1、一、服务对象一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。辖区内确诊的肺结核患者。注：结核性胸膜炎及肺外结核不纳入统计注：结核性胸膜炎及肺外结核不纳入统计二、服务内容二、服务内容（一）筛查及推介转诊（一）筛查及推介转诊（二）第一次入户随访（二）第一次入户随访（三）督导服药和随访管理（三）督导服药和随访管理（四）结案评估（四）结案评估（一）筛查及推介转诊（一）筛查及推介转诊筛查对象：辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰筛查对象：辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰2周，咯血、血痰周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦
2、等肺结核可疑症状者在鉴别诊断（在鉴别诊断（X线）的基础上，登记肺科门诊登记本，填写线）的基础上，登记肺科门诊登记本，填写“双向转诊单双向转诊单”及传染病报告及传染病报告卡，上报结防医生登记转诊报告登记本并卡，上报结防医生登记转诊报告登记本并24小时以内进行网络直报。小时以内进行网络直报。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查（提醒病人第二天带痰至市人医）。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查（提醒病人第二天带痰至市人医）。1周内周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医(追踪追踪)。（二）（二）第一次入户随访第一次入户随访乡镇卫生院、村卫
3、生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在知单后，要在72小时内访视患者。小时内访视患者。注：每礼拜一统计上周定点医院确诊肺结核患者通过注：每礼拜一统计上周定点医院确诊肺结核患者通过QQ反馈给乡镇，乡镇登记结核病人管反馈给乡镇，乡镇登记结核病人管理登记本，按要求落实管理理登记本，按要求落实管理（1）确定督导人员）确定督导人员,督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和
4、服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡肺结核患者治疗记录卡”或或“耐多药肺结核患者服药卡耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。点，提醒患者按时取药和复诊。（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常
5、情况时，要及时就诊。）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。若若72小时内小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。具体内容如下：具体内容如下：督导服药督导服药 随访评估随访评估 分类干预分类干预（三）督导服药和随访管理（三）督导服药和随访管理 督导服药督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行随访评
6、估随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访天随访1次，继续次，继续期或非注射期内每期或非注射期内每1个月随访个月随访1次。次。（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上
7、）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。分类干预分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过其他原因，
8、则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。业机构进行报告。（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。周内随访。（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。（四）结案评估（四）结案评估当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估记录患者停止治疗的时间及原因记录患者停止治疗的时间及原因对其全程服药管理情况进行评估对其全程服药管理情况进行评估收集和上报患者的收集
9、和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡肺结核患者治疗记录卡”或或“耐多药肺结核患者服药卡耐多药肺结核患者服药卡”同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果去就诊及确诊结果三、服务流程三、服务流程 肺结核患者筛查与推介转诊流程图肺结核患者筛查与推介转诊流程图 肺结核患者第一次入户随访流程图肺结核患者第一次入户随访流程图 肺结核患者督导服药与随访管理肺结核患者督导服药与随访管理流程图流程图 四、服务要求四、服务要求（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。
10、（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗肺结核患者治疗记录卡记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后中记录服药情况。患者完成疗程后,要将要将“肺结核患者肺结核患者治疗记录卡治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。
11、交上级专业机构留存。（四）提供服务后及时将相关信息记入（四）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表肺结核患者随访服务记录表”，每月记入，每月记入1次，存次，存入患者的健康档案入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。并将该信息与上级专业机构共享。（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。五、考核指标五、考核指标1、肺结核患者管理率、肺结核患者管理率2、肺结核患者规则服药率、肺结核患者规则服药率肺结核患者管理率肺结核患者管理率肺结核患者管理率肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者
12、人数已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数100分母肺结核患者应管理人数是统计期限内分母肺结核患者应管理人数是统计期限内“经上级定点医疗机构确诊并通知管理的肺结核患经上级定点医疗机构确诊并通知管理的肺结核患者人数者人数”，来源于传染病报告信息管理系统（确认患者数据），来源于传染病报告信息管理系统（确认患者数据）分子为管理肺结核患者数（已建立健康档案进行治疗管理），来源于社区肺结核患者登记管分子为管理肺结核患者数（已建立健康档案进行治疗管理），来源于社区肺结核患者
13、登记管理本、医生工作日志、患者治疗记录卡理本、医生工作日志、患者治疗记录卡肺结核患者规则服药率肺结核患者规则服药率肺结核患者规则服药率肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数核患者人数100%分子是已规则完成疗程的患者数，数据来源于治疗记录卡分子是已规则完成疗程的患者数，数据来源于治疗记录卡分母为同期已完成治疗的患者数，数据来源于信息系统登记已完成治疗的患者数。治疗情况分母为同期已完成治疗的患者数，数据来源于信息系统登记已完成治疗的患者数。治疗情况只能跨年统计（本年度在管患者），初治只
14、能跨年统计（本年度在管患者），初治6个月、复治个月、复治8个月个月规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上以上六、健康教育及培训的六、健康教育及培训的主要内容主要内容 肺结核治疗疗程肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的服用抗结核药物服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失个月以后，传染性一般就会消失一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为一般情况下，初治肺结核患者
15、的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核个月，耐多药肺结核患者患者24个月个月不规律服药危害不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。为耐多药结核病。治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。治疗费用也会大幅度增加。治疗费用也会大幅度增加。如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐 服药方法及药品存放服药方法及药
16、品存放抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方夏天宜放在冰箱的冷藏室夏天宜放在冰箱的冷藏室服药后不良反应及处理服药后不良反应及处理常见的不良反应有：胃肠道不舒服、恶心、皮肤搔痒、关节痛、手脚麻木等，严重者可能会常见的不良反应有：胃肠道不舒服、恶心、皮肤搔痒、关节痛、手脚麻木等，严重者可能会呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等当出现上述任何情况时，应及时和医生联系，不要自行停药或更改治疗方案当出现上述任何情况时
17、，应及时和医生联系，不要自行停药或更改治疗方案服用利福平后出现尿液变红、红色眼泪现象为正常现象，不必担心服用利福平后出现尿液变红、红色眼泪现象为正常现象，不必担心为及时发现并干预不良反应，每月应到定点医疗机构进行血常规、肝肾功能复查为及时发现并干预不良反应，每月应到定点医疗机构进行血常规、肝肾功能复查治疗期间复诊查痰治疗期间复诊查痰查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否有效，是否需要调整治疗方案。查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否有效，是否需要调整治疗方案。初治肺结核患者应在治疗满初治肺结核患者应在治疗满2、5、6月时、复治肺结核患者在治疗满月时、复治肺结核患者在治疗满2、
18、5、8月时、耐多药月时、耐多药肺结核患者注射期每个月、非注射期每两个月均需复查痰涂片和培养。肺结核患者注射期每个月、非注射期每两个月均需复查痰涂片和培养。正确的留痰方法是：深呼吸正确的留痰方法是：深呼吸2-3次，用力从肺部深处咳出痰液次，用力从肺部深处咳出痰液,将咳出的痰液留置在痰盒中，将咳出的痰液留置在痰盒中，并拧紧痰盒盖。并拧紧痰盒盖。复查的肺结核患者应收集两个痰标本（夜间痰、清晨痰）。夜间痰：送痰前一日，患者晚间复查的肺结核患者应收集两个痰标本（夜间痰、清晨痰）。夜间痰：送痰前一日，患者晚间咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱
19、口后，留存咳出的第2口、第口、第3口痰液。口痰液。如果患者在留痰前吃过东西，则应先用清水漱口，再留存咳出的第如果患者在留痰前吃过东西，则应先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第口、第3口痰液；装有义口痰液；装有义齿的患者在留取痰标本前应先将义齿取出。唾液或口水为不合格标本。齿的患者在留取痰标本前应先将义齿取出。唾液或口水为不合格标本。外出期间如何坚持服药？外出期间如何坚持服药？如果患者需要短时间的外出，应告知医生，并带够足量的药品继续按时服药，同时要注意将如果患者需要短时间的外出，应告知医生，并带够足量的药品继续按时服药，同时要注意将药品低温、避光保存药品低温、避光保存如果改变居住地，应及时告知
20、医生，以便能够延续如果改变居住地，应及时告知医生，以便能够延续 生活习惯及注意事项生活习惯及注意事项患者应注意保持良好的卫生习惯。避免将疾病传染他人，最好住在单独的光线充足的房间，患者应注意保持良好的卫生习惯。避免将疾病传染他人，最好住在单独的光线充足的房间，经常开窗通风。不能随地吐痰，也不要下咽，应把痰吐在纸中包好后焚烧，或吐在有消毒液经常开窗通风。不能随地吐痰，也不要下咽，应把痰吐在纸中包好后焚烧，或吐在有消毒液的痰盂中；不要对着他人大声说话、咳嗽或打喷嚏；传染期内应尽量少去公共场所，如需外的痰盂中；不要对着他人大声说话、咳嗽或打喷嚏；传染期内应尽量少去公共场所，如需外出应佩戴口罩。出应佩
21、戴口罩。吸烟会加重咳嗽、咳痰、咯血等症状，大量咯血可危及生命。吸烟会加重咳嗽、咳痰、咯血等症状，大量咯血可危及生命。抗结核药物大部分经肝脏代谢，并且对肝脏有不同程度的损害，饮酒会加重对肝脏的损害，抗结核药物大部分经肝脏代谢，并且对肝脏有不同程度的损害，饮酒会加重对肝脏的损害，降低药物疗效，因此在治疗期间应严格戒烟、禁酒。降低药物疗效，因此在治疗期间应严格戒烟、禁酒。要注意休息，避免重体力活动，加强营养，多吃奶类、蛋类、瘦肉等高蛋白食物，还应多吃要注意休息，避免重体力活动，加强营养，多吃奶类、蛋类、瘦肉等高蛋白食物，还应多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮等富含维生素和无机盐的食品，避免吃过于刺激的食物。绿叶蔬菜、水果以及杂粮等富含维生素和无机盐的食品，避免吃过于刺激的食物。密切接触者检查密切接触者检查 密切接触者：患者的家人、同班、同宿舍同学、同办公室同事或经常接触的好友等密切接触者：患者的家人、同班、同宿舍同学、同办公室同事或经常接触的好友等密切接触者及时到定点医疗机构进行结核菌感染和肺结核筛查密切接触者及时到定点医疗机构进行结核菌感染和肺结核筛查Thank You世界触手可及世界触手可及携手共进，齐创精品工程携手共进，齐创精品工程
