1、南京市鼓楼医院急诊科鼓楼医院急诊科第一节第一节 晕晕 厥厥第三章 急性意识障碍 沙杜鹃 晕厥（）晕厥（）是由于一过是由于一过性全脑低灌注导致性全脑低灌注导致的短暂性意识丧失，的短暂性意识丧失，其特点是突然、短其特点是突然、短暂、自限性的意识暂、自限性的意识丧失和身体失控，丧失和身体失控，其发生较快，随即其发生较快，随即自行恢复自行恢复晕厥恢复后定向力和行为随即也恢晕厥恢复后定向力和行为随即也恢复正常，老年人可有逆行性健忘复正常，老年人可有逆行性健忘典型晕厥发作持续时间很少超过典型晕厥发作持续时间很少超过秒，少数可持续分钟秒，少数可持续分钟概 述晕厥的分类和可能引起晕厥的原因晕厥的分类和可能引起
2、晕厥的原因晕晕厥厥分分类类神经介导神经介导的反射性的反射性晕厥综合晕厥综合征征直立性晕直立性晕厥（体位厥（体位性低血压）性低血压）心源性晕心源性晕厥厥晕厥分类晕厥分类神经介导的反射性晕厥综合征（）神经介导的反射性晕厥综合征（）血管迷走神经性血管迷走神经性 颈颈 动脉窦性动脉窦性 情景性情景性 排尿性排尿性 运动后晕厥运动后晕厥 急性出血急性出血 咳咳 嗽嗽 打喷嚏打喷嚏 胃肠道刺激胃肠道刺激神经介导的反射性晕厥综合征（）神经介导的反射性晕厥综合征（）晕厥分类及可能引起晕厥原因（）晕厥分类及可能引起晕厥原因（）药物和酒精药物和酒精继发性自主神经继发性自主神经调节紊乱综合征调节紊乱综合征 低血容量
3、低血容量原发性自主神经原发性自主神经调节紊乱综合征调节紊乱综合征直立性直立性 晕晕 厥厥 自主神经调节紊乱自主神经调节紊乱脑部疾病如脑萎缩脑部疾病如脑萎缩 病病糖尿病性神经病变糖尿病性神经病变淀粉样变神经病变淀粉样变神经病变晕厥分类及可能引起晕厥原因（）晕厥分类及可能引起晕厥原因（）快速房颤、心房扑动快速房颤、心房扑动心脏传导系统病变心脏传导系统病变心室纤颤心室纤颤阵发性室上性阵发性室上性室性心动过速室性心动过速 延长综合征延长综合征药物致心律失常药物致心律失常心律失常性晕厥病态窦房结综合征病态窦房结综合征二度或三度房室阻滞二度或三度房室阻滞束支阻滞等束支阻滞等各种心脏瓣膜病或急性缺血梗阻型心
4、肌病左心房黏液瘤主动脉夹层 器质性心、肺疾病晕厥分类及可能引起晕厥原因（）晕厥分类及可能引起晕厥原因（）晕厥分类及可能引起晕厥原因（）晕厥分类及可能引起晕厥原因（）左房黏液瘤左房黏液瘤心脏压塞心脏压塞肺栓塞肺栓塞肺动脉高压肺动脉高压张力性气胸张力性气胸二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂晕厥分类及可能引起晕厥原因（）晕厥分类及可能引起晕厥原因（）突然出现意识丧失可出现四肢阵挛性抽搐，瞳孔散大，流涎等可出现头晕周身不适、视物模糊、耳鸣、面色苍白、出汗等意识浑浊、健忘状态，甚至呕吐和大小便失禁，颜面苍白和出汗二、临床表现及诊断二、临床表现及诊断前驱期发作期恢复期临床特点临床特点病史特点病史特点 伴随症伴随症状状发
5、作前体位发作前体位发作结束发作结束时情况时情况发作频率发作频率发作间隔发作间隔发作状态发作状态相关病史相关病史病病 史史特特 点点查查 体体心率、心律血压改变心率、心律血压改变颜面、皮肤有无青紫、颜面、皮肤有无青紫、苍白、水肿和色素沉着苍白、水肿和色素沉着精神状态，神志是否清晰无心脏病理杂音无心脏病理杂音有无病理反射有无病理反射神经系统异常神经系统异常辅助检查（）辅助检查（）心电图小时动态心电监测 超声心动图3 脑电图、头部和磁共振、脑脊液 血糖和血红蛋白测定5小时动态血压监测辅助检查（）辅助检查（）电生理检查 运动试验6 颈动脉窦按摩诱发试验与倾斜试验诊断评估诊断评估晕厥发作史有次或次以上病
6、史和体检排除心脏和神经系统异常、小时动态心电图、小时动态血压、脑电图、头部扫描不能提示晕厥原因的诊断心脏电生理检查无异常 诊断评估诊断评估诊断原因不明晕厥诊断原因不明晕厥 鉴别诊断鉴别诊断意识丧失疾病意识丧失疾病 低血糖、低氧低血糖、低氧血症、过度通气导血症、过度通气导致的低碳酸血症等致的低碳酸血症等代谢性疾病等代谢性疾病等鉴别诊断鉴别诊断非意识丧失疾病非意识丧失疾病 猝倒、跌倒发猝倒、跌倒发作、心理性晕厥、作、心理性晕厥、躯体化疾病以及颈躯体化疾病以及颈动脉系统短暂脑缺动脉系统短暂脑缺血发作血发作晕厥诊断流程晕厥诊断流程晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（）晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（）晕厥眩晕
7、癫痫小发作癫痫大发作昏迷发病诱因体虚、自主神经功能紊乱与头部运动位置有关无无引起昏迷的基础病发病先兆头晕、目眩、心悸、恶心、出汗等无无短暂胸闷、气促无明显预兆意识状态丧失，持续时间短清楚丧失丧失，持续时间长丧失症状与体征突然倒下，面色苍白、无抽搐、四肢凉,无咬舌或尿失禁自身或视物有旋转或摇晃感，伴恶心呕吐、耳鸣突然中止行进的活动，面色泛白，双眼凝视发呆强直阵挛性抽搐，面色苍白青紫转红，可咬舌、尿失禁、瞳孔扩大，对光反射消失，病理征阳性逐渐意识丧失，由浅入深,病理反射阳性，大小便失禁，瞳孔反射消失，神志障碍，持续时间长发作血压降低不变不变不变或升高不定发作后表现乏力、头昏、肢体凉、恶心、排便感乏
8、力、头昏、站立不稳短暂刻板、无意义动作头痛、周身酸痛，乏力，朦胧状态，嗜睡主要为原来疾病的症状与体征晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（）晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（）常见晕厥常见晕厥血管迷走晕厥血管迷走晕厥心源性晕厥心源性晕厥 直立性低血压性晕厥直立性低血压性晕厥 颈动脉窦性晕厥颈动脉窦性晕厥常 见晕 厥 情景性晕厥情景性晕厥 急诊处理现场处理现场处理急诊处理急诊处理病因治疗现场处理（）现场处理（）平卧位，双足稍抬高平卧位，双足稍抬高保持呼吸道通畅、吸氧保持呼吸道通畅、吸氧心律失常与低血压心律失常与低血压复苏后立即入院治疗复苏后立即入院治疗药源性晕厥：停药，给予拮抗剂药源性晕厥：停药，给予拮抗剂
9、现现 场场处处理理低血容量：立即补充血容量低血容量：立即补充血容量低血糖：静脉注射葡萄糖低血糖：静脉注射葡萄糖心理原因：心理治疗，给予镇静剂心理原因：心理治疗，给予镇静剂针针 灸灸重度贫血：输注全血或洗涤红细胞重度贫血：输注全血或洗涤红细胞现场处理（）现场处理（）预防晕厥发作，预防晕厥发作，降低死亡的危险性降低死亡的危险性准确诊断准确诊断疗效则取决于晕厥的病因疗效则取决于晕厥的病因病因治疗病因治疗 关关 键键目目 标标病因治疗病因治疗颈动脉窦性晕厥颈动脉窦性晕厥缩血管药物缩血管药物增加食盐量增加食盐量血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥提高心理适应性提高心理适应性避免应用血管扩张药物避免应用血管扩张药
10、物病因治疗病因治疗 关关 键键关关 键键病因治疗病因治疗无高血压病无高血压病直立性低血压性晕厥直立性低血压性晕厥增加食盐量、液体量增加食盐量、液体量体位体位情景性晕厥情景性晕厥避免诱发因素避免诱发因素病因治疗病因治疗 关关 键键关关 键键病因治疗病因治疗心源性晕厥心源性晕厥病因治疗病因治疗关关 键键 本节重点晕厥病因和分类原因不明晕厥诊断的条件晕厥急诊现场处理原则南京市鼓楼医院急诊科鼓楼医院急诊科第二节第二节 昏昏 迷迷第三章 急性意识障碍概概 述述昏昏 迷迷(coma)(coma)主要教学内容昏迷原因昏迷原因1临床表现临床表现2诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断3急诊处理急诊处理4发病机制能量代谢
11、障碍能量代谢障碍缺氧缺氧缺血缺血 神经功能神经功能 代谢障碍代谢障碍 脑干网状结构脑干网状结构上行激动系统上行激动系统 病因 昏迷原因昏迷原因脑功能失调脑功能失调 昏昏 迷迷全身性疾病全身性疾病脑局灶病变脑局灶病变脑功能失调脑功能失调()()1缺氧、低血糖缺氧、低血糖或代谢等共同或代谢等共同因素作用引起因素作用引起的神经损伤的神经损伤2内源性中枢神内源性中枢神经毒物经毒物3外源性中枢神外源性中枢神经毒物经毒物脑功能失调脑功能失调()()4 内分泌障碍内分泌障碍5中枢神经系统中枢神经系统离子环境异常离子环境异常6环境异常与体环境异常与体温调节障碍温调节障碍脑功能失调脑功能失调()()7 颅内高压
12、颅内高压8中枢神经系统中枢神经系统(CNS)炎症或炎症或浸润浸润9原发性神经或原发性神经或胶质疾病胶质疾病脑局灶病变 出血及压迫出血及压迫1 梗梗 死死2 肿肿 瘤瘤3 脑脓肿脑脓肿4全身性疾病 急性感染性疾病1 内分泌及代谢障碍性疾病2 水电解质平衡紊乱3 中毒性疾病4 物理因素5谵妄delirium 嗜睡somnolence 昏迷 coma 意识模糊confusion 昏睡stupor意识障碍浅昏迷深昏迷 二、临床表现二、临床表现 二、临床表现二、临床表现 嗜嗜 睡睡 昏昏 睡睡 浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷 觉醒程度的分类及其临床表现觉醒程度的分类及其临床表现()()觉醒程度的分类及其临床
13、表现觉醒程度的分类及其临床表现()()首先应注意生命体征，如意识状态、呼首先应注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等吸、脉搏、血压等采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环迅速作做出病因诊断迅速作做出病因诊断 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 四、诊断依据（）四、诊断依据（）病史及症状病史及症状 辅助检查辅助检查 体格检查体格检查 一般检查一般检查 不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响 神经系统检查病变部位幕上病变幕下病变弥漫
14、性脑损害脑膜炎瞳孔大小正常大小，反应灵敏，脑疝早期一侧扩大，光反应消失，晚期两侧同时扩大，光反应消失中脑病变，瞳孔中等大小（约），光反应消失;桥脑病变:针尖样（），光反应迟钝，征阳性一般瞳孔大小及反应正常，可同时变大（)或同时变小（)或无反应；阿片中毒瞳孔呈针尖样眼球运动正常同向凝视（额叶病变）凝视鼻尖（丘脑病变）中脑病变内收障碍；桥脑病变眼球固定，位置居中或一个半综合征一般正常；水平或垂直眼球震颤脑干功能头眼反射及眼前庭反射存在，弥漫性病变头眼反射消失，前庭反射减弱或消失一侧病变，病变侧头眼反射消失头眼反射及眼前庭反射均存在运动反应肌强直不对称或对称性瘫痪（双侧病变），去大脑强直两侧基本对称
15、，去皮质强直诊断依据（）诊断依据（）皮肤黏膜皮肤黏膜 观察皮肤颜色、观察皮肤颜色、出汗湿度、皮出汗湿度、皮疹、出血点及疹、出血点及外伤等外伤等一般检查一般检查 全身检查全身检查有无皮肤外伤、有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻浣熊眼、耳鼻漏等漏等诊断依据（）神经系统局灶体征眼部征象神经系统检查 脑膜刺激征血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质脑脊液检查脑脊液检查根据病史及病情行相关检查根据病史及病情行相关检查诊断依据（）诊断依据（）昏迷的诊断流程昏迷的诊断流程无神经系统症无神经系统症状与体征，结状与体征，结合血糖及生化合血糖及生化判断判断有神经系统症有神经系统症状，结合
16、病史状，结合病史判断判断 有脑膜刺激症有脑膜刺激症状、颅压升高状、颅压升高，结合脑脊液，结合脑脊液判断判断有神经系统症状，结合病史判断有神经系统症状，结合病史判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断流程图流程图流程图流程图流程图流程图诊断流程诊断流程诊断流程鉴别诊断（）鉴别诊断（）木木 僵僵闭锁综合征闭锁综合征有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动其思维表达方式为眼睑和眼球的活动常见于精神分裂症患者常见于精神分
17、裂症患者晕晕 厥厥精神抑制状态突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常鉴别诊断（）鉴别诊断（）急诊处理急诊处理其他治疗其他治疗病因治疗病因治疗并发症并发症治疗治疗急救急救处理处理昏迷的诊断昏迷的诊断治疗流程图治疗流程图急诊处理急诊处理保持呼吸道通畅，必要时气管切开，给予辅助呼吸纠正休克：补液、扩容、血管活性药物等急诊处理急诊处理急诊处理急诊处理降低颅内压处理严重心律失常心肺复苏急诊处理急诊处理急诊处理其他：中毒调整血糖等急诊处理急诊处理诊断流程附录：格拉斯哥昏迷量表附录：格拉斯哥昏迷量表 对外
18、界刺激无任何反应对外界刺激无任何反应1 无反射活动 无自主性活动 依靠持续人工呼吸及机械通气 脑电图长时间静息脑电图长时间静息5附录：脑死亡指标附录：脑死亡指标 本节重点觉醒程度的分类及临床表现昏迷诊断思路昏迷鉴别诊断南京市鼓楼医院急诊科鼓楼医院急诊科第二节第二节 脑出血脑出血第三章 急性意识障碍概概 述述 是指由脑部动脉、静脉或毛细血管是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见中动脉破裂出血最为常见脑出血起病急、病情重、病死率高起病急、病情重、病死率高多在慢性动脉病变的基础上发生多在慢性动脉病变的基础上发生多数发生
19、在大脑半球内多数发生在大脑半球内概 述高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉临床表现（）临床表现（）前驱期前驱期一般病前无预感，少一般病前无预感，少数患者在出血前数小数患者在出血前数小时可有头晕、头痛等时可有头晕、头痛等 发病期发病期与出血的部位、速度、与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤，出血量有关。起病急骤，常在数分钟或数小时内常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰，病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏也可在数分钟内陷入昏迷迷临床表现临床表现 临临 床床 表表 现现出血的原发动脉出血的原发动脉血肿扩展的方向血肿扩展的方向脑实质破坏的程度脑实质破坏的程度
20、是否破入脑室是否破入脑室 出血量出血量临床表现（）临床表现（）脑室出血脑室出血 壳核内囊出血 原发性脑干出血原发性脑干出血 小脑出血小脑出血 丘脑出血丘脑出血 脑叶出血脑叶出血 出出 血血 部部 位位 临床表现（）临床表现（）v.壳核内囊出血 v最常见，约占脑出血的v出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的 v “三偏综合征”临床表现（）临床表现（）v 丘脑出血 v 约占脑出血的v 几乎都有眼球运动障碍v 丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征临床表现（）临床表现（）v 脑叶出血v约占脑出血的，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现v意识障碍少而轻临床
21、表现（）临床表现（）v小脑出血 v约占，好发于一侧小脑半球齿状核部位v多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等临床表现（）临床表现（）v原发性脑干出血 v以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑 临床表现（）临床表现（）v 脑室出血v 原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状v 继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍病例分析病例分析v 病例v 女性v 岁v 南京人v 入院日期：病例分析病例分析v 病例v 主诉：意识改变天v 患者下午左右无明显诱因下突发神志改变，呼之不应v 并有呕吐，非喷射性呕吐，为胃内容物
22、，量不多病例分析病例分析v 病例v 既往病史：v 高血压病史年；v 有冠心病病史年v 在我院行心脏起搏器植入术v 心房颤动病史十年病例分析病例分析v 病例v 查体：v 生命体征：次分 次分 v 神经系统：浅昏迷，疼痛刺激睁眼，推车入室，查体不合作v 双眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径，对光反射存在v 双侧鼻唇沟对称，伸舌不配合v 颈软v 四肢肌力肌张力查体不配合v 生理反射存在，左侧巴氏征阳性病例分析病例分析v 病例v 查体：v 生命体征：次分 次分 v 胸廓无畸形，双肺呼吸音粗糙，未及干湿啰音v 心率次分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜区未及病理性杂音v 腹部（）病例分析病例分析
23、v 病例v 辅助检查：v 头颅v 其他检查：略病例分析病例分析v 病例v 治疗：微创颅内血肿清除术v 头颅v 其他治疗：脱水、止血、脑保护剂及并发症治疗等诊断要点（）诊断要点（）患者年龄多在患者年龄多在50岁以上，既往有岁以上，既往有高血压动脉硬化史高血压动脉硬化史多在情绪激动或体力劳动中发病多在情绪激动或体力劳动中发病起病突然，发病后出现头痛、起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁障碍或出现抽搐、尿失禁诊断要点（）诊断要点（）可有明显定位体征，如偏瘫、可有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征脑膜刺激征发病后血压明显升高发病后血压明显升
24、高CT扫描及扫描及MRI可见出血灶，脑可见出血灶，脑脊液可呈血性脊液可呈血性应用检查可直接明确有无脑出血应用检查可直接明确有无脑出血起病急骤，伴剧烈的头痛、呕吐、有明显起病急骤，伴剧烈的头痛、呕吐、有明显的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统体征，脑脊液呈血性体征，脑脊液呈血性病程长，增强的头颅和对肿瘤出血具有诊病程长，增强的头颅和对肿瘤出血具有诊断价值断价值鉴别诊断鉴别诊断脑梗死脑梗死 蛛网膜蛛网膜下腔出血下腔出血 颅内肿颅内肿瘤出血瘤出血高血压脑出血的鉴别诊断高血压脑出血的鉴别诊断 辅辅 助助 检检 查查辅辅 助助检检 查查颅颅 脑脑 腰腰椎椎穿穿刺刺颅脑
25、扫描颅脑扫描脑血管造影脑血管造影及时清除口腔及时清除口腔呼吸道分泌物呼吸道分泌物 必要时必要时气管切开气管切开人工通气人工通气 内科治疗内科治疗维持生命指征维持生命指征1止血和防止再出血止血和防止再出血2减轻和控制脑水肿减轻和控制脑水肿3预防和治疗各种并发症预防和治疗各种并发症4特 殊 治 疗急性期血压的处理急性期血压的处理控制脑水肿、降低颅内压控制脑水肿、降低颅内压 止血药物的应用止血药物的应用脑保护剂与低温疗法脑保护剂与低温疗法特殊治疗特殊治疗急诊手术相关因素急诊手术相关因素 壳核出血、丘脑出血、小脑壳核出血、丘脑出血、小脑半球出血半球出血出血量、部位、手术距离出血的出血量、部位、手术距离
26、出血的时间、患者年龄和全身情况时间、患者年龄和全身情况术者的经验术者的经验急诊手术手手 术术 方方 法法神经内镜神经内镜立体定向立体定向抽吸术抽吸术微创置管微创置管引流术引流术开颅血肿开颅血肿清除术清除术神经内镜微创置管引流术开颅血肿清除术并 发 症消化道出血消化道出血肺部感染肺部感染泌尿道感染泌尿道感染褥褥 疮疮肾功能衰竭肾功能衰竭 常常 见见 并并 发发 症症 本节重点脑出血诊断要点脑出血急诊处理原则脑出血手术指征南京市鼓楼医院急诊科鼓楼医院急诊科第二节第二节 脑梗死脑梗死第三章第三章 急性意识障碍急性意识障碍概 念 脑血栓形成脑血栓形成腔隙性梗死腔隙性梗死脑栓塞脑栓塞脑梗死脑梗死（）又称
27、缺血性卒）又称缺血性卒中中是由于脑血液供应是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺障碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组氧所致局限性脑组织坏死或软化织坏死或软化一、脑血栓形成 脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断，致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征病理生理机制病理生理机制 最常见的病因最常见的病因为动脉粥样硬为动脉粥样硬化化脑血栓形成脑血栓形成脑动脉闭塞导致脑动脉闭塞导致缺血超过缺血超过 5分钟分钟可发生脑梗死可发生脑梗死临床特点起病方式起病方式 多在安静状态多在安静状态或睡眠中，急或睡眠中，急性发病，逐渐性发病，逐渐加重
28、，常于发加重，常于发病后余小时或病后余小时或日达高峰日达高峰发病年龄发病年龄中老年人多见，中老年人多见，病前多有脑梗死病前多有脑梗死的危险因素的危险因素临床特点临床特点临床表现临床表现病灶对侧出现偏瘫病灶对侧出现偏瘫偏身包括面部痛觉减退偏身包括面部痛觉减退同向偏盲同向偏盲双眼向病灶侧凝视双眼向病灶侧凝视颈内动脉颈内动脉 系系 统统临床表现椎基底动脉系统椎基底动脉系统延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征脑脑 桥桥 梗梗 死死各种类型的交叉瘫各种类型的交叉瘫病例分析病例分析v 病例v 男性v 岁v 南京人v 入院日期：病例分析病例分析v 病例v 主诉：视物模糊三天v 患
29、者三天前无明显诱因感双眼视物不清，视物成双v 右侧上肢麻木，以手部明显，持续约半小时自行缓解，未重视，未作治疗v 当日晨患者再次出现视物不清，伴头晕、右手部、口周及舌尖麻木，持续约分钟后缓解，病例分析病例分析v 病例v 既往病史：v 高血压病十余年v 型糖尿病病史十余年v 冠状动脉粥样硬化性心脏病年，年月在我院行支架植入术v 脑干梗死（）病例分析病例分析v 病例v 查体：v 生命体征：，：次分，：次分，：v 神经系统：神志清，言语清晰，回答问题切题，自主体位，查体合作。v 双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径，对光反射存在，眼球运动灵活。v 双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射无异常；v 颈软v
30、四肢肌力肌张力正常，双侧浅感觉对称v 生理反射存在，双侧病理征未引出。病例分析病例分析v 病例v 查体：v 生命体征：，：次分，：次分，：v 心肺腹未及异常病例分析病例分析v 病例v 辅助检查：v 头颅v 其他检查：略病例分析病例分析v 病例v 治疗：抗血小板、降纤、活血、脑保护等v 第二天凌晨突发双侧肢体乏力，不能言语；查体，神清，运动性失语，左侧肢体级，右侧肢体级，右侧巴氏征阳性。v 头颅：未见出血v 调整治疗：尿激酶溶栓病例分析病例分析v 病例v 复查头颅（第二天下午）病例分析病例分析v 病例v 复查头颅（天后）神经系统及影像检查发病发病 小时后小时后可发现新发可发现新发病灶病灶神经系统
31、查神经系统查体局灶性神体局灶性神经受损体征经受损体征发病小时内不能发病小时内不能显示梗死灶但可显示梗死灶但可以除外脑出血及以除外脑出血及颅内肿瘤颅内肿瘤查查 体体 鉴别诊断鉴别诊断鉴鉴别别诊诊断断 脑出血 有高血压病史，活动中有一过性血压升高诱因，颅脑可见脑出血病灶 低血糖症低血糖症 有糖尿病史，有糖尿病史，伴有大汗、疲伴有大汗、疲乏无力等表现，乏无力等表现，血糖浓度血糖浓度，经高浓度，经高浓度葡萄糖治疗后，葡萄糖治疗后，症状好转症状好转 占位病变占位病变 经或检查可以确经或检查可以确诊诊治治 疗疗神经保神经保护治疗护治疗 急性期血急性期血压的控制压的控制 治治 疗疗早期溶栓早期溶栓 适应症适
32、应症年龄小于岁发病时间小时以内（）血压小于瘫痪肢体肌力级以下，持续时间大于小时头颅未发现出血凝血功能未发现正常知情同意治治 疗疗早期溶栓早期溶栓 禁忌症禁忌症有出血或出血倾向者近月内脑外伤、脑出血史周内有胃肠道或泌尿系统出血是周内有较大外科手术史周内有在无法压迫的部位进行动脉穿刺的病史查体发现有活动性出血或外伤治治 疗疗早期溶栓早期溶栓 禁忌症禁忌症血压大于或等于头颅发现大片低密度灶有严重心、肝、肾功能障碍既往有颅内出血、蛛网膜下腔出血或出血性脑梗死病史治治 疗疗抗血小板抗血小板起病小时内应用抗血小板药物有效降低死亡率与复发率溶栓治疗小时内不得使用抗血小板药物治治 疗疗血压控制血压控制收缩压舒
33、张压平均动脉压调整血压调整血压脑栓塞脑栓塞 脑栓塞（脑栓塞（）系指血液循环中的固体、系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍现的急性脑功能障碍我国脑栓塞发病率约占脑梗死的病病 因因脑脑 栓栓 塞塞 心源性心源性非心源性非心源性来源不明来源不明病例分析病例分析v 病例v 男性v 岁v 南京人v 入院日期：病例分析病例分析v 病例v 主诉：突发神志不清伴右侧肢体乏力小时v 患者于小时前洗脚时突然摔倒在地，家人呼之不应，不
34、言语，右侧肢体乏力病例分析病例分析v 病例v 既往病史：v 心房纤颤病例分析病例分析v 病例v 查体：v 生命体征：，：次分，：次分，：v 神经系统：神志嗜睡，不言语，查体欠合作v 双侧瞳孔等大等圆，直径，对光反射存在v 右侧鼻唇沟浅，伸舌不配合v 颈软v 右侧肢体肌力级，左侧肢体肌力级；四肢感觉检查不配合v 生理反射存在，右侧巴氏征阳性病例分析病例分析v 病例v 查体：v 生命体征：，：次分，：次分，：v 心脏：房颤节律v 肺腹未及异常病例分析病例分析v 病例v 辅助检查：治疗：去颅瓣减压术v 头颅v 其他检查：略临床表现临床表现 起病急骤，在起病急骤，在数秒钟内症状数秒钟内症状达高峰，是所
35、达高峰，是所有脑血管病中有脑血管病中发病最快者发病最快者 脑脑 栓栓 塞塞少数患者起病时少数患者起病时可伴有一过性意可伴有一过性意识障碍，当颈内识障碍，当颈内动脉系统主干或动脉系统主干或椎椎基底动脉栓基底动脉栓塞时可发生昏迷塞时可发生昏迷诊诊 断断表现为偏瘫、偏身表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲感觉障碍和偏盲 起病急骤起病急骤有栓子来源有栓子来源 栓子多来源于心脏栓子多来源于心脏 其他部位栓塞其他部位栓塞的症状、体征的症状、体征 鉴别诊断鉴别诊断 辅助检查辅助检查 诊断诊断、腰穿 脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成治治 疗疗脑栓塞治疗脑栓塞治疗改善脑血液循改善脑血液循环环减轻脑水肿减轻脑水肿减小
36、梗死范围减小梗死范围治治 疗疗原发病治疗根除栓子来源 本节重点脑梗死早期溶栓适应症和禁忌症脑梗死急诊手术指征出血性缺血性脑血管病鉴别诊断南京市鼓楼医院急诊科鼓楼医院急诊科第四节第四节 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒第三章 急性意识障碍病病 因因感感染染饮饮食食不不当当糖尿病酮症酸中毒（）是糖尿病的严重并发症，糖尿病酮症酸中毒（）是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱药药物物使使用用不不当当应激状态应激状态内内分分泌泌疾疾病病其他其他病因临床特征临床特征高高血血糖糖高
37、高酮酮血血症症糖尿病酮症酸中毒（）是糖尿病的严重并发症，糖尿病酮症酸中毒（）是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱严严重重脱脱水水酮酮 尿尿 体体水水电电解解质质紊紊乱乱酸酸 中中 毒毒临床特征临床特点临床特点 神神 志志 状状 态态早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷症状症状加加 重重烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显
38、多食 消消 化化系系 统统食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐临床特点临床特点呼呼 吸吸系系 统统酸中毒时呼吸深而快，呈呼吸，可有烂苹果酸中毒时呼吸深而快，呈呼吸，可有烂苹果味味 腹腹 痛痛广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症被误诊为急腹症临床体征临床体征表现为皮肤干表现为皮肤干燥、弹性差、燥、弹性差、眼球下陷、脉眼球下陷、脉搏加快等搏加快等出现循环衰竭，出现循环衰竭，表现为心率加快表现为心率加快、四肢湿冷、血、四肢湿冷、血压下降，甚至休压下降，甚至休克克因脑细胞脱水出因脑细胞脱水出现意识障碍甚至
39、现意识障碍甚至昏迷，各种反射昏迷，各种反射迟钝或消失迟钝或消失 轻轻 症症严严 重重加加 重重辅助检查辅助检查中重度患者中重度患者血糖血糖尿糖尿糖()，尿中可出，尿中可出现蛋白及管型现蛋白及管型尿酮体阳性尿酮体阳性 血酮体血酮体 血气分析血气分析 其他检查其他检查肾前性氮质血症，肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高氮轻、中度升高辅辅 助助检检 查查鉴别诊断鉴别诊断v 临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血降低者，无论有无糖尿病同时血糖增高，血降低者
40、，无论有无糖尿病史均可诊断史均可诊断 的诊断标准的诊断标准 与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断 疾病疾病起病起病病史、症状病史、症状服药史服药史体征体征实验室检查实验室检查酮症酸中毒口渴、多尿、恶心呕吐、食欲减退、腹痛部分患者有轻度脱水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖尿糖（）尿酮（）和高渗性高血糖状态多为老年，有缺水和感染史，可无糖尿病史利尿药激素明显脱水、血压低或休克，可有病理反射和癫痫血糖尿糖（）尿酮（）血渗透压低血糖昏迷突然心悸、出汗、颤抖、意识障碍、癫痫胰岛素或其他降糖药物瞳孔散大、心率快、多汗血糖尿糖（）乳酸酸中毒有肝肾病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮
41、肤潮红发热血乳酸阴离子间隙并发症并发症疾病过程中疾病过程中可能发生的可能发生的并发症并发症治疗过程中治疗过程中可能出现的可能出现的并发症并发症危重程度评估危重程度评估治疗原则治疗原则提高循环血容量和组织灌注提高循环血容量和组织灌注控制血糖和血浆渗透压至正常水平控制血糖和血浆渗透压至正常水平以平稳速度清除血清和尿中酮体以平稳速度清除血清和尿中酮体纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱治疗发病诱因治疗发病诱因治治疗疗原原则则急诊处理急诊处理胰岛素应用胰岛素应用纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱纠正酸中毒纠正酸中毒诱因和并发症防治诱因和并发症防治急诊处理急诊处理补补 液液流程图流程图 本节重点诊断要点如何评估严
42、重程度常见并发症急诊处理原则南京市鼓楼医院急诊科鼓楼医院急诊科第四节第四节 高渗性高血糖状态高渗性高血糖状态第十二章 急性意识障碍是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱多见于老年人，好发年龄为岁多见于老年人，好发年龄为岁 男女发病率大致相同男女发病率大致相同 死亡率高达死亡率高达概 述超过的患者发病前无糖尿病史超过的患者发病前无糖尿病史临床特点临床特点 典型期典型期 前驱期前驱期起病隐匿，在出起病隐匿，在出现神经系统症状现神经系统症状和进入昏迷前多和进入昏迷前多有前驱症状有前驱症状此期主要表现为此期主要表现为严重的脱水和神严重的脱水和神经系统两组症状经系统
43、两组症状和体征和体征实验室检查实验室检查实实室室血糖，尿糖强阳性尿酮体阴性弱阳性尿蛋白阳性血浆渗透压血浆渗透压血钠血钠血常规血液浓缩血红蛋白增高白细胞计数血肌酐尿素氮 多有增高，平均为 和，正常或轻度下降实验室检查实验室检查诊诊 断断鉴别诊断对昏迷老年人，对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或脱水伴有糖尿或高血糖者，应高高血糖者，应高度警惕患有高渗度警惕患有高渗性高血糖状态的性高血糖状态的可能可能鉴鉴 别别诊诊 断断各种原因各种原因引起的昏迷引起的昏迷糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别 危重程度评估血浆高渗透状态于血浆高渗透状态于小时内未能纠正小时内未能纠正
44、昏迷持续小时尚未恢复昏迷持续小时尚未恢复出现横纹肌溶解出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮血肌酐和尿素氮持续增高不降低持续增高不降低合并革兰阴合并革兰阴性菌感染性菌感染昏迷伴癫痫样抽搐昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性和病理反射征阳性预预 后后不不 良良急诊处理一般处理一般处理急诊处理补液、纠正补液、纠正电解质紊乱电解质紊乱 本节重点诊断要点危重程度评估急诊处理原则南京市鼓楼医院急诊科鼓楼医院急诊科第三节第三节 低血糖症低血糖症第三章第三章 急性意识障碍急性意识障碍一、概一、概 述述低 血糖 症（)是指血浆葡萄糖浓度降低至，中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征低血糖昏 迷
45、首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷（)，可造成永久性脑损伤，甚至死亡 低血糖症特殊表现1未察觉低血糖综合征3低血糖后昏迷2Somogyi现象低血糖症特殊表现低血糖症分类1空腹低血糖3餐后低血糖2药物致低血糖症低血糖症分类临床特点及诊断（）临床特点及诊断（）自主神经和交感神经自主神经和交感神经兴奋过度症状兴奋过度症状如饥饿感、乏力、出如饥饿感、乏力、出汗、面色苍白、皮肤汗、面色苍白、皮肤湿冷、心动过速等湿冷、心动过速等 临临 床床 表表 现现 中枢神经系统症状中枢神经系统症状表现为大汗、头痛、头晕、视力模糊、瞳孔散大、精细动作障碍等临床特点及诊断（）临床特点及
46、诊断（）血血 糖糖 轻度低血糖症血糖 中度低血糖症血糖 重度低血糖症血糖 肽肽肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致肽低于正常，则为其他原因所致实验室检查实验室检查鉴别低血糖的原因，对诊断胰岛细胞瘤很有临床价值三联征三联征低血糖症状低血糖症状发作时血糖静脉补糖症静脉补糖症状迅速缓解状迅速缓解临床特点及诊断（）临床特点及诊断（）临床特点及诊断（）临床特点及诊断（）脑血管疾病脑血管疾病病史、体格检查和血病史、体格检查和血糖测定等全面分析糖测定等全面分析 鉴鉴 别别 诊诊 断断 低血糖昏迷应与糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态鉴别急诊处理急诊处理补充葡萄糖补充葡萄糖测血糖和血胰岛素测血糖和血胰岛素病
47、因治疗病因治疗静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给地塞米松，注射肾上腺素、胰高血糖素低血糖后昏迷（低血糖后昏迷（)定时监测血糖定时监测血糖急 诊处 理 本节重点低血糖诊断要点低血糖急诊处理原则低血糖症的特殊表现南京市鼓楼医院急诊科鼓楼医院急诊科第七节第七节 中毒性昏迷中毒性昏迷第十二章 急性意识障碍毒物通过血脑屏障的能力毒物通过血脑屏障的能力毒物与组织的亲和力毒物与组织的亲和力毒物与血浆蛋白的结合能力毒物与血浆蛋白的结合能力概 述昏昏迷迷 变态反应变态反应 机机 理理机 理毒物直接作用毒物直接作用 缺缺 氧氧 酶系统和细胞膜酶系统和细胞膜或细胞器损害或细胞器损害诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 接触毒
48、物史接触毒物史 毒物检验毒物检验 伴随症状及伴随症状及体征体征伴随症状及体征伴随症状及体征 如镇静安眠药和鸦片类如镇静安眠药和鸦片类中毒瞳孔缩小；有机磷中毒中毒瞳孔缩小；有机磷中毒有酸嗅臭味、大汗、肌束震有酸嗅臭味、大汗、肌束震颤；一氧化碳中毒粘膜黏膜颤；一氧化碳中毒粘膜黏膜呈樱桃红色等呈樱桃红色等急诊处理（）急诊处理（）保持呼吸道保持呼吸道通畅，治疗通畅，治疗呼吸抑制或呼吸抑制或衰竭衰竭 昏迷、抽搐的处理昏迷、抽搐的处理 防治抽搐防治抽搐 纳洛酮、醒纳洛酮、醒脑静等促醒脑静等促醒药物和保护药物和保护脑细胞的药脑细胞的药物物急诊处理（）急诊处理（）维持循环功能维持循环功能治疗休克治疗休克保护脏器功能保护脏器功能尽快排出毒物，减少毒物吸收等，包括脱离环境、洗胃、催吐、使用活性炭等处理昏迷、抽搐病因治疗病因治疗急 诊处 理急诊处理急诊处理 对对 症症 处处 理理促进毒物排泄促进毒物排泄利利 尿尿血液灌流血液灌流特效解毒剂特效解毒剂血液透析血液透析急诊处理急诊处理南京市鼓楼医院急诊科鼓楼医院急诊科
