播疾病）输血不良反应和传播疾病）l *输血并非治疗贫血的最有效手段（改善即可）输血并非治疗贫血的最有效手段（改善即可）产科急性失血输血32l2）失全血不一定要补全血失全血不一定要补全血 二战和韩战经验：血浆抢救失血性休克伤病员效果不理想二战和韩战经验：血浆抢救失血性休克
15、伤病员效果不理想 越战经验：越战经验：失血休克用晶体液可有效预防急性肾衰失血休克用晶体液可有效预防急性肾衰 动物试验数据：失血补充全血，组织间液缺少动物试验数据：失血补充全血，组织间液缺少28%，死亡率，死亡率70%失血补全血和血浆，组织间液缺少失血补全血和血浆，组织间液缺少30%，死亡率，死亡率80%失血补平衡盐液，再输红细胞改善贫血，死亡率失血补平衡盐液，再输红细胞改善贫血，死亡率30%l 产科急性失血输血333）失血量达失血量达20%50%血容量，血容量，HCT小于小于0.30（或（或Hb小小 于于100gL）者，先输注晶体液或并用胶体液以补充）者，先输注晶体液或并用胶体液以补充血容量，
16、再输红细胞提高携氧能力；红细胞用于血容血容量，再输红细胞提高携氧能力；红细胞用于血容量正常或低血容量已纠正的贫血病人。量正常或低血容量已纠正的贫血病人。4）失血量达失血量达50%100%血容量，除输液和输红细胞外，血容量，除输液和输红细胞外，还要输注白蛋白。还要输注白蛋白。5）失血量超过总血容量，在上述基础上搭配输浓缩失血量超过总血容量，在上述基础上搭配输浓缩 血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀，纠正止凝血障碍。血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀，纠正止凝血障碍。6）失血量过大，仍有进行性出血，或已发生休克的失血量过大，仍有进行性出血，或已发生休克的 病人可输部分全血。病人可输部分全血。产科急性失血输血3
17、4l 应警惕急性溶血性输血反应应警惕急性溶血性输血反应l1、低体温低体温（最常见、最易被忽视）（最常见、最易被忽视）l称为非血小板、凝血因子低下性出血称为非血小板、凝血因子低下性出血。l*血小板功能和酶活性血小板功能和酶活性l2、严重低体温、低灌注、严重低体温、低灌注l 长时间（长时间（1小时）休克、低血压、低灌注、小时）休克、低血压、低灌注、l 血停滞、酸中毒血停滞、酸中毒凝血系统激活，凝血系统激活，DICl 产科急性失血输血35l3、肝病、肝病l *凝血因子合成减少（因子凝血因子合成减少（因子除外）除外）*AT、蛋白、蛋白C、蛋白、蛋白S合成减少合成减少l *纤溶亢进（激活物消除纤溶亢进（
18、激活物消除、抑制物合成、抑制物合成）l *脾功能亢进，血小板破坏脾功能亢进，血小板破坏l4、稀释性血小板减少稀释性血小板减少l *输血量输血量 1.52倍血容量，有可能发生倍血容量，有可能发生l *有微血管出血症状，有微血管出血症状，PL 50109/L，应输血小板，应输血小板产科急性失血输血36l5、稀释性凝血因子减少、稀释性凝血因子减少l *多数凝血因子所需凝血活性多数凝血因子所需凝血活性30%l *稀释性凝血因子缺乏比稀释性血小板减少少见，大稀释性凝血因子缺乏比稀释性血小板减少少见，大量输注晶体液量输注晶体液+红细胞（红细胞（2倍血容量），有可能发生倍血容量），有可能发生l *无微血管出
19、血症状，不应预防性输注无微血管出血症状，不应预防性输注FFPl l *有微血管出血症状，有微血管出血症状，PT、aPTT 1.5正常对照，正常对照，l 应输应输FFP，剂量应足，剂量应足，1015ml/kg体重体重l *纤维蛋白原纤维蛋白原 1.0g/L（警惕纤溶亢进），应输注冷（警惕纤溶亢进），应输注冷l 沉淀或纤维蛋白原制剂（纤维蛋白原正常值沉淀或纤维蛋白原制剂（纤维蛋白原正常值24g/L）产科急性失血输血37lRh阴性阴性O型红细胞型红细胞l （添加剂（添加剂RBC、含血浆极少）、含血浆极少）l*风险最小，不会因风险最小，不会因ABO及及Rh不相容而溶血不相容而溶血*风险不为零，可能有同
20、种抗体或其他血型系统风险不为零，可能有同种抗体或其他血型系统l问题：紧急发血为什么不用同型红细胞？问题：紧急发血为什么不用同型红细胞？产科急性失血输血38l 八、输新鲜血的正当理由八、输新鲜血的正当理由l 要以输血目的而定要以输血目的而定l *新鲜血的含义（标准）新鲜血的含义（标准）：l 、2、3-DPG接近正常；接近正常；l(2)、K+含量不高；含量不高；（3）、）、RBC接近接近100%存活。存活。l ACD 5天（天（3天）天）l CPD或或CPDA 10天（天（7天）天）l 可视为新鲜血l 产科急性失血输血39l新鲜血不安全：新鲜血不安全：l 新鲜血来不及作各种传染病源的检查，新鲜血来
21、不及作各种传染病源的检查，l 有传染疾病风险有传染疾病风险l 血液保存期间，有些病原体不能存活血液保存期间，有些病原体不能存活l （如梅毒螺旋体）（如梅毒螺旋体）l 淋巴细胞失活可防止淋巴细胞失活可防止TA-GVHD，故输，故输l 保存血更安全。保存血更安全。产科急性失血输血40l 输新鲜血的正当理由输新鲜血的正当理由 l 着眼点在于着眼点在于2、3-DPG和和+、近、近100%红细胞存活红细胞存活l l*新生儿（早产婴）新生儿（早产婴）输血：新生儿输血：新生儿HbFl 含量高、含量高、2、3-DPG低、低、+耐受性差耐受性差l*急性失血而持续低血压者急性失血而持续低血压者l*严重心、肺疾病需
22、输血者严重心、肺疾病需输血者l*严重肝、肾疾病需输血者严重肝、肾疾病需输血者产科急性失血输血41l1/、不良反应和传播疾病的风险增大、不良反应和传播疾病的风险增大l2/、枸橼酸中毒、枸橼酸中毒l3/、陈旧血，红细胞外、陈旧血，红细胞外K+升高升高l4/、陈旧血，、陈旧血，pH下降（酸中毒，高下降（酸中毒，高K+）产科急性失血输血42十、产科DIC的输血 -妇产科最危急的用血妇产科最危急的用血产科输血：贫血、出血、大量失血孕期血液特点：血容量增加：可达35（1500ml）血液稀释：红细胞增加相对少 凝血因子增加：高凝状态 病理妊娠易导致大出血 病人年轻，抗病力强，病灶局限，去除病因，对症处理易恢
23、复产科急性失血输血44感染性流产 稽留流产、胎死宫内 胎盘早剥 羊水栓塞 产后出血 重度妊娠高血压综合症产科急性失血输血45产科产科DIC输血治疗输血治疗首先止血，并去除病因解除诱发首先止血，并去除病因解除诱发DIC的因素的因素1、补充血容量、补充血容量2、应用肝素：掌握指征和时机、凝血指标监测等、应用肝素：掌握指征和时机、凝血指标监测等3、补充凝血因子和血小板（在肝素化的基础上）、补充凝血因子和血小板（在肝素化的基础上）因因DIC消耗大量凝血因子，消耗大量凝血因子，表现为血液不凝固和严重出血倾向，表现为血液不凝固和严重出血倾向，实验室检查血小板、纤维蛋白原和实验室检查血小板、纤维蛋白原和 其
24、它凝血因子显著减少其它凝血因子显著减少4、纤溶抑制剂、纤溶抑制剂5、产科自身输血、产科自身输血产科急性失血输血46以产后出血合并以产后出血合并DIC为例为例全球每年约有全球每年约有30万产妇因产后出血死亡万产妇因产后出血死亡美国统计由产科出血致死者占孕产妇死亡者的美国统计由产科出血致死者占孕产妇死亡者的49.1；产科急性失血输血47血管内皮细胞损伤、激活凝血因子血管内皮细胞损伤、激活凝血因子，启动内，启动内源性凝血系统源性凝血系统组织严重破坏使大量组织因子进入血液，启动组织严重破坏使大量组织因子进入血液，启动外源性凝血系统外源性凝血系统血细胞大量破坏，血小板在血细胞大量破坏，血小板在DICDI
25、C的发生发展中的发生发展中起着重要的作用起着重要的作用其它促凝物质进入血液其它促凝物质进入血液产科急性失血输血48出血 微血管栓塞引起脏器功能障碍循环功能休克微血管病性溶血性贫血产科急性失血输血49l血小板计数：100 x109/L l纤维蛋白原：4080ug/ml l血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）：阳性，可预测DIC不同阶段 产科急性失血输血50定义：定义：胎儿出生后胎儿出生后24h内产妇失血内产妇失血500ml以上为产后出血以上为产后出血输血输液：输血输液：l迅速查明出血原因，针对病因治疗最为重要。迅速查明出血原因，针对病因治疗最为重要。l补液扩容：应用晶体液或并用胶体液补充血容量，确
26、补液扩容：应用晶体液或并用胶体液补充血容量，确保组织灌注和供氧。保组织灌注和供氧。l估计失血量在估计失血量在1000ml以上应迅速开放以上应迅速开放2条静脉通路，在条静脉通路，在抽血做配血的同时快速输入平衡盐液抽血做配血的同时快速输入平衡盐液2000ml(45min内内)l扩容是否充足观察尿量最为简便扩容是否充足观察尿量最为简便(尿量应至少尿量应至少0.5mlkgh）产科急性失血输血51Hb70gL应在扩容的基础上输注红细胞。应在扩容的基础上输注红细胞。美国美国NIH输血标准：输血标准：Hb80gL或或HCT0.24且产妇有且产妇有明显贫血症状或仍有活动性出血应输红细胞。明显贫血症状或仍有活动
27、性出血应输红细胞。多数产妇年轻体健，肝功能良好，可不断合成凝血因子，多数产妇年轻体健，肝功能良好，可不断合成凝血因子，如无如无DIC不必输注不必输注FFP或冷沉淀或冷沉淀，也不宜与红细胞搭配输，也不宜与红细胞搭配输注注(增加输血风险增加输血风险)。若血小板若血小板2050109L且有明显出血者应输血小板且有明显出血者应输血小板产科急性失血输血52去除产后出血原因是治疗DIC的关键，病因去除后DIC多能迅速好转。一旦怀疑DIC应迅速抽血做有关实验检查在等待结果时不要延误治疗产科急性失血输血53l应迅速补充凝血因子作替代治疗，为去除病因争取到宝贵时间：l浓缩血小板输注：2个治疗量(机器单采)lFF
28、P：15mlkgl冷沉淀：1.5U10kgl是否要应用肝素抗凝存在争议，倾向于不用(高凝期例外)。产科急性失血输血54l倾向于不用肝素原因可能是：l临床上所见到的DIC多为低凝期或纤溶期；l高凝期已消耗了血小板和凝血因子，包括AT；l肝素的强大抗凝作用取决于AT的活性水平；l我国目前尚无AT浓缩剂供应l但羊水栓塞合并DIC早期应尽早使用肝素25-50mg产科急性失血输血55妊程妊程36周的慢性贫血周的慢性贫血lHb50g/L，即使无心衰、低氧血症的临床表现也必须输血；，即使无心衰、低氧血症的临床表现也必须输血；lHb50-70g/L:估计或出现初期的心衰，或有临床缺氧证据；估计或出现初期的心衰
29、，或有临床缺氧证据；肺炎或其他严重的细菌感染；肺炎或其他严重的细菌感染；有心脏病史。有心脏病史。妊程妊程36周围产期贫血周围产期贫血lHb60g/L；lHb60-80g/L:估计或出现初期的心衰，或有临床缺氧证据；估计或出现初期的心衰，或有临床缺氧证据；肺炎或其他严重的细菌感染；肺炎或其他严重的细菌感染；有心脏病史。有心脏病史。选择性剖宫产术：选择性剖宫产术：l Hb在在80100g/L并伴有：产前出血（并伴有：产前出血（APH）、有产后出血（）、有产后出血（PPH）症状和剖宫产史的，备血（症状和剖宫产史的，备血（ABO、RhD）和交叉配血样管）和交叉配血样管;lHb80g/L：立即完成：立即完成2-3U RBC的交叉配血，随时备用。的交叉配血，随时备用。产科急性失血输血56产科急性失血输血57
